Intervención educativa sobre factores de riesgo de cáncer de vejiga

Resumen

El Cáncer de Vejiga es frecuente en el quehacer urológico y los factores de riesgo tienen gran importancia en la aparición y evolución de esta enfermedad. Se realizó una intervención educativa cuasi-experimental sobre factores de riesgo de Cáncer de Vejiga en un grupo de adolescentes del Policlínico Jimmy Hirzel de Bayamo, provincia Granma, desde mayo 2011 hasta mayo 2013, con el objetivo de evaluar la efectividad de la misma. Se realizó un examen antes y después de aplicar la intervención y los datos fueron obtenidos de los resultados del mismo. Se utilizaron como medidas de resumen los números absolutos, el método porcentual y el estadígrafo no paramétrico de Mc Nemar, calculado a través del auxilio del programa estadístico profesional SPSS 11.5 para Windows, con un nivel de significación (a =0.05). Antes de la intervención, el 64,2 % de los adolescentes tenía un nivel de conocimientos adecuado sobre las estructuras que componen al aparato urinario; solo el 7.2% tenía nivel adecuado de conocimiento sobre Cáncer de Vejiga; el 12.6 % obtuvo evaluación adecuada sobre factores de riesgo de Cáncer de Vejiga y solo el 2.3% tenía un nivel de conocimiento adecuado sobre complicaciones de esta enfermedad. Después de la intervención, más del 95 % de los adolescentes elevó su nivel de conocimiento a adecuado en todos los aspectos evaluados por lo que se concluyó que la misma fue efectiva.

Introducción

El Cáncer de Vejiga es un proceso oncoproliferativo en el que participan diferentes partes de la vejiga, es frecuente en el desempeño urológico, sigue en frecuencia al carcinoma prostático, presenta una morbilidad y una mortalidad elevada provocando ansiedad en pacientes, familiares y población en general, incluyendo el cuerpo médico urológico.

Estas neoplasias representan el 10% de los tumores del varón. Afectan predominantemente a los hombres (relación 4:1 con las mujeres) y se presenta dos veces más en los caucásicos que en los afroamericanos.

La edad media para el diagnóstico es de 65 años, en ese momento de la vida se localiza el 85% de los enfermos y en el momento del diagnóstico en el 15% de los pacientes la enfermedad se ha extendido a los ganglios linfáticos regionales o sitios distantes. 1-6

La incidencia del Cáncer de Vejiga ha ido aumentando, particularmente en los países occidentales. En 1996, alrededor de 53.000 personas fueron diagnosticadas de Cáncer de Vejiga en los Estados Unidos, 9 000 en Francia, 2 000 en Suecia, 8 000 en España y 1 200 en Bélgica. La incidencia en España es aproximadamente de 19.5 casos nuevos por cada 100000 habitantes / año, encontrándose numéricamente en una situación próxima a la casuística encontrada en los Estados Unidos, donde se diagnostican de 21.7- 25 casos nuevos por cada 100 000 habitantes por año, algo distante de la casuística del Canadá de 0.25 – 1 casos. Según la Sociedad Estadounidense del Cáncer (American Cancer Society, ACS), en el año 2007 se diagnosticaron unos 67.160 casos de Cáncer de Vejiga en EE.UU., siendo el sexto tipo de cáncer más común en ese país. 1,4

En Cuba, la tasa de Neoplasia de Vejiga es de 13.9 casos por cada 100 000 habitantes. 2,3,7

Los eventos etiopatogénicos del Cáncer de Vejiga no son totalmente conocidos, se asocian elementos genéticos que favorecen el desarrollo del mismo, los que pueden ser múltiples e involucrar la activación de oncógenos, inactivación o pérdida de genes supresores del tumor 8-10

El hombre vive en un mar de carcinógenos, en el sentido de que numerosos agentes ambientales, naturales y creados por él, poseen actividad carcinogénica. A medida que se descubren las causas de los distintos tipos de neoplasias, se hace más evidente que la aparición de una minoría de ellos se halla genéticamente predestinada, mientras que la mayoría surge como consecuencia de noxas ambientales.11,12

Como sucede con la mayor parte de los otros cánceres, la causa exacta del Cáncer de Vejiga es incierta. Sin embargo, existen diversos factores que pueden contribuir al desarrollo del mismo. 13-17

