Cáncer de cuello uterino. Como prevenirlo con la vacuna contra el virus del papiloma humano

Resumen

Al Virus del Papiloma Humano (VPH) se le atribuye el 80% de los cánceres del cuello uterino en las mujeres de todo el mundo. Muy especialmente en aquellos países pobres o emergentes. Los VPH 6, 11, 16, y 18 son los causantes de esta enfermedad vía transmisión sexual. Como medida de prevención actualmente se cuenta con vacunas, que colocadas a las niñas en edades tempranas de la pubertad, antes del inicio de su actividad sexual, las protegería y evitaría un cáncer de cuello uterino a futuro.

Palabras clave: Cáncer de cuello uterino. Virus del Papiloma Humano (VPH). Prevención. Vacunas.

ABSTRACTHuman Papillomavirus (HPV) is responsible for 80% of cervical cancers in women worldwide. Especially in poor or emerging countries. HPV 6, 11, 16 and 18 are the cause of the disease through sexual transmission. As a preventive measure now has vaccines which placed girls during early puberty, before the onset of sexual activity, protect and prevent cervical cancer in the future.Keywords: Cervical cancer. Human Papilloma Virus (HPV). Prevention. Vaccines.

Introducción

Hoy en día, el cáncer causa 8 millones de muertes cada año, lo que corresponde a 12.5% del total de defunciones en el mundo. Además de 11 millones de personas son diagnosticadas de cáncer cada año, la mayoría en los países en desarrollo. Se estima que esta cifra se vera incrementada alarmantemente hasta 16 millones de personas en el año 2020.

El cáncer en el Perú es un problema de salud pública, por su frecuencia que va en aumento, por el daño que ocasiona en hombres y mujeres al causar muertes y discapacidades y porque muchos de esos casos pueden ser prevenidos ó detectados y tratados tempranamente. El propósito de esta monografía es el plantear una campaña coherente y sistemática desde la promoción de la salud y la prevención del cáncer de cuello uterino.

En este contexto la intervención de comunicación para la salud tiende a lograr cambios en los conocimientos, actitudes y comportamientos de la población, motivando comportamientos preventivos para asegurar el bienestar de la familia y la comunidad, a través de una eficaz intervención comunicacional.

Habiendo 35,000 casos nuevos de cáncer por año, ocupando el segundo lugar como causa de muerte registrada a nivel nacional, según estadísticas oficiales del Ministerio de Salud las neoplasias malignas más frecuentes que han sido identificadas en estudios de base poblacional son: Cáncer de Cuello Uterino, Mama, Estómago, Próstata y Pulmón.

Por tan delicado problema, es necesario adoptar las medidas necesarias que eviten el incremento de los casos de cáncer, no solo por la exposición a los factores de riesgo, sino considerando la adquisición de hábitos saludables en las diferentes etapas de la vida.

La promoción de la salud, la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato son las estrategias fundamentales para el control del cáncer a nivel nacional. La promoción a través de la educación para la salud y el fomento de estilos de vida saludables, incide sobre los factores determinantes de la salud anticipándose a la aparición de riesgos en la población a fin de evitar el incremento de enfermedades neoplásicas.

Dentro del espíritu de equidad que se fomenta, se requiere incrementar el nivel de entendimiento del hecho que, mientras las enfermedades infecciosas y re emergentes continúan siendo un problema significativo en nuestro país, la incidencia de las enfermedades crónicas y no transmisibles también se va incrementando día a día.

Como hemos notado, el cáncer de cuello uterino es el número uno en nuestra prevalencia e incidencia nacional; motivo por el cual, es importante dar a conocer a nuestra población tanto femenina como masculina, de las nuevas estrategias mundiales y nacionales para su prevención y por que no, su erradicación total en un futuro no muy lejano. ¿Cómo? : Con la vacunación contra el virus del Papiloma humano (VPH), a nuestras niñas. Ya que este virus es el causante del cáncer de cuello uterino.

Historia natural del cáncer de cuello uterino

Desde hace más de 20 años diversos autores han señalado que el cáncer de cuello uterino se comporta como una enfermedad de transmisión sexual (1). En 1976, Zur Hausen planteó la hipótesis en la cual proponía al Virus del Papiloma Humano (VPH), como el agente sexualmente transmitido responsable de la transformación neoplásica en el cuello uterino integrado en las células neoplásicas en 99% de los carcinomas cervicales, con lo que se puede asegurar sin lugar a dudas la participación del Virus del papiloma Humano (VPH).

