El aumento del número de mitosis en los leiomiomas durante la fase lútea es un claro indicativo del papel mitógeno de la progesterona. Tanto in vivo como in Vitro se comprueba un aumento significativo de la actividad mitótica que es mayor en mujeres tratadas con progesterona que en aquellas tratadas con estrógeno-gestágenos o en mujeres no tratadas con esteroides. Parece que la progesterona y no el estrógeno es la hormona mitógena por naturaleza en los leiomiomas y en el miometro El tratamiento con un antagonista de la progesterona como el RU 486 ha demostrado ser tan efectivo como el tratamiento con análogos de la Gn-RH.
Así pues, parece que la progesterona actuaría elevando la expresión o alterando la función de los factores de crecimiento y de sus receptores específicos. En un momento dado, la elevación de estos factores-receptores o la alteración de su función sería más patente durante la fase lútea cuando la actividad mitótica de los leiomiomas es más elevada.
Expresión de los factores de crecimiento, hormonas y sus receptores en los leiomiomas
Los sistemas autocrinos y paracrinos regulan la proliferación celular y el desarrollo de los órganos a través de la producción local de factores de crecimiento y hormonas. Sin el receptor apropiado, ninguna célula reacciona a un factor de crecimiento ni hormona determinada independientemente de su nivel en sangre.
El factor de crecimiento epidérmico (EGF) tiene una actividad mitógena tanto sobre el ovario como sobre el endometrio. La producción de EGF parece ser uno de los mecanismos a través del cual la progesterona estimula la actividad mitótica en los leiomiomas durante la fase lútea.
El factor de crecimiento insulínico (IGF-I) se une a su receptor específico ejerciendo un efecto mitógeno tanto sobre el ovario como sobre el endometrio .Sin embargo, la importancia del IGF-I en el crecimiento del leiomioma se ve oscurecido por el hecho de la sobreexpresión de dicho factor y su receptor durante la fase folicular cuando los leiomiomas presentan la menor actividad mitótica. El ritmo de elevación del IGF-I durante la fase folicular tardía hace pensar en la posibilidad de que actúe primando las células tumorales para ulteriormente incrementar la actividad mitótica en la fase lútea.
Otros factores de crecimiento como IGF-II, PDGF, etc. juegan un papel complementario modulando o primando a las células tumorales.
La prolactina (PRL) es otro potencial mitógeno de papel controvertido en el desarrollo de los leiomiomas. Tanto el miometrio como los leiomiomas producen PRL en respuesta a la gonadotrofina coriónica humana (HCG). No obstante, el significado de la producción en el leiomioma no está claro a pesar de la reciente identificación de la expresión de su receptor (5). La inhibición de la producción de PRL en el leiomioma por la progesterona, sugiere que esa hormona está inhibida durante la fase lútea cuando los leiomiomas son mitóticamente activos.
Los leiomiomas contienen también receptores específicos para polipéptidos diferentes producidos por otros tejidos tales como la hormona del crecimiento y la insulina.
Los efectos de la hormona de crecimiento (GH) son varios y están mediados por el incremento de los receptores de estrógenos en el útero. La existencia de receptores para la GH en el leiomioma y en el miometrio circundante, abre la posibilidad al papel de la GH en el desarrollo de los leiomiomas actuando directamente o sinérgicamente con la progesterona.
La insulina, que estimula la síntesis de DNA en el miometrio y en las células de los leiomiomas, actuaría favoreciendo el efecto del EGF sobre el crecimiento de los leiomiomas en la fase lútea.
Papel de las citoquinas
Poco se sabe del efecto de las cito quinas sobre los miomas. Una de las familias más estudiadas corresponde al grupo de las TGFB (transforming-growth factor), polipéptidos multifuncionales que ejercen un profundo efecto sobre la diferenciación celular. Son análogos estructuralmente a la Inhibina y a la sustancia inhibidora Müllerina (MIS). Comparten la misma actividad inhibidora sobre el crecimiento bloqueando la acción mitógena del EGF, TGF? y de Interleukina-2. El TGFB está considerado como un gen supresor debido a su acción antiproliferativa que supera la acción de los mitógenos.
La expresión del TGFB está regulada por los esteroides ováricos. Los niveles más altos aparecen en la fase folicular tardía y comienzo de la fase lútea, para disminuir al final de la misma, lo que hace pensar que la TGFB es estimulada por los estrógenos y inhibida por la progesterona en el tejido uterino humano. Además puede inhibir la actividad mitógena del IGF-I y IGF-II durante la fase folicular.
Finalmente la TGFB estimula la formación de la matriz extracelular acelerando la incorporación de fibronectina y colágeno e induciendo la producción del péptido relacionado con la Hormona Paratiroidea (PTHP) (7). Dicho péptido regula el flujo de calcio en la célula y se ha demostrado elevado en los leiomiomas y en el ciclo menstrual durante la fase folicular.
El contenido extracelular de los leiomiomas hace pensar que la TGFB juega un activo papel en el desarrollo de los mismos estimulando la expresión de los componentes de la matriz extracelular durante la fase folicular. La realidad es que esta hipótesis que resulta atractiva queda por investigar, pues el papel de la TGFB en el desarrollo de los leiomiomas permanece oscuro.
Anatomía patológica
Los leiomiomas se originan en el miometrio, en la zona intramural uterina, a partir de un solo clon de células de músculo liso, con el crecimiento continuado en una dirección. La ubicación puede variar en relación con el miometrio.
Definición
Los miomas son los tumores benignos (no cancerosos) más comunes del tracto genital femenino. Los miomas son una dureza de la musculatura uterina, que se produce por el crecimiento anormal de las células de la matriz. Son redondos, firmes y elásticos. Pueden ser únicos o múltiples y de tamaño variable También son conocidos como fibromas, fibromiomas o leiomiomas. Se desarrollan en la pared muscular del útero. Aunque no siempre produzcan síntomas, su tamaño y localización pueden causar problemas en algunas mujeres, como por ejemplo gran sangrado ginecológico y dolor en el bajo vientre.
Aunque las causas exactas de la aparición de los miomas no estén todavía bien establecidas, los investigadores creen que se deban tanto a una predisposición genética como a una mayor sensibilidad a la estimulación hormonal (principalmente estrógeno). Algunas mujeres que pueden tener esta predisposición, desarrollan factores que permiten que estos crezcan bajo la influencia de las hormonas femeninas. Esto explicaría por que razón ciertos grupos étnicos y familiares son más propensos a tener miomas.
