Identificacion de factores pronostico en adultos mayores con neumonia adquirida en la comunidad

Introducción

Las enfermedades infecciosas representan aún una parte importante dentro de la patología actual como causa directa de enfermedad grave y muerte, también propician la descompensación de procesos crónicos que a largo plazo inciden sobre la calidad de vida del enfermo. Estas enfermedades por afectar a un gran número de personas o presentarse en forma de grandes epidemias, representan un problema desde el punto de vista económico y social. 1

A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad debido a neumonía no han decrecido, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) representa en el siglo XXI la causa más frecuente de muerte de etiología infecciosa en los países desarrollados.1-3

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria aguda, de origen infeccioso, que compromete el parénquima pulmonar, ocasionada por la invasión de microorganismos patógenos (virus, bacterias, hongos y parásitos) que fueron adquiridos fuera del ambiente hospitalario.4,5

Esta enfermedad ya fue descrita por los antiguos griegos como "Peripleunomiacon" y su referencia no difiere mucho de la de Willis en 1964 como fiebre, tos y dificultad para respirar.6

La incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad se sitúa entre un 7 y 15 por 1000 habitantes/año y las tasas de mortalidad situadas entre el 5-15%. Las tasas de incidencia varían en función de la edad, así en menores de 5 años se sitúa entre 5 y 18 por 1000 entre los 5-40 años entre 1 y 5 por 1000 y mayores de 75 años asciende hasta un 30-35 por 1000.1

La NAC, en los pacientes de 65 años o más requiere frecuentemente hospitalización, tiene mayor mortalidad y peor pronóstico. Este grupo etario es creciente en países desarrollados y también en nuestro medio. La edad avanzada junto con las enfermedades subyacentes y la severidad de la neumonía son utilizadas por las guías para diagnóstico y tratamiento en estos pacientes.7

El estudio de Carga Global de Enfermedad de 2010 reportó que las infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo la neumonía, constituyen la cuarta causa de muerte en el mundo, después de la cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y son la segunda causa determinante de años de vida potencial perdidos de la población.8

El costo anual de la atención médica de esta condición bordea los 10 billones de euros en Europa y 8,4 billones de dólares en Estados Unidos, especialmente determinado por la atención hospitalaria y la pérdida de productividad laboral.5,9,10

La neumonía sigue siendo la quinta causa de muerte y la primera por enfermedades infecciosas. Las tasas de mortalidad media se sitúan en un 19.5% que no se han modificado desde la década de los 60, oscilando entre menos del 1% para los pacientes menores de 60 años y tasas de hasta un 46% en pacientes aislados con edades entre 80 y 90 años.11

En Cuba constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades, con una tasa de 63.2 por 100.000 habitantes, y ocupa también el cuarto lugar como causa de muerte con tasas de 412 por 100 000 habitantes de 65 y más años.12

En el hospital de Remedios, la Neumonía ocupa el primer lugar como causa de muerte y el segundo como causa contribuyente en pacientes mayores de 60 años.

El principal patógeno aislado en la neumonía comunitaria sigue siendo Streptococcus pneumoniae, seguido por otros microorganismos como Haemophilus infuenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y los virus respiratorios; en los casos más graves: S. aureus, bacilos gram negativos y Legionella spp. La evaluación de la gravedad permite predecir la evolución de la enfermedad, decidir el lugar de manejo, la extensión de estudios microbiológicos y de laboratorio clínico, así como el tratamiento antimicrobiano correcto. Con este fin a nivel internacional se han diseñado y validado índices pronósticos, como el Índice de Gravedad de la Neumonía y CURB-65.13

Las principales medidas de prevención de la neumonía comunitaria incluyen el tratamiento del tabaquismo y los programas de inmunización antiinfluenza y antineumocócica en las poblaciones de riesgo elevado.14

El tratamiento se realiza con antibióticos elegidos de manera empírica en la mayoria de los casos.15 El pronóstico es bueno en pacientes relativamente jóvenes y/o sanos, pero la incidencia y letalidad de la neumonía comunitaria se elevan en las edades extremas de la vida especialmente durante otoño e invierno asociado a las infecciones respiratorias virales. Se estima que sobre el 80% de los decesos acontecen en adultos mayores de 65 años con enfermedades cardiovasculares, metabólicas, respiratorias, neurológicas o renales crónicas.16

Se ha observado una gran variabilidad en la tasa de hospitalizaciones por neumonía en diferentes áreas geográficas, probablemente determinado por diferentes criterios empleados por los médicos para evaluar la gravedad de los enfermos, accesibilidad a los sistemas de salud y las características de la población examinada. 2, 15,1 Se estima que cerca del 20% de los pacientes con NAC requieren ser manejados en el hospital debido a la gravedad de la infección pulmonar, concentrándose en esta población el mayor riesgo de complicaciones, muerte y demanda de recursos de salud. Se han identificado algunas variables clínico-epidemiológicas capaces de modificar la forma de presentación y la gravedad de la enfermedad, tales como la edad avanzada, presencia de comorbilidades, estado inmune del huésped, consumo de tabaco y alcohol, lugar de adquisición de la infección, el microorganismo causal y la contaminación ambiental. 17-20

El envejecimiento poblacional es uno de los rasgos que caracterizan demográficamente al contexto cubano actual. La población mayor de 60 años representa en la actualidad aproximadamente el 19% de la población general.2,12  El enfrentamiento a la NAC del anciano constituye pues un problema de salud actual y un reto futuro.

