Indice1. Introducción 2. Patología 3. Epidemiologia 4. Genética Y Asociaciones 5. Estados Clínicos 6. Referencias Bibliograficas
El nefroblastomas o tumor de Wilms (llamado así en honor de Tomas Wilms el cirujano inglés que lo describió e identificó en 1899), es el tumor maligno más frecuente en la niñez. Esta entidad es el ejemplo más claro de los grandes adelantos que ha tenido la oncología pediátrica, por los excelentes resultados de sobrevida que se obtienen con el manejo cooperativo y el tratamiento interdisciplinario de cirugía, radioterapia y quimioterapia; igualmente con los estudios de esta patología, se ha comprobado el valor que tienen en oncología los sistemas de clasificación de estado y la importancia de los diferentes tipos de histología. Tumor mixto maligno de desarrollo rápido de los riñones, constituidos por elementos embrionarios, suele afectar a niños antes del quinto año de edad, pero puede ocurrir en el feto y rara vez durante la vida ulterior. El tumor maligno común de los niños es el nefroblastoma (tumor de Wilms), que probablemente se origina de los tejidos embrionarios nefrógenos y puede contener ambos elementos, de tejido epitelial y conjuntivo. Constituyen el 20 a 25 % de todas las neoplasias malignas de la niñez y se observan antes de los siete años en el 90 % de los casos. Un hecho importante del tumor de Wilms es su asociación a anomalías congénitas, de las cuales las más frecuentes son las anomalías genitourinarias (4.4%), la hemihipertrofia (2.9%) y la aniridia esporádica (1.1%)
Se desarrolla este blastoma en forma nodular; crece excéntricamente, adquiriendo muy pronto dimensiones enormes; invade precozmente la cápsula y los tejidos y órganos circundantes. El tumor suele tener el aspecto de una tumoración abdominal palpable y puede crecer a un enorme tamaño. En una alta proporción de casos causa hipertensión que se alivia con la nefrectomía. Macroscópicamente el tumor aparece como una masa esférica solitaria con una seudocápsula que lo separa del parénquima renal subyacente. Puede tener origen multicéntrico. En corte, el tumor se abomba más allá de la superficie del riñón contiguo. Es pardo amarillento y blando, friable o semilíquido como resultado de las múltiples áreas de necrosis; a menudo contiene zonas mixomatosas y focos de hemorragia. Es un tumor grande, heterogéneo, con áreas quísticas, hemorrágicas y necróticas. La mayoría de los nefroblastomas son muy friables y blandos (lo que predispone a ruptura espontánea o durante la manipulación quirúrgica), aunque aquellos que tienen predominio de elementos estromales pueden tener consistencia firme. El tumor se origina en el parénquima renal y puede invadir los tejidos adyacentes, la vena renal, la pelvis renal y los uréteres; de esta manera es una neoplasia que deforma las cavidades pielocaliciales. La masa tumoral está delimitada por una seudocápsula, compuesta por tejido renal atrófico comprimido. Microscópicamente se encuentran tres tipos celulares en diferentes estados de diferenciación, derivados de blastema renal, del estroma o de las células epiteliales. Además se puede encontrar músculo estriado, cartílago, tejido adiposo, epitelio escamoso o mucinoso, hueso y aun células argentafines. El tumor se asocia con algunas malformaciones congénitas, en un 10-15 % de los casos, como aniridia, hemihipertrofia, tumores cutáneos, neurofibromatosis y síndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, onfalocele, gigantismo e hipoglicemia). Los estudios de citogenética de la mayoría de pacientes con nefroblastomas y aniridia han revelado delección del brazo corto del cromosoma 11 que compromete el segmento p13. Se han informado también casos familiares con transmisión autosómica dominante. En estos casos el tumor tiende a ser bilateral. Histológicamente, el tipo del tumor de Wilms es variable. Existen con frecuencia extensas láminas de células mesenquimatosas indiferenciadas en cuyo interior se encuentran túbulos diseminados revestidos de epitelio. Rara vez éstos, si están diferenciados en forma incompleta, pueden semejar las seudorrosetas de un neuroblastoma En ocasiones se encuentran glomérulos abortivos.
