El diagnóstico específico, con las pruebas cutáneas, en los procesos alérgicos del niño y del adulto (página 2)
Enviado por Olimpio Rodriguez Santos
Las pruebas cutáneas para diagnosticar enfermedades alérgicas sirven para establecer la etiología de rinitis alérgica, asma, urticaria, alergia a los alimentos y dermatitis de contacto. La prueba cutánea de puntura para reacción tipo I y la prueba de parche para la reacción tipo IV, son los test más usados (5).
La técnica epicutánea se refiere a la aplicación del alergeno sobre la superficie de la piel y se hacen por escarificación (scratch) o pinchazo- punción (Prick puncture). La prueba por escarificación es menos sensible y más variable que por punción.
La prueba cutánea de punción o Prick test (PT) es una prueba epicutánea que permite detectar a los pacientes sensibles con un riesgo mínimo de reacciones sistémicas.
Para realizar el procedimiento se limpia la piel con alcohol isopropílico o etílico al 70% y se deja secar por evaporación. Se marcan los puntos, en que se practicará la prueba, con un bolígrafo; dejando una separación de 2 cm entre ellos. Se coloca una gota de solución de la sustancia alergénica, al lado de cada marca efectuada. Se introduce una aguja o lanceta, a través de la gota y se levanta ligeramente la piel evitando que sangre.
Se utilizan concentrados glicerinados de 1:20 m/v. Los extractos estandarizados de ácaros pueden ser probados en la concentración de 10.000 UA/mL. y 20.000 UBE/mL.
En Cuba, para los extractos de ácaros se recomienda una gota (aproximadamente 30 &µL) del extracto a una concentración de 20 000 UB/mL, depositada en la superficie anterior del antebrazo (6). La prueba por escarificación se basa en los mismos principios que la punción, con la diferencia que se hace una escarificación en la zona marcada y luego se deposita la gota del extracto a probar.
Las intracutáneas, conocidas como intradérmicas (ID); se refieren a la aplicación del alergeno dentro de las capas más superficiales de la piel. Se inyecta un volumen que varia entre 0,001 y 0,005 ml a una dilución 100 veces a la que viene el extracto acuoso; siendo las ventajas su mayor reproducibilidad y su sensibilidad. Para producir una roncha similar a la producida por ID se necesita una concentración para punción (PT) mucho más concentrada que para ID (7)
Es más probable que se utilice ID cuando las pruebas se están haciendo para averiguar si el paciente es alérgico a algo específico, como el veneno de las abejas o la penicilina; aunque en muchos servicios es la prueba que se practica de rutina.
En general está indicada cuando la prueba de puntura es negativa; siendo la concentración inicial para esta prueba el resultado de diluir 100 veces la dosis inicial de la prueba de puntura, pudiendo aumentar en 10 veces la dilución para descartar un falso negativo.
El factor de dilución es el resultado entre el volumen del extracto en relación con el volumen total. Por ejemplo: 0,5 mL de extracto en 4,5 mL del diluyente (0,5/5mL de volumen total) ó 0,2 en 1,8 mL del diluyente) 0,2/2 de volumen total), aumentará la dilución en 10 veces.
La ID es de menor practicidad clínica, más dolorosa y de mayor riesgo de generar efectos sistémicos y por presentar alta sensibilidad está sujeta a producir igualmente falsos resultados positivos. En casos de falta de destreza del realizador de la prueba, una aplicación más profunda del extracto induce a resultados falso negativos.En esta prueba, son utilizados extractos acuosos no glicerinados, y la aplicación se hace directamente en la dermis del antebrazo o de la espalda.
Los resultados son obtenidos, para cualquiera de las pruebas, a los 15 o 30 minutos y la respuesta positiva se manifiesta como una roncha o habón con halo de hiperemia, donde el diámetro del habón debe ser >3 mm, según criterios internacionales de positividad pre-establecidos, independientemente del extracto estandarizado utilizado. Siempre es necesaria la utilización de dos controles intrínsecos a las pruebas, siendo el control negativo el diluyente de los extractos y el control positivo una solución de histamina de 10 mg/ml. (8-10).
En muchos servicios de Alergia, continúan utilizando las escalas donde se considera la prueba positiva +: diámetro de 5-9 mm; positiva ++: diámetro de10-14 mm; positiva +++: diámetro de 15-19 mm y positiva ++++: diámetro superior a 19 mm (11,12).
La administración de extractos de baja potencia o no estandarizados, puede dar como consecuencia un resultado falso negativo.
