Enfoque de riesgo ¿Una contradicción social? (página 2)

DESARROLLO

Sabemos que muchos son los aspectos que se tienen en cuenta dentro del enfoque de riesgo y más aún cuando partiendo de el se toman decisiones o estrategias de trabajo en el campo de la salud.

El programa materno infantil es sin duda para nosotros uno de los aspectos más trabajados dentro del riesgo y sin lugar a dudas uno de los indicadores más importantes que pautan el desarrollo de los servicios de salud en un país, pero a la vez uno de los programas que han motivado más análisis y discusión dentro del sector.

En obstetricia todos aquellos factores externos o intrínsecos a la mujer, que pueden propiciar alguna complicación durante la evolución del embarazo, el desarrollo del parto, del puerperio o que puedan alterar de alguna forma el desarrollo normal o la supervivencia del producto se denomina riesgo obstétrico y esta valoración del riesgo nos permite planear las características e intencionalidad que debe tener la vigilancia prenatal en cada caso en particular para la identificación de los factores de riesgo, la educación para la salud

y la detección oportuna de complicaciones. La presencia de uno o más factores permite clasificar al embarazo como: de bajo riesgo y de alto riesgo. La valoración de riesgo obstétrico nos indica la probabilidad de aparición de daños a la salud para la madre, el feto o el recién nacido, y no un problema o complicación ya establecido (2).

Con el objetivo de disminuir la mortalidad materno-infantil se han desarrollados políticas y estrategias para un momento determinado y bajo circunstancias especificas que posteriormente se han devenido en casi programas permanentes como fue el caso de los controles diarios a las gestantes y lactantes en la APS, lo cual si bien es cierto que mantiene un control directo de forma sistémica a estos grupos, a la vez ocasionan una sobrecarga en la familia donde se ve obligada a recibir de forma perenne al personal de la salud en su hogar, pero además se corre el riesgo de la perdida o limitación del desarrollo de la autoresponsabilidad en relación a la salud dejándola totalmente en manos del médico de la atención primaria.

En este sentido es importante valorar el grado de eficacia en la población de alto riesgo:

Si partimos que un factor de riesgo es un elemento de predicción de la probabilidad de experimentar un daño a la salud, para saber cuan buena es esta predicción puede medirse el número de falsos positivos o el número de falsos negativos a que da lugar un cierto indicador de riesgo. Cuanto más alto es el valor de uno de ellos, más bajo resulta el del otro.

Entonces el predominio del daño a la salud en la población influye también, significativamente, en la proporción de falsos positivos y falsos negativos que se produce, por ejemplo:

Gestante fumadora que no tiene un niño bajo peso al nacer (falso positivo) pues se trata de un grupo de individuos a quienes se había pronosticado un daño a la salud por considerar que tenían un riesgo incrementado pero que no llegaron a presentar el daño.

Gestante no fumadora con niño bajo peso al nacer (falso negativo).

La base de la estrategia de enfoque de riesgo consiste en identificar los individuos con alto riesgo y permitir su acceso a una atención apropiada.

Cuantas más personas se incluyan en el grupo de riesgo, menos serán los falsos negativos pero más los falsos positivos por tanto se sobrecarga el sistema de atención y puede causar inconvenientes en el proceso de atención (3).

Si tenemos en cuenta lo anterior y observamos los problemas sociales que en el mundo de hoy nos golpean como es el consumo de drogas tanto legales como ilegales donde se ha demostrado que el riesgo de consumo de alcohol en un fumador triplica al de los no fumadores y que el riesgo de consumo de tabaco es tres veces mayor entre los consumidores de café. De la misma manera, el riesgo de consumo de sustancias ilegales es mayor entre las personas que consumen drogas legales, sobre todo aquellas que como el alcohol afectan el comportamiento (4).