Aunque hay ligeras variaciones en la incidencia en las diferentes regiones del mundo, la mayoría de estudios coinciden en que el tumor de Wilms se presenta aproximadamente en 1 de cada 10.000 nacidos vivos o 7 casos por cada millón de niños menores de 16 años de edad, por año. Representa el 5 al 11% de los cánceres en niños, según las diversas series. En el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia, en el período comprendido entre enero/79 a diciembre/90 se diagnosticaron 60 casos de tumor de Wilms, que correspondieron al 3.7% del total de casos de enfermedades malignas en menores de 16 años de edad. La enfermedad no tiene predilección por sexo, y la mayoría de los casos se diagnostican antes de los 5 años de edad (mediana 3 años), siendo raro encontrarlo por encima de los 8 años. Se presenta en 4 a 8% de los casos en forma bilateral, detectándose de esta manera en edad más temprana.
En el 10% de los casos de tumor de Wilms, se han observado delecciones de la banda cromosómica 11p13. Con estudios genéticos modernos, usando pruebas especificas de DNA, se ha logrado identificar delecciones no detectadas en células normales de pacientes con tumor de Wilms y delecciones especificas y alteraciones de 11p13 en aproximadamente el 50% de las células tumorales. Estos cambios están asociados más frecuentemente al Síndrome de WAGR (Wilms, Aniridia, malformaciones genitourinarias y retardo mental ). El segundo sitio más frecuente de modificación es a nivel de 11p15, y en este caso más relacionado con Síndrome de Beckwith-Wiedemann (gigantismo, visceromegalia, hipoglicemia neonatal). Además de los Síndromes mencionados, el tumor de Wilms de se ha encontrado con Aniridia, hemihipertrofia, anomalías genitourinarias, Síndrome EMG (Exonfalos, Macroglosia, Gigantismo), Síndrome de Drash (seudohermafroditismo masculino y enfermedad glomerular difusa) y síndrome de Perlam (gigantismo fetal, hamartomas renales y nefroblastomastosis). Para el médico general y el pediatra es importante conocer este tipo de asociaciones para que se haga un seguimiento apropiado de los pacientes. Se ha estimado que el 15 al 20% de los casos de nefroblastomas son de origen hereditario; si este tumor sigue la teoría de doble mutación de Knudson podría esperarse un aumento en la incidencia de las formas familiares, bilaterales y/o hereditarias en la medida que más sobrevivientes de la enfermedad tengan descendencia.
Manifestaciones Clínicas La mediana de edad en el momento del diagnóstico en el tumor de Wilms unilateral es de unos tres años. El signo más frecuente es una masa asintomática en el abdomen o el flanco. La masa es generalmente lisa y firme y rara vez cruza la línea media. Las masas varían mucho de tamaño en el momento del descubrimiento. En una serie el diámetro medio fue 11cm a menudo las masas son descubiertas por los progenitores o con ocasión de exploraciones por otros motivos. Aproximadamente el 50% de los niños afectados presentan dolor abdominal, vómitos, o ambos. En general, los pacientes con tumor de Wilms son ligeramente mayores y parecen estar menos afectados que aquellos en los que la masa abdominal resulta ser un neuroblastoma. La presentación más frecuente es una masa abdominal asintomática firme, indolora, fija, que casi nunca atraviesa la línea media; su palpación debe realizarse en forma muy cuidadosa, pues, por su fragilidad puede romperse fácilmente. Se encuentra hipertensión en una cuarta parte de los pacientes y en 25 a 30% de los casos puede existir dolor abdominal que obedece a hemorragia intratumoral. En el 25 % de los casos hay hematuria micro y macroscópica y en ocasiones el tumor puede acompañarse de fiebre y calcificaciones visibles a los Rx simples de abdomen.
Datos clínicos. Síntomas : Masa abdominal, malestar general, dolor en el flanco, fiebre y palidez. Signos: una masa sólida o (rara vez ) quística, no dolorosa, firme, que se presenta en el flanco; raras veces cruza la línea media, pero en 2 % de los pacientes puede ser bilateral. La hematuria es rara, en comparación con los tumores renales del adulto. La hipertensión es infrecuente. Datos de laboratorio: Por lo general, el examen de la orina es normal, pero puede encontrase hematuria o piuria si a ocurrido traumatismo o infección dentro de la masa tumoral. El nitrógeno ureico en sangre generalmente es normal; puede haber un aumento de niveles de ácido úrico y de eritropoyetina. Datos radiológicos: puede observarse en la radiografía simple, una masa de tejido blandos en el abdomen y calcificaciones que pueden presentar una disposición concéntrica marginal; puede ocurrir hepatomegalia si el hígado tiene metástasis extensas. La urografía intravenosa puede demostrar distorsión y desplazamiento de las pelvis y cálices renales en cualquier dirección; puede también presentarse hidronefrosis. Las radiografías del tórax pueden revelar metástasis; por lo general, son de utilidad las proyecciones oblicuas.
