En el IV Congreso de la Unión de Paidopsiquiatras Europeos, realizado en Estocolmo en 1970, se concluyó que la depresión en la infancia era una entidad psiquiátrica frecuente — Como resultado, siete años después, se publicó el libro: Depression in Childhood: Diagnosis, Treatment and Conceptual Models, donde se enfoca este problema en la población de niños norteamericanos.
Los estudios epidemiológicos de trastornos depresivos en niños y adolescentes, han mostrado resultados dispares. Posibles explicaciones son: los diferentes tipos de población estudiados, la falta de acuerdo para definir depresión (síntoma, síndrome o trastorno) y la falta de concordancia para establecer los criterios diagnósticos.
En el cuadro 1 se resumen los resultados de los estudios epidemiológicos sobre trastornos depresivos en niños y adolescentes.
En niños preescolares la prevalencia de DM (Depresión Mayor) es del 1%, mientras que en niños escolares alcanza una frecuencia cercana al 2%. En los adolescentes se encuentra un aumento significativo de la ocurrencia de depresión mayor. En este grupo se observó además mayor aparición en el sexo femenino. Otros investigadores han demostrado alta co-morbilidad depresiva con otros trastornos psiquiátricos como son los problemas de ansiedad, de conducta (TC), y el trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños.
CUADRO 1 | ||
RESULTADOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS DE TRANSTORNOS DEPRESIVOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES | ||
GRUPO ETAREO | TIPO DE POBLACION | RESULTADOS |
Preescolares | No clínica | Prev. de vida para depresión mayor (DM): 0.4 a 0.9 % |
Preescolares | Clínica | Prevalencia de DM: 0.9 a 1% y de distimia: 1% (19,20) |
Escolares | No clínica | Prev. 1 año DM: 1.8% y distimia: 2.5%. Prev. vida DM 1.1% y distimia 9.7% (21,22) |
Escolares | Clínica | Prev. DM: 10-13% y distimia 6% (23,24) |
Adolescentes | No clínica | Prev. DM: 4-4.7% y distimia 3.3-4.9%(25,27) Incidencia (1 año) DM: 3.3% y distimia 3.4%(28) |
Adolescentes | Clínica psiquiátrica | Prev. DM:17.8-27% (29,30) |
La etiología de los trastornos afectivos en los niños y adolescentes es menos clara que en los adultos. Aquí se postula una etiología multi-causal — las principales teorías biológicas y psicológicas se presentan brevemente:
A.-Teorías biológicas
1. Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisiarioadrenal: En niños y adolescentes con DM, al igual que en adultos, se ha detectado hipercortisolemia y no supresión al test de dexametasona (TD); sin embargo, en niños, los resultados aún no son concluyentes. Se acepta que en niños la respuesta positiva al TD es de ayuda diagnóstica y predice la evolución del cuadro clínico mientras que la respuesta negativa no descarta la enfermedad.
2. Respuesta anormal de la hormona de crecimiento (HC): en pacientes con DM se ha demostrado aplanamiento en la secreción de HC en respuesta a la hipoglucemia inducida con insulina, y disminución en respuesta a la estimulación con clonidina. En niños y adolescentes deprimidos se ha encontrado hiposecreción de HC en respuesta a hipoglucemia, pero durante el sueño observa hipersecreción de la misma que persiste luego de la recuperación del episodio depresivo.
3. Teoría catecolaminérgica (niveles de norepinefrina disminuidos en pacientes con DM). En niños y adolescentes también se ha encontrado disminución del derivado metabólico urinario de la noradrenalina, MHPG, (3-metoxi-4hidroxi-fenilglicol). Hallazgo que, hasta ahora, permanece tentativo.
4. Estudios de sueño: En adultos se ha demostrado reducción del periodo de latencia e incremento de la densidad del sueño REM, reducción del período delta y disminución en la eficiencia del sueño. En niños y adolescentes los resultados aún son controversiales.
5. Estudios de familia y genéticos: la preponderancia de enfermedad depresiva en niños y adolescentes con antecedentes familiares positivos es significativamente alta. El impacto de la depresión en los padres, es complejo, ya que los síntomas interfieren en la interacción con el niño y con el resto de la familia.
B. -Teorías psicológicas
1. El Modelo psicoanalítico: postula que la depresión se debe a la pérdida real o imaginaria del objeto ambivalentemente amado con la consiguiente internalización de agresividad, rabia y culpa.
2. El Modelo de estrés: postula que los síntomas depresivos en los niños se producen como una reacción a problemas familiares como son la agresión parental, disciplina punitiva y discordia entre los padres, entre otros.
3. El Modelo conductual de reforzamiento: postula que los sentimientos y comportamientos depresivos son causados por insuficientes o inadecuados reforzamientos positivos. Las habilidades sociales disminuidas en los niños con depresión, limitarían aún más la llegada de refuerzos positivos.