Ciertos tipos de virus de papiloma humano en particular VPH-6-11 generalmente se asocian sólo con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I-II. Además, se ha visto que las lesiones leves presentan un contenido de DNA diploide o poliploide, lo que correlaciona con su tendencia a revertir (1, 2).

En contraste, las NIC III frecuentemente son aneuploides, presentan un mayor grado de atipia celular y tienen mayor tendencia a persistir, progresar o revertir. A pesar de esto, el panorama no es tan claro ya que no se pueden distinguir, consistentemente, las lesiones precancerosas verdaderas de lesiones benignas que sean citológica o histológicamente similares. Del mismo modo, la variabilidad en la historia natural de lesiones biológicamente similares puede estar influenciada por una gran diversidad de factores. (3).

Las neoplasias intraepiteliales del cuello uterino se definen como lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) en proliferación, que presentan maduración anormal, alargamiento nuclear y atipia. Aparentemente la amplia gama de lesiones epiteliales son facetas de una misma enfermedad en la cual hay un continuum en los cambios morfológicos (4). Numerosos estudios llevados a cabo en pacientes portadoras de lesiones previas al carcinoma invasor del cuello uterino concluyen que:

• En la mayoría de los casos, las LIE ocurren al menos una década antes que el cáncer invasor.

• Las mujeres que presentan LIE desarrollan cáncer invasor más frecuentemente que quienes no.

• A través de biología molecular, cultivo de tejidos, microscopía electrónica se ha comprobado la similitud entre el epitelio con displasia y el invasor.

• Estudios epidemiológicos muestran que, tanto las lesiones precursoras como el cáncer invasor comparten idénticos factores de riesgo (5).

No se conoce con certeza el tiempo que se requiere para que una lesión evolucione desde una lesión de bajo grado hasta un cáncer insitu, o para que eventualmente progrese a un cáncer invasor y es imposible por cuestiones éticas determinarlo mediante observación directa. Sin embargo, se han desarrollado modelos matemáticos para tratar de entender dicho fenómeno. Se ha calculado que el tiempo promedio que le toma a una lesión epitelial progresar de un grado al siguiente es, aproximadamente, de cinco años; y de 1 a 30 años (con un promedio de 10-13 años) lo que toma a una lesión de alto grado para progresar a cáncer invasor.

Diversos estudios han investigado la progresión de las LIE, así se han encontraron que cerca de un tercio de las lesiones intraepiteliales de alto grado (LIEAG) no tratadas progresaran a cáncer en aproximadamente diez años, así mismo aproximadamente 70% de las lesiones de bajo grado regresarán espontáneamente (entre seis meses a un año) o no progresaran. En un estudio realizado en Grecia (Paraskevaidis et al, 1999), 29% de los casos con VPH + NIC I progresarán a lesiones más severas contra 9% de los casos con sólo infección por el VPH. (5, 6).

Los estudios sobre la historia natural de la neoplasia cervical comparten un cierto número de problemas metodológicos: a) Posible mala clasificación sobre el status de la enfermedad al inicio del estudio, esto es más probable cuando el status de la enfermedad es definido por examen citológico, que hace la detección pero no un diagnostico preciso. El examen histológico de tejido cervical probablemente proporcione un diagnóstico exacto, más no siempre garantizado, ya que la parte anormal de la lesión pudo no haber sido muestreada. b) Remover tejido con propósitos diagnósticos puede influir sobre la historia natural de la enfermedad; la probabilidad de que esto ocurra depende del tamaño del tejido removido. Al parecer, aun la biopsia dirigida por colposcopía es suficiente para asegurar la regresión de la enfermedad en un importante número de casos. c) Es también un problema el detectar la progresión de la enfermedad, ya que ésta es asintomática y dicha progresión no puede ser medida en un continuo en el tiempo; lo que se hace es inferir a través de observaciones periódicas practicando citología o examen colposcópico, y se confirma con el examen histológico; existiendo un elemento de subjetividad en la decisión cuando los resultados citológicos o colposcópicos requieren una confirmación histológica.