En el Hospital General de Remedios se han realizado con anterioridad investigaciones sobre las características de los adultos mayores ingresados por NAC y se han observado algunos factores que incrementan las probabilidades de una evolución no favorable, con complicaciones, y/o la muerte del paciente, pero no se ha realizado estudio en busca de la asociación de estos factores a la evolución, por lo que se diseña el presente estudio para dar respuesta a la siguiente interrogante científica:

¿Cuáles factores se asociaron a la evolución no satisfactoria en adultos mayores con neumonía adquirida en la comunidad que ingresaron en el Hospital de Remedios en el período 2014 – 2015?

OBJETIVOS

General:

Identificar factores pronósticos de evolución no satisfactoria en adultos mayores ingresados con neumonía adquirida en la comunidad en el Hospital de Remedios en el período 2014-2015.

Específicos:

1.         Establecer la relación entre la evolución y características epidemiológicas de los pacientes.

2.         Determinar la relación del cuadro clínico y la estadía hospitalaria con la evolución de los pacientes.

3.         Identificar el tratamiento antimicrobiano utilizado en relación con la evolución de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

4.         Identificar las principales complicaciones y el estado al egreso de los adultos mayores con neumonía adquirida en la comunidad.

Marco teórico

A principios del siglo pasado Sir William Osler definía la neumonía como «the old man’s friend» (la amiga del hombre viejo).1 Predecía de este modo el gran impacto social y sanitario que sigue teniendo la primera causa infecciosa de mortalidad en el mundo desarrollado.22 Junto a los avances en el tratamiento, han ido emergiendo nuevas formas de presentación de la enfermedad y nuevos perfiles de pacientes afectos.

La neumonía comunitaria del adulto es un cuadro de evolución aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos, tos, expectoración mucopurulenta y dificultad respiratoria; asociado en el examen físico a taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar.18,19,23,24

La probabilidad de un paciente con síntomas respiratorios agudos de tener una neumonía depende de la prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las manifestaciones clínicas del enfermo. Se estima que la prevalencia de neumonía en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de urgencia) corresponde del 3-5% de las consultas por patología respiratoria. El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece de precisión ya que el cuadro clínico (anamnesis y examen físico) no permite diferenciar con certeza al paciente con neumonía de otras condiciones respiratorias agudas (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis, influenza, asma o EPOC exacerbados). 24,25

El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico: la historia clínica y examen físico sugieren la presencia de una infección pulmonar, pero el diagnóstico se confirma cuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. El cuadro clínico y los hallazgos de la radiografía de tórax no permiten predecir con certeza el agente etiológico de la infección pulmonar; los síntomas, signos clínicos y hallazgos radiográficos se superponen entre los distintos agentes causales (bacterias clásicas y atípicas, virus respiratorios).26

La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico, establecer su localización, extensión y gravedad además, permite diferenciar la neumonía de otras patologías, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolución de los infiltrados radiográficos a menudo ocurre varias semanas o meses después de la mejoría clínica, especialmente en el anciano, la neumonía multilobar o bilateral, y la neumonía grave manejada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).27,28

Los principales diagnósticos diferenciales a considerar son las infecciones del tracto respiratorio superior como gripe o influenza, bronquitis aguda, bronquiolitis, asma o EPOC exacerbados, tuberculosis, cáncer pulmonar primario o metastásico, insuficiencia cardiaca congestiva y tromboembolismo pulmonar.24-26

Los exámenes microbiológicos permiten identificar el agente causal de la neumonía y su patrón de sensibilidad a los antibióticos. El tratamiento antimicrobiano dirigido contra un patógeno conocido permite reducir el espectro de acción de los fármacos, los costos, el riesgo de reacciones adversas y de la resistencia antibiótica. Sin embargo, no es necesario realizar estudios microbiológicos extensos a todos los pacientes con neumonía comunitaria. Los estudios deben estar guiados por la gravedad de la neumonía, los factores de riesgo epidemiológico y la respuesta al tratamiento empírico.19

Las limitaciones de sensibilidad y especificidad de los exámenes microbiológicos tradicionales (gram y cultivo de expectoración, hemocultivos y cultivo de líquido pleural, serología de microorganismos atípicos e inmunofluorescencia directa de virus respiratorios) han determinado la búsqueda e implementación de técnicas de biología molecular como: reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real, de muestras respiratorias que han mejorado el rendimiento diagnóstico en los pacientes con infección del tracto respiratorio inferior. 29,30