Para lograr una respuesta adecuada, de forma general, se debe evitar el uso de antihistamínicos 72 horas antes de la realización de las pruebas, así como de antidepresivos tricíclicos hasta 7 días antes, pues pueden inducir a resultados falso-negativos.
Estos medicamentos que inhiben la liberación de los mediadores o que impiden el acoplamiento a los receptores se deben suspender siguiendo la orientación siguiente: astemizol 30 a 60 días, ketotifeno 5 días, imipramina 10 días, fenoxifenadina 3 días, doxepina 3 a 10 días, hidroxicina de 1 a 10 días, cetirizina 10 días, ranitidina 1 día.
Cabe resaltar que a pesar de la seguridad, las reacciones adversas a las pruebas cutáneas son posibles, pudiendo en raros casos llegar a la expresión máxima de la reacción alérgica, el choque anafiláctico; por lo tanto debe ser realizado bajo supervisión médica.Algunos de esos casos están relacionados a la no realizaciónde PT previa a una ID, al "prick-by-prick" y al uso de un número excesivo de alérgenos por prueba (3).
Prueba del parche.
La prueba del parche es un método, de lectura tardía, para diagnosticar reacciones de sensibilidad de contacto en la piel. Los posibles alergenos se pegan con cinta a la piel durante 48 horas. Se examinará el área en 24 horas y luego de nuevo 48 horas más tarde.
Las pruebas cutáneas de lectura tardía tipo parche son métodos importantes para identificar agentes que desencadenan cuadros de dermatitis de contacto alérgica o irritativa fundamentalmente, pero también en casos especiales de urticaria por contacto y con resultados variados en niños con síntomas asociados a rinitis y asma por sospecha de alimento(13).
Son realizadas en un periodo de tiempo más largo, pues la respuesta de hipersensibilidad en ese caso es del tipo celular, medida por Linfocitos T y los resultados se obtienen después de 72 horas del contacto del alérgeno con la piel.
En casos especiales, la exposición solar es el desencadenante asociado del cuadro clínico, debiendo el paciente recibir rayos UV en la zona de aplicación de los extractos. Los resultados son referidos según el grado de lesión provocada en la piel, variando del eritema sin vesículas hasta un intenso edema con vesículas ulceración en los casos de máxima positividad.
Habitualmente son aplicadas en la espalda y el número de extractos a estudiar depende de la historia clínica del paciente. La prueba debe ser aplicada en un área de la piel sin lesiones y con poco vello.
Las pruebas descritas pueden ser empleadas en cualquier servicio de alergia con un mínimo de recursos aun cuando el uso de una u otra depende de las habilidades del especialista y su eficacia y seguridad responden también al modo en que sean utilizadas.
El tipo de enfermedad que se trate en un servicio o en otro determina las pruebas a utilizar, aunque en la mayoría, son las de punción cutánea y las intradérmicas las más extendidas.
Interés de las pruebas
Las pruebas cutáneas han tenido un amplio uso en los servicios de Alergia y cada día se buscan formas distintas para mejorarlas, pues existe consenso de que las evidencias de su fundamento científico son irrefutables. La interpretación de los resultados depende de un grupo importante de factores que tienen que ver con el sujeto y el objeto de investigación; siendo los más importantes, a criterio del autor, la pericia del médico y la calidad de los extractos.
Se ha comprobado por estudios doble ciego cruzado que diferentes estímulos, ocasionan distintas respuestas y que la simple presencia de una reacción cutánea positiva no necesariamente significa una correlación clínica con los padecimientos alérgicos (14).
La frecuencia de reacciones positivas en niños con antecedentes personales y familiares alérgicos negativos es relativamente baja comparada con los que acontece en niños alérgicos (15). De ahí la importancia de discernir por la clínica cuales serian los antígenos a probar y la técnica a utilizar.
Cadrecha Álvarez y Fernández de Castro, introducen en Cuba las pruebas alérgicas por ionización, fabricando un aparato capaz de hacer ionizaciones de los extractos para pruebas de alergia (16). Otros autores han utilizado diferentes instrumentos como Diutip-Test (DT), Morrow-Brown (MB), Multi-Test (MT) y Prick-Lancetter (PL) con el propósito de mejorar las pruebas haciéndolas más eficaces y seguras (17).
