Diarrea Persistente

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo no experimental a 31 pacientes ingresados con diagnóstico de Diarrea Persistente, en el servicio de Enfermedades Diarreicas del Hospital General – Docente "José Ramón Martínez" del Municipio Guanajay, Provincia Artemisa, de un total de 302 pacientes ingresados, en el período comprendido de Enero a Diciembre del año 2011, con el objetivo de determinar el comportamiento de la diarrea persistente en un servicio de enfermedades diarreicas. Se estudiaron variables como sexo, edad, estado nutricional, tiempo de lactancia materna, episodios previos de diarreas agudas y persistentes entre otras. La base de datos se obtuvo mediante la revisión de las historias clínicas, los cuales fueron tabulados y representados en tablas estadísticas utilizando procedimiento de por ciento, obteniéndose los siguientes resultados: los factores de riesgo que predominaron en la aparición de diarrea persistente fueron la edad menor de 6 meses, el destete precoz, la presencia de episodios previos de diarrea aguda y el uso previo de medicamentos. El tipo de diarrea persistente más frecuentemente encontrada resultó ser la diarrea persistente no grave y fueron las infecciones extraintestinales y el desequilibrio hidromineral las complicaciones que se encontraron en la muestra estudiada.

Introducción

Las Enfermedades Infecciosas Intestinales en la actualidad continúan siendo un importante problema de salud a nivel mundial, a pesar de haberse obtenido una notable reducción en la mortalidad, a partir del uso de las Sales de Rehidratación Oral en 1980. No ha ocurrido lo mismo en cuanto a la morbilidad que ha continuado siendo elevada sobretodo en los países en vías de desarrollo1.

Como una consecuencia de la reducción de la mortalidad por deshidratación por diarrea, han emergido la Diarrea Persistente y la Disentería como causas importantes de muerte por diarrea, teniendo como base la malnutrición proteico-energética. Está plenamente demostrada una estrecha relación entre la malnutrición y la mortalidad por diarreas, sin embargo, existen evidencias que es la duración y no la incidencia de diarreas, el principal factor de esta relación y que la diarrea persistente puede ejercer un mayor efecto en el deterioro del estado nutricional del niño, que los episodios de corta duración1,2.

La diarrea persistente se considera a nivel mundial como una enfermedad nutricional ya que la misma ocurre con mayor frecuencia en niños con bajo peso al nacer o en mal nutridos y por si misma es una causa importante de malnutrición. Se estima que el 10% de las diarreas agudas se hacen persistentes1. Estudios longitudinales con base comunitaria procedentes de Asia y América Latina señalan que del 3 al 23 % de los episodios de diarrea evolucionan a persistentes, existiendo una elevada incidencia durante los 2 primeros años de la vida. Estudios realizados en 7 países (India, Bangla Desh, Perú, México, Pakistán, Brasil y Vietnam) reportaron una mortalidad por Diarrea Persistente que osciló entre 23 – 62 % y de ellas, la mitad ocurrieron en el primer año2. La Organización Mundial de la Salud, basada en estos estudios estimó globalmente un 35 % de todas las defunciones en menores de 5 años asociadas a diarreas, pudieran ser debidas a diarreas persistentes. Alrededor del 15 % de las diarreas persistentes evolucionan hacia la muerte. La muerte se produce a consecuencia del deterioro nutricional progresivo, la deshidratación y desequilibrios electrolíticos prolongados y por las infecciones .Su incidencia es mayor en niños que presentan episodios de diarreas agudas a repetición ó que tengan un cuadro de diarrea persistente previo. No hay diferencia significativa en relación con el sexo y la incidencia estacional no está definida y aumentan cuando se eleva la morbilidad por diarreas1.

La mortalidad por diarrea persistente a nivel global no se ha podido recoger, sin embargo existe una correlación entre la mortalidad por diarrea aguda (0.7 %) y por diarrea persistente (14%). La mortalidad por diarrea en niños menores de 5 años disminuyó de 4.6 millones de defunciones en 1980 a 3.2 millones en 1990 y a 1.5 millones en 1999. Desde el punto de vista numérico se aprecia una reducción apreciable de muertes, sin embargo ahora más que nunca hay que realizar esfuerzos por reducir más la mortalidad por diarrea persistente1, 2,3.