Una dificultad adicional es la decisión de cuáles cambios en la severidad de la enfermedad constituyen una evidencia de progresión de la enfermedad en un determinado período de tiempo. Otra sería determinar el punto de corte de un seguimiento por cuestiones éticas dada la imposibilidad de permitir la progresión de la enfermedad a fases de potencial malignidad. d) El uso de la misma técnica tanto para la medición inicial como para el seguimiento se constituyen en otro problema ya que tanto la citología como la colposcopía presentan algunos problemas para distinguir correctamente los distintos tipos de LIE, por ejemplo 15% de las LIE ocurren en la parte alta del canal endocervical fuera del alcance del colposcopio. (3, 5).

¿Qué es el virus del papiloma humano (VPH)?

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus ADN, epitelio tropo, integrante de la familia Papovaviridae, constituido por una capside (cubierta proteica que envuelve al ácido nucleico viral) icosaedrica desnuda integrada por 72 capsomeros y un genoma formado por una molécula de ADN de doble cadena circular cerrada por uniones covalentes con replicación intranuclear y potencial oncogénico. Dicho virus origina proliferación cutánea o mucosa, evidenciándose generalmente como lesiones verrugopapilares, bien sea en forma de lesiones benignas, o como premalignas y malignas como también en forma latente cuando el papilomavirus persiste en las células huésped sin manifestación clínica aparente. (1, 2, 5).

Las fases de la infección se inician al unirse el virus a la membrana plasmática, penetrando posteriormente al citoplasma bien sea mediante pinocitosis o por fusión con la membrana. A continuación, el virus se libera en el citoplasma y pierde su cubierta, produciéndose la síntesis o recopilación del VPH dentro del núcleo de la célula epitelial por estimulación de la síntesis de ADN celular.

El virus del papiloma humano (VPH) provoca una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes en el mundo. Se conocen más de 100 tipos virales que, en relación a su patogenia oncológica, se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo oncológico. La Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) considera que los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66 son carcinógenos para los humanos, tipos de alto riesgo oncológico y que otros tipos, incluidos el VPH 6 y el VPH 11, son tipos de bajo riesgo oncológico.

Aproximadamente el 70% de los casos de cáncer de cuello de útero en el mundo son producidos por los tipos de VHP 16 o 18, aunque esta proporción no es igual en todos los países. De hecho, en un reciente estudio realizado en Andalucía sobre 2794 muestras de endocervix, en 834 casos se detectó VPH (30%) correspondientes a genotipos de alto riesgo, en 117 (4%) a genotipos de bajo riesgo, en 1798 lesiones estudiadas (65%) no se detectó ningún genotipo. Entre los genotipos de alto riesgo el HPV-16 fue el más prevalente con 12,8% del total de genotipos, seguido del VPH-31 y 59 con 12,6% y 6,5% respectivamente, entre los de bajo riesgo el VPH-6 con un 4,1%.

Los genotipos de bajo riesgo, VPH 6 y 11 producen un elevado porcentaje de displasias cervicales leves y más del 90% de las verrugas genitales o condilomas. Generalmente las infecciones por VPH ceden espontáneamente en un plazo máximo de dos años, pero pueden persistir y producir lesiones precancerosas de cuello uterino que si no se tratan pueden evolucionar en 20 ó 30 años a un cáncer cervical. Por ello, la detección precoz mediante cribados sistemáticos representa una estrategia de prevención secundaria muy eficiente para prevenir la presencia de cáncer cervical.

La prevalencia de infección por el VPH está asociada a la edad, siendo más alta en las edades inmediatas al inicio de las relaciones sexuales (entre los 15-25 años de edad) relacionado con el patrón de comportamiento sexual de la comunidad; posteriormente se produce una disminución muy marcada, entre los 25-40 años para estabilizarse a partir de esta edad. En algunas poblaciones se ha observado un segundo pico de prevalencia en las mujeres posmenopáusicas cuya interpretación es todavía objeto de investigación.

Virus del Papiloma Humano (VPH)

¿Cómo se adquiere el virus del papiloma humano (VPH)?