Sin embargo, reflexionan los autores, que la calidad de una prueba depende de la experiencia del sujeto más que del tipo de instrumento y que con buenos extractos, buenas diluciones y precisión a la hora de hacer la prueba bastaría con la punción cutánea y la intradérmica para abordar la respuesta inmediata mediada por IgE a los diferentes antígenos.
Cualquier alergeno puede ser testeado y para ello no existen reglas concluyentes; no obstante, se describen aquellos que han tenido más impacto en los pacientes y en los profesionales de la Alergología en los últimos 60 años.
Sobre alergia a los alimentos Martínez Cortez comprueba, por vía intradérmica, una gran hipersensibilidad en una pequeña niña que con solo penetrar a la cocina donde se arreglan chicharos y frijoles estornuda y le da asma (18); cuadro este que ha sido presenciado con otros muchos olores de alimentos sin haberse concluido estudios ya que los autores consideran que bastaría, en la mayoría de los casos, con tomar alguna medida de prevención para evitarlos.
Se reporta el caso de un niño de 12 años con síntomas dermatológicos y respiratorios; siendo la prueba cutánea aplicada por vía ID con extracto de chicle total intensamente positiva (19). Muchos cuadros asociados a esta golosina se ven todos los días en las consultas de Pediatría.
En el caso del centeno se ha demostrado por pruebas cutáneas la antigenicidad del centeno, considerándose un antígeno de gran potencia con posibles reacciones cruzadas con otros cereales de la familia de las Gramíneas, como el trigo y la cebada (20). Sin embargo, a criterio de los autores, no constituye un problema de relevancia en la práctica alergológica como ocurre con el maní o cacahuete.
A la mayoría de los niños con sospecha de alergia al cacahuete se les puede testear el alergeno utilizando componentes del mismo y se llega al diagnóstico en un porcentaje elevado de casos, como también ocurre con el huevo que se puede probar, por Prick, con el producto natural cuando se sospecha alergia al alimento (21,22).
La alergia ocular puede ser inducida por alimentos o por alergenos inhalantes; siendo las pruebas cutáneas positivas en 20 por ciento sólo para alimentos, 50 por ciento para inhalantes y 30 por ciento para ambos. Los alergenos alimentarios más frecuentes fueron mariscos, tomate, arroz, cacahuate (23).
Se ha comprobado también en rinoconjuntivitis alérgica y en otras alergias respiratorias, reactividad cutánea a grupos de alimentos (24, 25); demostrando los autores que el control de ellos mejora los síntomas.
Ya desde la década del 50 se había comprobado, en pacientes con síntomas respiratorios y sospecha de alergia alimentaria, reactividad cutánea con antígenos alimentarios semidigeridos y otros autores asociaron los alimentos al Síndrome de Loefler (26, 27).
El tema de la leche de vaca es constante en la Alergología Pediátrica y se ha comprobado, por test cutáneo, sensibilización a la leche de vaca en niños asmáticos (28). El producto es testeado por muchos especialistas antes de los seis meses de vida.
Las pruebas cutáneas en niños con alergia respiratoria, incluyen de rutina, en muchos lugares, además de la leche de vaca, otros alimentos y los alergenos del polen (29).
Los pólenes constituyen una causa importante de alergia. Los pacientes alérgicos a pólenes a menudo sólo tienen síntomas en los periodos estacionales por lo que el diagnóstico previo por test cutáneo podría contribuir la reducción de los síntomas en la época de polinosis (30).
Sólo 24% de los pacientes por pruebas por Prick negativas a pólenes resultaron con positividad cuando se les hicieron pruebas intradérmicas a los mismos extractos; concluyendo los autores que el método de Prick continúa siendo de elección como apoyo diagnóstico en rinitis alérgica (31).
Utilizando la intradermorreacción, en pacientes con rinopatía alérgica en Bogotá, Sánchez Medina había encontrado una alta positividad a los alergenos del ambiente con predominancia de pólenes (32)
Una alta prevalencia de alergia al polen ha sido encontrada en una cohorte en el Hospital General de México utilizando el Prick test (33); siendo, según estudio, el diagnóstico previo por test cutáneo de sensibilidad al polen de ciprés, de gran ayuda para prevenir los cuadros respiratorios (34).
En Camagüey, con el polen de Parthenium hysterophorus L, conocida vulgarmente como escoba amarga, artemisa o confitillo, se realizó la prueba por punción cutánea en duplicado, con dos diluciones del extracto (1: 100 y 1: 1000 peso volumen) y controles positivos y negativos; siendo la prueba de una sensibilidad de 79 por ciento (35). El autor del estudio considera que muchos procesos alérgicos podrían estar asociados a pólenes que no han sido estudiados en Cuba.