Podríamos preguntarnos teniendo en cuenta el enfoque de riesgo y la sociedad ¿ Es más importante desde el punto de vista social dedicarles el mayor porciento del tiempo a la atención de gestantes y lactantes donde existe un alto nivel de responsabilidad y conciencia familiar en el cuidado de la salud de ellos que a la población que cada día se incrementa en el consumo de alcohol y donde no existe un alto grado de conciencia y responsabilidad en contra de este mal habito y donde un elevado porciento de personas la mayoría inocentes que sufren las consecuencias del consumo de esta sustancia en el rol de cónyuges, hijos, padres o población en general victimas de accidentes, violencia u otro comportamiento igualmente reprochable?

Claro esta que no sería fácil responder de inmediato a esta interrogante pero si creo que lo ideal sería entrar a valorar los criterios para la selección de problemas prioritarios siguiendo el enfoque de riesgo y tener en cuenta que el estado de salud de la población constituye el objeto de estudio de la salud pública, expresado en síntesis en un momento histórico determinado, el comportamiento del proceso salud-enfermedad en la comunidad a través del grado de equilibrio que establecen los hombres entre sí y con la naturaleza, en el plano de la salud física, mental y social.

Para un enfoque dinámico del estado de salud se utiliza el término «situación de salud», al considerar la salud como categoría en su orden relativo, ya que depende del criterio que la sociedad tenga de ese concepto. La salud, desde el punto de vista singular y general, constituye un medio para la realización personal y colectiva, por ello, en la medida en que la sociedad tiene más desarrollo y es capaz de aportar más bienes, y disfrutar de ellos con mayor homogeneidad, se dice que la situación de salud mejora. La situación de salud representa el conjunto de problemas de salud de grupos de población y formaciones sociales, y expresa sus formas de vida cotidiana, en sus dimensiones: general (el modo de vida), particular (condiciones de vida) y singular (el estilo de vida).

Para identificar la situación concreta de salud de un conjunto de personas, poblaciones, o comunidades y sociedades, se utilizan diferentes procedimientos y técnicas de forma integrada: estadísticas, participativas, de análisis cuantitativos y cualitativos y otras.

El hombre existe en un medio natural, biológico y social, cuyos elementos conforman la esencia de los efectos que determinan el comportamiento de su salud.

Las condiciones de vida de un grupo de población reflejan cómo se relaciona y se articula dicho grupo; estas condiciones de vida se reproducen permanentemente y representan una forma particular del modo de vida. Las condiciones de vida son dinámicas; pueden mejorar, empeorar o mantenerse en función de los cambios que ocurran en los procesos naturales, sociales y el nivel de respuesta que desarrollan las personas o grupos sociales (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,13)

Pero existen otros enfoques que merecen ser señalados por cuanto una estrategia excluye un análisis desde el punto de vista social como es el género.

La vulnerabilidad de las mujeres frente al HIV/SIDA se refleja hoy en la incidencia de la epidemia sobre este sector social. De las 7500 nuevas infecciones en adultos que ocurren por día en el mundo, el 50% de los casos ocurre entre mujeres. Sin embargo, cuando se considera el número de personas con SIDA, todavía predominan los varones. Debido a que antes los índices de transmisión masculina eran más altos, y dado el tiempo entre infección y aparición de la enfermedad, aún las mujeres no predominan entre los enfermos.

Los estudios realizados en América Latina evidencian que entre el 60 y 70% de mujeres infectadas viven en pareja estable, son monógamas, fieles y no han tenido relaciones sexuales con otros hombres que no sean sus esposos o compañeros permanentes.

Aún hoy las sociedades, y especialmente las latinoamericanas, tienen dificultades para reconocer el HIV/SIDA como un problema de mujeres. Las actividades y campañas de prevención oficiales evidencian esta dificultad. Hace algunos años Elizabeth Reid decía: "cuando la prevención se basa en promover la estabilidad de las parejas, la monogamia y el menor número de compañeros sexuales, las mujeres en su gran mayoría quedan excluidas porque ellas son monógamas, tienen una pareja estable por años y no tienen más que uno o dos compañeros sexuales durante toda su vida". Esto ocurre en todo el mundo, y en América Latina en gran medida.

