Escabiasis, diagnóstico y tratamiento

Introducción

La escabiasis o sarna es causada por el ácaro Sarcoptes scabiei hominis (del griego sárx, carne, y kopto, yo corto), éste parásito muy pequeño, de forma oval, el macho mide entre 200-250 µ de largo y la hembra de 300-450 µ. Generalmente el macho se mantiene sobre la piel, junto a las ninfas y fecunda a la hembra, la cual una vez grávida excava largos y tortuosos túneles en la epidermis del hospedero, ayudada de su aparato bucal y de sus patas. Conforme excava pone sus huevecillos y defeca. Los huevecillos eclosionan en los túneles y las larvas y ninfas empiezan a perforar nuevas galerías conforme se desarrollan. Posteriormente alcanzan la superficie de la piel, el ciclo de vida tiene una duración de una a dos semanas. La hembra puede sobrevivir fuera del hospedero durante 2 a 3 días a temperatura ambiente y tiene una longevidad de 30 días.

En su historia, la escabiasis fue conocida desde tiempos de Aristóteles (384-322 a.C.), quien utilizó el término akari, para designar al "ácaro mordedor de la madera". Hay también documentos tan antiguos como el manuscrito en árabe del médico Abu el Hasan Ahmed el Tabari, que vivió alrededor del año 970 en Tabaristán, con la descripción de este ectoparásito. Entre 1685 y 1687, en el Balneario de Livorno, estudiaron la morfología y fisiología de Sarcoptes scabiei, para explicar su naturaleza contagiosa, como lo demuestran los dibujos hechos por Bonomo del parásito y sus huevos, tras haberlos observado en el microscopio. En su libro dice lo siguiente: "Con la punta de una aguja, hemos tenido la oportunidad de extraer y observar al microscopio un pequeño glóbulo apenas visible, vivito y coleando, que se parece a una tortuga blanca con un poco de negro en el dorso, largos pelos, 6 patas y una cabeza puntiaguda terminada en 2 cuernos". Bonomo determinó acertadamente que el parásito excavaba túneles, se arrastraba bajo la piel, ponía huevos y persistía 2 o 3 días en la ropa. Erró el número de patas (el ácaro tiene 8, no 6) y el lugar donde se debe buscar el bicho (Bonomo dice que en las vesículas o las pústulas, algo que es incorrecto, como sabemos en la actualidad). Así pues, Bonomo, en colaboración con Cestoni, fue el descubridor del agente etiológico de la escabiasis, y demostró por primera vez que un organismo microscópico podía ser el causante de una enfermedad, y el iniciador de una nueva era dentro de la historia de la medicina.

Estadísticamente, de 1700 a 1945, con la finalización de la Segunda Guerra Mundial, se situó entre el tercero y el quinto lugar en la lista de las afecciones dermatológicas más comunes. Estos enfermos ocupaban la mayoría de las camas en el hospital Saint-Louis de París: De 1804 a 1814, 700 camas, de los casi 900 enfermos internados, estaban destinadas a los sarnosos.

Actualmente tiene una distribución mundial, y está aun entre las dermatosis más frecuentes. En México hubo más de 50, 000 casos en 1995 y más de 70, 000 en 1996, sin embargo la tendencia en el país es descendente, en el año 2000 se presentaron 87, 155 casos y en el 2009 se registraron 59, 542 casos con una incidencia de 55 enfermos por 100, 000 habitantes.

Justificación

La realización de esta monografía es inicialmente con fines académicos, de investigación y actualización en escabiasis, con fines de apoyo en el conocimiento de patologías dermatológicas muy frecuentes en el primer nivel de atención médica, eligiéndola además por ser una enfermedad muy contagiosa y frecuente.

La escabiasis tiene ciclos de recurrencia a nivel mundial cada 17 a 20 años, con una duración de 15 años por causas posiblemente relacionadas con factores de riesgo de carácter social, económico, político, o de todos juntos; por lo que el aparente descenso que ha habido en los últimos diez años puede ser solamente transitorio, además esta puede aparecer en forma de pequeños brotes limitados a áreas geográficas reducidas o en grandes epidemias e inclusive alcanzar la magnitud de una pandemia.