No se recomienda realizar estudio microbiológico rutinario a los pacientes de bajo riesgo de complicaciones manejados en el ámbito ambulatorio, los cuales evolucionarán favorablemente con el tratamiento antimicrobiano empírico.26 En pacientes con tos persistente y compromiso de su estado general, infiltrados pulmonares en los lóbulos superiores y/o factores de riesgo epidemiológico (inmigrantes de áreas endémicas, pobreza, hacinamiento, reclusión, alcoholismo, drogadicción, desnutrición, inmunodeficiencia), se recomienda obtener muestras de expectoración para baciloscopías y cultivo de Koch.26,30

El riesgo de complicaciones y muerte de los enfermos hospitalizados por neumonía comunitaria justifica la realización de exámenes microbiológicos básicos (tinción gram y cultivo de expectoración, hemocultivos, cultivo de líquido pleural) que intentarán precisar el agente causal de la infección pulmonar y orientar el tratamiento antimicrobiano específico. El rendimiento de los exámenes microbiológicos básicos y su utilidad clínica en pacientes hospitalizados con neumonía comunitaria ha sido motivo de controversia. 28,29,31,32 A pesar de las limitaciones de sensibilidad y especificidad de los exámenes serológicos, se recomienda obtener muestras de suero pareadas para la pesquisa de patógenos atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae) y una muestra de orina para la detección de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila en todos los pacientes con NAC grave admitidos a la UCI, en aquellos que no responden a agentes β-lactámicos y en pacientes seleccionados con riesgo epidemiológico específico. 29

La evolución del paciente con neumonía comunitaria puede variar entre un cuadro infeccioso banal de bajo riesgo de complicaciones hasta uno de extrema gravedad con riesgo vital.33 En general, el adulto inmunocompetente sin comorbilidad ni criterios de gravedad manejado en el ámbito ambulatorio tiene bajo riesgo de complicaciones y muerte (letalidad menor de 1-2%), elevándose a 5-15% en los pacientes con comorbilidad y/o factores de riesgo específicos que son admitidos a la sala de cuidados generales del hospital; y a 20-50% en los pacientes con NAC grave admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos.17,31,34

La evaluación de la gravedad en el paciente con neumonía comunitaria permite predecir la evolución de la enfermedad, decidir el lugar de manejo (ambulatorio, sala de cuidados generales, unidad de cuidados intermedios o en UCI), la extensión del estudio microbiológico y de laboratorio complementario, las medidas de cuidados generales y el tratamiento antimicrobiano empírico (fármacos, ruta, dosis, duración).35-37

Entre los principales factores pronósticos en pacientes con neumonía comunitaria se enumeran: la edad avanzada, enfermedades preexistentes, compromiso de conciencia, alteración de los signos vitales (taquicardia, taquipnea, hipotensión y fiebre), compromiso radiográfico multilobar o bilateral, hipoxemia y disfunción renal. Estos son los principales criterios de gravedad evaluados por el equipo de salud en los servicios de atención primaria (consultorios, salas ERA y servicios de urgencia).38-40

Se recomienda clasificar a los enfermos en tres categorías de riesgo:41,42

a) Pacientes de bajo riesgo (mortalidad inferior a 1-2%) susceptibles de tratamiento ambulatorio.

b) Pacientes de riesgo intermedio, con comorbilidad y/o factores de riesgo de evolución complicada y muerte que pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio bajo estrecha vigilancia del equipo de salud o en la sala de cuidados generales del hospital.

c) Pacientes de alto riesgo (mortalidad entre 20-30%) que deben ser manejados en la unidad de intermedio o UCI.

En los servicios de atención primaria, donde no se dispone de exámenes complementarios, se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía comunitaria considerando las siguientes variables:26,27,32,37

a)   Edad: mayor de 65 años.

b) Enfermedades preexistentes: cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, alcoholismo, desnutrición, neoplasia activa, inmunodeficiencia primaria o adquirida.

c) Estado mental alterado: somnolencia, estupor, coma y confusión mental.

d) Frecuencia cardiaca > 120 latidos/minuto.

e) Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg).

f) Frecuencia respiratoria ≥ 20 resp/min.

g) Neumonía multilobar o bilateral, presencia de cavitación o derrame pleural.

h) Hipoxemia o SpO2 menor de 90% respirando aire ambiente.

i) Presencia de comorbilidad descompensada (arritmias, isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca, hiperglicemia, obstrucción bronquial).

Varios autores recomiendan evaluar la gravedad de los pacientes mediante índices pronósticos validados en la literatura, tales como el Índice de Gravedad de la Neumonía descrito por Fine y cols43 y el CURB-65 44 propiciado por la Sociedad Británica de Tórax. El Índice de Gravedad de la Neumonía permite pesquisar a los pacientes de bajo riesgo de manejo ambulatorio (clases I, II y III) y el CURB-65 a los pacientes de riesgo elevado que requieren admisión a UCI.