4. El Modelo de desesperanza aprendida: la ocurrencia de eventos percibidos como incontrolables causa en la persona vulnerable sentimientos de desesperanza e incapacidad para enfrentar las demandas de la vida. (Las contribuciones de M. Seligman en este respecto, han sido descritas por nosotros en otras ponencias).
5. El Modelo de distorsión cognitiva: la persona que responde al estrés con ideas negativas acerca de sí misma, del mundo y del futuro (triada cognitiva) con mayor probabilidad se deprimirá. Aquí se recomiendan los trabajos de Aaron Beck, ya vistos.
Cuadro clínico y diagnóstico
La identificación de síntomas depresivos en los niños es difícil, aún para los padres. Se recomienda que la evaluación del niño se base en el examen comprehensivo del niño y de su entorno: Las entrevistas y aplicación de instrumentos diagnósticos se realizan con el niño, la familia y personas significativas en la vida del mismo; además de evaluación física, neurológica y evaluaciones de laboratorio y psicológicas.
Aquí es necesario recalcar que el diagnóstico y el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes son asuntos muy complejos para que sean puestas en manos inexpertas.
En el cuadro 2 se presentan las características del cuadro clínico de DM de acuerdo a la edad.
CUADRO 2 | ||||
CARACTERISTICAS DEL CUADRO CLINICO SEGUN LA EDAD | ||||
AUTORES Año | PREESCOLARES | ESCOLARES | ADOLSCENTES | |
Quejas semánticas, baja autoestima y apariencia depresiva. | Anhedonia, variación diurna de los síntomas, sentimientos de desesperanza, retardo psicomotor y desilusiones. | |||
El ánimo depresivo, insomnio, de la concentración ideación suicida. | ||||
Ryan et. Al. 1987 | Apariencia depresiva, quejas somáticas, agitación psicomotora, trastornos fóbicos, ansiedad de separación y alucinaciones. | Anhedonia, hipersomia, sentimientos de desesperanza, cambios en el peso y abuso de drogas. | ||
Ajuriaguerra 1977 | Enuresis, onicofagia, manipulación genital, miedos nocturnos, crisis de llanto y gritos. | Rumiación, ideas e impulsos suicidas, sentimientos de inferioridad y depresión siendo la cefalea dominante como síntoma psicosomático. | ||
Carlson & abbot 1995 | Apariencia sombría o de enfermedad, llorosos, irritable, enuresis, encopresis, quejas, somáticas, conductas negativitas o autodestructivas | Conductas disruptivas, dificultades académicas y problemas con pares, agresividad, intentos, suicidas, ansiedad, tristeza, cambios en el sueño, anorexia y quejas somáticas. | Trastorno de conducta y de ansiedad, disforia, apatía, anhedonia, concentración retardo psicomotor, irritabilidad, hipersomnia, síntomas psicóticos. | |
Weller, E. Weller R. & Svandijan H 1996 | Apariencia de indiferencia, cambios en el apetito y sueño, llanto. | Tristeza, llanto, retardo motor, voz monótona, auto descripciones con términos negativos, disminución del rendimiento escolar, quejas somáticas. | Semejante a adultos, alta prevalencia de suicidio y consumo de drogas. | |
Diagnóstico diferencial
Para fines de diagnóstico diferencial de DM se debe tener en cuenta los siguientes puntos: saber qué trastornos deben ser descartados, qué trastornos semejan un episodio depresivo pero no lo son, y que existe la posibilidad de comorbilidad y la etapa de desarrollo. El facilita la diferenciación según el grupo especifico y el cuadro 4 presenta las condiciones médicas que semejan depresión o que se asocian a mayor riesgo de padecerla.
CUADRO 3 | ||
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGUN LA EDAD | ||
PREESCOLARES | ESCOLARES | ADOLESCENTES |
– Negligencia – Abuso – Fallas en el crecimiento y desarrollo – Separación – Trastorno de ansiedad – Trastorno de ajuste con humor depresivo | – Trastorno de ajuste con humor depresivo – Trastorno de ansiedad | – Abuso de alcohol o drogas – Trastorno de ansiedad – Esquizofrenia |
Diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos: con el trastorno de adaptación con humor depresivo (TAHD) se hace en función al número de síntomas depresivos más que a la magnitud y tipo del factor estresante.
En adolescentes con depresión severa puede haber una pérdida importante de peso corporal acompañada de anergia y agitación lo que debe ser diferenciado de un cuadro de anorexia nerviosa (AN).
Para el diagnóstico de AN debe buscarse distorsión de la imagen corporal o preocupación excesiva con el peso, maniobras para evitar ingerir alimentos y ejercicios compulsivos — entre otras. (Véanse nuestras ponencias al respecto).