Los miomas varían mucho en tamaño. En algunos casos pueden provocar un crecimiento acentuado del útero, simulando una gravidez de hasta 5 o 6 meses. En la mayoría de los casos los miomas son múltiples.
Descripción macroscópica
Los miomas pueden localizarse en diversas partes del útero. Existen, básicamente, tres tipos de mioma:
1. Mioma Submucosos
2. Miomas Intramurales
3. Miomas Subserosos
Otros autores consideran una cuarta que Viena hacer la pediculada.
1 – Subserosos: Aparecen y se desarrollan bajo la capa (serosa) externa del útero y se extienden a través de ésta, dando al útero una apariencia nodular. Típicamente no afectan el flujo menstrual, pero pueden causar dolores en el bajo vientre, en la región lumbar y sensación de presión en el abdomen. Suelen desarrollar un cabillo o pedículo, haciéndolos difíciles de distinguir de un tumor ovárico en la ultrasonografía.
2 – Intramurales: Se desarrollan en la pared del útero y se extienden hacia adentro, aumentando el tamaño del útero. Son el tipo más común de mioma. Pueden causar sangrado menstrual intenso y dolores en el bajo vientre y en la región lumbar y/o sensación de presión generalizada en el bajo vientre, de que se quejan muchas mujeres.
3 – Submucosos: Se encuentran justo bajo el revestimiento interno del útero (endometrio). A pesar de que es el tipo menos común de mioma, son los que más problemas suele causar. Incluso un pequeño mioma submucoso puede causar sangrado ginecológico masivo. Constituyen las lesiones más sintomáticas; se originan en la pared miometrial y hacen protrusión hacia la cavidad endometrial. Los miomas submucosos pueden estar suspendidos de un pedículo e incluso prolapsarse a través del orificio cervical (mioma parido).
4- Pediculados: Son los miomas que inicialmente crecen como subserosos y se destacan parcialmente del útero, quedando ligados a éste apenas por una pequeña porción de tejido llamada pedículo. Se los puede confundir en la ultrasonografía con tumores ováricos
Sintomas más comunes
La mayoría de los miomas no presentan síntomas – apenas del 10 al 20% de las mujeres que tienen miomas necesitarán tratamiento.
Dependiendo de su localización, tamaño y cantidad, la mujer puede presentar los siguientes síntomas:
Períodos menstruales prolongados y con aumento de flujo, sangrado fuera de época, algunas veces coágulos, y anemia. Estos son los síntomas más frecuentemente asociados a los miomas. Además, se pueden verificar:
Aumento de intensidad de los cólicos menstruales.
Dolor en el bajo vientre, o más precisamente, sensación de presión o incomodidad causada por el tamaño y peso de los miomas que presionan las estructuras adyacentes. Dolor pélvico, efecto de masa sobre la vejiga aumentando la frecuencia urinaria, efecto de masa sobre el recto causando estreñimiento, opresión pélvica y dolor durante el coito.
Dolor en la región lumbar, parte lateral del abdomen o piernas (los miomas pueden presionar los nervios que atraviesan el bajo vientre y las piernas).
Dolor durante el acto sexual.
Presión en el sistema urinario, lo que siempre provoca un aumento de la frecuencia de la orina, principalmente en la noche.
Presión en el intestino grueso, llevando al estreñimiento y a la retención de gases.
Aumento de volumen abdominal que puede ser mal interpretado como subida progresiva de peso.
Incidencia a tener miomas
Los miomas son tumores muy comunes. El número de mujeres que tiene miomas aumenta con la edad hasta la menopausia, cuando entonces éstos disminuyen por falta de estímulo hormonal. Aproximadamente un 20% de las mujeres presentan miomas entre los 20 y 30 años, un 30% entre los 30 y 40, y un 50% entre los 40 y 50 años. De 20 a 40% de las mujeres con 35 años o más, tienen miomas de tamaño considerable.
Las mujeres de color presentan mayor riesgo de desarrollar miomas: un 50% pueden tener miomas de tamaño significativo. No se sabe a ciencia cierta el porqué, aunque sí parezca existir un factor genético desempeñando un papel importante.
Si bien los miomas puedan aparecer en la mujer a los 20 años, la mayoría de las mujeres no presentan síntomas hasta los 30-40 años. Los médicos no son capaces de prever si un mioma va a crecer o provocar síntomas.
Los miomas casi siempre mejoran después de la menopausia, cuando los niveles hormonales bajan bastante, aunque esto no siempre sea cierto.
Cambios degenerativos
Si el mioma crece en exceso en proporción a su irrigación, el tumor puede sufrir procesos de degeneración:
1.-Degeneración hialina:
Se encuentra en el 65% de los miomas en grado variable. El tejido pierde el patrón típico y presenta un aspecto homogéneo y consistencia blanda al ser sustituidas las células musculares lisas por tejido conjuntivo.
2.-Degeneración quística:
Las zonas hialinizadas se licúan, pudiendo formarse verdaderas cavidades de líquido de mayor o menor tamaño; ocurre en el 4% de los miomas.
3.- Degeneración mixomatosa:
Presente en el 15% de los leiomas.
4.-. Degeneración por calcificación:
En el 4-10% de los casos, y más comúnmente en las mujeres de edad avanzada (menopáusicas); es frecuente en los miomas subserosos pediculados, ya que requiere una mala vascularización. Histológicamente aparecen depósitos de calcio en láminas.
5.-Degeneración grasa:
En estadios avanzados de degeneración hialina; es poco frecuente.
6.- Necrosis:
Por déficit de aporte sanguíneo o por una infección extensa; puede ser focal o extenderse por todo el tumor; suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones. Macroscópicamente se observa un mioma blando de color blanco-amarillento. Una forma muy típica de necrosis es la carnosa o degeneración roja, que ocurre cuando el mioma crece rápidamente; hay un infarto muscular agudo que causa dolor severo e irritación peritoneal localizada. Esta forma de necrosis es frecuente durante el segundo trimestre del embarazo.
Los miomas necrosados pueden infectarse secundariamente; es más habitual en tumores submucosos tras abortos, partos o legrados uterinos.