Cuando el médico clínico debe decidir el lugar de manejo del enfermo (ambulatorio o admisión al hospital) es importante considerar las variables clínicas y sociales implicadas en cada caso particular. Se debe evitar que pacientes de riesgo elevado sean tratados en el ámbito ambulatorio, pero también es importante evitar la admisión de pacientes de bajo riesgo, lo cual elevará innecesariamente los costos de la atención de salud. Los diferentes estudios realizados han permitido elaborar un listado de factores de riesgo que condicionan la necesidad de ingreso hospitalario y ayudan al clínico en la estimación de la gravedad del paciente particular. El juicio clínico y la experiencia del médico deben predominar sobre los modelos predictivos, los cuales no son infalibles, y deberían siempre considerar las aspiraciones e inquietudes de los enfermos en la toma de decisiones acerca del lugar de manejo y tratamiento prescrito.45

Las guías clínicas indican como factores pronósticos en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad los siguientes: 3,24,32,42

a)    Adultos mayores de 65 años.

b) Comorbilidad: cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias), enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus, neoplasia, efermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, alcoholismo, desnutrición y estado postesplenectomía.

c)   Antecedentes de hospitalización durante los últimos doce meses.

d)   Alteración de los signos vitales:

– Frecuencia cardiaca ≥ 125 latidos/min.

– Presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg.

– Frecuencia respiratoria ≥ 30 resp/min.

– Temperatura < 36 °C o ≥ 40 °C.

e) Estado mental alterado o confusión mental.

f) Sospecha de aspiración (compromiso de conciencia, trastorno de la deglución).

g) Radiografía de Tórax: compromiso radiográfico multilobar o bilateral, cavitación, derrame pleural o rápida progresión radiológica de los infiltrados pulmonares.

h) Gases arteriales:

– Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente).

– Hipercapnia (PaCO2 ≥ 50 mmHg respirando aire ambiente).

i) Función renal anormal: nitrógeno ureico > 20 mg/dL o creatininemia > 1,2 mg/dL.

j) Anemia: hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dL.

k) Leucocitosis > 30.000 células/mm3 o leucopenia < 4.000 células/mm3

l) Neumonía bacteriémica con hemocultivos positivos.

m) Agente causal: S. aureus, bacilos gram negativos (K. pneumoniae y P. aeruginosa, etc).

n) Admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos y conexión a ventilación mecánica.

o) Sitio de infección extrapulmonar (meningitis, endocarditis, artritis, pielonefritis, etc).

p) Signos de sepsis o disfunción orgánica evidenciados por acidosis metabólica o trastorno de la coagulación.

q) Factores sociales desfavorables: ruralidad extrema, educación incompleta, falta de adherencia al tratamiento, trastornos psiquiátricos.

r) Imposibilidad de recibir tratamiento oral.

El paciente con neumonía comunitaria grave es aquel que necesita vigilancia y monitorización de una Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) o Intensivos (UCI), donde si es necesario puede recibir apoyo especializado con conexión a un ventilador mecánico y/o soporte hemodinámico. Los pacientes que requieren tratamiento en la UCI representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por neumonía. En esta categoría, el riesgo de complicaciones, fracaso de tratamiento, conexión a ventilador mecánico, uso de recursos sanitarios, estadía en el hospital y mortalidad son elevados.27,28,32

La definición de neumonía comunitaria grave de la Sociedad Americana de Tórax considera: 48

a) Criterios mayores: necesidad de ventilación mecánica y presencia de shock séptico;

b) Criterios menores: presión sistólica menor de 90 mmHg, frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 resp/min, hipotermia (Temp < 36 °C), confusión mental, PaO2

/FiO2 ≤ 250, compromiso radiográfico multilobar, nitrógeno ureico sérico mayor de 20 mg/dL, leucopenia (leucocitos < 4.000 cel/mm3 ) y trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de 100.000/mm3 ).

La presencia de un criterio mayor o tres criterios menores permite establecer el diagnóstico de NAC grave.

Los criterios de NAC grave de la Sociedad Británica de Tórax incluyen la frecuencia respiratoria mayor de 30 resp/min, presión diastólica menor de 60 mmHg, nitrógeno ureico sérico mayor de 20 mg/dL y confusión mental. 49

En todos los pacientes con neumonía comunitaria se recomienda evaluar la gravedad de la infección en el momento de su admisión a hospital. Esta evaluación es preferible realizarla junto a un médico con experiencia, y si presenta criterios de mal pronóstico se sugiere trasladar precozmente a la UCI. La admisión tardía se ha asociado a peor pronóstico.50

El tratamiento antimicrobiano empírico recomendado reduce la intensidad y duración de la sintomatología asociada a la neumonía, el riesgo de complicaciones y la mortalidad. En la mayoría de los casos, no es posible identificar el agente microbiológico que ocasiona la infección pulmonar y por esto el tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica. La elección del tratamiento antimicrobiano empírico debe considerar los antecedentes epidemiológicos del paciente, la estacionalidad, gravedad del caso, lugar de manejo (ambulatorio o en el hospital), el patrón de resistencia a los antimicrobianos de los microorganismos, la farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos, los costos del tratamiento y la disponibilidad de los medicamentos.51