Como antes hemos mencionado, la escabiasis es un importante problema de salud pública, por sus altos índices de morbilidad, su distribución cosmopolita. Debido a su mecanismo de transmisión (de hombre a hombre por contacto directo o indirecto a través de vestidos o ropa de cama) la escabiasis se considera una enfermedad de tipo familiar o de grupos, en los que la posibilidad de contagio es del 73 al 85%, siendo más frecuente en países templados y fríos o en invierno (por el hacinamiento durante éste); en personas con un nivel socioeconómico pobre y una de las más frecuentes entre la población indigente de las grandes ciudades. Se presenta más en niños y adolescentes, que en adultos, no existe diferencia en cuanto al género.

Debido a la falta de conocimiento de las lesiones elementales que la conforman y a que las formas leves dificultan su detección oportuna, en diversas ocasiones no se hace un diagnóstico adecuado, confundiéndose con padecimientos tales como atopias, prúrigos, piodermias… y por lo tanto dándose un inadecuado tratamiento que puede llegar a causar un daño secundario como una dermatitis de contacto agregada o un corticoestropeo. En otras ocasiones el mal diagnóstico o el mal tratamiento puede llevar además a la prolongación de la enfermedad y a complicaciones agregadas como la impetiginización o el contagio continuo del resto de la familia. En el caso de brotes epidémicos el personal de enfermería, lavandería, guarderías, hospitales o cuarteles, también se ve afectado, por lo que siempre se debe brindar un tratamiento integral, familiar y en ocasiones multisectorial, que incluya un enfoque epidemiológico y que tenga por objetivo principal la prevención de factores de riesgo y la promoción de estilos de vida saludables. De esto se desprende la importancia de realizar actividades de capacitación dirigidas a incrementar el nivel de conocimientos de las madres y cuidadores sobre los factores de riesgo de la enfermedad, evitando a su vez el impacto emocional en la población y el coste social que esto implica.

Desarrollo del tema: escabiasis

Existen 2 mecanismos de transmisión de la enfermedad el contacto físico estrecho o continuo a través de la convivencia establecida en familia, escuela, cuarteles, orfelinatos, hospitales y otros, y a través de fómites, fundamentalmente sábanas y ropa íntima. En esta forma de transmisión el encuentro entre el parásito y el huésped es más difícil, pues el artrópodo solo resiste uno o dos días fuera de su hábitat, la piel.

El prurito y las lesiones dependen predominantemente de la reacción de hipersensibilidad tipo IV, puesto que las manifestaciones clínicas aparecen un mes después de iniciada la infestación; en cambio, en sujetos reinfectados los síntomas pueden aparecer en 24 h. De manera experimental, la reinfección solo se logra aproximadamente en 40% de los sujetos expuestos, lo cual habla de inmunidad humoral. El menor número de ácaros observados en los individuos reinfectados se explica probablemente porque la respuesta inflamatoria intensa sea responsable de la destrucción del parásito.

Se desconocen los mecanismos inmunitarios involucrados en la escabiasis. Algunos estudios indican elevación de la IgA e IgM y disminución de IgG, cifras que revierten a la normalidad cuando se erradica al ácaro. Se ignora si la respuesta humoral es específica contra antígenos del parásito o si está dirigida a antígenos bacterianos de los agentes infecciosos agregados. También se ha detectado complejos inmunitarios circulantes. La escabiasis puede ser crónica, si no se da tratamiento adecuado.

Manifestaciones clínicas

Existe un periodo de latencia entre el contagio y los primeros síntomas, que varía de 15 a 50 días. El síntoma más importante es el prurito, de predominio nocturno o cuando hace calor, el cual es causado por el ácaro al hacer el surco y también por reacción alérgica en un huésped sensibilizado.

Las lesiones cutáneas tienen morfología y distribución característica, cuya demostración es de gran valor diagnóstico. Se presenta sobre todo en los pliegues, cara anterior de la muñeca, codos, axila, manos, región interdigital, abdomen, zona genital, región glútea, cara interna de muslos, rodillas y tobillos. En el niño la sarna tiende a ser más generalizada que en el adulto, comprometiendo además cuero cabelludo, cara, palmas y plantas.

Las lesiones características son:

Surco acarino: Lesión lineal, de varios mm de longitud, y representa la manifestación externa del túnel que realiza la hembra fecundada en la epidermis.

Vesícula perlada o perla escabiótica: Pequeñas vesículas en el sitio donde se ubica la hembra en la epidermis.