7.- Degeneración maligna o sarcomatosa:
0.5% de los casos. La malignización de un mioma es muy rara. Es importante tener en cuenta la posibilidad de existencia de focos de anormalidades citológicas en la periferia de las áreas de necrosis, sobre todo durante el embarazo y en mujeres sometidas a tratamiento hormonal, que no deben confundirse con focos de malignización.
Se ha descrito la existencia de casos múltiples de miomas localizados no sólo en el útero, sino también en la superficie peritoneal y en epiplon. Este síndrome recibe el nombre de leiomiomatosis peritoneal diseminada; existen muy pocos casos publicados.
Lesiones asociadas
Los leiomiomas se asocian con relativa frecuencia a hiperplasia glandular quística y a ovarios polimicroquísticos, a zonas de endometrio atrófico coexistiendo con zonas de hiperplasia. Probablemente influyan otra serie de factores además del hormonal, como puede ser el mecánico.
Formas clínicas
Formas asintomáticas
El 50-80% de los casos. Las exploraciones de rutinas clínicas o complementarias orientan al diagnóstico.
Formas sintomáticas
Dolor por torsión, dilatación cervical (mioma parido), degeneración, etc.
Hemorragias uterinas (62%) bien en forma menorrágica o hipermenorréica por:
Aumento de la superficie uterina, superior a 200 cm.
Disminución de la contractilidad uterina.
Aumento de las lesiones: endometritis inflamatoria.
Metrorragias asociadas a hiperplasias endometriales; ciclos anovulatorios atrofia de endometrio.
Aumento del perímetro o volumen abdominal.
Disfunción por compresión uretral o vesical.
En ocasiones se observan casos de miomas uterinos asociados a policitemia que no se corresponden con la gravedad del sangrado uterino; este cuadro se denomina "síndrome de eritrocitosis miomatosa" (8) y remite tras la histerectomía.
Diagnóstico
El uso de eficaces técnicas de imagen ha sido revisado muy recientemente (9).
1. Ultrasonidos
Sirven para clarificar la naturaleza de la masa pélvica y permiten, con una seguridad del 80%, el diagnóstico diferencial con una gestación, masa ovárica, o mioma subseroso sólido.
Las dificultades surgen en la diferenciación entre el mioma pediculado y el tumor ovárico sólido.
La ultrasonografía transvaginal (USV) nos ayuda a diferenciar e identificar pequeños miomas intramurales; los submucosos suelen ser más fácilmente diagnosticados por esta vía vaginal.
Los miomas se observan en la ultrasonografía como defectos ecodensos dentro del miometrio, típicamente tan densos que provocan una sombra distal.
Dado que la USV solamente puede penetrar 5 cm. más allá del transductor, los miomas superiores a esta distancia se detectarán mejor por ultrasonografía abdominal (USA).
Además, la USV ofrece la ventaja de visualizar la relación del mioma con la cavidad endometrial; de ahí la justificación de su utilización.
En la era de la ultrasonografía, ya no es adecuado extirpar miomas sintomáticos con base a criterios dimensionales, puesto que se puede vigilar el crecimiento y observar bien los anejos.
La sensibilidad y especificidad de diagnóstico de los miomas submucosos mediante USV es cercana al 90% por lo que es indispensable antes de la extirpación histeroscópica de los mismos.
2. Resonancia nuclear magnética
Es de considerable valor en la demostración de la naturaleza de la masa pélvica, aunque la técnica es muy costosa y no ampliamente eficaz, comparada con los ultrasonidos; es más exacta para predecir las características histológicas de un tumor. Es útil para la investigación o en casos de dificultades diagnósticas, por su alto nivel de exactitud, pero no es necesaria en el manejo rutinario de los miomas.
3. Laparoscopia
Su uso es de valor en el caso de miomas de no más allá de 12 semanas de tamaño, asociado o no a la infertilidad o dolor pélvico; además, puede revelar la existencia concomitante de una endometriosis, adherencias pélvicas u otra patología tubárica.
En caso de duda por ultrasonografía, nos diferenciará un mioma pediculado de una masa anexial sólida y nos facilitará la posibilidad de extirpar pequeños miomas.
4. Histerosalpingografía e histeroscopia
Uno de estos dos procedimientos debe realizarse en casos de abortos de repetición. La visualización de miomas submucosos, investigando su tamaño y localización, nos puede orientar en cuanto a una dificultad de implantación ovular, o que sobrepase los límites del ostium tubárico causando obstrucción.
Hoy día se ha incrementado su uso ante la existencia de hemorragias uterinas anormales (HUA). Se ha demostrado que miomas submucosos fueron visualizados histeroscópicamente en un 13% de estas pacientes; además, ésta permite la biopsia selectiva.
Sin embargo, su uso no es adecuado en casos de hemorragias asociadas a grandes miomas, en donde se efectuará una histerectomía o miomectomía.
Tratamiento
Aunque el tratamiento del leimioma es fundamentalmente quirúrgico, sin embargo, en ciertos casos se puede y se debe adoptar una actitud conservadora.
1. Conducta expectante
Varias pueden ser las circunstancias ante las cuales nos debemos de abstener de verificar ningún tratamiento.
a) Leiomiomas pequeños y asintomáticos
Siempre y cuando el diagnóstico sea seguro, permanezcan asintomático, y además se verifiquen controles periódicos a la mujer (cada 3-6 meses), debiendo salir de dicha actitud expectante si el mioma crece o se hace sintomático.
Aunque tradicionalmente se ha preconizado su extirpación cuando el mioma excede de un tamaño de 12 semanas de gestación, algunos autores (REITTER 1992) lo consideran muy discutible.
Un caso especial lo representa la paciente que consulta por esterilidad y se descubre un mioma pequeño y sintomático en la porción intersticial de la trompa, ya que puede dificultar la concepción.
b) La proximidad de la menopausia para miomas pequeños y asintomáticos.
c) Durante la gestación
Sólo en casos extremos (mioma pediculado con signos de abdomen agudo) estaría indicada una laparotomía seguida de miomectomía.
2. Tratamiento médico
Debe perseguir dos objetivos:
a) Alivio de los síntomas (menorragias).
b) Reducción del tamaño del tumor.