Los factores de riesgo cobran gran importancia en la aparición de esta enfermedad. Los factores de riesgo profesional y medioambiental están muy relacionados a la etiopatogenia del cáncer de vejiga, está descrito que el 50% de los hombres y el 31% de las mujeres, enfermos de Cáncer de Vejiga, tienen el hábito tóxico de fumar cigarros 18,19

Los fumadores tienen un riesgo aumentado de padecer Cáncer de Vejiga respecto a los no fumadores, y la asociación parece ser más alta en dependencia de la dosis de cigarros fumados por día. Se piensa que los agentes causales relacionados con el hábito de fumar son el Acido alfa y beta naftilámico, derivados de la nicotina del cigarro, que se secretan en mayor cantidad por la orina de los fumadores aumentando este tipo de enfermedad por 2.5 veces 6,7,20, 21

La exposición profesional responde a un 15 a 35% de los casos en los hombres y de 1 a 6% en las mujeres. Obreros de industrias químicas relacionadas con el tinte, caucho, petróleo, pinturas, hidrocarburos, industria textil y pesticida, cuero e industrias de impresión, están en riesgo, en ellos aumenta en 5.5 veces la probabilidad de presentar esta neoplasia. Los carcinógenos de riesgo profesional incluyen difenilamina, beta naftilámico y 4-aminobiphenyl (4- ABP); el período de latencia entre la exposición y el desarrollo del tumor puede prolongarse en relación con el tiempo de exposición y el hábito de ingestión de líquido de los afectados, a menor ingesta de líquido y mayor tiempo de exposición, mayor es el riesgo. La adición del factor ocupacional más el tabaco hacen multiplicar el riesgo hasta 11.7 veces 6,7,22

También se ha señalado como factor de riesgo, el uso de ciclofosfamida en el tratamiento de otras enfermedades malignas 18,23 La ingestión de dulcificantes artificiales, al igual que el consumo prolongado de alcohol o bebidas que lo contengan, se ha propuesto como un factor de riesgo 24,25. Además, el trauma físico al urotelio, producido por infección, instrumentación o presencia de cálculos, aumenta el riesgo de la malignidad de esta enfermedad 26,27

Los antecedentes familiares de cáncer de la vejiga son también un factor de riesgo. Aparece con más frecuencia en algunos antígenos HLA, como el A9, B5 y CW4. Se cree que algunas personas aparentemente heredan una disminución de la capacidad para romper algunas sustancias químicas, lo que las hace más sensibles a los efectos del hábito de fumar y ciertos compuestos químicos industriales, conllevando al cáncer.12,13

Teniendo en cuenta la importancia de los factores de riesgo en la aparición de la Neoplasia de Vejiga, se realizó esta investigación, con el objetivo de diseñar, aplicar una intervención educativa sobre factores de riesgo de esta enfermedad, dirigida a un grupo de adolescentes, así como evaluar su efectividad, en aras de incrementar los conocimientos sobre el tema y con ello, tratar de modificar, disminuir o eliminar los factores que puedan ser modificables.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio de intervención dirigido a un grupo de adolescentes entre 15 y 18 años de 4 escuelas internas de Bayamo, Granma, Cuba. La investigación constó de 3 etapas.

Etapa inicial o Diagnóstica: Se realizó un diagnóstico del nivel de conocimientos sobre factores de riesgo de Cáncer de Vejiga en un grupo de adolescentes de escuelas internas del área de salud del Policlínico Jimmy Hirzel de Bayamo, provincia Granma, previa coordinación con las instituciones escolares. En base a los datos recogidos, se determinó la necesidad de aprendizaje de los adolescentes y se diseñó una Estrategia Educativa sobre factores de riesgo de Cáncer de Vejiga que respondiera a esas necesidades y a las dudas que los adolescentes pudieran tener, en aras de elevar sus conocimientos.

Segunda etapa: Se aplicó la Intervención Educativa a los adolescentes. Se coordinó con las instituciones la frecuencia de la realización de las sesiones educativas y se insistió en la importancia de la asistencia de los adolescentes a las sesiones.

Tercera etapa: Evaluación de la efectividad de la Intervención Educativa.

Bioética Médica: Previo a la investigación, se solicitó la autorización a los adolescentes para la realización de la misma, se les explicó en qué consistía, que la participación era voluntaria, que no representaba ningún compromiso y que tenían total libertad de aceptarla o no. Se obtuvo el consentimiento para participar en el estudio, según lo establecido en la Declaración de Helsinki.