Examenes Paraclínicos Aún cuando no hay ningún examen de laboratorio específico para Tumor de Wilms es necesario realizar hemograma completo, Test de función hepática y renal y citoquímico de orina, los cuales en la mayoría de los casos se encontrarán dentro de limites normales. Ocasionalmente puede haber anemia severa por hemorragia intratumoral importante. En poco casos encuentra policitemia, posiblemente por aumento en la producción de eritropoyetina. El citoquímico de orina puede mostrar hematuria y proteinuria moderadas. Es importante investigar catecolaminas urinarias con el fin de descartar un neuroblastoma, es extremadamente raro que el tumor de Wilms haga metástasis a médula ósea, pero se recomienda realizar mielograma como estudio de base para un paciente que requiera quimioterapia; Además es indispensable en los casos que se sospeche neuroblastoma metastásico. La ecografía ha desplazado a la urografía como examen de primera línea en la investigación de masas abdominales, por tratarse de un método simple, rápido y no invasivo. Esta permite diferenciar entre masas quísticas y sólidas, correspondiendo las primeras generalmente a lesiones benignas y las segundas casi siempre a tumores malignos, permite establecer si existen o no trombos tumorales en la vena cava inferior, metástasis hepáticas o en otro sitio intraabdominal y buscar si hay o no alteraciones en el riñón contralateral. La urografía intravenosa muestra un tumor retoperitoneal e intra-renal que distorsiona por completo la arquitectura normal del riñón. Con los dos métodos anteriores es posible hacer un diagnóstico de nefroblastoma en el 95 % de los casos. La tomografía axial computarizada (TAC) proporciona información detallada sobre las características del tumor (Areas de necrosis, hemorrágicas o quísticas) y las relaciones de este con estructuras vecinas. Sin embargo sus mayores ventajas en comparación con la ecografía y la urografía, son que con ella es más fácil determinar si existe o no tumor en el riñón contralateral, conocer como esta la función de este, detectar metástasis hepáticas y ganglionares y saber si hay o no invasión de la vena cava inferior; la resonancia nuclear magnética pudiera llegar a constituirse en el principal y único método de estudio diagnostico, puesto que proporciona datos muy completos acerca de la anatomía de los riñones y de toda la cavidad abdominal sus desventajas son el costo, la necesidad de sedación y el hecho de que no da información sobre funcionalidad renal. De manera rutinaria es importante practicarle a todos los pacientes Rayos X de tórax, con el fin de descartar metástasis pulmonares.