¿Cómo prevenirse de un riesgo que se ignora? ¿Cómo reconocerse el riesgo frente a la infección del HIV/SIDA, si los mensajes oficiales dicen que es un problema de otros, sean estos drogadictos, personas "promiscuas" y "homosexuales"? La mayoría de las mujeres no se identifica con ninguna de esas categorías, por tanto no se sienten aludidas. Estudios realizados sobre la percepción de riesgo frente al HIV, en mujeres, indican que ellas no se perciben como sujetos de riesgo, y cuando lo hacen lo asocian con la exposición a prácticas médicas y no con la transmisión sexual. Esto no concuerda con la realidad: el 70-80% de las infecciones se transmiten por vía sexual y de ellas un 40-50% son por relaciones heterosexuales.

Un eje central de las campañas de prevención es la promoción del uso del preservativo masculino. Esto desconoce la realidad de las prácticas sexuales de las mujeres. Las mujeres no necesitan ser convencidas de las "bondades" del preservativo masculino, deben serlo los hombres, porque las mujeres no tienen poder suficiente para conseguir que ellos lo usen. La mera solicitud del uso del preservativo, muchas veces implica para las mujeres peleas y agresiones por parte de sus compañeros, quienes las acusan de "infieles", llegando incluso a golpearlas y hasta a abandonarlas.

Por otra parte, el preservativo femenino no es difundido en los mensajes ni está disponible en forma gratuita o a bajo costo en la mayoría de nuestros países. ¿Entonces cómo prevenir? El único camino sería la abstinencia sexual que tampoco las mujeres pueden practicar.

Las diferentes concepciones sobre la práctica sexual, en nuestros países, aceptan y promueven en los hombres las relaciones extramatrimoniales, una mayor libertad sexual y un mayor número de compañeras sexuales como algo normal y esperable. Por el contrario, las mujeres deben ser fieles, monógamas y no tener otros compañeros, ni relaciones estables, caso contrario la sociedad las rechaza y condena con gran rigor (14)

Finalmente haremos un análisis de algunas cuestiones ya relacionadas directamente con la sociedad en término de derechos y legislaciones que son de importancia cuando abordamos el enfoque de riesgo y más aún cuando se trata de una intervención en las familias.

Hoy en día todo el mundo está de acuerdo en que el futuro de los cribados es la búsqueda de casos en la asistencia primaria. El médico aprovecha la visita del paciente, cualquiera que sea el motivo, para interrogarlo, explorarlo y someterlo a pruebas en busca de factores de riesgo o de enfermedades no relacionadas con los síntomas que lo han llevado a la consulta.

Como es lógico, las actividades de búsqueda activa de casos se deben llevar a cabo de acuerdo con un calendario y un paquete de preguntas, exámenes y pruebas de selección preestablecidas, según los problemas de salud prevalentes en la comunidad, la evidencia disponible de la efectividad de la detección precoz de estos problemas y la edad y el sexo del paciente.

La otra influencia decisiva es la del Derecho. La sociedad, a través suyo, ha querido asegurar que a ningún enfermo le sea conculcado, sin una razón de peso, su derecho a decidir, y que no se pueda actuar sobre su cuerpo, como pasaba antaño, sin su consentimiento. Es lógico que hayan aparecido legislaciones en todo el mundo occidental sobre la necesidad de preservar la voluntad del paciente donde se declara que el enfermo tiene derecho a que se le dé, de forma comprensible, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito antes de cada intervención.