A pesar de los muchos avances en la comprensión de su patogénesis y tratamiento la diarrea persistente, esta se considera a nivel mundial como una enfermedad nutricional, la persistencia de un episodio diarreico da lugar a un daño mucosal continuado o al retraso en la restauración de la mucosa intestinal lo que lleva al deterioro de la absorción o secreción anormal de agua y solutos.4

Mundialmente ha disminuido la mortalidad por diarrea aguda y ha aumentado por diarrea persistente debido a su efecto fundamentalmente sobre el estado nutricional, el equilibrio hidromineral y la producción de infecciones.1,4

Esta enfermedad tiene una repercusión social, ya que los niños con diarrea persistente tienen ingresos reiterados y prolongados por esta causa, afectando la estabilidad en el ámbito familiar además del efecto sobre el estado nutricional.

Nuestra investigación evalúa la incidencia de pacientes con diarrea persistente que ingresan en nuestro servicio de Enfermedades Diarreicas, la edad de mayor presentación, la valoración nutricional, el tiempo de lactancia materna, episodios previos de diarrea aguda y persistente y el uso previo de medicamentos antimicrobianos.

De esta forma podemos conocer: ¿Como se comporta la diarrea persistente en nuestro medio?

Con los resultados que arroja esta investigación podemos tomar pautas estratégicas para el mejor manejo de estos pacientes. Disminuyendo el costo por estadía en ingresos, previniendo complicaciones y promoviendo acciones para evitar la aparición de esta enfermedad.

OBJETIVOS

General

• Determinar el comportamiento de la diarrea persistente en el servicio de Enfermedades Diarreicas del Hospital "José Ramón Martínez".

Específicos

• 1. Identificar los factores de riesgo que contribuyeron a la aparición de la enfermedad.

• 2. Determinar la distribución de los pacientes según la clasificación de diarrea persistente.

• 3. Precisar las complicaciones más frecuentes que presentaron estos pacientes.

Desarrollo

En la tabla No. 1 donde se distribuyen los pacientes según el sexo observamos que existe un ligero predominio del sexo masculino con un 54,8% sobre el sexo femenino con un 45,2%, este resultado que se corresponde con la literatura ya que se plantea que en la diarrea persistente no hay diferencia significativa en relación con el sexo6.

En la identificación de la edad como factor de riesgo de la Diarrea Persistente, se postula que la exposición a patógenos entéricos inducida por patrones de comportamiento edad relacionado es un de los hechos más importantes para el desarrollo de la misma. En un estudio de factores de riesgo para la diarrea persistente Sagaró, cita el comportamiento que tuvo la misma en una investigación similar realizada en Vietnam, teniendo una mayor incidencia en niños por debajo de los seis meses de edad; en Lima y en la India se encontraron idénticos resultados en estudios realizados a nivel comunitario. Sin embargo en el noreste de Brasil el pico mayor de incidencia para Diarrea Persistente fue en niños en su segundo año de vida y el riesgo para desarrollar Diarrea Persistente no estaba relacionado con la edad para niños menores de tres años. 9,10,20

En nuestro trabajo los resultados obtenidos son similares a los de Vietnam. Esto se demuestra en la tabla No 2 donde se observa que el mayor número de pacientes con diarrea persistente lo ocupó el grupo etareo de 29 días a 6 meses con un total de 14 pacientes para un 45,1% seguido de los mayores de 1 año con 9 pacientes para un 29,1%.

Al analizar la tabla No. 3 donde se distribuye la muestra según la valoración nutricional podemos observar que hubo un predominio de los pacientes eutróficos con 12 pacientes para un 38,8 %, seguido de 10 pacientes que se encontraban por debajo del 3er percentil para un 32,2% y además 9 pacientes fueron delgados lo cual representa el 29,0%.

Los resultados de nuestro estudio demuestran que la malnutrición aumenta significativamente el riesgo para la prolongación de la diarrea y esto corresponde con lo planteado por Eduardo Sagaró M.D., en su trabajo de diarrea persistente3, La literatura describe que en cuanto al estado nutricional de los pacientes con diarreas persistentes no podemos distinguir entre causa y efecto ya que episodios diarreicos de larga duración tienen un efecto adverso sobre el estado nutricional de los pacientes, pudiendo desarrollar como consecuencia una desnutrición en cualquiera de sus formas clínicas. Hay quienes consideran que el estado nutricional es más importante para la prolongación de la diarrea que la naturaleza de los patógenos aislados durante la misma. Todo esto conlleva a un riesgo mayor de muerte. En niños desnutridos la recuperación del episodio diarreico puede llevar al doble de tiempo que en aquellos con buen estado nutricional.11, 15,17