El ideal de todo tratamiento médico debería ser la completa regresión del tumor, pero hasta la fecha, esto no ha sido descrito; por esta razón los tratamientos médicos han tenido en el pasado un papel limitado en el manejo de los miomas. Sin embargo, con los recientes avances en el diagnóstico y técnicas terapéuticas, se le ha dado importancia, tanto como tratamiento sintomático en los miomas como adyuvante en la cirugía.
Progestágenos
Son ampliamente utilizados en el tratamiento de HUD, pero generalmente se consideran como no efectivos en la menorragia secundaria al mioma.
Sin embargo pueden estar especialmente indicados en pacientes perimenopáusicas con miomas, si la hemorragia es debida a una disfunción anovulatoria, más que a consecuencia directa del mioma.
No hay evidencia tampoco de que los progestágenos produzcan una alteración del tamaño del mioma, aunque se han señalado cambios degenarativos después de la administración de altas dosis de AMP.
Esteroides andrógenos (danazol y gestrinona)
Se usan en estos casos para:
– Reducir o abolir la pérdida menstrual en paciente con menorragia, en virtud del efecto directo sobre el endometrio e inhibición del feed-back negativo de la secreción de gonadotropina hipofisaria.
– Relativa disminución del 20% del volumen del mioma uterino.
– Estos agentes pueden ser beneficiosos a corto tiempo en cuanto al alivio de los síntomas, pero a largo uso, dados sus efectos androgénicos y colaterales, los hacen no idóneos.
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (PG)
Se han señalado así mismo sus efectos beneficiosos en el tratamiento de las HUD, pero no así en cuanto al tratamiento de las menorragias debidas a miomas.
Sin embargo se pueden usar en el alivio del dolor pélvico de mujeres con miomas, incluyendo el dolor de la degeneración del mismo.
5.2.4. Combinación de estrógenos y progesterona
– A.C.O. (Anticonceptivos orales)
¿Activan el desarrollo del mioma? BARAZZINI (1992) ha demostrado la ausencia de crecimiento y disminución de riesgo.
Los A.C.O. actuales con su cierto grado de hipoestronismo no favorecen el desarrollo tumoral; si bien, en los miomas sintomáticos los resultados del tratamiento no son optimistas.
– Terapéutica hormonal sustitutiva
En cuanto a su papel en los miomas no está, como en el caso de los A.C.O., muy claro el aumento del volumen del mioma; pero esto no ha sido confirmado en estudios recientes cuando se usan los estrógenos y progesterona en pequeñas dosis añadidos a los análogos GNRH.
Antagonistas de la progesterona
Mifepristone: RU 486 (Antiprogesterona)
La aplicación de antagonistas GNRH ha evidenciado una rápida involución de los miomas uterinos, en la misma proporción y más rápidamente que la obtenida con análogos GNRH.
En este sentido recientes trabajos (12) demuestran la disminución del volumen del mioma uterino, cuando se administra a dosis de 25-50 mg/día de una forma continua de Mifepristone, abriéndose una vía de futuras perspectivas en el tratamiento médico del mioma uterino.
El crecimiento de los miomas depende de los esteroides y tienen un contenido acumulado de Receptores de Estrógenos (ER) y Receptores de Progesterona (PR), en comparación con el miometrio circundante, es admisible, que los miomas puedan ser modificados por la Antiprogesterona.
Otros autores han realizado (13) con dosis distintas, controles idénticos con los siguientes hallazgos:
– 4 semanas de tratamiento < de tamaño, 22%
– 8 semanas de tratamiento < de tamaño, 39%
– 12 semanas de tratamiento < de tamaño, 49%
Estos resultados se consiguieron tanto con 25 como con 50 mg/día.
Se obtuvieron 100% de amenorreas
Se objetivó aumento de LH y descenso de androstendiona y testosterona; sin hirsutismo.
Efectos adversos.
– bochornos leves.
– aumento de las transaminasas.
Frente a los análogos se evidenciaron escasas ventajas.
No está dilucidado cuál es el mecanismo de acción de RU 486 para disminuir el crecimiento de los leiomiomas.
Análogos GN RH
Fueron utilizados por vez primera en 1983 por FILICORI Y SHAW. Su mecanismo de acción sería:
– Abolición de la función hipotálamo-hipofisaria o desaparición de la secreción de FSH-LH, y caída del estradiol a cifras similares a las determinaciones en las mujeres castradas. Este mecanismo provoca la reducción de los miomas, efecto que persistirá durante el tiempo de administración del análogo GNRH; el cese del mismo le lleva a la adquisición rápidamente de su tamaño primitivo.
– Disminución de la vascularización tumoral o reducción del flujo de la arteria uterina demostrado por estudios con Doppler.
Su empleo facilitará también la mínima pérdida por hemorragia intraoperatoria, facilitándonos la intervención laparoscópica y por supuesto, en la cirugía conservadora, la integridad de la cavidad uterina.
Se pueden utilizar la goserelina (3.6 mg/día), buserelina (3.75 mg/día), triptorelina, leuprorelina, etc.
Indicaciones
En el caso de la miomatosis uterina se puede reducir el tamaño del 30 al 70%, por disminución del factor de crecimiento local.
Pero el hecho de su efecto transitorio (reducción tumoral), sus efectos osteoporóticos por hipoestronismo o supresión de la función ovárica, así como a complicaciones hemorrágicas por degeneración en las localizaciones submucosas, hacen que los análogos GN RH se utilicen a corto tiempo, y ello preferentemente como coadyuvantes a la cirugía.
También se puede utilizar dicha terapia para paliar la anemia, junto a otras terapias, en casos de severas metrorragias, antes de la aplicación de un método quirúrgico (miomectomía histeroscópica o histerectomía), durante los tres meses previos.
En aquellos casos en que la paciente rechace o haya contraindicaciones a la cirugía, o en edad próxima a la menopausia, se pueden utilizar los análogos GNRH, asociados a la THS: estrógenos-progestágenos.
Con ello mejorarán los síntomas menopáusicos, sofocos, con aumento de la Densidad Mineral Osea (D.M.O.), sin provocar alteraciones menstruales por exceso.