Criterios de inclusión: Voluntariedad para participar en la investigación.

Criterios de salida: Traslado a otra escuela, salida de la escuela por insuficiencia académica, abandono del estudio.

Universo de estudio: 560 adolescentes entre 15 a 18 años matriculados en 4 centros educacionales del área del Policlínico Jimmy Hirzel: 1 IPU (Instituto Preuniversitario Urbano), 1 IPUEC (1 Preuniversitario en el campo) 1 IPVCE (Instituto Preuniversitario Vocacional de Ciencias Exactas) y 1 Escuela Militar "Camilo Cienfuegos". En cada una de las escuelas se escogieron 4 grupos al azar de 35 estudiantes cada uno.

Tamaño de la muestra: después de aplicar los criterios de inclusión, la muestra definitiva quedó conformada por 486 adolescentes.

Definición y operacionalización de las variables.

Variable dependiente: Nivel de conocimiento de los adolescentes sobre factores de riesgo de Cáncer de Vejiga.

Variable independiente: La constituye la intervención educativa.

La intervención fue desarrollada con una frecuencia semanal, impartida en los centros educacionales a que pertenecen los adolescentes objeto de estudio, dirigida por los autores del trabajo, cada una con una duración de dos horas, con la utilización de técnicas participativas, con actividades dinámicas, para motivar a los participantes. Para cada sesión se trazó un objetivo específico encaminado a mejorar el nivel de conocimiento sobre factores de riesgo de Cáncer de Vejiga. En la aplicación de la intervención educativa se realizó un total de cuatro sesiones.

Sesión 1: Introducción

Sumario:

-Presentación

-Características Generales de la intervención

-Aplicación del examen (test)

Objetivo:

Evaluar el nivel de conocimiento sobre factores de riesgo de Cáncer de Vejiga en los adolescentes objeto de estudio.

Técnicas Participativas:- lluvia de ideas

– observación

– examen (test)

Desarrollo: Para iniciar la actividad se creó un clima de confianza mediante la técnica participativa lluvia de ideas donde los adolescentes vertieron sus ideas acerca del tema, lo cual permitió pre- elaborar un diagnóstico sobre el nivel de conocimientos de los mismos. Luego se pasó a la técnica de la observación donde se les proyectó un video con la temática ¨Cáncer¨; este video permitió familiarizar al grupo con la temática. Se terminó la actividad con la aplicación del examen o test inicial.

Duración: 2 horas

Sesión 2: Factores de Riesgo de Cáncer de Vejiga

Objetivo: Exponer los principales factores de riesgo del Cáncer de Vejiga

Desarrollo: Se dividió el grupo con fines didácticos (4 subgrupos) y se repartió a cada uno un número de tarjetas conceptuales con las definiciones de los diferentes factores de riesgo. Se analizaron y discutieron las elaboraciones de cada subgrupo.

Duración: 2 horas.

Sesión 3: Complicaciones del Cáncer de Vejiga.

Objetivo: Explicar las complicaciones más frecuentes del Cáncer de Vejiga.

Desarrollo: Se crearon varios subgrupos mediante conteo y se les entregó a cada subgrupo una hoja con una situación problémica. A partir del análisis realizado por cada subgrupo se abordaron las complicaciones del Cáncer de Vejiga. Con fines evaluativos se realizaron preguntas acerca de la utilidad de las situaciones problémicas dadas; como disparadoras del análisis y la reflexión, así como cuáles son las principales complicaciones del Cáncer de Vejiga.

Duración: 2 horas.

Sesión 4. Evaluativa de conocimientos adquiridos después de la intervención y actividad de despedida.

Objetivo: Evaluar conocimientos adquiridos después de la intervención.

Para evaluar los conocimientos adquiridos después de la intervención, se aplicó un examen, modificando orden y enunciado de las preguntas del primero para evitar el sesgo de información. Esto se realizó dos meses después de terminada la intervención educativa.

Despedida: Se realizó a través de la técnica educativa rifa afectiva -modificada- donde se escogieron varios participantes que deberán realizar la tarea propuesta en las tarjetas pre- elaboradas (contar un cuento, decir un chiste, decir un refrán, recitar una poesía).