Los tipos del Virus del papiloma Humano (VPH) que causan verrugas genitales, células anormales en el cuello del útero (displasia) y/o cáncer de cuello de útero se transmiten entre las personas a través de las relaciones sexuales o por un contacto íntimo de la piel y/o mucosas (de los genitales, cavidad bucal, mucosas oculares, mucosa anal). No se transmiten ni al respirar ni al tocar objetos (como el manubrio de una puerta) ni al darse la mano. Los preservativos protegen hasta cierto punto, pero no pueden evitar totalmente la infección porque no cubren por completo los genitales. Es importante que sepa que aunque el riesgo de infectarse por el Virus del Papiloma Humano (VPH) aumenta si tiene más de una pareja sexual, también es posible tener el virus si tiene una relación monógama. También es útil que recuerde que las mujeres que han tenido una única pareja sexual durante muchos años tienen también que hacerse una evaluación para saber si hay células anormales que pueden causar cáncer de cuello de útero. Esto es así porque el Virus del papiloma Humano (VPH) puede permanecer latente (dormido, oculto) en las células del cuello uterino durante meses o incluso durante muchos años. Cuando el virus está dormido, no está activo, por lo que no se descubre cuando le hagan la prueba ni se expandirá ni provocará ningún problema. Sin embargo, la infección puede "reaparecer", tal vez por cambios en el sistema inmunológico del cuerpo. Es imposible saber exactamente cuándo y de quién ha contraído la infección por VPH.(7, 8).

¿Existe sintomatología cuando se adquiere el VPH?

Lo más frecuente es que los tipos genitales del Virus del papiloma Humano (VPH: 6, 11,16 y 18), no provoquen ningún síntoma. Normalmente la infección desaparece o nuestro organismo la elimina antes de que cause algún problema. No obstante, a veces la infección permanece y provoca que se formen células anormales. En el caso de los tipos de alto riesgo del VPH (potencialmente cancerígenos), la única forma de saber si se tiene el virus antes de que se desarrolle el cáncer de cuello de útero es hacerse una citología y la prueba del VPH (prueba de ADN viral para VPH). Si se detecta una infección persistente en las primeras etapas de su desarrollo, se pueden descubrir y eliminar las células anormales antes de que se vuelvan cancerosas.

¿Existe tratamiento para los infectados con el VPH?

Actualmente no existen antivirales ni otros medicamentos para tratar la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH). Afortunadamente, el virus desaparece gracias a que nuestro organismo lo reduce hasta un nivel muy bajo sin que cause ningún problema. Sin embargo, si la infección permanece, sólo se pueden tratar las células anormales que se forman como consecuencia de la infección. Por ejemplo, las verrugas genitales se pueden tratar con geles, cremas, láser u otras tecnologías. Asimismo, se pueden eliminar las células precancerosas del cuello del útero mediante procedimientos quirúrgicos como la electro fulguración, una técnica que emplea energía eléctrica, o terapia con láser. Cuando ya se ha desarrollado el cáncer de cuello uterino invasivo, se suele recurrir a la quimioterapia, radioterapia e inclusive a la histerectomía. Ya que no existe tratamiento para la infección misma, el método más efectivo para evitar complicaciones es la detección temprana y el tratamiento de las células anormales antes de que se vuelvan cancerosas. Por eso es tan importante que se realice exploraciones regulares que incluyan una citología y, si la mujer tiene más de 35 años, la prueba del VPH. Las mujeres más jóvenes tienen muchas probabilidades de contraer el VPH, pero es poco frecuente que las mujeres de este grupo de edad desarrollen un cáncer de cuello de útero. A partir de los 35 años, las infecciones por VPH son menos frecuentes, pero es más probable que hayan estado presentes durante mucho tiempo y, por lo tanto, que generen células anormales. Con el tratamiento temprano de las células precancerosas, se puede prevenir el cáncer de cuello de útero antes de que pueda desarrollarse.

Pero en la actualidad, contamos con vacunas como medida de prevención de estos cánceres que llevan a una alta morbi mortalidad. Esta prevención significa, la protección de nuestras niñas en edades prepúberes y púberes, que aún no hayan iniciado relaciones sexuales. (6).

¿Existen vacunas para prevenir el cáncer por el VPH?