Es decir, la ley quiere asegurar a todos el ejercicio de un derecho y, con este objetivo, obliga a que exista un registro de que este derecho ha podido ejercitarse en cada caso. Ésta es, ni más ni menos, la base de la norma sobre el consentimiento informado escrito: garantizar una fórmula mínima y general. Pero, nacida de los conflictos que desea evitar, la ley no pretende en cambio generalizar fórmulas para un buen ejercicio. No puede ir más allá de un nivel "de mínimos" imprescindibles. Las buenas relaciones siempre serán fruto de la competencia de cada profesional para subvenir a las necesidades de cada enfermo.

El enfermo debe ser libre para decidir; libre para indagar, para conocer más, para escoger las formas de ejercicio de su derecho. Es decir, no debe estar sometido a coacciones o coerciones de los profesionales, ni de sus familiares o de su entorno social. Resulta lógico que los profesionales utilicen habitualmente la persuasión para convencer a un enfermo de la bondad de la propuesta que ofrecen y de que su criterio no debe desdeñarse; incluso forma parte de los deberes profesionales que el enfermo espera encontrar del médico y de los que no es posible prescindir. Pero esta persuasión y consejo no pueden llegar a la coacción (por ejemplo, exagerando peligros o ventajas)

La información es el requisito que merece más atención porque su utilización descuidada puede imposibilitar el ejercicio real de la autonomía personal en la práctica. Su objetivo es que el enfermo pueda implicarse en la decisión a su manera, comprendiendo que existe una balanza de beneficios y de riesgos. En ocasiones el enfermo exigirá una explicación detallada, incluyendo alternativas quizá poco habituales; en otras puede pedir pocos detalles de momento, así como cautela y tiempo para poder hacerse cargo de la situación; y a veces puede preferir no conocer mucho y delegar en parte las decisiones a tomar.

Todo puede ser legítimo si responde a una verdadera voluntad autónoma. Pero la manipulación de la información puede coaccionar y dirigir sesgadamente la voluntad, de modo que, ocultándola a quien la necesita o exponiéndola de forma incomprensible o inasimilable, se puede imposibilitar el ejercicio del derecho básico. De cualquier ciudadano cabe presuponer su libertad, su competencia y la necesidad a ser informado. Pero además se presupone también su falta de información sobre el proceso que padece y sobre sus posibilidades, que sólo podrá subsanar el profesional. De ahí que haya sido necesario positivizar legalmente el derecho que el enfermo tiene a ella:

• Al diagnóstico conocido, al pronóstico probable, a las posibilidades de actuación con sus riesgos y beneficios.
• Procedimiento propuesto.
• Riesgos típicos.
• Riesgo personalizado para cada paciente en cada momento.
• Posibilidad de rechazar el procedimiento
• Posibilidad de anular el consentimiento en cualquier momento.
• Privacidad en el hogar al ser perturbada diariamente con un mismo fin, perder la confianza en el paciente o el cuidado sobre el hijo (15).

Todos estos factores simples y complejos señalados se encuentran dentro de los factores de riesgo para la salud de la sociedad y que como plantea el Dr. Aldereguia (16) la teoría de los factores de riesgo constituye uno de los logros destacados de la medicina contemporánea, permitiendo el control de aquellos elementos o procesos que al incidir de forma negativa obstaculizan el fortalecimiento ulterior de la salud de la población. De ahí la necesidad de un análisis a partir de la concepción integral, que permita destacar la relación entre ellos en el desarrollo de de la actividad del hombre, que transforma la naturaleza y a sí mismo donde el enfoque de riesgo involucra el supuesto de que a medida que avance el conocimiento sobre estos factores que permita definir acciones preventivas, los daños a la salud ocurrirán con menor frecuencia.

CONCLUSIONES.

• El enfoque de riesgo en si no constituye una contradicción social, si no un método clínico-epidemiológico que nos permite medir las necesidades de salud teniendo en cuenta el riesgo existente y aplicar el conocimiento a las estrategias y programas de salud.
• Tiene una aplicación práctica dentro de la sociedad donde los sistemas de referencias y las intervenciones médicas para modificar los factores de riesgo son razonablemente conocidos.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.