En cuanto a los antígenos de bacterias queda mucha incertidumbre en el mundo de la Inmunología y la Alergología a pesar de que son ampliamente utilizados en los diferentes servicios tanto en las pruebas cutáneas como en la inmunoterapia.
En Cuba Julio de los Santos publica los primeros ensayos con extractos bacterianos utilizando la vía intradérmica, prueba que se fue extendiendo a otros servicios de Ciudad de la Habana a donde estaba limitada la especialidad (36).
A pesar de que estos extractos no se han estandarizado en centros de alta tecnología, los autores consideran que, tanto las bacterias respiratorias como las intestinales, merecen un capitulo especial para el diagnostico y tratamiento de un grupo importante de afecciones por sensibilidad a estos microorganismos.
Uno de los autores de este trabajo utiliza, bacterias respiratorias, con la prueba de punción en pacientes con prurigo, amigdalitis, asma, faringitis y otros procesos alérgicos. Se reflexiona que no se ha desarrollado la purificación de estos antígenos como ocurre con los pólenes en el mundo y los ácaros en Cuba
Las investigaciones realizadas, por el autor y otros colegas, con extractos de ácaros liofilizados, purificados y estandarizados en Unidades Biológicas (UB), son una continuidad de lo que se venia haciendo en los servicios de alergia del país y que se corresponden con lo que se producía, a nivel de laboratorio, en diferentes lugares de Latinoamérica y el resto del mundo.
En los estudios que reporta este autor, hacían por escarificación, con extractos de ácaros a 1500 UNP/ml y 1000 UNP/ml y el polvo por intradermorreacción a 1x 100 donde se comprueba que el 70% de niños asmáticos son positivos a los ácaros y polvo respectivamente (37); siendo muy similar a lo que se ha realizado en el tema de pruebas cutáneas en la Isla antes del desarrollo con alta tecnología de los extractos con Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides siboney y Blomia tropicalis.
Para otros investigadores foráneos, los ácaros del genero Blomia provocaron reacciones cutáneas intensas en pacientes con alergia respiratoria (38, 39).
En individuos con diagnóstico de asma, los ácaros son los alergenos que más sensibilizan al paciente, seguidos de gramíneas, epitelio de gato, perro y hongos que le siguen en forma decreciente (40); siendo similares a los resultados obtenidos en Tehuacán y Camagüey.
El autor de Camagüey realiza las pruebas por punción cutánea en duplicado con extractos alergénicos estandarizados en UB y controles positivos y negativos. Las diluciones del extracto de 20 000 UB/mL y 2 000 UB/mL y controles positivos y negativos; siendo la sensibilidad, en el norte de Camagüey, para cada estudio, de 78% – 83% respectivamente a Blomia tropicalis (41, 42)
Otros autores, en Ciudad de La Habana, utilizan Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides siboney y Blomia tropicalis; para determinar la eficiencia de la prueba cutánea por punción y la determinación de IgE específica para el diagnóstico de la alergia, comprobando la utilidad del test cutáneo por punción (43).
Consideran los autores que la gravedad en el asma y la rinitis influyen en la respuesta al test cutáneo, lo cual se corresponde con lo observado por otros investigadores (44).
Otra variable que resulta de interés para las pruebas es el discernimiento de los alergenos. Se utiliza el prick test, para establecer una correlación entre alergenos de la casa y del trabajo; siendo positivo a todos los extractos probados (45).
Se aplicó la prueba por Prick Test a una concentración 1:10 P/V con alergenos de cucarachas en glicerina, para menores de 6 años y de 1:1000 P/V para mayores de 6 años con alergenos acuosos; con glicerina y Evans como testigos negativos respectivamente. El 57% de los pacientes fueron positivos al extracto de cucaracha (46).
Con los medicamentos se incursiona también en las pruebas cutáneas; siendo las penicilinas donde más se ha avanzado, según consideran los autores.
Las pruebas cutáneas con determinantes mayores (PPL) y menores (MDM) o bien, con penicilina cristalina, pueden considerarse elementos seguros y eficaces para el diagnóstico de alergia a la penicilina en pacientes que potencialmente requieran este tipo de antimicrobianos y que tengan antecedentes de reacción dudosa a los betalactámicos. Las pruebas cutáneas con los distintos determinantes de la penicilina poseen una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de reacciones alérgicas inmediatas a las penicilinas G o V; demostrando un alto rango de seguridad y eficacia para el diagnóstico de alergia a la penicilina en pacientes con reacción dudosa a betalactámicos (47-49).