Finalmente se exploraron los aspectos referentes al grado de satisfacción de los adolescentes con la intervención educativa a través de las técnicas participativas "positiva y negativa", "me gustó y no me gustó", refiriéndose a la intervención educativa.

Duración: 2 horas

Para evaluar la efectividad de la intervención se consideró la elevación del nivel de conocimiento sobre factores de riesgo de Cáncer de Vejiga después de la intervención.

Para ello se estableció la siguiente escala:

• Si al concluir la intervención menos del 70% del grupo tenía conocimientos adecuados, la misma se considera no efectiva.

• Si al concluir la intervención entre el 70% y menos del 95% del grupo tenía conocimientos adecuados, la misma se considera medianamente efectiva.

• Si el 95% o más del grupo tenía conocimientos adecuados, la misma se considera efectiva.

Fuentes de recolección de los datos. Se realizó a partir de la aplicación del test inicial, instrumento que se aplicó nuevamente después de la etapa de intervención como test final (modificado), por el autor de la investigación. A cada participante se le otorgó un número en el orden en que se ubicaron y se le orientó escribirlo en el extremo superior de la hoja en las dos ocasiones que se le aplicó el examen, para poder identificar los que pertenecieron a la misma persona.

Métodos empleados: En la investigación se emplearon métodos teóricos, empíricos y estadísticos.

Métodos Teóricos: Se utilizaron métodos de análisis-síntesis, inductivo-deductivo, e histórico-lógico.

Métodos Empíricos: Se utilizaron el consentimiento informado, la encuesta, el examen (test).

Métodos Estadísticos: Se utilizaron como medidas de resumen los números absolutos, el método porcentual y el estadígrafo no paramétrico de Mc Nemar, calculado a través del auxilio del programa estadístico profesional SPSS 11.5 para Windows, con el objetivo de determinar la relación entre variables y el comportamiento de muestras relacionadas con un nivel de significación (a =0.05).

Resultados

• Antes de la intervención, 312 adolescentes tenían un nivel de conocimiento adecuado y 174 un nivel de conocimiento inadecuado sobre las estructuras que componen al aparato urinario. Después de la intervención, los 486 adolescentes que participaron en el estudio tenían un nivel de conocimiento adecuado.(tabla 1)

• La tabla 2 muestra el nivel de conocimiento de los adolescentes sobre Cáncer de Vejiga antes y después de la intervención. Antes, solo 35 (7.2%) tenían nivel de conocimiento adecuado; después, 468 de los adolescentes (96.3%) alcanzó el adecuado nivel de conocimiento y 18 mantuvieron un nivel inadecuado de conocimiento para 3.7%

• En la tabla 3 se observa el nivel de conocimiento sobre factores de riesgo de Cáncer de Vejiga de los adolescentes. Antes de la intervención, solo 61 para un 12.6 %, obtuvo evaluación adecuada; después de aplicada la misma, 469 adolescentes (96.5%) elevó su nivel de conocimiento a adecuado.

• En la tabla 4 se muestra el nivel de conocimiento de los adolescentes sobre complicaciones del Cáncer de Vejiga antes y después de la intervención. Antes, 11 (2.3%) tenían un nivel de conocimiento adecuado y 475 (97.7%), un nivel inadecuado de conocimiento; después, los 486 adolescentes objeto de estudio obtuvieron evaluación adecuada del nivel de conocimiento.

• La intervención educativa fue efectiva porque después de culminada la misma, más del 95 % de los adolescentes obtuvo una evaluación adecuada del nivel de conocimiento y todos manifestaron satisfacción con la misma.

Discusión de los resultados

El cáncer es una enfermedad muy temida y los factores de riesgo han sido bien conocidos a lo largo de su historia. 28 Cerca de 2.5 millones de muertes por cáncer en todo el mundo podrían evitarse si las personas cambiaran su régimen de alimentación y ciertos hábitos. 29 Diversos factores son la causa de más de un tercio de las 7 millones de muertes anuales por cáncer que podrían impedirse. La prevención primaria en el estilo de vida y cambios en el medio ambiente sigue siendo la ruta principal para reducir la carga impuesta por el cáncer en el mundo. 30

Una reducción planeada de exposición a factores conocidos de riesgo, tanto conductuales como ambientales, evitaría una proporción sustancial de muertes por cáncer. Sin embargo, poco esfuerzo se hace por promover los efectos salvadores de dichas acciones.