En general, la antibioterapia se debe iniciar precozmente, dentro de 4-8 horas de realizado el diagnóstico, para reducir el riesgo de complicaciones y muerte. Además, se recomienda reevaluar la condición del paciente a las 24-48 horas de instaurado el tratamiento antimicrobiano.51

Los objetivos del tratamiento deben ser: aliviar la sintomatología, curar clínicamente la infección, reducir la mortalidad, prevenir y reducir las complicaciones, minimizar la aparición de reacciones adversas al tratamiento y evitar contribuir a la resistencia microbiana, así como lograr el retorno del paciente a sus actividades normales.39,52,53

El tratamiento general incluye los requerimientos dietéticos, hidratación adecuada, antipiréticos y analgésicos, oxígeno y broncodilatadores, ventilación mecánica en los casos graves, uso de esteroides, tratamiento de las comorbilidades, y el tratamiento específico con antimicrobianos.54-60

Varios autores realizan propuestas para la estratificación del riesgo previo a la elección del tratamiento antimicrobiano.61-67

En estudio cubano reciente,67 se realiza propuesta de estratificación de riesgo, conducta y terapéutica, tomando en consideración el cuadro básico actual de medicamentos al trazar la terapéutica, los resultados de investigaciones previas nacionales e internacionales y la experiencia personal de los autores, los que sugieren realizar la siguiente interpretación en la toma de decisiones:

Bajo riesgo:

Letalidad estimada < 1 %. Neumonía ligera que debe evolucionar bien.

·         Puntaje de 0

No comorbilidad asociada.

Lesiones limitadas lobulares y no derrame pleural.

Condiciones socioeconómicas-familiares que garanticen los cuidados y cumplimiento del tratamiento. Accesibilidad a los servicios médicos.

Atención Primaria de Salud. Tratamiento ambulatorio.

·         Puntaje 1-2

Comorbilidad asociada no descompensada.

Lesiones limitadas lobulares y no derrame pleural.

Condiciones socioeconómicas-familiares que garanticen los cuidados y cumplimiento del tratamiento. Accesibilidad a los servicios médicos.

Atención Primaria de Salud. Ingreso en el hogar. Supervisión de la evolución por el Médico de la Familia y la enfermera.

Antimicrobianos recomendados:

·         Amoxacillina 500 mg – 1 g cada 8 horas vía oral (VO) por 7 -10 días.

·         Azitromicina 250 mg c/12 horas o 500 mg diarios VO por 5-7 días.

·         Cefalexina 1 g cada 6 horas VO por 7-10 días.

·         Penicilina cristalina 1 millón de unidades cada 6 horas por vía intravenosa (IV) o intramuscular (IM) las primeras 72 horas, después penicilina procaínica 1 millón de unidades por vía IM diaria por 7 días.

·         Eritromicina 500 mg c/6 horas por 7 días VO.

·         Si sospecha de neumonía viral, Oseltamivir 75 mg c/12 horas VO por 5 días asociados a un macrólido.

Alto riesgo:

·         Puntaje 3 con asociación de algún indicador de alto riesgo: neumonía no grave o no severa con posibilidades de mala evolución.

o    Letalidad estimada entre el 2 y 14%.

o    Comorbilidad asociada no descompensada.

o    Ingreso hospitalario en sala de Medicina o Geriatría.

o    Antimicrobianos recomendados:

Primera línea

·         Cefuroxima 500 mg c/8 horas VO por 7-10 días, o 750 mg cada 8 horas IM o EV por 7-10 días.

·         Amoxacillina-Sulbactam (Trifamox) 750 mg cada 8 horas IV solo o asociando azitromicina 500 mg diarios VO por 7-10 días.

·         Ceftriaxona 1-2 g cada 12 horas IV por 7 días.

·         Si sospecha de neumonía viral o mixta y menos de 3 días de evolución asociar oseltamivir 75 mg c/12 horas VO por 5 días.

·         Si se sospecha broncoaspiración asociar clindamicina o metronidazol.

Alternativos:

·         Fosfomicina 1 a 2 g, cada 4-6 horas IV por 7 a 10 días. No tenemos resistencia reportada en nuestro país de los gérmenes, sobre todo productores de betalactamasa. (Boletín Actualización 2014 APUA- Cuba.)

·         Levofloxacina 500 mg diarios una sola dosis 7-10 días VO o IV.

2.- Puntaje de 4 o más con asociación de varios indicadores de alto riesgo.

o    Neumonía severa o grave.

o    Letalidad estimada entre 15 y 40%.

o    Comorbilidad asociada descompensada.

o    Ingreso en UCI si tiene probabilidades de recuperación.

o    Ingreso en UCIM si no tiene posibilidades de recuperación.