En el año 2006, el Departamento de control de alimentos y medicamentos de los Estados Unidos de América (FDA), aprobó la primera vacuna diseñada para proteger contra cuatro tipos del VPH: los dos tipos 16 y 18 que causan más cánceres de cuello de útero y otros dos 6 y 11 que provocan la mayor parte de las verrugas genitales. Sin embargo, la FDA advirtió de que "las mujeres no están protegidas si ya anteriormente fueron infectadas por estos tipos del Virus del Papiloma Humano (VPH) antes de vacunarse, lo cual indica la importancia de la inmunización antes de la exposición potencial al virus." En otras palabras, la vacuna es eficaz si se administra antes de que haya mantenido su primera relación sexual.

Sin embargo, aunque esté inmunizada, puede infectarse con uno de los tipos del VPH contra los que no está dirigida la vacuna. Por este motivo, y también por muchas otras razones, es una buena idea:

• Limitar su número de parejas sexuales.

• Utilizar preservativos si no tiene una relación monógama. Los preservativos no protegen completamente contra el VPH, ya que no cubren totalmente la longitud del pene. No obstante, un estudio publicado en el The New England Journal of Medicine confirmó que el uso sistemático de preservativos reduce notablemente el riesgo de contraer el VPH. Además, protegen contra otras infecciones de transmisión sexual, como el VIH.

• No fumar, porque puede impedir que el sistema inmunológico del cuerpo funcione eficazmente.

• Tomar suplementos de ácido fólico, como los que se recomiendan a las mujeres embarazadas, junto con su suplemento multivitamínico. En un estudio reciente se demostró que las mujeres que tienen niveles más altos de ácido fólico (un tipo de vitamina B) corren menos riesgo de infectarse por el VPH. Si ya existe la infección por el VPH, es menos probable que permanezca.

¿CUALES SON LAS VACUNAS CON QUE SE CUENTA ACTUALMENTE?

La vacuna Gardasil, producida por Merck & Co., Inc. (Merck), se dice que es una vacuna tetravalente porque protege contra cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16 y 18. Gardasil se administra en una serie de tres inyecciones en tejido muscular por un periodo de 6 meses. Gardasil fue aprobada por la FDA para su uso en mujeres con el fin de prevenir el cáncer de cuello uterino y algunos cánceres vulvares y vaginales causados por los tipos 16 y 18 de los VPH; así también, fue aprobada para su uso en hombres y mujeres para la prevención de verrugas genitales causadas por los tipos 6 y 11 de los VPH. La vacuna ha sido aprobada para estos usos en hombres y mujeres de 9 a 26 años de edad. 

Cervarix es producida por Glaxo Smith Kline (GSK). Esta vacuna se dice que es bivalente porque está dirigida a dos tipos de VPH: 16 y 18. También se administra en tres dosis por un periodo de 6 meses. La FDA ha aprobado Cervarix para usarse en mujeres de 10 a 25 años de edad para la prevención del cáncer cervical causado por los tipos 16 y 18 de los VPH.

Ambas vacunas se basan en tecnología desarrollada en parte por científicos del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). NCI, que forma parte de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), otorgó la licencia de esta tecnología a dos compañías farmacéuticas, Merck y GSK, para producir las vacunas contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) para distribución general.

No se ha comprobado que alguna de estas dos vacunas contra los VPH proporcione protección completa contra la infección persistente de otros tipos de VPH, aunque hay datos iniciales que sugieren que ambas vacunas podrían proporcionar protección parcial contra unos cuantos otros tipos de VPH que pueden causar cáncer de cuello uterino. En general, por lo tanto, cerca de 30% de los casos de cáncer de cuello uterino no podrá prevenirse con estas vacunas. También, en el caso de Gardasil, 10% de los casos de verrugas genitales no se evitarán con esta vacuna. Ninguna de las vacunas impide otras enfermedades de transmisión sexual ni tratan la infección por VPH o el cáncer de cuello uterino.

Ya que las vacunas no protegen contra todas las infecciones que causan cáncer de cuello uterino, es importante que las mujeres que reciban la vacuna sigan haciéndose exámenes selectivos de detección de cáncer de cuello uterino, tal y como se recomienda para las mujeres que no han sido vacunadas.(4, 6, 8).

