Cetoacidosis diabética

Introducción

La prevalencia de diabetes mellitus DM diagnosticada o conocida varía entre el 2 y 5% de la población mundial, siendo la población hispanoamericana un grupo de alto riesgo de diabetes mellitus. El Perú no es ajeno a esta realidad y la prevalencia de esta enfermedad varía según las regiones entre el 1 al 8% de la población general, encontrándose Piura y Lima como las zonas más afectadas.

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) son dos de las complicaciones agudas más serias en los pacientes con diabetes mellitus. Estas crisis hiperglicémicas (CH) continúan siendo causa importante de morbimortalidad en la población diabética. Los factores precipitantes más comúnmente reconocidos según la literatura son infecciones y la omisión en la administración de insulina. Debe anotarse que hasta un 20% de pacientes con CH debutan con esta condición sin un diagnóstico previo de diabetes mellitus. Las infecciones representan del 30 al 50% de las causas desencadenantes, y las más comúnmente asociadas son neumonía e infección del tracto urinario. Otras condiciones agudas precipitantes incluyen alcoholismo, trauma, tromboembolismo pulmonar e infarto de miocardio

La cetoacidosis diabética es una entidad clásicamente asociada a diabetes mellitus tipo 1, sin embargo algunos estudios han mostrado incidencias relativamente elevadas entre pacientes diabéticos tipo 2, sobre todo en poblaciones afroamericanas. En nuestro medio se suelen observar casos de CAD en diabéticos tipo 2; sin embargo no existen estudios que muestren en forma prospectiva la evaluación de las cetoacidosis diabética.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Definición

La cetoacidosis diabética (DKA, por sus siglas en inglés) ocurre cuando una combinación de niveles altos de azúcar en la sangre e insulina insuficiente en el cuerpo provoca una acumulación de ácidos que se llaman cetonas. Las cetonas son tóxicas.

Si la DKA no se trata, puede provocar coma diabético e incluso la muerte. Mayormente, afecta a las personas que tienen diabetes tipo 1. Sin embargo, también puede ocurrir con otros tipos de diabetes, incluidas la diabetes tipo 2 y la diabetes gestacional (durante el embarazo).

Factores precipitantes

Aun cuando la CAD ocurre más frecuentemente en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 1 también puede ocurrir en sujetos con Diabetes Mellitus tipo 2 y generalmente se presenta en el caso de los adultos en sujetos jóvenes entre 28 y 38 años; en niños la CAD ocurre en 25 a 40% de los debutantes con esta enfermedad, porcentaje este cada vez más en aumento.En el adulto, los factores precipitantes más comunes de CAD son los infecciosos (30-39%); omisión o uso de inadecuadas dosis de insulina (21-49%) y Diabetes Mellitus "debutante" (20- 30%). Otros posibles precipitantes son el infarto agudo al miocardio, accidentes cerebro vasculares, pancreatitis aguda, uso de medicamentos con efecto hiperglicemiante como esteroides o diazóxido; el embarazo y la cirugía. En algunos casos (2 a 10%) de los casos no se puede identificar factor precipitante (Ver Cuadro 1)

En pediatría la mayor causa de CAD la constituye el abandono o falla de la terapéutica generalmente en niños de familias con bajo estatus socioeconómico que dificultan la adquisición de la insulina.

Fisiopatología

Los mecanismos subyacentes básicos que llevan a la CAD resultan de los efectos de la deficiencia de insulina y las elevaciones de las hormonas contrareguladoras (glucagon, epinefrina, cortisol y hormona de crecimiento) en el hígado y en el tejido adiposo así como también de la diuresis osmótica inducida por hiperglicemia en el riñón y la disminución de la captación periférica de glucosa.

El incremento de la producción de glucosa hepática representa el mayor disturbio patológico responsable de la hiperglicemia. La insulina promueve las vías de almacenamiento y síntesis en el hígado que incluye glucogénesis y lipogénesis. En ausencia de ella hay predominio de las hormonas contrareguladoras lo que provoca aumento de la gluconeogénesis y de la glucogenolisis, además de la disminución de la captación tisular de glucosa todo lo cual lleva a la hiperglicemia característica.