Los avances en el tratamiento del cáncer no han resultado tan efectivos como los empleados en combatir otras enfermedades crónicas y es por esto que la prevención juega un rol trascendental.

Aunque la causa real del Cáncer de Vejiga, al igual que la del resto de los cánceres, es imprecisa, se conoce una serie de circunstancias relacionadas con el aumento de su incidencia que han sido consideradas como factores de riesgo para esta neoplasia.

Las distintas tasas de incidencia del Cáncer de Vejiga en diferentes países del mundo se creen que son debidas a la combinación de diferentes agentes tanto ambientales como genéticos. 29

El incremento en la incidencia no sólo se atribuye a la mayor posibilidad de realizar diagnósticos en la actualidad, sino a un acrecentamiento de los factores de riesgo. Se hace necesario identificar estos factores, para poder actuar en la prevención de aquellos que pueden prevenirse.

En toda la bibliografía revisada nacional e internacional no se encontró ningún estudio de intervención para elevar nivel de conocimiento sobre factores de riesgo de Cáncer de Vejiga. Sí aparecen numerosos estudios de este tipo en cáncer de mama y bucal, en los cuales la intervención educativa fue efectiva, al elevar considerablemente el nivel de conocimiento después de la intervención.31,32

En esta investigación se pone de manifiesto la importancia de los estudios de intervención para elevar nivel de conocimiento de los factores de riesgo asociados a la aparición de Cáncer de Vejiga, lo evidencian los resultados, pues antes de intervenir, los adolescentes conocían muy poco del tema, y una vez concluida la intervención, más del 95 por ciento había elevado el nivel de conocimiento a adecuado.

Se ha estudiado mucho en el mundo y en Cuba sobre Cáncer de Vejiga, sobre todo de los factores de riesgo, y se ha identificado la necesidad de modificar aquellos que pueden ser modificados, sin embargo, se ha hecho poco al respecto.

En la intervención educativa aplicada los adolescentes aprendieron acerca de todos los factores de riesgo, y se profundizó en las medidas para modificar los que pueden ser modificables.

Se ha demostrado que el consumo de tabaco constituye el principal factor de riesgo asociado, con mayor evidencia cientí?ca, a la incidencia y agresividad biológica del Cáncer de Vejiga. Hasta tiempos recientes el tabaco se asociaba al 50-60% de los Cáncer de Vejiga en hombres y al 20-30% en las mujeres, debido en parte a las diferencias tradicionales de su consumo y a los largos periodos de latencia de la carcinogénesis vesical (= 30 a˜ nos) 33,34 Actualmente la exposición al humo de combustión del tabaco está asociado en ambos sexos al 50% de los Cáncer de Vejiga. 35

La cifra de muertes a causa de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco puede duplicarse de aquí al año 2030 y alcanzar los 10 millones de muertes anuales, según la Fundación Pulmonar Mundial, organización que añade que la mayoría de fallecimientos ocurrirán en países en vías de desarrollo. Dentro de estas enfermedades se encuentra el Cáncer de Vejiga, ya que diversos estudios encontraron asociación entre este cáncer y el tabaco. Los fumadores de cigarrillos tienen estadísticamente un riesgo 2,5 veces mayor riesgo de Cáncer de Vejiga que los no fumadores. 36 En la actualidad, los riesgos son similares en ambos sexos, asociándose al 50% de los Cáncer de Vejiga, pues su consumo ya lleva décadas de igualdad en los países occidentales. 37,38

Numerosos estudios epidemiológicos de casos-controles y cohortes demuestran convincentemente la relación directa entre el tabaquismo activo y el Cáncer de Vejiga. Exceptuando las neoplasias de las vías respiratorias y cavidad bucal, el Cáncer de Vejiga es la neoplasia asociada al tabaquismo mejor documentada. Globalmente, los fumadores presentan 2-3 veces mayor riesgo que los no fumadores, llegando incluso a 5 para los que consumen = 1 paquete diario. Así mismo, los pacientes fumadores presentan variedades más in?ltrantes y mayor mortalidad por Cáncer de Vejiga respecto a los no fumadores.39-42