CUADRO 4 | |||||
CONDICIONES MEDICAS QUE SE ASOCIAN A DEPRESION EN NIÑOS Y ADOLESCENTES | |||||
INFECCIONES Y TUMORES | TRANSTORNOS NEUROLOGICOS | CARDIOVASCULAR Y TEJ. CONECTIVO | TRANSTORNOS ENDOCRINOLOGICOS | MEDICAMENTOS | OTROS |
Encefalitis Mononucleosis Malaria Postinfluenza Neumonía Tuberculosis Hepatitis Sífilis SIDA Tumor del SCN Tum. Pulmonar | Epilepsia Postconcusión Hem, subaracn ACV Escleros. múltiple Corea Huntington Miastenia gravis Enf Parkinson Demencia | Cardiomiopatía Isquemia cerebral Insuficiencia cardiaca Congestiva Infarto de mioc. Poliarter: nodosa Lupus eritematoso sistemático | diabetes Enf. de Cushing Enf. de Addison Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Hipopituitarismo | Antihipertensivos Barbitúricos Benzodiazepinas Corticosteroides Contraceptivos orales Cimetidina Aminofilina anticonvulsantes Clonidina digital Diurét. tiazídicos | Abuso de alcohol y otras drogas Insf. renal crónica Diálisis Hipocalemia Hiponatremia Anemia Enf. de Wilson Porfiria Uremia Beri beri Pelagra Hipervitaminosis A |
Tratamiento
El plan de tratamiento debe estructurarse bajo una perspectiva biopsicosocial: psicoterapia (individuales, de grupo, familiar, como sean aplicables), uso de medicación, evaluación y planeamiento educacional, entrenamiento en habilidades sociales — La necesidad de separación vía internamiento debe de ser sopesada si el suicidio es una posibilidad.
La modalidad de intervención psicosocial y psicoterapéutica puede ser:
1. Psicoterapia de familia: estructural, psicodinámica, conductual.
2. Psicoterapia individual: psicodinámica, conductual, cognitiva.
3. Tratamientos fuera de la casa: hospitalización, hospitalización de día.
4. Psicoeducación: sobre la enfermedad, factores asociados, partes del tratamiento y pronóstico.
La terapia con el uso de agentes psicofarmacológicos cae muy por fuera de las limitaciones de este trabajo.
CUADRO 5 | ||
GUIA PARA EL USO DE ANTIDEPRESIVOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DM | ||
MEDICAMENTO | DOSIS SUGERIDA | NIVEL PLASMATICO * EFECTIVO |
Amitriptilina | 3 – 5 MG/k/día | No conocido |
Clomipramina | 2 – 3 MG/k/día | No conocido |
Nortriptilina | 1 – 2 MG/k/día | 60 – 100 ng/ml |
Fluoxetina | 5 – 40 MG/k/día | No conocida |
* Medido 10 a 12 horas luego de la última dosis ** En nuestro medio la nortiptilina se expende combinada con flufenazina. Cuadro modificado según fármacos disponibles en nuestro medio.
Suicidio
Los cuadros depresivos y la conducta suicida se encuentran estrechamente vinculados. La conducta suicida se divide en tres categorías:
1. La ideación suicida va desde ideas que la vida no vale la pena ser vivida, hasta planes bien definidos de autoeliminación.
2. El intento suicida (parasuicidio) se refiere a las conductas que se efectúan y cuya finalidad es la autoeliminación y que no tuvieron éxito; y
3. El suicidio se refiere a la muerte resultado directo o indirecto de un acto cometido por la víctima con pleno conocimiento del resultado del mismo. (Véanse nuestros artículos a este respecto).
Se ha identificado relación significativa entre conducta suicida y trastornos afectivos y trastornos de conducta disruptivos en pre-púberes y adolescentes; y, asimismo se describen relación entre trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias psicotrópicas en intentos suicidas en adolescentes.
Niños y adolescentes con trastornos de conducta e historia de agresión, impulsividad y dificultades escolares constituyen un grupo significativo de riesgo para la conducta suicida.
La evaluación y tratamiento del paciente suicida requiere que éste sea referido a situaciones especializadas.
Conclusiones
1. El reconocimiento y estudio sistemático de la depresión mayor en niños y adolescentes datan del siglo XX.
2. La depresión mayor no es rara en niños preescolares, la incidencia llega a 1.8% en niños en edad escolar y aumenta ostensiblemente a partir de la pubertad y a lo largo de la adolescencia.
3. En poblaciones clínicas que se atienden en los servicios de pediatría, la preponderancia de trastornos depresivos es alta, más si se trata de enfermedades crónicas, que se acompañen de desfiguración, dolor u otro síntoma prominente o de hospitalizaciones frecuentes.
4. Los estudios etiopatogénicos de DM apuntan hacia una etiología multicausal.
5. El cuadro clínico de la depresión mayor varía según la edad cronológica y el estado de desarrollo.
6. El plan de tratamiento se estructura bajo una perspectiva biopsicosocial.
7. El uso de fármacos y de algún otro tipo de terapia biológica debe ser escrupulosamente considerado.
8. Los niños depresivos deben de ser referidos a especialistas calificados.
Bibliografía
Obras consultadas para la compleción de este trabajo y las fuentes de las gráficas adaptadas para la misma:
Se suministran a quienes las soliciten.
Dr. Félix E. F. Larocca
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