Sin insulina la actividad de la lipoprotein-lipasa disminuye, lo que lleva a un incremento de los niveles de lípidos, además en presencia de bajos niveles de insulina hay disminución de la actividad de la lipasa tisular lo que causa la liberación de Ácidos Grasos Libres (AGL) y glicerol a la circulación. La hipercetonemia aparece como consecuencia de un incremento de la cetogénesis hepática, junto a una disminución de la cetolisis periférica la cual se ve favorecida por la mayor oferta al hígado de AGL. Estos AGL bajo efecto del glucagon por disminución de la malonil-CoA y aumento de la enzima carnitil-aciltransferasa, atraviesan la membrana mitocondrial y luego previa ß-oxidación se convierten en ácido acetoacético, ácido hidroxibutirico y acetona.

Ocasionalmente las elevaciones predominantes de ácido hidroxibutirico al no detectarse con técnicas a base de nitroprusiato producen falsos negativos en determinaciones urinarias de cuerpos cetónicos. Además la presencia de cuerpos cetónicos en sangre junto al ácido láctico en ausencia de mecanismos compensatorios adecuados es lo que hace característica a la CAD como una acidosis metabólica con anion gap aumentado.

Las prostaglandinas I2 y E2 generadas por el tejido adiposo y que se ven aumentadas en la CAD pueden llevar a caída de la resistencia vascular periférica y otros hallazgos comunes como taquicardia, hipotensión, nauseas, vómitos, y dolor abdominal.

El riñón juega un rol clave en el desarrollo de la hiperglicemia y CAD. El umbral normal para la reabsorción de glucosa es de 240 mg/dl, el cual cuando es excedido determina la precipitación la glucosa hacia la orina generando glucosuria. Cuando la función renal es normal y la hidratación es mantenida, la glucosuria previene la elevación significativa de los niveles séricos de glucosa. No obstante la diuresis osmótica lleva a hipovolemia que eventualmente conduce a una caída de la tasa de filtración glomerular, que a su vez exacerba la hiperglicemia. La diuresis osmótica inducida por glucosuria lleva a anormalidades electrolíticometabólicas en la CAD. Agua libre, sodio, magnesio y fosfatos son excretados a la orina con la glucosa. Los cetoácidos actúan como aniones no reabsorbibles que son excretados como sales de sodio y potasio lo que lleva a una depleción de tales iones. No obstante a pesar de dichas pérdidas de potasio, muchos pacientes cursan con hipercalemia. Tal hipercalemia resulta de la pérdida del estimulo de la insulina que típicamente mueve el potasio al interior celular y el estado de acidosis que junto al movimiento de agua desplazan el potasio del espacio intracelular al extracelular. Es por ello que la rehidratación y la terapia con insulina redistribuye el potasio al interior celular disminuyendo dramáticamente los niveles séricos de este ion, lo que es un aspecto importante durante el manejo terapéutico de la CAD.

En definitiva podemos decir que las consecuencias de la CAD sobre el equilibrio ácido base y electrolítico del individuo están dados por la presencia de una acidosis metabólica con Anion GAP aumentado (>14); Perdida de 75 a 150 ml/kg de agua (aproximadamente 6 litros); Perdida de 7-10 meq/kg de sodio; Alteraciones en la homeostasis del Potasio en las que puede estar aumentado o disminuido y alteraciones en la homeostasis del fósforo en la que puede estar disminuido.

Diagnóstico

• PRESENTACIÓN CLÍNICA

La mayoría de los síntomas y signos de la CAD son fáciles de reconocer y reflejan un trastorno metabólico subyacente. Generalmente el cuadro aparece o se intensifica en menos de 24 horas.