Antimicrobianos recomendados (opciones):

·         Amoxacillina-sulbactan 1,5 g cada 8 horas más eritromicina 500 mg cada 6 horas o claritromicina 500 mg cada 12 horas IV por 7-14 días.

·         Ampicillina 2 g c/4-6 h más claritromicina 500 mg cada 12 horas o levofloxacina 750 mg/día IV por 7-14 días.

·         Levofloxacina 500 mg cada 12 horas más clindamicina 600 mg c/8h IV.

·         Cefepime 1-2 g cada 12 horas o piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 8 horas más ciprofloxacina (400 mg cada 8 horas IV por 7-10 días.

·         Cefepime o piperacilina/tazobactam más amikacina (10 mg/kg/día) IV más claritromicina 500 mg cada 12 horas por 7-10 días.

·         Aztreonam 2 g cada 8 horas más amikacina (10 mg/kg/día) más levofloxacina (750 mg/día) IV por 7-10 días.

·         Ceftriaxona 1 a 2 g cada 12 horas IV más eritromicina 500 mg cada 6 horas IV o claritromicina 500 mg cada 12 horas IV o rifampicina 600 mg cada 12 horas IV 7-14 días.

·         Cefuroxima 1,5 g cada 8 horas más eritromicina 500 mg cada 6 horas o claritromicina 500 mg cada 12 horas o rifampicina 600 mg cada 12 horas, todas IV 7-14 días.

·         Fosfomicina 1 a 2 g cada 4-6 horas IV por 7 a 14 días.

·         Cefotaxima 1 a 2 g cada 6-8 horas más eritromicina 500 mg cada 6 horas o azitromicina 500 mg diarios o claritromicina 500 mg cada 12 horas o rifampicina 600 mg cada 12 horas IV

·         Linezolid: 600 mg c/ 12 horas por 7-10 días VO o IV 

·         Asociar oseltamivir 75 a 150 mg c/12 horas si sospecha viral o mixta por 5 días.

Si no hay respuesta al tratamiento en 72 horas o existe empeoramiento debe considerarse:

·         Diagnóstico incorrecto: no se trata de una NAC o es una enfermedad no infecciosa con un componente de sepsis asociada. Reevaluar el diagnóstico.

·         Problemas relacionados con el huésped: factores locales broncopulmonares no detectados, inadecuada respuesta del huésped o complicaciones no diagnosticadas.

·         Problemas relacionados con el antibiótico: errores en la selección, errores en la dosis o vía de administración, incumplimiento del tratamiento o reacciones adversas.

·         Problemas relacionados con el patógeno: organismos multirresistentes u otros organismos patógenos no identificados.67

Con el propósito de prevenir y reducir la carga de morbilidad asociada a las infecciones respiratorias del adulto se pueden implementar medidas como:68,69

a) Identificación y aislamiento del caso índice en el hogar, reduciendo el riesgo de contagio intrafamiliar (virus, Mycoplasma spp, Chlamydophila spp y M. tuberculosis).

b) Programa de inmunización en la población de riesgo (vacuna antiinfuenza y antineumocócica).

c) Evaluación del riesgo de broncoaspiración en el paciente senescente o con daño neurológico (rehabilitación fonoaudiológica).

d) Evaluación y manejo de las adicciones (tabaquismo, alcoholismo y drogadicción).

e) Manejo óptimo de las enfermedades crónicas.

f) Vigilancia epidemiológica de los virus respiratorios y brotes epidémicos.

A todo paciente de bajo riesgo con diagnóstico de neumonía comunitaria de manejo ambulatorio debieran recomendarle reposo, hidratación adecuada, régimen dietético liviano, control y manejo de la fiebre con antipiréticos según necesidad. Además debe informársele acerca de los signos de alarma que sugieren una evolución clínica desfavorable y la necesidad de reevaluación por el equipo de salud en los servicios de atención primaria. 27,28

Diseño metodológico

Se realizó una investigación descriptiva correlacional, prospectiva, con el objetivo de identificar factores pronósticos de la evolución de los pacientes ingresados con neumonía adquirida en la comunidad en el servicio de Medicina Interna del Hospital de Remedios durante el año 2014.

El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes de 60 y más años de edad, con diagnóstico clínico y/o radiológico al ingreso de neumonía adquirida en la comunidad, en los que se mantuvo este diagnóstico al egreso, durante el año 2014, en el servicio de Medicina Interna del Hospital General Docente de Remedios, en Villa Clara (150 pacientes).

A través de un muestreo probabilístico aleatorio sistemático se seleccionó una muestra de 87 pacientes. El tamaño de muestra se definió a través del cálculo de la siguiente fórmula:

Donde:

N: Totalidad de pacientes adultos mayores, que en promedio se ingresaron por Neumonía Adquirida en la Comunidad en el servicio de Medicina Interna del Hospital de Remedios durante el año 2014.

n: Tamaño de la muestra

p: Proporción muestral (Proporción de pacientes adultos mayores que ingresaron por neumonía adquirida en la comunidad y que cursan posteriormente con complicaciones graves y/o la muerte). 