Nódulos escabióticos: Lesiones nodulares induradas de 10-12 mm de diámetro, que corresponden generalmente a una reacción de hipersensibilidad retardada a la presencia del ácaro, aunque en muchos casos se ha encontrado ácaros vivos y huevos.

El diagnóstico es clínico y se basa en:

Prurito de predominio nocturno, este síntoma puede estar ausente en niños muy pequeños.

Morfología y distribución de las lesiones.

Antecedentes epidemiológicos, tanto de familiares como de contactos. 1

Exámenes de diagnóstico

Si hay dudas se debe efectuar un ácaro- test que consiste en buscar la presencia del ácaro, sus huevos o deyecciones, en las células descamadas de la piel, vistas bajo el microscopio. Para esto se realiza un raspado de las lesiones sugerentes de la presencia del ácaro: Surco, perla acarina, nódulo, etc. Otro método de utilidad es pintar con tinta china el surco acarino: Al lavar con alcohol se marca el surco, evidenciándolo clínicamente.

La videodermatoscopia es una herramienta de diagnóstico no invasiva alternativa para el diagnóstico de escabiasis, ya que tiene la capacidad de detectar parásitos in vivo, con resultados comparables a el acaro test. Además, permite controlar la respuesta clínica al tratamiento y de esta forma manejar mejor los tiempos óptimos de aplicación de las diferentes drogas, reduciendo el riesgo de efectos adversos y posibles complicaciones. Otras técnicas diagnósticas son la reacción de polimerasa en cadena (PCR) en escamas córneas de pacientes infestados. Por último la biopsia de piel y estudio histopatológico en casos de difícil diagnóstico son de gran utilidad. 2

Evolución

La complicación más frecuente es la reacción de hipersensibilidad llamada prurigo escabiótico, en que aparecen lesiones eritematoescamosas. Los nódulos escabióticos también corresponden a reacciones de hipersensibilidad y pueden aparecer después de un tratamiento antisárnico. Es grave la infección bacteriana secundaria generalmente producida por el estreptococo beta hemolítico, el cual puede desencadenar la glomerulonefritis aguda. También puede haber infección secundaria por estafilococo dorado.

Otras formas clínicas

En los pacientes aseados las lesiones son poco numerosas y difíciles de detectar y el cuadro puede pasar inadvertido.

En pacientes sometidos a tratamientos con corticosteroides tópicos o sistémicos, las lesiones aparecen en localizaciones no comunes y pueden simular otras enfermedades e incluso coexistir con otras afecciones nosológicas, haciendo más difícil su identificación.

En enfermos encamados las lesiones aparecen en zonas expuestas al constante contacto a la ropa de la cama.

Existe una variedad de escabiasis conocida como sarna noruega o sarna costrosa, descrita por Danielssen y Boeck (1848) en pacientes leprosos. Se han descrito individuos infestados hasta por dos millones de ácaros; es rara y afecta a sujetos con respuesta inmunológica deprimida, por ejemplo, leucemia monocítica, desnutrición, infecciones graves, tratamiento inmunosupresor, SIDA y otras más así como en enfermedades del sistema nervioso que dan lugar a analgesia.

Su aparición se debe a una respuesta inmunitaria deficiente, alteración en la inmunidad humoral y celular; estos pacientes no producen anticuerpos suficientes para limitar la población de ácaros. Otra causa que puede coadyuvar en su diseminación es la falta de rascado en los sujetos con analgesia.

Las manifestaciones clínicas de la sarna noruega incluyen: Lesiones hiperqueratósicas costrosas en las palmas, los antebrazos y los codos, las rodillas y principalmente en los lechos ungueales. Esta última localización hace difícil el tratamiento y es una fuente de infección persistente para otros individuos.

Las lesiones generalmente no espetan las líneas de hebra; la intensa descamación hace difícil observar los túneles; se afecta el estado general del paciente, que puede desarrollar adenopatías o nódulos pardo-rojizos localizados en las axilas o los genitales. Puede haber eosinofilia. Rara vez algunas especies parásitas de animales domésticos infectan al hombre, con periodo de incubación más corto. Las lesiones son atípicas: No se aprecian surcos, el número de ácaros es mínimo y el cuadro se resuelve en forma espontánea aproximadamente en cuatro a cinco semanas, cuando mueren los parásitos, aun sin tratamiento.