En una fase inicial existirá: poliuria, polidipsia, astenia, anorexia. A medida que progresa el cuadro se presentan náuseas y vómitos

En algunos casos, sobre todo en jóvenes .puede cursar con dolor abdominal que puede llegar a simular un cuadro de abdomen agudo. El grado de alteración de la conciencia es muy variable, pudiendo aparecer en una cuarta parte de los pacientes diversos grados de obnubilación o estupor, y solamente verdadero estado de coma en menos del 10%.

Los signos de deshidratación (hipotensión arterial, taquicardia, pulso débil, disminución de la turgencia de tejidos, hipotonía ocular, sequedad de piel y mucosas) se dan en un 70% de los casos, aunque con diferentes intensidades.

Las respiraciones profundas y rápidas (respiración de Kussmaul), características de la CAD, son secundarias a la acidosis metabólica y constituyen el signo clínico más fiable para distinguir la CAD de la cetosis simple. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en situaciones extremas con un pH inferior a 6,9 se produce una inhibición del centro respiratorio y pérdida de este signo.

El aliento de estos pacientes muestra un olor afrutado a manzanas y no es infrecuente encontrar hipotermia en el momento de efectuar el diagnóstico. También es en cierto modo característica la existencia de hiporreflexia tendinosa.

• DATOS DE LABORATORIO

Desde el punto de vista analítico, el diagnóstico de CAD se basa en la presencia conjunta de hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabólica. Pero sin olvidar que, en . ocasiones, estos hallazgos pueden quedar modificados por algunas circunstancias que es bueno conocer. Así, en las embarazadas, los alcohólicos y los individuos que presentan una deficiente nutrición pueden cursar con euglucemia; puede existir ausencia de cetonuria en alcohólicos o en estados de uremia; podemos encontrar un pH sanguíneo normal en individuos en tratamiento diurético o con excesiva actividad mineralcorticoide.

Salvando las anteriores circunstancias, analíticamente nos encontramos con las siguientes alteraciones:

Datos de mayor relevancia:

• Hiperglucemia: habitualmente >300 mg/dL.

Límites desde cifras prácticamente normales a cifras muy elevadas.

• Cetonemia: >5 mmol/L o Cetonuria +++ o ++++.

• Bicarbonato sérico: <15 mmol/L.

• pH <7,30.

• Anion-gap: (Na+K) – (CO3H-+Cl) > 16.

Otras alteraciones analíticas:

• Osmolaridad plasmática: generalmente aumentada, pero <320 mOsm/Kg

• Potasio: Aunque existe un déficit de 3-5 mEq/Kg, la Kaliemia se puede presentar elevada, normal o baja.

• Sodio: Existe un déficit de 5-10 mEq/Kg. La natremia puede aparecer normal, baja o incluso elevada. El valor de esta natremia ha de ser corregida, ya que por cada 100 mg/dL de ascenso de la glucemia, el Na desciende 1,6 mEq/L. La reducción intensa de los niveles de Na sérico . (110 mEq/L) sugieren que se trata de un artefacto debido a la hipertrigliceridemia grave que es frecuente en la CAD por alteraciones del metabolismo lipídico.

• Urea y creatinina: pueden estar elevadas por la deshidratación.

• Hematimetría: Suele aparecer una leucocitosis muy marcada (15.000-30.000 leucos/mm3, con desviación a la izquierda. El hematocrito y la hemoglobina también se elevan por la hemoconcentración.

• Alteraciones enzimáticas: suelen ser moderadas, pero solemos encontrarnos aumento de la amilasa CK y transaminasas.

En el siguiente cuadro vemos los criterios diagnósticos propuestos por la American Diabetes Asociation (ADA) en reciente publicación.

Tratamiento

Hoy en día se reconocen como complicaciones graves de la CAD a la acidosis respiratoria, el shock, la presencia de arritmias, la insuficiencia cardiaca, la hipokalemia; el pH de ingreso menor de 7,10 e insuficiencia renal aguda y todas ellas implican alto riesgo de mortalidad.