Histerectomía abdominal/vaginal
En el interesante estudio publicado en la Enciclopedia Médico Quirúrgica se analizan diferentes recopilaciones retrospectivas basadas en los resultados anatopatológicos de la pieza, que demuestran un exceso de indicaciones operatorias en un 50% de las intervenciones, ya que no existía ninguna lesión histológica.
Se deduce que un 6% son inapropiadas. Se ha alcanzado un descenso del 33% con la aparición del tratamiento médico y otras técnicas quirúrgicas. Sea cual fuere el tipo de histerectomía, el estudio preoperatorio será el convencional para cualquier intervención reglada ginecológica. Se realizará antibioterapia preoperatoria y profilaxis tromboembólica en pacientes con riesgo.
Histerectomía vaginal
Indicada cuando el tamaño de la víscera permita su extracción por vía vaginal. Esta vía estará contraindicada en los siguientes casos:
1. Sospecha de patología anexial.
2. Ante tamaño límite, falta de experiencia operatoria vaginalista.
3. Cirugía pélvica y procesos inflamatorios crónicos en pelvis menor.
Si la extirpación no puede ser continuada, aún siendo experto vaginalista, no debemos vacilar y recurrir a la histerectomía abdominal.
La miomectomía intraoperatoria, siempre con disección intracapsular del mioma, no aporta riesgos y se puede proceder a la fragmentación parcial hasta conseguir la movilidad adecuada.
Histerectomía abdominal
– Laparotomía media infraumbilical sobre incisiones anteriores.
. Patología anexial importante.
. Miomas voluminosos.
– Incisión de Pfannenstiel.
Histerectomía Abdominal Total con doble Anexectomía.
– Después de la menopausia.
– Patología anexial bilateral.
Conservando anejos
– Entre 45 años y menopausia; decisión según antecedentes familiares en patología ovárica, aspectos macroscópicos y riesgos en la utilización de THS.
– Si se desea o solamente se puede conservar un anejo/ovario, siempre el derecho.
La vascularización ovárica seriamente comprometida a partir de este momento debe cuidarse con esmero procurando ser generosos en dejar ligamento ancho por su peculiar vascularización.
Histerectomía Subtotal
No deber ser propuesta:
– Riesgo de patología ulterior a pesar de la vigilancia.
– No previene el prolapso de vagina.
– No favorece el orgasmo.
Únicamente es aceptable por dificultades técnicas.
Patología asociada
– Miomas múltiples.
. Miomectomía previa para facilitar campo operatorio; posible aumento de la hemorragia intraoperatoria.
. Mioma de ligamento ancho.
. Mioma del cuello uterino.
– Patología anexial.
Bien por quistes voluminosos uni o bilaterales, bien por patología tubárica inflamatoria. En ambos casos debe ser el cirujano sumamente cuidadoso tanto en el de los miomas múltiples como en el de las patologías anexiales; el dominio de la técnica intrafascial hace menos probable las lesiones.
Histerectomía Laparoscopia
La histerectomía vaginal/abdominal, asistida o realizada en su totalidad con laparoscopia, está en pleno periodo de desarrollo; pero de las series publicadas no parece que el mioma uterino sea una de sus indicaciones más claras.
La asociación del mioma con patologías anexiales, así como en la cirugía vaginal asociada a problemas perineales, la ayuda laparoscopia ocupa un lugar prioritario a tener en cuenta (24).
Complicaciones
Con una disección precisa, haciéndola perfectamente reglada, no deberíamos tener complicaciones serias.
– La mortalidad operatoria en tantos por mil varia del 0.86 al 1.25 incrementándose con la edad, en el útero gestante y si dicha cirugía se realiza de urgencia.
– La morbilidad digestiva, uretral, vesical, infecciosa y hemorrágica oscila entre el 0 y 6.5 por mil.
– La técnica intrafascial permite conservar la inserción de los ligamentos uterosacros, facilita eludir el ureter extrafascial, y disminuye las alteraciones clínicas de capacidad vesical (VILLET); la técnica correcta no altera los ligamentos periuretrales y así se evitan posteriores complicaciones urinarias.
La no valoración el suelo pelviano y su corrección en el tiempo quirúrgico nos puede llevar a la aparición de incontinencia de orina a los 2 ó 3 años, aparición de prolapso vaginal (1%), por fallo de uterosacro o a la existencia de un douglascele.
Finalmente, la recuperación sexual es casi total, alrededor de un 85%.
Miomectomía por laparoscopia
Indicaciones
Son las mismas que las indicaciones clásicas de la miomectomía.
Hemorragia
La presencia de un leiomioma puede producir aumento o alteraciones de la hemorragia menstrual, menorragia, hipermenorrea o hemorragia intermenstrual.
Habitualmente este tipo de trastornos menstruales están producidos por miomas submucosos o intramurales profundos que deforman la cavidad y rara vez por miomas pediculados, subserosos o intramurales superficiales.
La miomectomía por endoscopia aborda especialmente los pediculados, subserosos y los intramurales superficiales o poco profundos.
Dolor
El dolor, la compresión pélvica y urinaria están en relación con el tamaño del mioma y su localización.
La miomectomía por laparoscopia aborda con dificultad miomas mayores de 7 cm. de diámetro y los situados en los laterales del útero o intraligamentarios por su relación con los vasos uterinos.
Esterilidad, infertilidad
No está clara la relación causa-efecto entre la presencia de miomas y la esterilidad. Sin embargo, cuando en un estudio de esterilidad se diagnostica un mioma, éste se sobrestima y en ocasiones se indica cirugía. La tasa de embarazos tras la cirugía es similar a las mujeres no tratadas.
En el campo de la esterilidad y/o infertilidad la miomectomia por laparoscopia tiene poco espacio. La histeroscopia en los miomas submucosos, y la miomectomía por laparotomía en miomas que dificultan la funcionalidad tubárica tiene una indicación más clara.
Criterios de selección
La miomectomía por laparoscopia, aunque tiene un campo restringido de indicaciones, es operativa, como lo demuestran las series de NEZHAT, DUBUISSON, etc. Por ello PARKER y colaboradores recomiendan unos criterios de selección para dirigir a la cirugía endoscópica tan solo cierto número de miomectomías.
Criterios de exclusión:
– Tamaño uterino mayor de 14 semanas.
– Miomas mayores de 7 cm. de diámetro, tras tres meses de análogos de la GnRh.
