Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de describir los aspectos clínicos de la tuberculosis pulmonar en pacientes diagnosticados con el Virus de Inmunodeficiencia Humana y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, para lo que se utilizó un total de 36 bibliografías las cuales permitieron tener una apreciación de los rasgos que caracterizan al paciente tuberculoso con diagnóstico de VIH o SIDA. En el trabajo se muestran los signos clínicos de la enfermedad así como a través de la promoción y prevención de salud se logra tener un adecuado control de dichas entidades epidemiológicas. Se ha señalado que en Cuba todos los pacientes reciben gratuitamente tratamiento con los antirretrovirales, de producción nacional, lo que ha permitido disminuir la mortalidad y por supuesto incrementar la calidad de vida de los pacientes.
Palabras claves: Pacientes, tuberculosis, virus, inmunodeficiencia, humana, adquirida.
Al iniciarse el siglo XX, la tuberculosis era la causa más frecuente de muerte de todos los países de las zonas templadas y probablemente la segunda, solamente después de la mortalidad por paludismo, en regiones tropicales.(1) La tuberculosis (TB) es una enfermedad endémica en todo el mundo, pero el nivel de afectación de los diversos países es extremadamente diferente.(2)
En la actualidad, el resurgir de esta enfermedad representa una amenaza para la salud mundial.(3) Desde 1980, en las Américas se reportan entre 200 000 y 250 000 casos de tuberculosis cada año. La epidemia VIH-SIDA (virus de inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida), la fármaco resistencia, el incremento de poblaciones marginales y la negligencia de las infraestructuras de salud pública, específicamente las relacionadas con el control de la tuberculosis, han provocado la reemergencia de esta enfermedad. (5)A escala mundial, el número de personas infectadas por VIH y TB está aumentando y para el nuevo milenio alcanzará, según estimación de la Organización Mundial de la Salud, los 4 000 000 de casos.(4-6)
En Cuba la principal vía de transmisión es a través de relaciones sexuales desprotegidas. Se ha fortalecido el trabajo del grupo operativo para el enfrentamiento y la lucha contra el SIDA, en el que participan todos los organismos y sectores del país y en estos momentos está en fase de implementación una estrategia educativa dirigida al grupo de mayor vulnerabilidad, hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH). Todos los pacientes reciben gratuitamente tratamiento con los antirretrovirales, de producción nacional, lo que ha permitido disminuir la mortalidad. El mercadeo de condones es mucho mayor y aumentó la proporción de personas que refieren haberlo usado en la última relación sexual ocasional(7,8).
La pandemia global del VIH ha representado un inmenso desafío al diagnóstico, tratamiento, y prevención de la tuberculosis la principal causa de morbilidad y mortalidad entre personas que viven con el VIH/SIDA (9). Así mismo, ha habido otros factores, como la desprotección social de algunos grupos marginales, la deficiente inspección de los programas terapéuticos y el elevado índice de incumplimiento en el tratamiento, que han contribuido a un aumento en las tasas de infección tuberculosa(10).También, hemos asistido a la aparición de resistencias a los tratamientos habituales(11).
Todo ello ha suscitado una preocupación extrema en la vigilancia de la enfermedad. Sin embargo, datos recientes sugieren que en el mundo la implementación del estudio de la tuberculosis en instituciones de atención al VIH es inaceptablemente baja (12). Un tercio de la población mundial se encuentra infectada por mycobacterium tuberculosis y se producen unos tres millones de muertes anuales por esta enfermedad. Aunque la tuberculosis es una pandemia, su distribución mundial es muy desigual, siendo los países pobres o en vías de desarrollo los más afectados. (13)
Los elevados índices de mortalidad temprana documentados en personas con ambos padecimientos, el VIH y la tuberculosis subrayan la necesidad de pruebas de diagnóstico rápidas (14)
Además, los elevados índices de tuberculosis baciloscópica negativa y extra pulmonar entre personas con VIH demandan pruebas más simples y sensitivas que puedan ser utilizadas en centros de salud.(15)
Entre los 9.2 millones de pacientes diagnosticados con tuberculosis en el 2006, alrededor de 700 000 (7.7 %) eran VIH positivos con los índices más elevados de coinfección en el África sub-sahariana .La interrelación de estas dos enfermedades significa que la tuberculosis puede extenderse más rápidamente y recurrir con mayor frecuencia entre personas que viven con el VIH/SIDA. (16)
Fuentes oficiales afirman que la epidemia cubana está bajo control. La tasa de prevalencia estimada en población sexualmente activa es de 0,05 por ciento y es reconocida como una de las más bajas del mundo.