En estudios realizados acerca de la asociación del Cáncer de Vejiga y el hábito de fumar, se comprobó que fumar por largo tiempo en una intensidad leve era más deletéreo que fumar con mayor intensidad en un periodo corto de tiempo y que el riesgo de cáncer de la vejiga puede ser mayor en mujeres que en hombres que fumaban comparables las cantidades de cigarrillos 43

Estudiosos del tema recomiendan re?exionar sobre la importancia que tienen los urólogos en la prevención primaria del Cáncer de Vejiga, al recomendar la cesación tabáquica en cualquier paciente fumador que presente cualquier enfermedad 44

Con esta intervención se logró capacitar a un grupo de adolescentes acerca de los factores de riesgo de Cáncer de Vejiga, enfatizando que el primer lugar dentro de los factores lo ocupa el hábito de fumar. Se impone educar a la población desde edades tempranas de la vida para evitar este hábito, porque empienzan en la adolescencia como juego y ya a esa edad comienza a hacer daño, por eso la intervención de diseño para adolescentes para evitar que se inicien en el dañino hábito.

Ocupa un papel importante la capacitación acerca del adecuado estilo de vida, específicamente la educación dietética a la población, capacitarla acerca de los alimentos dañinos y también de los protectores. En la intervención realizada se educó a los jóvenes sobre el tema, y la mayoría elevó considerablemente sus conocimientos iniciales.

Al terminar la intervención todos los adolescentes sabían que el consumo de alcohol, café, edulcorantes artificiales, picantes, escasa ingesta de líquidos, la ingestión de agua contaminada o clorada y el elevado consumo de carnes cocidas a altas temperaturas (ahumadas), constituyen factores de riesgo de Cáncer de Vejiga.

La prueba no paramétrica de McNemar en las muestras relacionadas (tablas 1, 2, 3 y 4) arrojó una probabilidad prácticamente nula p= 0.000, valor que demuestra diferencias muy significativas en cuanto a los resultados obtenidos antes y después de aplicada la intervención educativa.

Los urólogos y los médicos de Atención Primaria de Salud deben recomendar modi?caciones dietéticas pertinentes para incrementar el consumo de alimentos vegetales, disminuyendo los de origen animal, aumentar la ingesta total de líquidos, principalmente agua potable no clorada y evitar el uso de tintes capilares. 35

En un estudio realizado en España en el año 2012: Estimación de las proyecciones del cáncer de vejiga en España entre los años 2007 y 2022 por M. Bernal-Péreza y colaboradores llegan a la conclusión que debe de monitorizarse y a la vez prevenir este cáncer en función de los factores de riesgo controlables, especialmente en las mujeres ya que en su estudio pudieron comprobar que cada día se diagnostican más mujeres con Cáncer de Vejiga, relacionados con incremento de factores de riesgo en el sexo femenino, sobre todo, el hábito de fumar.28

La contaminación ambiental y algunas actividades ocupacionales también constituyen factores de riesgo de Cáncer de Vejiga, numerosos estudios lo han comprobado, sobre todo en aquellas personas que viven cerca de industrias o que trabajan en ellas, como las textiles, las peluquerías, las camaroneras. 45-48

Sobre este aspecto también se capacitó a los adolescentes objeto de estudio, los cuales desconocían prácticamente toda esta información antes de la investigación, al finalizar la misma, sugirieron se extendiera la intervención a todos los adolescentes de la escuela y de otros centros, porque ellos habían aprendido mucho sobre tan importante tema.

Se les capacitó sobre los medicamentos y las enfermedades urológicas que constituyen factores de riesgo de la enfermedad 33, 34, 49, 50, y quedaron muy satisfechos porque además del conocimiento ganado, dentro de la muestra había algunos adolescentes que manifestaron habían presentado urosepsis, cuadros de cólicos nefríticos litiásicos, sobre todo las hembras y no conocían constituían factores de riesgo de cáncer.

Con el presente estudio de intervención educativa se comprobó que la capacitación según necesidad de aprendizaje, con técnicas grupales participativas es muy efectiva. Se hace necesario hacer énfasis en la prevención primaria, para que los trabajadores de la salud la tengan presente en el día a día ya que en el caso del Cáncer de Vejiga es hasta el momento la mejor opción para disminuir la morbilidad y mortalidad.

Al concluyó que la intervención educativa fue efectiva porque la mayoría de los adolescentes elevó el nivel de conocimiento en todos los aspectos evaluados

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