Z: Valor tabular de la distribución normal.

d: Error del muestreo

Para la presente investigación los valores asumidos son los siguientes:

p = 0,40

Z = 1,96

d = 0,05 (5 % del valor esperado)

N = 150

Técnicas de recolección de la información

Revisión documental de:

1.    Historias Clínicas Individuales Hospitalarias (Anexo 1).

2.   Sistema de Información estadístico de movimiento hospitalario (Anexo 2).

3.   Libro de registro de ingresos y egresos de salas hospitalarias. Se aplicó el formato del anexo dos, se revisa para comprobar los datos obtenidos del movimiento hospitalario.

Se combinaron diferentes métodos y procedimientos teóricos y empíricos de la investigación científica en la búsqueda y procesamiento de la información.

Métodos teóricos

·       Analítico-sintético: para poder descomponer y estudiar cada una de las variables dentro del problema de investigación y determinar su influencia, nexos, aspectos comunes y distintivos que nos permitan llegar a conclusiones.

·       Inductivo-deductivo: para arribar a conclusiones incursionando de lo general a lo particular.

·       Histórico-lógico: para estudiar la trayectoria real del fenómeno objeto de la investigación en la trayectoria del tiempo.

·       Sistémico-estructural: para incluir la apreciación de todo lo estudiado como un sistema en el proceso asistencial.

Métodos empíricos

·       Estudio de documentos: se revisaron varios documentos como historias clínicas, y registros estadísticos que nos permitieron interactuar con los diferentes campos de acción y esferas de actuación profesional de la Salud en la Atención Secundaria, además de artículos y trabajos investigativos anteriores.

·       Procesamiento y análisis estadístico de la información:

Estas historias clínicas fueron revisadas seleccionando los valores de las variables incluidas en el estudio, estos datos fueron registrados en una base automatizada utilizando programa MICROSOFT EXCEL, se realizó procesamiento y análisis con paquete estadístico SPSS versión 15.0 para WIINDOWS. La información se resumió con frecuencias absolutas, porcentajes, razón, medias y desviación típica y se realizaron cuadros estadísticos con distribuciones de frecuencia y gráficos o figuras. El análisis de la información permitió arribar a conclusiones, y obtener resultados útiles.

Se realizaron pruebas de Hipótesis sobre las diferencias de medias, proporciones o la asociación estadística entre variables cualitativas a través de:

►    Prueba T de comparación de medias

►    Prueba Z de comparación de proporciones

►    Prueba Chi Cuadrado de Independencia

En todas ellas se plantearon las Hipótesis estadísticas que sustentan la realización de las pruebas donde:

H0: Hipótesis nula, de no diferencias o de no asociación

H1: Hipótesis alternativa, plantea que las diferencias o la asociación es significativa estadísticamente. La interpretación se realizó en función del valor de la probabilidad (p), asociado al valor fijado para α (0.05).

Si p > 0.05. No existen evidencias significativas para rechazar la hipótesis nula, por lo que se plantea no diferencias o no asociación.

Si p ≤ 0.05. Se rechaza la hipótesis nula y se acepta la alternativa.

Operacionalización de variables:

Código de ética de la investigación

Se cumplió con los principios de la ética de la investigación científica puesto que se realizó un estudio observacional, que tiene como beneficio la obtención de conocimiento científico, no ocasionando daños  al paciente ya que no se manipuló al factor en estudio (paciente), solamente se recopiló información de fuentes secundarias, no haciendo referencia a los datos individuales de cada paciente.

Resultados

De la muestra de 87 adultos mayores con NAC ingresados en el Hospital de Remedios en los años 2014 -2015, se observó evolución satisfactoria en 59 de estos que constituyeron el 67.82%, por lo que un 32.18% restante evolucionó de forma no satisfactoria.

En el Cuadro 1 se relaciona la edad de estos pacientes a la evolución. La mayor cantidad de ingresos presentaron entre 70 y 79 años, con 31 casos para un 35.63%, seguido del grupo entre 80 y 89 años que conformaron un 26.44%.

Cuadro 1. Evolución de los adultos mayores ingresados con NAC según edad. Remedios. 2014-2015.

La evolución dependió significativamente de la edad de los pacientes, dado la significación del estadígrafo, p = 0.039.

Figura 1. Evolución de los adultos mayores ingresados con NAC según edad. Remedios. 2014-2015.

                        Fuente: Cuadro 1.

En la Figura1 puede observarse que en los pacientes con 90 y más años predominaron los que evolucionaron de forma no satisfactoria.

La relación de la evolución con el sexo de los pacientes geriátricos con NAC se muestra en el Cuadro 2.

El sexo femenino constituyó el 68.97% del grupo estudiado con 60 pacientes y fue el predominante tanto en los que evolucionaron de forma satisfactoria como no satisfactoria, por lo que no se demuestra dependencia entre estas variables, p = 0.878.