Una posible explicación para estos hechos es que en el curso de la desnutrición la recuperación del daño en la mucosa intestinal se enlentece después de una infección. La demora en la recuperación de la mucosa con daño en sus enterocitos y anormalidades funcionales bien por invasión tisular o por efectos de toxinas bacterianas puede dar por resultado una prolongación de la diarrea. Otra posible explicación es la malabsorción de lactosa. Se ha demostrado que en niños con bajo peso para la talla, tienen más frecuencia de malabsorción de lactosa que niños bien nutridos de la misma edad.6, 10,11

Otros mecanismos por el cual un estado nutricional deteriorado puede conducir a una persistencia de la diarrea incluyen anormalidades inmunológicas sistémicas, defectos en la inmunidad mediada por células, disminución en la población de células productoras de IgA y sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. Este hecho tiene implicaciones para los programas de salud pública para el control de enfermedades diarreicas y la reducción de la mortalidad infantil. Los esfuerzos para mejorar el estado nutricional contribuye a limitar la duración de la diarrea y sus consecuencias adversas.6, 11

Al analizar la tabla No 4 se observa que el 96,7% que corresponde a 30 niños tuvieron un destete precoz y solo 1 paciente correspondiente al 3,3% tuvo un lactancia materna hasta los 6 meses de edad, este resultado corrobora el hecho de que la introducción temprana de leche animal predispone al paciente a padecer episodios de Diarrea Persistente.

La importancia de la alimentación al pecho en la prevención de las enfermedades diarreicas ha sido demostrada en varios estudios que plantean que la protección es mayor en niños con alimentación al pecho exclusiva. Investigaciones recientes informan que la introducción de fluidos alimentarios como agua o te se asocia con un incremento significativo en el riesgo de enfermedades diarreicas y de muerte por esta causa.3, 9,11

Se ha demostrado la efectividad de la lactancia materna en el tratamiento de la diarrea persistente en niños severamente malnutridos, pensándose que la reducción en el tiempo de la diarrea persistente está dado no solo por sus propiedades inmunológicas sino también por la presencia en la leche materna de un factor de crecimiento que coadyuva la reparación de la mucosa intestinal dañada. Se plantea que el efecto negativo, de la diarrea sobre el balance energético por la malabsorción, la pérdida entérica de nutrientes y el proceso catabólico difiere si la fuente de nutriente es la leche de pecho o la alimentación complementaria. Cuando los lactantes reciben un gran por ciento de su energía de la leche materna, como es en el caso de niños que están en transición de lactancia materna a una mixta, el impacto de la diarrea sobre el balance energético es pequeño.3, 9,11

En los factores de riesgo analizados en nuestra investigación, apreciamos que estudios previos como el realizado en Guatemala y citado por Sagaró20 en su artículo de factores de riesgo de la diarrea persistente se asemeja a nuestros resultados como se aprecia en la tabla No 5, ya que 18 pacientes para un 58,1% tuvieron uso previo de medicamentos antimicrobianos demostrando así, que el uso de estos fármacos se asocia con la aparición de diarrea persistente.

En cuanto a la presencia de episodios previos de diarreas persistentes y diarreas agudas tenemos 6 pacientes para un 19,3 % y 22 pacientes para un 70,9% respectivamente. Esto demuestra que estos son factores de riesgo que se asocian a la aparición de diarrea persistente. En los trabajos revisados se plantea que la asociación encontrada entre el desarrollo de diarrea persistente y los antecedentes previos de diarrea aguda y persistente probablemente está en relación a que los episodios previos pueden alterar el recambio celular, a nivel de la mucosa intestinal y facilitar la absorción de proteínas intactas por la mucosa dañada conduciendo a una sensibilización del huésped a las proteínas dietéticas.

Un episodio previo también puede influenciar en la aparición de diarrea persistente al interferir con la competencia inmune. Los ataques repetidos de episodios diarreicos conducen a malnutrición y en consecuencia un aumento a la susceptibilidad a las infecciones. Este circulo vicioso afecta negativamente la calidad de vida del niño20 .La malnutrición y el retardo en el desarrollo son la herencia de aquellos que sobreviven a episodios repetidos de diarrea.20 La historia de administración de antibióticos durante la fase aguda de la enfermedad es la de la mayoría de los niños que son atendidos en hospitales por DP sobre todo en países del tercer mundo. El uso de antibióticos puede inducir a la proliferación de cepas resistentes de enterobacterias y conducir a diarrea prolongada.20

Riveron en su artículo fisiopatología de la diarrea persistente6 nos evalúa el comportamiento de dicha diarrea para su ulterior manejo. Pues los pacientes con diarrea persistente no grave no necesitan ser trasladados al hospital.