• a) MEDIDAS GENERALES

A todo paciente con franco deterioro del nivel de conciencia ingresado en emergencias es prudente el dejarlo en dieta absoluta al menos mientras se obtiene un mejor estado neurológico y se garantice estabilidad hemodinámica; es de vital importancia el abordaje venoso con adecuados catéteres que permitan el rápido y eficiente suministro de líquidos vía parenteral.

Una inquietud frecuente en el medico que maneja una CAD es cada cuanto tiempo se debe monitorizar la glicemia, expertos sugieren que esta debe ser medida a la hora de haber iniciado la infusión de insulina o luego de cualquier cambio en la velocidad de infusión de la misma, luego cada 2 horas si no hay cambios luego de 2 series de chequeo de 1 hora y posteriormente cada 4 horas si no hay cambios luego de 2 series de chequeo de 2 horas.

Obviamente el monitoreo del nivel de conciencia, frecuencia cardiaca, presión arterial, temperatura y si es posible saturación por pulsioximetria son elementos que ayudan a la evaluación de la respuesta y nos mantienen alertas en cuanto a la aparición de complicaciones en fase precoz.

• b) TRATAMIENTO ESPECÍFICO

El manejo de la CAD requiere principalmente de la corrección de la deshidratación, de la hiperglicemia y del disbalance electrolítico:

• Líquidos

La terapia inicial con líquidos va dirigida hacia la expansión del volumen intravascular y restaurar la perfusión renal en los pacientes severamente deshidratados. En ausencia de compromiso cardiaco se debe iniciar con solución salina isotónica al 0,9% infundida a una velocidad de 15- 20 cc/ K lo que en el adulto promedio equivale a 1 a 1,5 litros durante la primera hora. Autores sugieren la administración de 500 ml/hora por las siguientes 2-4 Horas seguidas de 250 ml/hora por 8 horas mas o hasta obtener estabilidad hemodinámica para entonces pasar al uso de solución 0,45% (sin dextrosa).

Luego de la primera hora las guías de la ADA plantean el uso de 0,45% cuando el sodio sérico se encuentre normal o elevado o 0,9% cuando nos encontremos con hiponatremia. En niños se plantea el uso de 0,9% a una rata de 10-20 ml/Kg en la primera hora aun cuando de ser necesario dichos bolos pudieran repetirse en sujetos severamente deshidratados pero sin exceder los 4 L/m/24horas o 50 ml/Kg en las primeras 4 horas lo que esta asociado con producción de edema cerebral. Seguidamente se debe calcular y corregir el déficit de líquidos en las siguientes 48 horas a un promedio de 5 ml/Kg/h con una disminución de la osmolalidad que no exceda los 3 mosm/Kg/.

• Insulina

A menos que exista hipokalemia, el tratamiento de elección para la CAD moderada y severa lo constituye la instalación de una infusión de insulina cristalina. Aun cuando en adultos se recomienda la administración previa de un bolo de insulina cristalina endovenoso de 0,15 unids/Kg, en niños dicho bolo no es recomendable. Al momento de corregir una eventual hipokalemia se procede preparar una infusión continua de insulina cristalina y se inicia en ambos grupos de pacientes a una velocidad de 0.1 unids/Kg/h (5-7 unids/h en adultos). Dicha infusión se prepara mezclando de 50 unids en 250 cc de 0,9% lo que equivale a 1 unid/5cc, se sugiere impregnar las paredes del sistema de infusión con los primeros 50cc de la infusión.

• Potasio y Fosfato

El mayor electrolito perdido durante la CAD es el potasio ya que su déficit puede estar ubicado entre los 300 a 1000 mEq/L. Dado el amplio rango de variabilidad de los niveles de potasio se sugiere la determinación sérica de este ión.

La administración de insulina, la corrección de la acidosis y la expansión de volumen pueden disminuir peligrosamente el potasio sérico, lo que aumenta el riesgo de paro cardiaco y debilidad de los músculos respiratorios. Debido a ello se sugiere diferir la administración insulina en presencia de hipokalemia menor de 3,3 mEq/L, en tales casos es vital la administración previa de 40 mEq de potasio por cada litro de líquido infundido, por cada hora durante la reanimación; y de 20-30 mEq en el mismo tiempo cuando los niveles séricos de potasio se encuentran entre 3,5-5,0 mEq siempre y cuando el gasto urinario este conservado.