Histopatología

El estudio microscópico de la lesión característica muestra una dermatitis perivascular, superficial y profunda, con polimorfonucleares, eosinófilos y aumentos de mastocitos intersticiales; en la capa córnea puede identificarse el surco con huevos, excretas, larvas e incluso el ácaro completo. En los casos de escabiasis nodular persistente no se encuentra habitualmente el ácaro y la reacción inflamatoria es más densa adoptando ocasionalmente el aspecto de pseudolinfoma. En los casos de sarna noruega, puede verse hiperqueratosis y múltiples surcos con un gran número de ácaros intracórneos, en diversas fases del desarrollo, hecho que es típico de esta variedad. 3

Tratamiento

Medidas generales: Se debe realizar tratamiento simultáneo a todos los contactos del paciente infestado, mayores de 2 meses de vida, aunque no convivan o no tengan prurito, por ejemplo padres, hermanos, parejas, personas que colaboran con las tareas del hogar, o cuidado de los niños sin vivir con ellos.

En el lavado de manos es importante cepillar las uñas pues el rascado acumula parásitos debajo de las mismas. Mejorar la higiene personal: Baño diario, cambio de ropa, recorte de uñas, etc y de la vivienda.

Se recomienda tratar primero las infecciones piodérmicas con antibióticos sistémicos y después tratar la escabiasis.

Puede persistir el prurito por varias semanas después del tratamiento. Se pueden usar antihistamínicos orales o lubricación de la piel. No hay que hacer tratamientos repetitivos, por que son de riesgo para el paciente.

Se recomiendan antihistamínicos de primera generación (hidroxicina, difenhidramina, etc.) que pueden usarse sólo en las noches cuando el prurito es más intenso o durante el día en el caso de niños pequeños que no necesiten estado de vigilia. La dosis de hidroxicina es de 1 a 2 mg/kg/día y se reparte en dos dosis (jarabe con 12.5 mg/ml y gotas con 0.5 mg/gota). La dosis de la difenhidramina es igual, sólo que se reparte en tres dosis durante el día (jarabe con 12.5 mg/ml). La duración del tratamiento debe extenderse al menos durante 2 semanas teniendo en cuenta que el prurito puede persistir más allá de la muerte de los ácaros, como resultado de la reacción de hipersensibilidad intradérmica a los restos del Sarcoptes. La segunda opción son las preparaciones tópicas antipruriginosas como el mentol y la calamina que se aplican a necesidad durante el día.

La ropa de cama y la del paciente deben ser lavadas con agua caliente y planchadas. El lavado en seco también mata al parásito. Además, éste muere en cuatro días si no está en contacto con el huésped humano, por lo que los artículos que no se pueden lavar deben ser puestos en bolsas plásticas por 7-10 días (juguetes de peluche, frazadas, colchas etc).

Es importante identificar la fuente del contagio para su correcto tratamiento y seguimiento de la cadena epidemiológica.

Hay que dar aviso a establecimientos escolares u hospitalarios frente a un caso de escabiasis para evitar brotes epidémicos.

La aplicación de escabicida debe hacerse en todo el cuerpo, desde el cuello hacia abajo. Aplicar en todas las uñas. Es mejor usarlo con la piel seca. En los niños se recomienda la aplicación en el cuero cabelludo.

Debe repetirse la aplicación del escabicida a los 7 días, por que no hay tratamientos ovicidas.

Terminado el tratamiento puede presentarse un nuevo contagio si no se tienen en cuenta las medidas generales. 1

Escabicidas tópicos:

Permetrina al 5% (loción, crema o spray) o piretrinas naturales (en espuma), de primera línea por su baja toxicidad y alta eficacia. Actúa como neurotoxina, que produce parálisis y muerte del ácaro. Se aplica por 12-24 h, con reaplicación una semana después, con una eficacia del 92%. La forma de espuma logra una mejoría más rápida y un control del prurito más completo. Es la mejor alternativa en niños y adolescentes. Es seguro desde los 20 días de edad, pero se desconoce en embarazadas.

Vaselina azufrada 5-10%, es el de elección para embarazadas, lactantes y recién nacidos, aunque tiene efectos estéticos poco deseables y mancha la ropa. Se aplica por 3 noches consecutivas, lavándose cada vez antes de la aplicación, se debe repetir a los 7 días. Eficacia del 82%. Es muy económico por lo que se puede utilizar en formas masivas, en áreas rurales. 1, 5

Benzoato de bencilo, pomada o loción al 25%. Lavar con agua y jabón, aplicar con esponja sobre sitios afectados, esperar que seque y dar una nueva aplicación; dejar que actúe durante 24 h, y bañar con agua tibia y jabón. Pueden requerirse dos tratamientos con intervalo de una semana.