En nuestra investigación encontramos que presentaron diarrea persistente no grave 20 pacientes para un 64,6%. Podemos suponer que el manejo de estos pacientes en el área de salud no ha sido el adecuado llamando por esto la atención a la necesidad de la capacitación en la prevención y manejo del paciente con diarrea persistente.

Sagaró en su estudio de la diarrea persistente y Riveron en el estudio de fisiopatología de la diarrea persistente describe los trastornos del equilibrio mineral y acido-básico, como complicaciones altamente frecuente de estos pacientes, seguidos de las infecciones3, 6.

En nuestra investigación las infecciones extraintestinales y los trastornos del equilibrio hidromineral fueron las complicaciones más frecuentes con un 19,3 % y un 16,1 % respectivamente, no coincidiendo nuestro estudio con lo encontrado en otras investigaciones, pensamos que nuestros resultados están fundamentados en los medios que poseemos para el diagnóstico y manejo de las complicaciones, no contamos con los medios para realizar ionogramas y gasometrías por lo que cuando se tiene un diagnostico clínico de estas complicaciones se remiten para los hospitales de referencias establecidos.

Tabla No. 1: Distribución de la muestra según el sexo.

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla No. 2: Distribución de la muestra según la edad.

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla No. 3: Distribución de la muestra según valoración nutricional.

Fuentes: Historia Clínicas

Tabla No. 4: Distribución de la muestra según tiempo de lactancia materna.

Fuentes: Historia Clínicas.

Tabla No. 5: Distribución de la muestra según la presencia de factores de riesgo.

Fuente: Historias Clínicas

Tabla No. 6: Distribución de la muestra según tipo de diarrea persistente.

Fuentes: Historia Clínicas

Tabla No. 7: Distribución de la muestra según complicaciones.

Fuentes: Historias Clínicas

Formulario a extraer de las Historias Clínicas.

Edad: Meses ______ Años _______

Sexo: Femenino ______ Masculino _____

Antecedentes patológicos personales.

Cuadros previos de diarrea aguda _____

Cuadros previos de diarrea persistente _____

Parasitismo _____

Factores de riesgo en la aparición de la enfermedad.

Tiempo de lactancia materna _____

Introducción de nuevos alimentos _____

Cambios frecuentes de leche _____

Uso de antiparasitarios ______ ¿Cuál? ________

Uso de antibióticos ______ ¿Cuál? ________

Estado nutricional según peso y talla.

Mal nutrido por defecto _____

Delgado _____

Eutrófico _____

Mal nutrido por exceso _____

Valoración nutricional según peso para la talla. Detallar percentil ______

Complicaciones.

Desequilibrio hidromineral _____ ¿Cuál?

Desequilibrio ácido básico _____ ¿Cuál?

Infecciones extraintestinales _____ ¿Cuáles?

Conclusiones

• 1. En la muestra estudiada los factores de riesgo que predominaron en la aparición de la Diarrea Persistente fueron: la edad menor de 6 meses, el destete precoz, la presencia de episodios previos de diarrea aguda y el uso previo de medicamentos antimicrobianos.

• 2. El tipo de diarrea persistente más frecuente resultó ser la diarrea persistente no grave.

• 3. Las complicaciones que se encontraron en la muestra estudiada fueron las infecciones extraintestinales y el desequilibrio hidromineral.

Referencias bibliográficas

1Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente, Organización Mundial de la Salud, "Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation – Report from a meeting Of. experts jointly organized by UNICEF and WHO" (WHO/FCH/CAH/01.22),Nueva York, 18 de julio de 2001health/New_Publications/NEWS/Expert_consultation.htm http://www.who.int/child-adolescent-

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20Sagaro E, Factores de riesgo de la diarrea Persistente..Rev.Peru Gastroenterologia. Vol N0 31995.

Autor:

Ileana Margarita Mojena Acosta.

Francisco Sifontes García

Midiala Amador Toledo

Maribel Arencibia Rodríguez

*Prof. Msc. Dr. Especialista de Primer Grado en Pediatría

** Prof. Msc. Dr. Especialista de Primer Grado en Pediatría

*** Prof. Msc. Lic. En Enfermería

**** Prof. Msc. Lic. En Enfermería

Enviado por:

Yairelis Ojeda Martinez

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ARTEMISA

ARTEMISA

2012