También han sido de utilidad las pruebas cutáneas para determinar la hipersensibilidad a los medios de contrastes yodados (50).
Continúan, sin embargo, siendo los alergenos que se identifican en el aire, los que resultan difíciles evitar y a los que más estudios se les dedican.
Es así como, se realizaron test cutáneos con hongos anemófilos para determinar la prevalencia de sensibilización alérgica en individuos atópicos; siendo Cladosporium sp, Aspergillus, Penicillium, Helminthosporium sp, Botrytis sp, Alternaria sp, smuts, Curvularia sp, Nigrospora sp y Fusarium sp los de mayor prevalencia en quienes tenían manifestaciones de asma y rinitis (51).
Los alergenos de interior han sido testados en niños de preescolar mostrando la importancia de la prueba en este grupo etario; siendo de interés la interrelación de la prueba cutánea en pacientes con asma y rinitis alérgica (52,53).
Coinciden los autores en la importancia de la prueba cutánea para determinar alergia al pelo de caballo (54); como también en pacientes con reacciones alérgicas a los himenópteros abeja, avispa y hormiga, por lo que se realizó test cutáneo siendo positivo en un grupo significativo de ellos (55).
No deja de ser sorprendente el tema del amor en los servicios de Alergia, a donde acuden parejas con disímiles opiniones sobre posibles alergias en sus relaciones de pareja.
Es así como se han publicado en la literatura cerca de 80 casos de hipersensibilidad a líquido seminal; siendo reportado en Brasil un caso de anafilaxia al plasma seminal en una mujer de 31 años, casada, asmática, con presencia de bronco espasmo, edema facial, eritrodermia e perdida de consciencia, siempre inmediatamente después de la relación sexual. El test cutáneo de puntura fue positivo para o plasma seminal del marido en presencia de IgE sérica específica (56).
La relación de Anisakis simplex con artrópodos en la alergia respiratoria ha sido estudiada por testeo cutáneo; siendo asociado también el parásito a la urticaria (57). Coinciden los autores con este planteo pues se viene trabajando desde hace varios años con el extracto de cuerpo entero de Giardia en pacientes con urticaria y en sus revisiones del tema el Anisakis simplex aparece con frecuencia.
A pesar de la indiscutible utilidad de las pruebas cutáneas; el test cutáneo en alergia respiratoria se ha asociado a mortalidad en personas de mediana edad y adultos jóvenes (58). Los autores insisten en que debe considerarse siempre esta posibilidad extrema al hacer las pruebas.
En relación al parche son muchas las sustancias que se prueban, sobre todo en adultos, cuyos síntomas están relacionados con el trabajo; siendo el níquel uno de los productos mas usados.
Coinciden los autores en la utilidad del parche, para conocer la prevalencia de sensibilidad al níquel, en pacientes sometidos a tratamiento de ortodoncia con aparatos fijos; siendo alta la prevalencia de sensibilidad sobre todo en el sexo femenino (59).
Se ha evaluado también que el test de parche es importante en el diagnostico de la Dermatitis atópica la rinitis y el asma causada por hipersensibilidad a ácaros domésticos. No obstante el prick test resulta ser más eficiente (60).
Conclusiones
Las pruebas cutáneas constituyen técnicas eficaces y seguras cuando son utilizadas por personal con habilidades para su aplicación. Las pruebas de hipersensibilidad inmediata mediadas por IgE o de tipo I, son las de escarificación, punción cutánea y las intradérmicas; siendo de gran utilidad para el diagnóstico especifico cuando el paciente se ha sensibilizado a los alergenos del ambiente y expresa una enfermedad como el asma o la rinitis. Pueden ser utilizadas también en dermatitis atópica, urticaria y en otros procesos alérgicos.
Las pruebas de parche se corresponden con la hipersensibilidad tipo IV y son indicadas cuando el individuo presenta una dermatitis de contacto para determinar la causa entre un grupo de sustancias que generalmente tienen que ver con su trabajo; aunque pueden ser utilizadas con productos cosméticos, joyas, alimentos y medicamentos.
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Autor:
Dr. Olimpio Rodríguez Santos *
Dr. Rodolfo Celio Murillo **
** Especialista II Grado en Alergología. Camagüey Cuba
Prof. Universitario
** Especialista en Pediatría y Alergología. Tehuacán México
Prof. Universitario
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