En estos momentos hay un total de 3 969 personas que viven con VIH-SIDA en el país. El 54 por ciento recibe atención ambulatoria en la comunidad. Hasta noviembre 2010 se han reportado en el país 5 146 personas infectadas con el VIH. De ellos han enfermado con SIDA 2 247 y 1 177 ya fallecieron.(17)
Es un problema identificado que aunque en Cuba se hacen campañas de prevención contra el VIH/SIDA y la tuberculosis hoy se detectan nuevos casos de ambas enfermedades infecciosas ,por lo que nos hemos propuesto describir los principales aspectos clínicos epidemiológicos ha tener en cuenta para su control.
Objetivos
General
Describir los aspectos clínicos de la tuberculosis pulmonar en pacientes diagnosticados con el virus de inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Específico
Demostrar la importancia que tienen las campañas de prevención y promoción de salud y el papel que juegan en el control de ambas enfermedades.
La tuberculosis se presenta de manera atípica en muchos casos, con ausencia de algunos de los signos y síntomas clásicos y un alto índice de tuberculosis extra pulmonar o pulmonar baciloscópica negativa. (18) La forma clínica predominante en los pacientes con cifras más altas de linfocitos CD4 es la pulmonar clásica, presentando fiebre, sudoración nocturna, tos productiva, pérdida de peso y radiología de tórax patológica con infiltrado –cavitación. Mientras que en los pacientes con infección por VIH avanzada y cifras menores de linfocitos CD4 son más frecuentes las localizaciones extra pulmonares (digestiva, poliadenopatica, etc), las pulmonares con patrones radiológicos atípicos (miliar, adenopatías hiliares, etc.) y la negatividad de la tuberculina. (19)
La Tuberculosis progresa de infección latente a activa más rápidamente en personas que viven con el VIH/SIDA que como lo hace en personas saludables e impulsa el curso natural de la enfremedad del VIH. (20)
A pesar de la exigencia clara de estudiar la tuberculosis en personas que viven con el VIH/SIDA, existen aun muchos desafíos clínicos. Hay dos importantes intervenciones terapéuticas disponibles para enfrentar la incidencia de la tuberculosis entre personas con VIH: la terapia preventiva de isoniazida y la terapia antirretroviral.
La terapia preventiva de isoniazida reduce los riesgos de tuberculosis en personas que viven con el VIH/SIDA en hasta el 62 % en pacientes con una prueba de piel de tuberculina positiva .(21). Sin embargo, las preocupaciones sobre los estudios inadecuados de la tuberculosis antes de comenzar el tratamiento, con el consiguiente riesgo de monoterapia con isoniazida y resistencia, han limitado el auge de los programas de terapia preventiva de isoniazida.(22)La terapia antirretroviral disminuye la incidencia de la tuberculosis en personas que viven con el VIH/SIDA en locaciones de recursos limitados.(23)
La recuperación del sistema inmunitario suele ser rápida en los adultos infectados por el VIH que empiezan a recibir tratamiento antiretrovíricos (TAR) En ocasiones, dicha recuperación provoca la aparición de signos y síntomas clínicos de tuberculosis activa. Ello puede deberse a que los pacientes tuvieran una tuberculosis asintomática antes de iniciar el tratamiento antiretrovíricos, o a que se haya reactivado una infección latente. El trastorno, que se conoce como síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria suele producirse en los tres meses posteriores de comenzado el tratamiento (TAR). Puede aparecer al comienzo también del tratamiento en pacientes infectados por el VIH como el recrudecimiento de la tuberculosis que ya padecen y para lo cual están llevando tratamiento anti-tuberculoso, proceso similar a las bien documentadas reacciones paradójicas observadas en algunos pacientes no infectadas por el VIH.(24)
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria se asocia habitualmente a la tuberculosis, aunque también puede producirse con otros patógenos Aunque algunos pacientes con tuberculosis no diagnosticada presentan síndrome inflamatorio de reconstitución inmune cuando comienzan la terapia antirretroviral, éste resulta raramente fatal y puede ser tratado.(25)
Sin embargo, el síndrome puede provocar una morbilidad sustancial, por lo que el estudio de la tuberculosis es un componente integral de la valoración de los pacientes que comienzan la terapia antirretroviral. Por tanto, el estudio de la tuberculosis sirve a dos propósitos fundamentales: para identificar a los pacientes con tuberculosis (detección de caso) y para excluir la tuberculosis activa de modo que los pacientes puedan comenzar sin peligro otros tratamientos.