– Situados cerca de los vasos uterinos o de las trompas.
– Miomas submucosos o intramurales profundos
Por tanto considera que la vía endoscópica en el útero miomatoso es útil en mioma único, centrado en el útero, menor o igual a 7 cm. de diámetro en un útero no mayor de 14 semanas y en los casos de leiomiomas pediculados, subserosos o intramurales superficiales.
Con esta selección PARKER obtiene unos buenos resultados, especialmente en la ausencia de complicaciones y la rápida recuperación de las enfermas. Sin embargo el tiempo quirúrgico arroja 138 minutos de media, que está discretamente elevado.
NEZHAT T.R., uno de los expertos mundiales en miomectomía, introduce la miomectomía asistida por laparoscopia (LAM), técnica que pretende resolver la reconstrucción de la cicatriz uterina tras la miomectomía y la extracción del mioma mediante una mini-laparotomía, una vez finalizada la cirugía endoscópica. Es una técnica mixta que combina la cirugía endoscópica con la mini-laparotomía sobre un útero dirigido desde vagina con el movilizador.
Con la LAM, NEZHAT pretende disminuir el sangrado mediante una más fácil sutura, prevenir las adherencias y asegura la integridad uterina para evitar el riesgo de fístula uteroperitoneal o en un futuro embarazo, la cesárea o la Histeroscopia quirúrgica (miomectomía)
Introducción
En U.S.A se practican al año más de 650.000 histerectomías, lo que comporta más de 1500 millones de dólares, y un 50% de las mismas se deben a hemorragias uterinas anormales.
El hecho de que también un 60% de los casos no evidencia lesiones anatomopatológicas (GRANT, 1984), ha llevado al ánimo de hallar técnicas menos agresivas y de menor coste, en tanto conserva la eficacia y la satisfacción moral de la paciente.
Uno de estos lugares lo ocupa la histeroscopia quirúrgica para la extirpación de miomas submucosos.
Indicación de la miomectomía histeroscópica vendría dada por:
– El hecho de que la necesidad de histerectomía en pacientes con miomas pediculados y submucosos pueda ponerse en duda a la luz de las técnicas actuales disponibles de histeroscopia quirúrgica:
. Menor coste directo (gastos de hospitalización, honorarios médicos, etc.), e indirecto (bajas laborales, etc.), por el uso de procedimientos minimante invasivos (histeroscopia quirúrgica), respecto a la histerectomía.
. Es fundamental el uso de estas técnicas en pacientes malas candidatas a la anestesia general, cirugía mayor, etc.
. Se puede realizar en muchos casos de manera ambulatoria.
Técnica
Es preceptivo la realización, antes de una histeroscopia quirúrgica, de una histeroscopia diagnóstica. Y ello para:
– Valoración del tamaño y contorno de la cavidad uterina.
– Valoración previa del mioma y del tamaño de su pedículo.
– Movilidad relativa del mismo.
– Vascularización.
– Grado de extensión intramural de los miomas sesiles. Se medirá por:
a) Su mayor o menor movilidad.
b) Calculando el ángulo entre la base del mioma y el endometrio subyacente.
Consideraremos sucesivamente:
Selección y preparación de pacientes
La decisión de una histeroscopia quirúrgica está en consonancia con:
. Gravedad de la sintomatología.
. Edad y deseo gestacional.
. Coexistencia con otras lesiones uterinas y/o anexiales.
. Localización de los miomas. Puesto que un cierto tipo de ellos localizables cerca del ostium tubárico o vasos uterinos, o más de un 50% de los intramurales, pueden ser tributarios de miomectomia laparoscópica o de histerectomía.
Los fallos en estos casos pueden deberse a una resección incompleta del tumor dada la profundidad de asentamiento, y por consiguiente aumenta el peligro de perforación uterina si se insiste en su extirpación.
De aquí que en general, y para reducir el tamaño de los grandes miomas y su vascularización, se emplee la administración de Análogos de GNRH durante varios meses, en el preoperatorio.
Así, DONNEZ informa de la disminución significativa de la cavidad uterina (promedio 36%) y disolución de los miomas submucosos (38%) después de la administración durante 2-3 meses de goserelina.
Estrategia quirúrgica
Haremos las siguientes consideraciones al respecto:
. La resección de un mioma submucoso o pólipo miomatoso se realiza desde el nivel del endometrio subyacente, para promover la emigración endometrial y epitelización del defecto uterino.
. El tejido extirpado puede serlo en bloque o después de su fragmentación. Se pueden dejar "trozos" de tejido extirpado grandes en cavidad uterina y facilitar después su expulsión tras su degeneración. Descartar en estos casos un sarcoma (estudio histológico).
. Evitar las resecciones profundas, peligro de hemorragias significativas y perforación uterina en miomas submucosos sesiles.
. En estos casos puede ser necesario la resección incompleta, dejando el resto del mioma "in situ" o tratarlo medicamente para inducir necrosis (23).
El uso, en estos casos, de análogos GNRH en el postoperatorio puede inducir a una mayor degeneración por la disminución de la vascularización del tejido miomatoso restante.
Se preconiza el seguimiento con ultrasonografía vaginal seriada y se considerará la necesidad de una histeroscopia de intervalo (DONNEZ).
Instrumentación
La utilización de uno u otro método dependerá de la consideración de un menor riesgo y costo para la paciente, en tanto se conserva su eficacia.
Instrumentos estandar: pinzas histeroscópicas de sujeción, tijeras para miomas pequeños y nódulos que asientan en la parte central y caras anterior y posterior.
Láser de neodimio-itreio-aluminio-granate (NDYAG) con potencia de 60-100 vatios. Es un instrumento complicado que aumenta mucho el costo, disminuyendo por ello su uso como instrumento quirúrgico.
Se emplea la vaporización directa del tallo (en miomas pediculados) o sección o corte directamente con la fibra desnuda, previa coagulación con una técnica sin contacto.
Electrocirugía
Se utiliza el Resectoscopio de Flujo continuo, acoplado al asa de corte.
Se aplican de 100-150 wats, de corriente de corte o combinada.
Leimioma y embarazo
La asociación de leiomioma uterino y gestación la encontramos en el 0.09-3,9% de los embarazos, pero esta frecuencia está aumentando en la actualidad, debido a la tendencia de las parejas en retrasar la primera gestación más allá de los 30 años, elevándose el riesgo de padecer miomatosis uterina conforme avanza la edad de la mujer.