Cuadro 2. Evolución de los adultos mayores ingresados con NAC según sexo. Remedios. 2014-2015.

Los antecedentes patológicos personales en relación con la evolución (Cuadro 3), muestra que la hipertensión arterial estuvo presente en 42 pacientes que constituyeron el 48.28%, la insuficiencia cardíaca congestiva en 40 casos para un 45.98%, la enfermedad renal crónica en 37 ancianos para un 42.35%, la enfermedad cerebrovascular en el 31.03 %, al igual que la anemia, la EPOC en el 21.84 %, la diabetes mellitus en el 19.54 %.

En menor frecuencia se encontraron antecedentes como asma bronquial (16.09%), cáncer extrapulmonar (9.20%), bronquiectasias (4.60%), insuficiencia hepática (2.30%) y el tumor de pulmón en el 1.15%.

Entre los antecedentes de hábitos tóxicos, el tabaquismo estuvo presente en 32 adultos mayores que constituyeron el 36.78% del grupo estudiado. El alcoholismo se evidenció en 2 casos para un 2.30%.

Cuadro 3. Adultos mayores ingresados con NAC según APP y evolución. Remedios. 2014-2015.

Al comparar el porciento de pacientes con cada antecedente en los grupos según la evolución, solo la enfermedad renal crónica y la enfermedad cerebrovascular se encontraron de forma significativamente mayor en los pacientes con evolución no satisfactoria, p = 0.000 y p = 0.004 respectivamente. Otros antecedentes como la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca congestiva y el cáncer extrapulmonar, aunque no difieren significativamente desde el punto de vista estadístico sí  presentaron mayor frecuencia en los pacientes que evolucionaron de forma no satisfactoria, en este grupo se manifestaron con un 64.29%, 50%, y 17.86% respectivamente.

En los pacientes que evolucionaron de forma no satisfactoria se da una razón de aproximadamente 4 antecedentes por paciente, mientras que en los que evolucionaron de forma satisfactoria se dio una razón de 3 antecedentes por paciente.

Se exploraron los síntomas referidos por los pacientes como referentes de la gravedad del cuadro clínico, que se muestran en el Cuadro 4.

Cuadro 4. Adultos mayores ingresados con NAC según síntomas y evolución. Remedios. 2014-2015.

Fuente: historias clínicas. Nota: porcentajes por columna.

p ˃ 0.05

Fue referida falta de aire por 55 pacientes que fueron un 63.22 %, la tos se manifestó en 23 casos para un 26.44% y en igual frecuencia se refirió la fiebre y el decaimiento en 15 pacientes cada uno para un 17.24 % respectivamente.

En menor frecuencia se identificaron síntomas como expectoración (4.60%), pérdida de conciencia (1.15%), diarrea (1.15%). Otros síntomas como desorientación, dolor abdominal y vómitos fueron referidos por 10 pacientes para un 11.49%.

Ningún síntoma mostró diferencias significativas al comparar su presencia en pacientes con evolución satisfactoria y no satisfactoria, en todos los casos los valores de significación del estadígrafo se encontraron por encima de 0.05.

El estado del sistema nervioso central al ingreso en relación con la evolución se muestra en el Cuadro 5. Predominó de forma general el estado de vigilia en 62 pacientes para un 71.26%, principalmente en el 88.14% de los que evolucionaron de forma satisfactoria.

Cuadro 5. Adultos mayores ingresados con NAC según estado del SNC y evolución. Remedios. 2014-2015.

En el 42.86% de los que evolucionaron no satisfactoriamente, el estado de conciencia fue obnubilado, el 17.86% con estupor y 1 caso (3.57%) en coma. El estupor y el coma no se presentaron en ningún paciente con evolución satisfactoria. Se corroboró dependencia significativa entre el estado del SNC al ingreso y la evolución del paciente, p = 0.000. Esta relación puede observarse en la Figura 2.

Figura 2. Adultos mayores ingresados con NAC según estado del SNC y evolución. Remedios. 2014-2015.

Fuente: Cuadro 5.

En el Cuadro 6 se resumen los valores medios de algunos parámetros clínicos de los ancianos con NAC al momento del ingreso en relación con la evolución.

La frecuencia respiratoria se manifestó en los pacientes con evolución no satisfactoria en 24.96 ± 5.03 respiraciones por minuto, significativamente superior (0.002), en relación con la media en los que evolucionaron de forma satisfactoria que fue de 21.46 ± 2.98 latidos por minuto.

Cuadro 6. Adultos mayores ingresados con NAC según parámetros clínicos y evolución. Remedios. 2014-2015.

Fuente: historias clínicas.

La frecuencia cardíaca mostró media de 92.93 ± 21.89 latidos por minuto en los que evolucionaron no satisfactoriamente y aunque algo superior a la media en los que tuvieron evolución satisfactoria (88.85 ± 19.72 latidos por minuto) estas diferencias no fueron significativas y en ambos grupos la media se comporta dentro del rango de normalidad.