¿COMO FUNCIONAN LAS VACUNAS CONTRA EL VPH?

Las vacunas contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) funcionan como otras vacunas que protegen contra infecciones virales. Los investigadores supusieron que los componentes de superficie únicos a los VPH podrían crear una respuesta de anticuerpos capaz de proteger al cuerpo contra la infección y que estos componentes podrían usarse para formar la base de una vacuna. Estos componentes de superficie pueden actuar entre sí para formar partículas semejantes a virus (virus-like particles, VLP) que no son infecciosas y que estimulan el sistema inmunitario para que produzca anticuerpos que puedan impedir que los papilomavirus completos infecten células. Se cree que protegen principalmente al causar la producción de anticuerpos que impiden la infección y, por consecuencia, la formación de cambios en las células del cuello uterino (como se ven en las pruebas de Papanicolaou) que pueden resultar en cáncer. Aunque estas vacunas pueden ayudar a impedir la infección por VPH, no ayudan a eliminar las infecciones ya presentes de VPH. (10).

¿SON EFECTIVAS LAS VACUNAS CONTRA EL VPH?

Gardasil y Cervarix son altamente efectivas para impedir la infección por los tipos específicos de los Virus del papiloma Humano (VPH) a los que están dirigidas: 6, 11,16 y 18.

Los estudios han indicado que tanto Gardasil como Cervarix impiden casi 100% de los cambios precancerosos de las células cervicales causados por los tipos de VPH a los que se dirige la vacuna hasta por 4 años después de la vacunación en mujeres que no estaban infectadas al momento de la vacunación.

¿POR QUE SON IMPORTANTES LAS VACUNAS CONTRA EL VPH?

La vacunación generalizada contra el Virus del papiloma Humano (VPH), tiene el potencial de reducir hasta en dos terceras partes el número de muertes por cáncer de cuello uterino en el mundo, siempre que todas las mujeres se vacunaran y mantuvieran protección a largo plazo.

Además, las vacunas pueden hacer que disminuya la necesidad de atención médica, de biopsias y de procedimientos agresivos asociados con las secuelas de pruebas anormales de Papanicolaou (conizaciones, electro fulguraciones, biopsias, radioterapia, quimioterapia, histerectomías), lo que ayudará a reducir los costos de atención médica y la ansiedad relacionada con las pruebas anormales de Papanicolaou y procedimientos de seguimiento.

¿SON SEGURAS LAS VACUNAS CONTRA EL VPH?

Tanto Gardasil como Cervarix han sido probadas en miles de personas en los Estados Unidos y en muchos otros países. Hasta ahora, no se han registrado efectos secundarios graves causados por las vacunas. Los problemas más comunes han sido una breve dolencia y otros síntomas en el sitio de la inyección. Estos problemas son semejantes a los que se experimentan ordinariamente con otras vacunas. Gardasil y Cervarix no han sido probadas lo suficiente durante el embarazo, por lo que no deberán ser usadas por mujeres embarazadas.

Una revisión de seguridad llevada a cabo recientemente por la FDA y por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) tuvo en consideración los efectos secundarios adversos relacionados con la vacunación de Gardasil que fueron reportados al Sistema de Notificación de Reacciones Adversas a las Vacunas desde que se aprobó la vacuna. Los índices de efectos secundarios adversos de la revisión de seguridad fueron consistentes con los índices que se observaron en los estudios de seguridad realizados antes de que se aprobara la vacuna y fueron similares a los índices que se observaron con otras vacunas. Sin embargo, se vio una proporción más alta de síncope (desmayos) y de eventos trombóticos venosos (coágulos de sangre) con Gardasil que con otras vacunas. Las caídas por causa de un síncope pueden causar algunas veces heridas graves, como lesiones en la cabeza que se pueden evitar al asegurar que la persona que recibe la vacuna permanezca sentada durante 15 minutos después de recibir la vacuna. La FDA y los CDC han recordado a los proveedores de cuidados médicos que, para evitar caídas y heridas, todas las personas que reciben la vacuna deberán permanecer sentadas o acostadas y ser vigiladas durante 15 minutos después de la vacunación. (11).

¿POR CUANTO TIEMPO PROTEGEN LAS VACUNAS CONTRA EL VPH?