En caso de prescolares o lactantes se puede usar la siguiente fórmula magistral:

Aceite de almendras dulces 120g

Bálsamo de liquidámbar 20g

Benzoato de bencilo 10g

Una forma de evitar la dermatitis secundaria del benzoato de bencilo es utilizar la solución diluida al 50%, con una aplicación nocturna y repetir a los cinco días y hasta los siete días) incluyendo a los lactantes. 4

Lindano al 1% (hexacloruro gamma benceno), tratamiento de segunda línea, utilizado desde 1948, se aplica por 12-24 h en todo el cuerpo, previo baño y se repite a la semana, la falla de tratamiento es poco frecuente si éste se ha realizado en forma adecuada. Tiene un alto potencial de toxicidad sistémica y neurotoxicidad por lo que está contraindicado en pacientes con defectos de la barrera epidérmica, prematuros y condiciones que aumenten la absorción percutánea y tampoco en embarazadas. Además esta droga está contraindicada en pacientes con desórdenes epilépticos y alto riesgo de convulsión, personas con tratamiento antirretroviral, antipsicóticos, antimaláricos, corticosteroides sistémicos, quinolonas, abuso de alcohol, benzodiacepinas. 1

Tratamiento sistémico

Ivermectina en dosis única de 200-300 µg/kg, la cual se administra en 2 pulsos (uno por semana), en ayunas y sin comer hasta 2 h después. No se debe dar simultáneamente con barbitúricos, que se suspenderán 24 h antes y 24 h después. Está contraindicado en embarazadas, lactancia, menores de 15 kg de peso. Los índices de curación son del 97-100% a las 4 semanas.

Si después del tratamiento el prurito no mejora, puede ser debido a que persiste la infestación, a una respuesta de hipersensibilidad que cede lentamente (nódulos postescabiósicos) o a la irritación por los medicamentos, que resulta muy frecuente, sobre todo cuando se aplican repetidamente. Por ellos, se debe recalcar que no es preciso realizar más tratamiento que el indicado, a pesar de que el prurito continúe por una o dos semanas.

La ivermectina de 12 mg en dosis oral única, también es usada para tratar la escabiasis noruega; esta aplicación casi siempre se acompaña del ungüento de ácido salicílico.

Tiabendazol 10-25 mg/kg/día durante 10 días.

Flubendazol 25 mg/kg/día. 5

Tratamiento de epidemias en comunidades cerradas

Cuando se presenta un brote de casos de escabiasis en sitios de hacinamiento (hogares de bienestar, internados, guarderías) su control sólo puede alcanzarse cuando se da tratamiento a toda la población en riesgo. La ivermectina debe considerarse de elección en estos casos, en especial si han fracasado los tratamientos tópicos. 1

Tratamiento de las complicaciones

Tratamiento antibiótico que se debe extender por 7 días y se debe tener en cuenta la etiología mixta de estas

Sobre infecciones, en especial por S. aureus y S. pyogenes. Las opciones terapéuticas incluyen la dicloxacilina y las cefalosporinas de primera generación (cefalexina, cefradina, cefadroxilo) en dosis de 50 mg/kg/día; las opciones tópicas incluyen la mupirocina, la bacitracina y el ácido fusídico aplicados 3 veces al día por 7 días. 1, 5

Acaricidas de uso más frecuente en niños 4, 5

Diagnóstico diferencial

• Dermatitis atópica (principalmente en niños)

• Sudamina (milliaria rubra)

• Dermatitis de contacto

• Picadura de insectos

• Piodermias

• Urticaria

• Erupción por medicamentos

• Pitiriasis

• Cimiciasis

• Urticaria papular

• Sífilis secundaria

Las lesiones vesiculopustulosas en niños pequeños pueden confundirse con foliculitis estafilocócica, acropustulosis infantil, histiocitosis de células de Langerhans o varicela. Las lesiones papulonodulares, eritematoparduscas, pueden sugerir mastocitosis (urticaria pigmentosa). La sarna noruega puede simular psoriasis. El ácaro-test es de gran valor en el diagnóstico diferencial, ya que si es positivo el diagnóstico es definitivo. 1, 4

Complicaciones

Impetiginización, infección bacteriana piógena agregada de las lesiones producidas por el rascado. Los microrganismos principalmente involucrados son estafilococos y estreptococos.