La mayoría de las veces se encuentra mioma único en el 88% de los casos y mioma múltiple en el 12%(18).
Evolución de los miomas
Clásicamente se ha tenido la idea que los miomas siempre crecían durante el embarazo y disminuían una vez finalizado éste. En la actualidad, gracias al control ecográfico, se ha podido observar cómo la mayoría experimentan pocos cambios de tamaño durante la gestación; un 20% aumentan de volumen, el 80% no se modifican e incluso algunos se reducen. ROSATI (19) observa crecimiento de los miomas en el 31,6% de los casos, produciéndose el incremento de volumen principalmente durante el primer trimestre y hasta la 10ª semana.
Los miomas que crecen durante el embarazo se reducen en el puerperio, alcanzando el tamaño inicial al cabo de unas cuatro semanas.
La degeneración más característica durante el embarazo es la necrobiosis aséptica (5-8% de los miomas) sobre todo en los que el volumen supera los 200 cm3, apareciendo en el transcurso del segundo trimestre o principios del tercero.
La degeneración roja se manifiesta clínicamente mediante dolor, siendo muy intenso en las formas graves. Este dolor es distinto al de la amenaza de parto pretérmino, y aunque puede acompañarse de contracciones uterinas, éstas son irregulares y no modifican el cuello. Síntomas generales: fiebre, leucocitosis, palidez, astenia, nauseas, vómitos, etc., son poco frecuentes.
Los miomas subserosos pediculados grandes pueden torsionarse o incluso producir la torsión del útero gestante, dando lugar a un cuadro de abdomen agudo.
Complicaciones del embarazo, parto y puerperio
La mayoría de las gestaciones evolucionan normalmente a pesar de desarrollarse en el interior de un útero miomatoso, incluso muy voluminoso, pero pueden aparecer complicaciones como: mayor incidencia de abortos espontáneos, rotura de membranas, parto prematuro, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta, placenta previa, etc.
La mayor incidencia de partos prematuros se relacionan con los miomas de tamaño superior a 3 cm. de diámetro (dificultades en la distensión de las fibras musculares uterinas).
La mayor incidencia de abruptio placentae está relacionado con miomas mayores de 200 cm3, submucosos, o a la inserción de la placenta superpuesta al mioma.
VERGANI no encuentra mayor incidencia de rotura de membranas, parto prematuro, crecimiento intrauterino retardado, ni abruptio placentae (23).
Los miomas grandes favorecen la modificación de la estática fetal, haciendo más frecuentes las situaciones transversas, las presentaciones de nalgas y las deflexiones cefálicas.
Los miomas pediculados, situados en el cuello o en el segmento inferior, pueden actuar como tumor previo; los intramurales mayores a 5 cm pueden alterar la contractilidad uterina y/o la estática fetal.
La frecuencia de cesáreas está significativamente elevada en los úteros miomatosos, no influyendo el número de miomas, pero sí la localización y el tamaño de los mismos.
El alumbramiento puede verse dificultado por cierto grado de acretismo placentario, o por alteraciones de la contracción uterina, pudiendo ser causa de hemorragias del alumbramiento y/o hemorragias tardías por subinvolución uterina.
Durante el puerperio son más frecuentes las infecciones puerperales (sobre todo cuando los miomas son submucosos); hay mayor peligro de enfermedad tromboembólica.
Diagnostico
En general los miomas primero se detectan durante el examen ginecológico, cuando el médico percibe el aumento de tamaño del útero.
Su presencia se confirma entonces por una ultrasonografía abdominal. Este es un exámen que no causa dolor, en el cual el médico desliza un instrumento (transductor) parecido al "Mouse" de las computadoras sobre la superficie abdominal. Las ondas de sonido son transmitidas a través de la piel y permiten al médico "ver" el tamaño, forma y textura del útero. Una imagen es exhibida en la pantalla de la computadora a medida que el médico realiza la ultrasonografía.
El Dr. Javier Martínez Salazar, del Centro IVI de Madrid, explica que "para realizar un diagnóstico es necesario hacer uno o varios estudios: una ecografía (ultrasonido) vaginal de útero y ovarios, un examen pélvico de palpación del útero, una dilatación y curetaje del cuello uterino, y en algunos casos una endoscopia en la que se introduce un tubo óptico a través del abdomen."
Los miomas también se pueden apreciar a través de resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC), exámenes que tampoco producen dolor y que permiten un diagnóstico preciso.
Finalmente, la histeroscopia diagnóstica es una excelente opción, principalmente para evaluar la presencia de miomas submucosos. Un tubo muy fino (3 Mm. de diámetro), ligado a una micro cámara de televisión, es introducido a través de la vagina y del cuello uterino hasta el útero, permitiendo al médico visualizar su interior y tomar muestras del tejido para análisis. Este procedimiento es realizado por el ginecólogo y se puede llevar a cabo en el mismo consultorio bajo anestesia local.
Tratamiento
Existe un alto índice de abandono del tratamiento contra los miomas por la longitud del mismo, esto con el tiempo genera un efecto rebote, es decir, los miomas crecen nuevamente al abandonar las indicaciones médicas
Hasta ahora los tratamientos más comunes para los miomas eran la laparotomía (apertura de la cavidad abdominal), la miomectomía (extirpación de un mioma único conservando la matriz) y la histerectomía (extracción del útero completo en caso de miomas múltiples, poco accesibles, o si no se desea conservar el útero).
Métodos terapéuticos más invasivas como la miomectomía es un procedimiento quirúrgico, ya sea abierto, laparoscópico o histeroscópico, que consiste en la extracción de el o los miomas con la desventaja que pueden no extraerse los miomas patológicos y la cirugía puede terminar en fracaso.
Sin embargo, las nuevas técnicas quirúrgicas permiten extirparlos mediante una laparoscopía, en la que a través de pequeñas incisiones se introducen herramientas quirúrgicas para efectuar la cirugía. Con estas minúsculas incisiones es posible que la paciente regrese a su casa el mismo día de la operación, tenga una rápida recuperación y vuelva a su vida normal en tres días.