Hasta hace 50 años no existían fármacos que curaran la tuberculosis. Actualmente se ha documentado la existencia de cepas resistentes a algún fármaco en todos los países estudiados y, lo que es más significativo, ya se conocen cepas del bacilo resistentes a todos los antituberculosos principales. (26)
La resistencia del Mycobacterium tuberculosis es producida por mutaciones cromosómicas aleatorias. Usualmente, los sitios de resistencia para fármacos individuales no están entrelazados por lo que la probabilidad de que se presenten espontáneamente cepas mutantes con resistencia a más de un fármaco es baja. Por tal motivo, los bacilos resistentes a un producto determinado pueden ser eliminados si se emplean 2 o más fármacos, pues es factible que al menos sea susceptible a uno de ellos. Además, se sabe que la incidencia de mutantes dentro de una población bacilar varía para los diferentes fármacos.(27)
La resistencia del Mycobacterium tuberculosis puede ser primaria o secundaria también llamada adquirida. La primaria se define como aquella en la que se presentan cepas aisladas en pacientes que nunca antes han recibido tratamiento antituberculoso. La secundaria es la consecutiva a una quimioterapia incorrecta provocada por la utilización de un esquema terapéutico inicial erróneo, una indicación inadecuada de tratamiento de infección tuberculosa (quimioprofilaxis) al no descartar enfermedad activa, o un incumplimiento del tratamiento. (28)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha adoptado una nueva terminología ante la dificultad de identificar cuando una resistencia es adquirida, y utiliza el término de "casos iniciales" para referirse a pacientes que nunca recibieron fármacos antituberculosos o que los tomaron previamente en un tiempo menor de un mes, y aplica el término de "casos previamente tratados" a los que se les administró la terapia al menos un mes. Ambos tipos de resistencia están incrementándose en los países industrializados. Existen diferentes tipos de resistencias. La tuberculosis resistente está relacionada con uno de los dos fármacos principales para el tratamiento de la TB y es la que adquiere la persona desde el principio de la infección. (29)
Un problema especial, por su gravedad y letalidad, lo constituye la aparición y extensión de tuberculosis originada por bacilos multirresistente. Se define como Tuberculosis Multirresistente (TB-MR) a aquella situación en la que existen cepas con resistencia a isoniazida y rifampicina, aunque haya o no resistencia otros fármacos .(30)
A principios de la última década, los Centros de Diagnóstico Clínico, investigaron brotes epidémicos de TB-MR en ocho hospitales y un centro penitenciario En estos casos, el tratamiento puede variar considerablemente, tanto en tiempo (entre 18 y 24 meses) como en efectos secundarios, debido al uso de fármacos de segunda línea. Las tasas de Tuberculosis Multirresistente son altas en algunos países, sobre todo en la antigua Unión Soviética, y amenazan las estrategias de control de la tuberculosis. En cuanto a la transmisión de la TB-MR, esta se había constatado entre pacientes, de pacientes a personal hospitalario o funcionarios de prisión, y de pacientes a familiares. (31)
La combinación de la inmunodeficiencia y la resistencia a los agentes tuberculostáticos más eficaces (isoniazida y rifampicina) condiciona que el tratamiento sea difícil -sobre todo si se ve complicado con un diagnóstico tardío- y prolongado con largos períodos de ineficacia y alta mortalidad. Habitualmente, estos pacientes presentan formas clínicas que no suelen diferir de las mostradas en los sensibles al tratamiento presentadas, es decir coexisten manifestaciones pulmonares y extra pulmonares. Si bien los pacientes infectados por el VIH con TB-MR cursan con un elevado grado de inmunodeficiencia y recuento de subpoblaciones linfocitarias CD4 muy bajas que evolucionan con escasa respuesta al tratamiento y con una elevada mortalidad. (32)
La infección por Mycobacterium tuberculosis es un cuadro común por gérmenes oportunistas que coexisten en el SIDA. Los pacientes HIV sufren reactivaciones de la infección pulmonar primaria, así como infecciones primarias de nueva adquisición. Como sucede con la tuberculosis en otras situaciones, la infección puede quedar confinada a los pulmones o extenderse a otros órganos.
Figura 1. Se muestra una radiografía de tórax de un paciente donde concomitan dos enfermedades infecciosas, Tuberculosis Pulmonar y SIDA.
En los pacientes estudiados, la primera infección pasó inadvertida y se reactivó la tuberculosis al quedar el organismo inmunodeprimido por la infección por el VIH. La forma de presentación de la tuberculosis en estos pacientes es atípica, no predomina la afectación de los vértices pulmonares, pero sí de otras zonas como las bases.
También la baciloscopia de estos pacientes se presenta como pausi bacilar, por lo cual en el esputo BAAR directo habitualmente se obtienen resultados negativos, sólo son positivos en el cultivo. En ninguno de los 2 casos estudiados se planteó la tuberculosis en vida del paciente.