1. ALVAREZ SINTES, R. Temas de Medicina General Integral. Ed Ciencias Médicas Capitulo 7. Vol. I. 2001.

2. ATENCIÓN DEL EMBARAZO CON ENFOQUE DE RIESGO v2n0900/02. Boletín Práctica Médica Efectiva. (www.google.com). 2002.

3. MANUAL SOBRE ENFOQUE DE RIESGO EN LA ATENCIÓN MATERNO INFANTIL. Serie Paltex. 1986.

4. ATENCIÓN A LAS ADICCIONES EN LA COMUNIDAD. Colectivo de autores. Ciudad de la Habana.2002.

5. ACCESO EQUITATIVO A LOS SERVICIOS BÁSICOS DE SALUD: HACIA UNA AGENDA REGIONAL PARA LA REFORMA DEL SECTOR SALUD. Documento en seguimiento a la cumbre de las América. Organización Panamericana de la Salud. Washington, junio, 1995.

6. RODRÍGUEZ, A. y R. GRANADOS TORAÑO: "Orientaciones metodológicas generales para el estudio del estado de morbilidad de la población, Rev Cubana Adm Salud,

abril-junio, 211-259, 1987.

7. BÉCQUER, R.A.: Análisis de la mortalidad. Lineamientos básicos. Programa de análisis de situación de salud y sus tendencias, Washington DC, 1992.

8. BUENO, E.: Población y desarrollo. Enfoques alternativos de los estudios de población,

CEDEM, Ciudad de La Habana, 1994.

9. CASTELLANOS P.L.: Determinantes sociales de la situación de salud de las poblaciones, División de salud y desarrollo. Programa análisis de la situación de salud, Documento de trabajo, Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC, 1994.

10. CELADE: Impacto de las tendencias demográficas sobre los sectores sociales en América Latina. Contribución al diseño de política y programa. 1996.

11. MARTÍNEZ CALVO, S.: Análisis de la situación de salud, en: Gerencia en salud. Selección de Temas, t II. Facultad de Salud Pública "Carlos J. Finlay", 1998.

12. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS): Salud, equidad y transformación productiva en América Latina y el Caribe, 1994.

13. PIÉDROLA GET, G. y OTROS: Medicina Preventiva y Salud Pública, 8 ed., Salvat Editores SA., Barcelona, 1990.

14. BIANCO MABEL: Prevención con enfoque de género. www.geocities.com/ 2002.

15. MARTIN ZURRO. A, CANO PÉREZ y colaboradores. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. España.1998.

16. RAMOS DOMINGUEZ, B, N; ALDEREGUIA HENRIQUEZ, J. Medicina Social y la Salud Pública en Cuba.1989.

Autor:

Dr. José Rafael Labori Ruiz.

Master en Atención Primaria de Salud, Especialista en Medicina Familiar y profesor instructor de Medicina del Instituto Superior de Ciencias Médicas. Santiago de Cuba.

• Graduado como Doctor en Medicina en 1984.
• Graduado como Especialista en medicina Familiar en 1989
• Master en Atención Primaria de Salud 1996.
• Diplomado en gerencia en salud I-II 2004-2005.

Profesor instructor del instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

Miembro del claustro de profesores de la Maestría en Atención Primaria de Salud del ISCM de Santiago de Cuba.