La duración de la inmunidad no se conoce todavía. Se están realizando investigaciones para determinar por cuánto tiempo dura la protección. Los estudios clínicos en fase III (meta análisis), han indicado que Gardasil y Cervarix pueden proporcionar protección contra el VPH16 por 4 años. Los estudios más pequeños sugirieron que es posible que la protección dure más de 4 años, pero no se sabe si la protección que ofrece la vacunación durará toda la vida.

¿Quiénes deben vacunarse contra el VPH?

Se ha comprobado que tanto Gardasil como Cervarix son efectivas solamente si se administran antes de la infección por el Virus del papiloma Humano (VPH), por lo que se recomienda que se apliquen antes de que la persona sea sexualmente activa. La decisión de la FDA al otorgar la licencia incluye información acerca de la edad y el sexo de quienes reciban la vacuna. La FDA aprobó Gardasil para su uso en mujeres de 9 a 26 años de edad y aprobó Cervarix para su uso en mujeres de 10 a 25 años.

Los datos de Merck muestran que Gardasil es altamente efectiva en hombres en la prevención de las verrugas genitales causadas por los VPH6 y VPH11, los dos tipos del Virus del papiloma Humano (VPH) que causan la mayoría de las verrugas genitales. La FDA aprobó Gardasil para su uso en hombres de 9 a 26 años de edad para prevenir las verrugas genitales causadas por VPH6 y VPH11.

Además de los beneficios que existen de prevención del cáncer de cuello uterino en mujeres y de la prevención de verrugas tanto en mujeres como en hombres, es posible que haya beneficios adicionales de la vacunación; estos son una posible reducción del riesgo de padecer cáncer de ano y de orofaringe en hombres y mujeres y el cáncer de pene en hombres. Sin embargo, los estudios clínicos aún no han evaluado directamente estas posibilidades.

Después de que la FDA otorga la licencia de una vacuna, el Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) hace recomendaciones adicionales al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services, DHHS) y al director de los CDC acerca de quién deberá recibir la vacuna, a qué edad, con qué frecuencia, la dosis adecuada y las situaciones en las que no se deba administrar. El comité está formado por 15 expertos en los campos relacionados con inmunización. El comité aconseja también sobre las formas más efectivas de utilizar las vacunas para prevenir enfermedades. El comité recomienda que Gardasil se administre rutinariamente a jovencitas de 11 a 12 años. Las recomendaciones permiten también la vacunación de jovencitas al empezar los 9 años de edad así como la vacunación de jovencitas y mujeres de 13 a 26 años de edad.

Se espera que el comité haga recomendaciones acerca del uso de la vacuna en hombres. La relación costo-beneficio de vacunar a los hombres está siendo discutida porque los cánceres asociados con los VPH son menos comunes en los hombres que en las mujeres. Se puede obtener más información sobre las recomendaciones del comité para la vacunación contra los VPH en el sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5602.pdf, en Internet. 

Además, los estados o países pueden decidir si requerir o no las vacunaciones de niños antes de que se matriculen en la escuela o en la guardería infantil. Cada estado o país toma individualmente esta decisión. La Red Nacional de Información sobre Inmunizaciones de los Estados Unidos de América (National Network for Immunization Information, NNii) ofrece información sobre las decisiones estatales específicas en cuestión de vacunas en su sitio web http://www.immunizationinfo.org/vaccines/state-requirements, en Internet.

¿Tienen algún costo las vacunas contra el VPH?

El costo de Gardasil o Cervarix en nuestro país oscila entre los 1,100 y 1,600 nuevos soles, la serie completa; es decir, las tres dosis.

Felizmente el estado peruano desde marzo de este año 2011, lanzó la campaña de vacunación gratuita para nuestra población femenina entre 9 a 11 años de edad. Es decir que el costo es 0 nuevos soles para nuestras niñas o sus padres.(12).

¿Se pueden embarazar las mujeres infectadas con VPH?

Ser portadora o estar infectada con el Virus del Papiloma Humano (VPH) no interfiere con que una mujer pueda quedar embarazada, y llegue a un embarazo a término.

¿SE PUEDE TRANSMITIR EL VPH AL BEBE QUE ESTÁ POR NACER?