No obstante algunos de estos sí originan graves molestias que, en el peor de los casos, pueden originar la extracción del útero HISTERECTOMIA, que genera un fuerte impacto emocional en cualquier mujer.
a) Ultrasonido. Se pasa sobre el abdomen un aparato llamado transductor (similar al Mouse de la computadora), el cual emite frecuencia de sonido que al chocar con un órgano sólido (como el útero u ovarios) proporciona una imagen que se aprecia en un monitor. Mediante él se puede detectar crecimiento de tejidos, acumulación de líquidos, quistes, miomas u obstrucciones en el aparato urinario.
b)Embolización de la arteria uterina. Interrupción de aporte sanguíneo al mioma mediante la inyección de una sustancia llamada alcohol de polivilino a la arteria que alimenta los vasos sanguíneos que se dirigen a los tumores, con lo que muere el tejido que los conforma.
c) Miomectomía. Extirpa sólo los miomas y mantiene al útero intacto para preservar la fertilidad.
Resección del endometrio. Extirpación o destrucción de la capa interior del útero mediante vaporización, láser o electricidad para evitar que se presente sangrado; sólo está indicada para miomas pequeños.
Ahora bien, es importante tomar en cuenta que cuando los miomas son muy grandes y abundantes, "lo más recomendable es la histerectomía o extirpación del útero, especialmente en aquellas mujeres que ya tuvieron hijos, dejándoles los ovarios para que puedan continuar con sus funciones hormonales.
Tratamiento durante el embarazo
El tratamiento que conviene realizar en casos de miomas submucosos es la extirpación de los mismos mediante una simple intervención llamada histeroscopía. En cualquiera de los miomas antes descriptos deben realizarse ecografías seriadas durante todo el embarazo para evaluar su crecimiento y probable complicación para el momento del nacimiento. En muy raras ocasiones un mioma puede sufrir durante el embarazo una complicación llamada necrosis mioma tosa que consiste en la muerte del tejido central del mioma por la falta de irrigación arterial. Estos casos, por suerte, son muy poco frecuentes.
A veces es necesario el adelantamiento del parto para evitar complicaciones más importantes.
Nunca se realiza la extirpación de un mioma en el momento del parto o cesárea por que esta intervención puede provocar hemorragias importantes durante la intervención. Siempre se deja que pasen varios meses antes de decidir extraer un mioma diagnosticado durante el embarazo, porque siempre disminuyen considerablemente de tamaño luego del parto y en consecuencia, el procedimiento quirúrgico es mucho menos cruento y agresivo.
Pronóstico
Es probable que los miomas uterinos crezcan lentamente antes de la menopausia.
Por regla general, los miomas uterinos no interfieren con la fertilidad; sin embargo, en algunas ocasiones, un tumor obstruye las trompas de Falopio e impide que los espermatozoides alcancen y fertilicen el óvulo. En algunos casos, estos miomas pueden impedir que el óvulo fertilizado se implante en el revestimiento uterino, pero con un tratamiento apropiado se puede restituir la fertilidad.
Después de que el embarazo se ha establecido, los miomas uterinos existentes pueden crecer a causa del incremento en el flujo sanguíneo y de los niveles de estrógeno, pero generalmente vuelven a su tamaño original después del nacimiento del bebé.
La mayoría de las mujeres pueden llevar el embarazo a término, pero en algunas se presentan partos prematuros debido a que no hay espacio suficiente en el útero.
Es posible que se requiera la realización de una cesárea, puesto que los miomas pueden bloquear ocasionalmente el canal del parto o provocar una posición fetal anormal. Después de la menopausia, rara vez se desarrollan nuevos miomas uterinos y los que ya existen, generalmente se reducen en tamaño.
Complicaciones
Los miomas uterinos pueden ocasionar infertilidad, y pueden provocar igualmente un parto prematuro.
El dolor severo o el sangrado excesivo causado por los miomas uterinos puede requerir una cirugía urgente.
En raras ocasiones, se pueden presentar cambios cancerosos y generalmente ocurren después de la menopausia. El signo de alarma más común es el crecimiento acelerado de un mioma uterino y frecuentemente el diagnóstico definitivo no se hace hasta el momento de la cirugía.
Prevención
En primer lugar, siendo consciente de la importancia que tiene las revisiones ginecológicas periódicas en el control de los miomas.
Si tienes problemas de exceso de grasa, la pérdida de peso te beneficiará.
Incorporando a tu dieta alimentos ricos en hierro que te ayudarán a combatir las pérdidas de hierro que tienes con tus menstruaciones. Si tuvieras anemia, no olvidándote de tomar los suplementos de hierro que te indique tu médico.
Asimismo, una alimentación pobre en grasas saturadas y rica en fibra, los suplementos de magnesio y de vitamina B pueden ayudarte, en cierta medida, a combatir el exceso de estrógenos.
Conclusiones
1.- En la etiopatogenia del mioma uterino llama la atención el poderoso efecto mitógeno de la progesterona.
2.- El músculo del leiomioma es el resultado conjunto de la acción de los esteroides ováricos, insulina y factores del crecimiento.
3.- En la era de la ultrasonografía, en líneas generales, no es adecuado extirpar miomas asintomáticos. Debería ser una norma ética.
4.- No existe ningún tratamiento médico descrito que consiga la total y definitiva regresión del mioma.
5.- Los únicos leiomiomas que son con claridad candidatos adecuados para la reseción laparoscópica son los miomas pediculados subserosos que producen dolor relacionados con torsión.
6.- La miomectomía durante el embarazo es una intervención peligrosa y se debe evitar siempre.
7.- La mayoría de las gestaciones evolucionan normalmente en presencia de los miomas.
8.- La ecografía ha evidenciado que la mayoría de los leiomiomas experimentan pocos cambios de tamaño durante la gestación.
9.- La histeroscopia aumenta su progresiva utilización en los casos de los miomas submucosos y pediculados.
10.- La histerecomía intrafacial evita complicaciones urinarias e incontinencia de orina posterior.
Bibliografía
1. DIANA FIGUEROA LA TORRE "GINECOLOGIA SEMIOLOGIA DUAGNOSTICO CLINICO" Y TRATAMIENTO / PRIMERA EDICION –ENERO 1997 LIMA- PERU.
2. GOOGLE.COM.PE.
Autor:
Sara Juliani Mendoza Palomino
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