El caso que ha generado mayor preocupación en las autoridades sanitarias es el de la TB extremadamente resistente (TB XDR). Se trata de una cepa que es resistente tanto a los fármacos de primera línea como a los de segunda. Los casos más extremos de TB X DR agotan todas las opciones terapéuticas y su letalidad está muy próxima al 100 % de los casos diagnosticados. (33)
La TB XDR se ha encontrado, fundamentalmente, en personas con SIDA y ha generado mucho eco en los medios de comunicación desde su primer caso en Sudáfrica en el año 2005. (34)
La aparición de la tuberculosis extremadamente fármaco resistente, particularmente en contextos en los que muchos pacientes tuberculosos están también infectados por el VIH, amenaza seriamente el control de la tuberculosis y confirma la necesidad urgente de fortalecer el control básico de la tuberculosis .Se trata de una cepa que es resistente tanto a los fármacos de primera línea como a los de segunda .
En España, se han registrado 100 casos con un brote de TB X DR a 11 o 12 fármacos y se han producido en contextos de falta de higiene o higiene limitada. En Cuba con patrones de incremento de la infección por el VIH la principal vía de transmisión es a través de relaciones sexuales desprotegidas. Se ha fortalecido el trabajo del grupo operativo para el enfrentamiento y la lucha contra el SIDA, en el que participan todos los organismos y sectores del país y en estos momentos está en fase de implementación una estrategia educativa dirigida al grupo de mayor vulnerabilidad (HSH).(35)
Todos los pacientes reciben gratuitamente tratamiento con los antirretrovirales, de producción nacional, lo que ha permitido disminuir la mortalidad. El mercadeo de condones es mucho mayor y aumentó la proporción de personas que refieren haberlo usado en la última relación sexual ocasional. del SIDA diferente al resto de los países del tercer mundo no está exenta de esta problemática. El primer caso de tuberculosis asociada al VIH se reportó en mayo de 1992, tratándose de una tuberculosis pleural que se curó con la terapéutica impuesta.(35)
Con el surgimiento de nuevos casos se ha apreciado gran variabilidad en la expresión clínica de la tuberculosis y en el estado inmunológico de los pacientes que desarrollan esta dolencia, hechos que en cierta medida se apartan de lo documentado en la literatura. .(36)Con el fin de responder adecuadamente a las dos epidemias y evitar una mayor resistencia a los fármacos, tanto en los programas de VIH como en los de tuberculosis deben considerarse prioritarias la atención y la prevención de ambas enfermedades. ONUSIDA, la iniciativa ; Alto a la tuberculosis y la Organización Mundial de la Salud (OMS) promueven, de manera concertada, la coordinación de las iniciativas mundiales de control de la tuberculosis en las personas que viven con el VIH .
Por otro lado, la iniciativa Alto a la tuberculosis ha formado el Grupo de trabajo sobre TB/VIH, que formula políticas globales para el control del VIH relacionado con la tuberculosis, y aconseja a quienes luchan contra la tuberculosis y el VIH sobre la forma de trabajar conjuntamente.
Estas iniciativas de asociación han conducido a la elaboración de políticas y directrices para hacer frente a la tuberculosis vinculada al VIH, y han inducido a que se hayan tomado importantes medidas en diversos países y organizaciones para la integración de sus respuestas al VIH y a la tuberculosis de las cuales nuestro país es participante activo La estrategia cubana de lucha contra el SIDA ha mostrada ser eficaz, en tanto se ha logrado disminuir el ritmo de propagación de la epidemia.
Con el presente trabajo se ha arribado a la conclusión de que describiendo los aspectos fundamentales de la tuberculosis en pacientes con VIH/SIDA el médico logra un mejor control de la situación epidemiológica de ambas enfermedades tanto en centros de atención primaria como en centros de atención secundaria y terciaria , lo que posibilita extender la vida de los pacientes y ganar en calidad de prestación de servicios médicos.
Queda demostrada la importancia que tienen las campañas de prevención y promoción de salud y el papel que juegan en el control de ambas enfermedades al ser Cuba un país reconocido mundialmente por logros obtenidos en materia de salud como son aumento de la esperanza de vida de pacientes enfermos de tuberculosis y SIDA y decrecimiento de la morbi-mortalidad de ambas enfermedades.
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Autor:
Juan Ismael Molinet Caprón
Ronald Miguel Álvarez Núñez
Misael Paneque Martínez
Adalis Labrada Espinosa.
Pedro Emilio Boza Torres.
Universidad de Ciencias Médicas de Granma
Filial de Ciencias Médicas Bayamo
Dr. "Efraín Benítez Popa."