Los Centros de control y prevención de enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de América, afirman que es posible que el Virus del Papiloma Humano (VPH) se transmita de la madre al niño durante el parto, pero es "raro". De hecho, la agencia calcula que esto sucede en no más de 1,1 casos por cada 100.000 niños. En estos casos extremadamente poco frecuentes, la infección por el VPH se produce en las vías respiratorias del niño, lo que puede ocasionar crecimientos similares a las verrugas, siendo los más comunes los de la laringe. El diagnóstico precoz y la atención sanitaria en estos casos, son de suma importancia.

Conclusiones

La infección por el VPH es una infección de transmisión sexual muy común en la población sexualmente activa. Aunque la mayoría de infecciones conllevan un curso benigno y se resuelven espontáneamente, la infección persistente por ciertos genotipos del VPH está asociada causalmente con el desarrollo del cáncer de cuello uterino y de una fracción de otros cánceres ano genitales.

De los más de 30 genotipos del VPH que infectan la mucosa ano genital, los VPH 16 y 18 son responsables a nivel mundial de aproximadamente el 70% de los cánceres de cuello uterino y los VPH 6 y 11 del 90% de las verrugas ano genitales. Por lo tanto, la existencia de una vacuna que pudiera prevenir la infección persistente por uno o varios de estos genotipos podría reducir sustancialmente la incidencia del cáncer ano genital y de las verrugas genitales.

La inmunogenicidad de los Virus del papiloma Humano (VPH) implica la presentación al sistema inmune de epitopes conformacionales de las cápsides virales compuestas por la proteína L1. Mediante el uso de sistemas de expresión celular se han podido sintetizar cápsides virales vacías del VPH, denominadas virus-like particles (VLPs) o partículas similares al VPH, formadas a partir de proteínas L1 auto-ensambladas. Estas VLPs expuestas al sistema inmune han demostrado su capacidad de inducir títulos elevados de anticuerpos en modelos animales y humanos.

Tres ensayos clínicos con tres prototipos de vacuna de VLPs de L1 (una con VLPs de VPH 16, otra con VLPs de VPH 16 y 18, y otra con VLPs de VPH 6, 11, 16 y 18), han demostrado ser seguras, inmunogénicas y altamente eficaces para la prevención de la infección persistente por los tipos virales incluidos en la vacuna. Los resultados de estos estudios sugieren que estas vacunas son también altamente eficaces para la prevención de verrugas genitales (para la vacuna tetravalente) y de lesiones cervicales precancerosas (para los tres prototipos), pero el número de eventos clínicos de interés y el seguimiento de las cohortes vacunadas y no vacunadas es aún limitado para ser concluyentes sobre el verdadero potencial preventivo de estas vacunas para lesiones neoplásicas avanzadas y carcinoma invasor.

Hay que tener en cuenta que, debido a que el período de incubación entre la infección persistente por Virus del Papiloma Humano (VPH) de alto riesgo y el desarrollo de un cáncer de cuello uterino invasor es muy largo, la prevención de este cáncer a partir de posibles programas de vacunación contra el VPH no será una realidad hasta dentro de 15 ó 20 años. Mientras tanto, lo que sí se espera ver de forma más inmediata, si se introdujera un programa de vacunación con una cobertura aceptable, es que las tasas de citologías anormales y de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSILs) disminuyan sustancialmente. Consecuentemente, tanto el número de colposcopias y biopsias como la frecuencia de los controles citológicos podrían probablemente reducirse.

La comunidad científica y biomédica son muy optimistas y se postula que en los próximos 25 a 30 años veremos una reducción de las tasas de cáncer de cuello uterino en las poblaciones vacunadas. A pesar de ello, deberán desarrollarse nuevas estrategias para hacer que las vacunas contra el Virus del papiloma Humano (VPH) sean asequibles y fáciles de distribuir y administrar en los países en vías de desarrollo, donde el impacto del cáncer de cuello uterino es un problema grave de salud en la mujer, dado que un 80% de las 250.000 muertes por cáncer de cuello uterino que se producen anualmente en el mundo ocurre en estos países.

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Autor:

Mg. Sergio Edwing Valdivia Rojas

Doctorando en Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa – Perú. Mayo 2011.