Eczematización de las lesiones producidas por la aplicación en la piel de sustancias irritantes; generalmente se trata de productos utilizados sin indicación médica.

También se ha descrito la existencia de lesiones de tipo urticariforme y lesiones subngueales. 4

Pronóstico

Suele ser benigno cuando se establece el diagnóstico oportunamente y se instala el tratamiento adecuado. 4

Conclusiones

Por parte del parásito hay una tétrada: Surcos, distribución típica de las lesiones, prurito nocturno y contagiosidad.

Por parte del hospedero existe un mecanismo de reacción que, en ocasiones, va ligado a hipersensibilidad y que comprende papulovesículas, reacciones urticarianas y eczematosas. Al prurito el enfermo agrega, con el rascado, excoriaciones, lesiones costrosas hemáticas, infeciones desde pústulas a forunculosis, ectima y otras piodermitis. La erupción vésico-pápulo-eczematosa en los niños, configura un prurito agudo que sí compromete los miembros, palmas y plantas. Como manifestaciones importantes se encuentran: En el niño las afecciones renales por la impetiginización.

Hay una variedad de escabiasis, la sarna noruega, en la que el síntoma prurito no existe y el cuadro semeja una psoriasis hiperqueratósica y costrosa, generalmente se presenta en ancianos, enfermos inmunodeprimidos o con hábitos de higiene muy pobres.

En cuanto a la localización de las lesiones, se reporta que estos surcos se localizan preferentemente en los espacios interdigitales de las manos, la cara anterior de las muñecas, codos y el borde inferior de las axilas, las nalgas (sobre todo alrededor de los surcos subglúteos e interglúteos), la cintura pelviana, muslos y el abdomen bajo. En el hombre, se observa con más frecuencia en el pene; y en la mujer, en las mamas. La sarna del adulto respeta la cara, el cuello, las palmas de las manos y las plantas de los pies, regiones que son afectadas en el lactante.

Según la literatura consultada, el tratamiento debe ser dirigido a:

Desparasitar al paciente y a los convivientes con o sin síntomas.

Tomar medidas de higiene con respecto a las ropas de cama y del paciente.

Evitar el contagio, proveniente de otras personas que frecuentan el hogar y de las que se sospeche la enfermedad.

Indicar tratamiento sintomatológico del prurito, con antihistamínico y de las infecciones secundarias.

Indicar tratamiento específico.

El conocimiento cabal de la enfermedad, la aplicación de las indicaciones apropiada, el buen uso de escabicidas y la educación sanitaria, permitirán la erradicación de esta infestación. El control epidemiológico a nivel de atención primaria es vital en la disminución real de la incidencia de esta enfermedad ya que su alta tasa de transmisión intradomiciliaria la convierte fácilmente en un problema de salud pública en poblaciones con pobreza y hacinamiento, lo cual se puede lograr:

Fortaleciendo la participación social y propiciando mediante acciones educativas actitudes y hábitos positivos de higiene personal; haciendo un correcto diagnóstico y tratamiento de los pacientes y sus contactos; y realizando la búsqueda activa de casos y el foco. Asimismo, en cuanto a la vigilancia, mantener un control estricto de los grupos más vulnerables en centros educacionales e instituciones de salud.

Bibliografía

• 1) Vázquez O, Campos T, Durán C, et al. Escabiasis. Acta Pediatr Mex 2006; 27 (2): 73-83.

• 2) Shelley F, Currie W, Currie B J, et al. Problems in diagnosing scabies, a global disease in human and animal populations. Clin.Microbiol.Rev 2007; 20 (2): 268-279.

• 3) De Anda J, Ángeles A, Arispe K. Escabiasis noruega. A propósito de un caso de autopsia. Patología 2010; 48 (1): 32-35.

• 4) Aguilar W E, Campaña D, Riverí L, et al. Escabiosis en lactantes. MEDISAN 2008; 12 (3): 1-7.

• 5) Monsel G, Chosidow O. Management of scabies. Skin Therapy Lett 2012; 17 (3): 1-4.

Autor:

Dra. Nayeli Zárate González

MEDICO RESIDENTE DEL 2° AÑO DE MEDICINA FAMILIAR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 61

FECHA: 11 de Mayo del 2012