Al igual que con el potasio el fosfato sérico disminuye con la administración de insulina, estudios prospectivos y aleatorios han fallado en mostrar algún efecto benéfico de la restitución de fosfato en la CAD, mas aún, la sobrecarga de este ión puede causar severa hipocalcemia sin evidencia de tetania. Sin embargo para prever la debilidad músculoesqueletica y cardiaca así como la depresión respiratoria debidas a hipofosfatemia se debe iniciar cuidadosas terapias de reemplazo con este ión. Es por ello que se sugiere una proporción de 2/3 de Cloruro de Potasio (KCL) y 1/3 de Fosfato de Potasio (KPO4) en las reposiciones con potasio sobre todo en aquellos pacientes con disfunción cardiaca, anemia, depresión respiratoria y aquellos con fosfatemia menor a 1,0 mg/dl. Inclusive se llega a sugerir el uso de 20-30 mEq de fosfato de potasio cuando se considere necesario.

Cuestionario

¿QUE TIPO DE MOLÉCULA ES LA INSULINA?

La insulina es una hormona polipeptídica que es secretada por las células ß de los islotes pancreáticos.

¿CUÁL ES SU PESO MOLECULAR Y SU ESTRUCTURA?

Su peso molecular es de 5808. Se compone de dos cadenas de aminoácidos, unidas entre sí por enlaces disulfuro. Cuando se separan las dos cadenas desaparece la actividad funcional de la molécula de insulina.

Posee 51 aminoácidos: En la cadena Alfa 21 aminoácidos y en la cadena Beta 30 aminoácidos.

¿DÓNDE SE SECRETA LA INSULINA, BAJO QUE FORMA ORIGINAL SE LIBERA?

Es secretada por las células ß de los islotes pancreáticos. Se sintetiza como una sola cadena polipeptídica en el retículo endoplásmico rugoso: la preproinsulina. Esta proteína se encierra en microvesículas en las cisternas del retículo endoplásmico, donde sufre algunas modificaciones en su estructura, con el plegamiento de la cadena y la formación de puentes disulfuro. Se forma así la molécula de proinsulina que se transporta al aparato de Golgi, donde se empaqueta en gránulos de secreción.

Durante la maduración de estos gránulos, la proinsulina es atacada por enzimas proteolíticas que liberan la molécula de insulina y el péptido C. Estos gránulos que contienen cantidades equimolares de insulina y péptido C, además de una pequeña proporción de proinsulina sin modificar, son expulsados por un complejo sistema de microtúbulos y microfilamentos hacia la periferia de las células ß. Cuando se fusiona la membrana del gránulo con la membrana celular se disuelven ambas en el punto de contacto y se produce la exocitosis del contenido del gránulo.

Las células ß de los islotes pancreáticos funcionan como un sensor energético en general y de la glucemia en particular, lo que les permite integrar simultáneamente señales de nutrientes y moduladores.

¿CUÁL ES LA FUNCIÓN DE LA INSULINA EN EL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS?

Inmediatamente después de consumir una comida rica en hidratos de carbono, la glucosa absorbida hacia la sangre induce una secreción rápida de insulina, la glucosa absorbida hacia la sangre induce una secreción rápida de insulina. A su vez la insulina provoca la captación rápida, el almacenamiento y el aprovechamiento de glucosa por casi todos los tejidos del organismo, pero sobre todo por los músculos, el tejido adiposo y el hígado.

• METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN TEJIDO ADIPOSO

La función primaria de la célula del tejido adiposo es almacenar energía en forma de grasa. Estas células contienen enzimas únicas que convierten la glucosa en triglicéridos y posteriormente los triglicéridos en ácidos grasos, que son liberados y convertidos en cuerpos cetónicos según el hígado los va necesitando. Tanto la conversión de glucosa a triglicéridos como la ruptura de los triglicéridos a ácidos grasos son reguladas por la insulina. La insulina también inhibe la lipasa, una enzima que descompone la grasa almacenada en glicerol y ácido grasos. Por lo tanto, regulando la captación de glucosa en las células grasas, la insulina influye en el metabolismo de las grasas. En ausencia de insulina, las células grasas segregan de forma pasiva la grasa almacenada en grandes cantidades, por lo que no se metabolizan completamente y conducen al diabético a la cetoacidosis.

• METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL MÚSCULO

Con respecto al metabolismo de la insulina, las células del músculo tienen dos funciones primarias:

• Convertir la glucosa en la energía que necesita el músculo para funcionar.

• Servir como un depósito de proteína y glucógeno.

Como el tejido graso, el músculo necesita que la insulina facilite el transporte de la glucosa a través de la membrana de la célula. La célula del músculo tiene sus enzimas propias para controlar los dos caminos metabólicos hasta la glucosa: su conversión en energía contráctil y su conversión en glucógeno. Cuando el nivel de glucosa en sangre es normal, la insulina también influye sobre las enzimas de las células del músculo al favorecer la captación de aminoácidos e impedir la utilización de la proteína propia.

• METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL HÍGADO

El glucógeno del hígado es otra forma de almacenamiento de glucosa. Es mucho más fácil disponer del glucógeno para obtener energía que de los triglicéridos, que primero tienen que ser convertidos en ácidos grasos y, posteriormente, en cuerpos cetónicos. El hígado controla estas conversiones y también convierte los aminoácidos en glucosa si es necesario. Este último proceso se llama la gluconeogénesis (formación de nueva glucosa).

Aunque la insulina no sea necesaria para el transporte de la glucosa al hígado, afecta directamente a la capacidad del hígado para aumentar la captación de la glucosa al reducir el valor de glucogenólisis (la conversión de glucógeno en glucosa), aumentando la síntesis de glucógeno, y disminuyendo el valor de gluconeogénesis.

¿CUÁL ES SU PAPEL EN EL TRANSPORTE DE MEMBRANA?

La insulina es la hormona hipoglucemiante. Como tal, su función primaria es reducir la concentración de glucosa en sangre (glucemia) promoviendo su transporte al interior de las células, pero sólo actúa en este sentido sobre el tejido adiposo (adipocitos), el músculo (fibras musculares o miocitos) y el corazón (fibras cardiacas o miocardiocitos). La insulina realiza esta función activando el transportador de glucosa GLUT4, que sólo se encuentra en la membrana plasmática de esas células. La glucosa es una sustancia poco polar, y como tal puede difundir libremente por las membranas de las células. Sin embargo, todas las células tienen transportadores específicos de glucosa para acelerar su tránsito a través de sus membranas, pero el único transportador dependiente de insulina está sólo en las células citadas, las cuales tienen además transportadores no dependientes de insulina.

Los transportadores de glucosa son proteínas integradas en la membrana plasmática de las células que permiten o facilitan el transporte de sustancias específicas en ambos sentidos (del medio extracelular al citoplasma, o en sentido contrario, de acuerdo con las condiciones termodinámicas). Se conocen hasta doce transportadores diferentes de glucosa. El más general y más ubicuo es GLUT1. El transportador GLUT3 se encuentra sólo en el cerebro, y GLUT4 (que se encuentra en los músculos, el corazón y el tejido adiposo) es el único de los doce sensible a la insulina. Así, la mayoría de las células no necesitan insulina para consumir glucosa.

¿CUÁL ES SU FUNCIÓN EN LA SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN DEL GLUCÓGENO?

La insulina inactiva a la fosforilasa hepática, la enzima principal encargada de degradar el glucógeno hepático en glucosa. Con ellos impide la degradación del glucógeno ya almacenado por lo hepatocitos.

La insulina fomenta, así mismo, la actividad de las enzimas favorecedoras de la síntesis de glucógeno, en particular de la glucógeno sintetasa, responsable de la polimerización de los monosacáridos para formar moléculas de glucógeno, mediante la activación de la proteína fosfatasa.