Actualmente se están realizando ensayos para determinar la terapéutica óptima dirigidos por el National Wilms’ Tumor Study. Los paciente se agrupan como sigue: Grupo I: El tumor está limitado la riñón y es resecado por completo. Grupo II: El tumor se extiende más allá del riñón, pero es resecado por completo; por ejemplo ha habido infiltración más allá de la cápsula, afectación de los ganglios linfáticos periaórticos o infiltración de los vasos renales externos al riñón, pero no existe tumoración evidente más allá de los límites de la resección. Grupo III: Existe una tumoración residual no hematógena limitada al abdomen. Este grupo incluye a aquellos pacientes a los que se han tomado biopsias a partir del tumor, en los que el tumor se ha abierto antes o durante la cirugía, en los que existen implantes peritoneales locales, afectación ganglionar más allá de la cadena periaórtica, o en los que el tumor no puede ser resecado por completo. Grupo IV: Existen metástasis hematógenas, por ejemplo, a los pulmones, hígado, hueso o cerebro. Grupo V: Existe afectación renal bilateral que aparece en la operación o posteriormente.7
Diagnóstico Se debe sospechar tumor de Wilms en cualquier niño pequeño con una masa abdominal en el 10% al 25 % de los casos, un hematuria micro o macroscópica sugiere la presencia de un tumor renal. La ecografía (La modalidad inicial de exploración de imagen) puede indicar que la masa es intrarrenal. El principal Diagnóstico es con el neuroblastoma. La tomografía computarizada (TC) Ofrece varias ventajas en la valoración de un posible tumor de Wilms. Entre ellas figura la confirmación de que el tumor es de origen intrarrenal, lo que habitualmente descarta el neuroblastoma; la detección de masas múltiplex, la determinación de la extensión del tumor comprendiendo la afectación de grandes vasos y la evaluación del riñón contralateral. En los estudios de TC, sin contraste, el tumor de Wilms típico se presenta en forma de masas no homogéneas con zonas de baja densidad que indica necrosis. Las Zonas de hemorragias y la calcificaciones focales son generalmente menos frecuentes y llamativas que en el neuroblastoma. El tumor se tiñe ligeramente tras la inyección de contraste. Con frecuencia existe una delimitación meta entre el tumor y el parénquima normal, que se correlaciona con una seudocápsula y áreas persistente elipsoides de aumento de la atenuación que corresponden al parénquima renal indemne comprimido. El tumor se disemina principalmente a los pulmones donde se detecta mediante radiografía convencional también al hígado y con menor frecuencia a los huesos y el cerebro.
Tratamiento El único recurso terapéutico es la nefrectomía, que desgraciadamente pocas veces se practica en momentos oportuno debido al diagnostico tardío; se explica así que alrededor de el 80 % de los operados recidive antes de el año y que solo un 5% viva 5 años más. En el momento de efectuar la `nefrectomía es necesario inspeccionar cuidadosamente el riñón colateral, para excluir la posibilidad de tumor bilateral, y se debe revisar el hígado en busca de metástasis. No se deben regatear esfuerzos para intentar extirpar el tumor sin que se fragmente, pero debido a que la quimioterapia y la radioterapia pueden destruir tumor residual, no se debe intentar una resección completa si esta plantea riesgos graves.
Diagnostico Diferencial Cualquier masa abdominal en un niño debe cosiderarse maligna hasta probar lo contrario. Afortunadamente, con los métodos imagenológicos actuales, es posible hacer el diagnóstico diferencial entre las lesiones quísticas benignas y tumor de Wilms en más del 95 % de los casos. El neuroblastoma es el tumor maligno que más frecuentemente se confunde con tumor de Wilms. Se presenta como una masa abdominal de consistencia firme, que generalmente atraviesa la línea media y que al examen urográfico se demuestran que no hay deformación de los cálices, sino desplazamiento del riñón por una masa intrínseca. Finalmente, solo los datos histólogicos podrán hacer la diferenciación con el sarcoma de células claras y el tumor rabdoide, entidades que hasta hace pocos años fueron consideradas como variantes del tumor de Wilms.
6. Referencias Bibliográficas
Fundamentos de Pediatría. Correa J.A, Tomo II corporación para investigaciones Biológicas 1994. – Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina 27ava Edición; Interamericana McGraw-Hill España 1992. – Medicina Interna de Harrison. Thorn; Adams; Brawnwaid; Isselbacher; Petersdorf Tomo II 6ta Edición 1983. Ediciones científicas. Tratado de Pediatría de Nelson. Berhrman; Kliegman; Arvin. Decimoquinta Edición 1997. Tomo II. McGraw-Hill Interamericana de España. Nefropatías. Varela M.E. Decimocuarta Edición 1958 Editorial El Ateneo. Fundamentos de Medicina Interna "Nefrología" Cala. R.A.; Borrero J. 3ra Edición 1993. Corporación para Investigaciones Biológicas. Tratado de Pediatría. Vaughan.V.C Tomo II Séptima Edición 1981. SALVAT Editores. Manual de Pediatría. Silver H. R.; Kempe C.H. Bruyn H.B; Décima Edición 1981. Editorial El Manual Moderno. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Berkow R. MD. Decimoquinta edición 1987. Merck sharp & Dohme Research Laboratories. Pediatría. Mene ghello J. Quinta Edición 1997 Tomo II. Editorial medica panamericana.
Autor:
Ismenia A. Morilla Pérez