Cursos recibido e impartidos

• Curso introductoria para Médicos de Familia. Municipal 1984
• Urgencia en Medicina Interna. Provincial. 1990.
• Interpretación electrocardiográfica. Provincial. 1990.
• III Taller provincial de Medicina Familiar. 1990
• La investigación en la Comunidad. Provincial. 1991.
• Temas de Psicología. Cuestionamientos, reflexiones y alternativas. Nacional 1991.
• Diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Nacional. 1991.
• Cardiopatías Quirúrgicas. Criterios de selección y seguimiento en la Atención Primaria de Salud. Provincial 1992.
• Fitoterapia en el nivel de Atención Primaria de Salud. 1994.
• Electrocardiografía práctica. Curso nacional 1994.
• Oncología en la Atención Primaria de Salud. 1994.
• Enfermedades respiratorias en el niño. 1995.
• Aspectos metodológicos de la investigación en la APS. 1995.
• Maestría en Atención Primaria de Salud. 1996.
• Curso de marco lógico. 1996.
• Actualización sobre el dengue. 1997.
• Manejo integral del paciente hipertenso en la Atención Primaria de Salud. 1998.
• Curso taller investigaciones y proyectos III. (ISCM 1999)
• Algunos aspectos de actualización sobre hipertensión Arterial. Curso nacional precongreso de Medicina Interna. 2002.
• Diplomado I en gerencia de salud. 2004.
• Diplomado II en gerencia de salud. 2005.

ACTIVIDADES CIENTÍFICAS – DOCENTES.

• Ha participado en las jornadas científicas a nivel de los policlínicos, municipios y provincia.
• 6to congreso de Medicina Interna.1994.
• 1er seminario internacional de Ateroesclerosis y II seminario internacional de Hipertensión Arterial. 1994
• 6to seminario Internacional de APS. 1997.
• Tutor de los estudiantes de pregrado en las jornadas científicos estudiantes con premios y menciones.1998-1999.
• Presidente de tribunales en jornadas científicas municipales y provinciales tanto de pregrado como de postgrado.
• Investigación Nacional: Caracterización etiológica del Retrazo Mental en Santiago de Cuba. Mayo 2003.
• Investigación Nacional: Elementos que definen la gestión del equipo básico de salud. Junio-Julio. 2003.
• Línea de investigación en Asma Bronquial desde 1996.
• Participa como tribunal de examen tanto en pregrado como en la especialidad de Medicina Familiar.
• Tribunal de las maestrías de APS y Salud Pública.
• Vinculado a la docencia desde 1991.
• Participo durante 1997 en la identificación de problemas y confección de proyectos de capacitación del punto focal OPS/OMS/MINSAP en el territorio oriental.
• Impartió curso taller sobre Análisis de situación e ingreso domiciliar. APS. Municipio Contramaestre. 1997
• Presidente de jurado en los eventos de forum a nivel de la base.1998.
• Tribunales estatales nacionales de 6to año de la carrera.
• Taller internacional ¿Cual es el Medico necesario para la puerta de entrada al sistema publico de salud? Universidad de Valencia. Carabobo. Venezuela. 2001.
• Taller sobre colaboración ínter países. Cuba- Republica Dominicana (OPS/MINSAP) Santiago de Cuba. 2002.
• Tribunales estatales nacionales de 6to año de la carrera.2004.
• Tribunales estatales nacionales de 6to año de la carrera.2005
• Responsable de la asignatura MGI II. FAC- 2. 2005
• Responsable del modulo de Metodología de la investigación en la residencia de MGI, en la FAC-2. 2005.
• Responsable del modulo de Metodología de la investigación en la residencia de MGI, en la FAC-2. 2006.
• Coordinador de la maestría en APS. 2006.
• Taller territorial sobre desastres. Toxicología. Santiago de Cuba.2006
• Impartí curso postgrado. Papel del clínico junto al Medico de la familia en el diagnostico y manejo integral del paciente con demencia. Marzo del 2006.
• Tribunales estatales nacionales de 6to año de la carrera.2006

OTRAS ACTIVIDADES.

Impartió curso internacional en Venezuela como profesor en Atención Primaría de Salud. Convenio VEN/002/98.

Miembro del claustro de profesores de la Maestría de APS.

Miembro del claustro de profesores del diplomado en gerencia en salud.

Miembro del grupo provincial de Medicina Familiar.

Asesor técnico-docente. Punto focal. OPS/MINSAP. Oriente.