¿CÓMO SE DESARROLLA LA CETOSIS EN LA DIABETES MELLITUS?

La cetosis es una situación metabólica del organismo originada por un déficit en el aporte de carbohidratos, lo que induce el catabolismo de las grasas a fin de obtener energía, generando unos compuestos denominados cuerpos cetónicos.

Durante ese proceso, el organismo se encuentra en fase de desnutrición y se generan diversas toxinas que son eliminadas por el riñón. La cetosis se produce en la diabetes mellitus tipo 1 por la ausencia de insulina, que impide la utilización a nivel celular de la glucosa circulante, así como en situaciones de ayuno prolongado o tras el consumo de las llamadas dietas cetogénicas.

¿QUE ES EQUILIBRIO ÁCIDO BASE Y COMO SE MODIFICA EN LA ACIDOSIS DIABÉTICA?

La concentración de hidrogeniones (H+) en los líquidos del organismo es una de las variables biológicas más estrechamente controladas. Esto se debe a que la producción de estos iones por el metabolismo es cuantiosa, a la par que cambios relativamente pequeños en su concentración pueden producir trastornos graves en múltiples órganos y enzimas : un aumento en la concentración de H+ que se traduzca por una caída del pH por bajo de 7,20produce depresión del SNC, disminución de la contractilidad cardíaca, disminución de la respuesta inotrópica miocárdica a catecolaminas, hiperkalemia, arritmias, etc. y si cae a 6,9 es incompatible con la vida. Un pH sobre 7,55 causa serios trastornos y sobre 7,8 lleva a la muerte.

El equilibrio ácido-básico es un proceso complejo en el cual participan múltiples órganos para mantener relativamente constantes una serie de balances interrelacionados, tales como: pH, equilibrio eléctrico, equilibrio osmótico y volemia. Si se producen cambios en alguno de estos elementos, la respuesta del organismo será tratar de volverlos a sus límites normales, afectando en un mínimo a otros equilibrios.

El equilibrio ácido básico está relacionado con la conservación de las concentraciones normales de iones hidrogeno (H+), en los líquidos del cuerpo este equilibrio es mantenido por un sistema de amortiguadores en los líquidos extracelular e intracelular. Para una persona sana el pH en el LEC es mantenido entre 7.35 y 7.45.

La concentración de H+ de los líquidos del cuerpo es muy baja, en la sangre arterial es de 40*10-9 eq/l, el cual es un número extraordinariamente pequeño, por ende se trabaja con la expresión logaritmica de la misma que es :

PH = – log 10 (H+)

Debido a que el pH es inversamente proporcional a la concentración de protones, conforme la concentración de H+ aumenta el pH disminuye.

¿CUÁL ES SU FUNCIÓN EN LA GLICÓLISIS Y LA VÍA DE LOS ÁCIDOS TRICARBOXÍLICOS?

Cuando existe un aumento de la disponibilidad de glucosa, por ejemplo, tras una ingesta de alimentos, se estimula la secreción de insulina por el páncreas. La insulina inhibe la lipólisis, reduciendo las concentraciones sanguíneas de ácidos grasos y cuerpos cetónicos. Por tanto, a través del ciclo glucosa/ácidos grasos, aumenta la utilización de glucosa en el musculo y otros tejidos.

La insulina estimula la velocidad de la glucolisis en determinados tejidos, tales como musculo esquelético, corazón, y tejido adiposo. Uno de los factores responsables de esta activación podría ser el incremento que produce la insulina sobre la velocidad del transporte de glucosa hacia el interior de las células. Se ha descrito que la insulina eleva los niveles de frustuosa-6-6-bifosfato, lo cual coincide con el aumento de la actividad fosfofructoquinasa descrito en el corazón tras la administración in vivo de insulina.

La insulina también aumenta la síntesis de las enzimas glucolíticas: glucoquinasa (hígado), fosfofructoquinasa (musculo) y piruvatoquinasa (hígado). El aumento de la disponibilidad de glucosa aumenta la concentración de frustuosa-2-6-bifosfato, la cual activa la fosfofructoquinasa hepática y de este modo la vía glucolítica.

Conclusiones

• La CAD es originada primariamente por un déficit absoluto o relativo de insulina, que es una hormona hipoglucemiante. En la regulacion de la glucemia intervienen un grupo de hormonas hiperglucemiantes o contra-reguladoras, que pueden ser de accion rápida (adrenalina y glucagon) o más lenta (somatotrofina, glucocorticoides, prolactina y tiroxina), cuyo aumento tiene un rol en la fisiopatología de la CAD y en el Estado Hiperosmolar No Cetosico (EHNC), que algunos autores consideran como los extremos de una estado fisiopatologico común. En la CAD predominaría el déficit de insulina y en el EHNC, el incremento de las hormonas contrareguladoras.

• La cetoacidosis diabética con frecuencia es el primer signo de diabetes tipo 1 en personas que aún no tienen otros síntomas. También puede ocurrir en alguien a quien ya se le ha diagnosticado la diabetes tipo 1. Una infección, una lesión, una enfermedad seria, una cirugía o pasar por alto dosis de insulina pueden llevar a cetoacidosis diabética en personas con diabetes tipo 1.

• Las personas con diabetes tipo 2 también pueden desarrollar cetoacidosis, pero es poco frecuente. Generalmente se desencadena por una enfermedad grave. Los hispanos y los afroamericanos son más propensos a presentar cetoacidosis como complicación de la diabetes tipo 2.

• Las personas con diabetes tipo 1 no tienen suficiente insulina, una hormona que el cuerpo utiliza para descomponer el azúcar (glucosa) en el cuerpo para obtener energía. Cuando la glucosa no está disponible, se metaboliza la grasa en su lugar.

• Consideramos que lo mas importante en el manejo de la CAD es el comprender que esta situación es dinámica y que se desarrolla en el contexto de procesos precipitantes que ameritan ser identificados y corregidos oportunamente. Así mismo la terapéutica debe estar orientada a tres objetivos fundamentales: la adecuada reposición de líquidos, la corrección de la hiperglicemia y el manejo de la disfunción electrolítica presentes.

• Las células Beta del páncreas controlan el nivel de glucosa. En primer lugar, sirven como un sensor de los cambios del nivel de glucosa en sangre y, después, segregan la insulina necesaria para regular la captación de carbohidratos y mantener los niveles de glucosa dentro de un margen muy estrecho. Existe un sistema de retroalimentación por medio del cual una pequeña cantidad de carbohidratos estimula las células Beta para liberar una cantidad también pequeña de insulina. El hígado responde al aumento de la secreción de insulina suprimiendo la conversión de glucógeno (glucogenólisis). Asimismo, la formación de glucosa se paraliza.

Bibliografía

• Magee M. Bhatt B. Management of descompensated diabetes: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglicemic Hiperosmolar Syndrome. Critical Care Clinics. Vol 17. Num 1. Jan 2001. 75-106 p.p

• Magee M. Bhatt B. Management of descompensated diabetes: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglicemic Hiperosmolar Syndrome. Critical Care Clinics. Vol 17. Num 1. Jan 2001. 75-106 p.p

• ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y EL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO EN ADULTOS Disponible en: http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2011/pdf/Vol79-2-2011-10.pdf

• Sociedad Peruana de Endocrinología. Consenso sobre prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la diabetes mellitus y la intolerancia a la glucosa. Acta Med Per 1999;17:55-64.

• RODRIGUEZ SUAREZ, Romeo. Urgencias en Pediatria. Hospital Infantil de Mexico. 5ª edición. Mc Graw Hill.

• Insulina. Disponible en : http://www.metabolismo.biz/web/insulina/

Autor:

León Quispe, Miller N.

López Jiménez, Sandra

Enviado por:

Vanessa Bustamante

DOCENTE : Dr. Domínguez Jara, Raymundo

CICLO : 2012 – II