Una segunda vía de diseminación fue propuesta por Sampson (1925) cuando introdujo el concepto de transporte hematógeno. Éste fue sugerido por la demostración de tejido endometrial dentro de las venas pelvianas (Javert, 1952) informes de endometriosis en una multitud de sitios remotos (Ridley, 1968); la rareza de estos casos sugiere, sin embargo, que representan una pequeña fracción de casos de endometriosis.
Se ha sugerido experimentalmente el trasplante yatrogénico en primates subhumanos y luego fue avalado por el hallazgo de tejido endometrial en las cicatrices quirúrgicas (Ridley, 1968). Como la mayoría de las mujeres con endometriosis no han experimentado cirugía uterina anterior, se descarta el trasplante como causa importante de la enfermedad.
Durante mucho tiempo se pensó que el desplazamiento de tejido endometrial por menstruación retrograda era el principal mecanismo del trasplante. Para validar esta teoría, se deben demostrar claramente ciertos criterios.
1. La existencia de las células viables en el flujo menstrual. Esto se demostró mediante tinción supervital de las células endometriales en la hemorragia menstrual (Geist, 1933).
2. La capacidad de estas células para atravesar la trompa de Falopio. La investigación ha demostrado células endometriales en la luz tubaria (Novak, 1926; Javert 1949) y en el liquido peritoneal (Beyth y col., 1975).
3. La demostración de que existe en realidad menstruación retrógrada. Los datos disponibles de las mujeres sometidas a diálisis peritoneal y laparoscopia (Halme y col 1984); Liu Hitchcock, 1986) en el momento de la menstruación sugiere que el 76% a 90% de las mujeres tienen flujo retrógrado. Por consiguiente, no solo existe menstruación retrógrada sino que parece que es un fenómeno casi universal.
4. Evidencia de que el tejido endometrial se puede implantar y desarrollar dentro de la cavidad peritoneal. En el modelo de mono, la desviación experimental del flujo menstrual dentro de la cavidad peritoneal resulta en endometriosis extendida en la mitad de los animales (Te Linde y Scott, 1950). Sin embargo no se demostró que este tejido se implante y se desarrolle.
5. Evidencia de que se puede producir endometriosis por trasplante en los seres humanos. Ridley y Edwards (1985) recogieron endometrio de la menstruación de 15 mujeres y lo inyectaron dentro de la subcutánea abdominal. Noventa a 180 días después de la disección en bloque revelo endometriosis en dos pacientes y estructuras glandulares con fibrosis en otras cuatro.
La distribución anatómica de los implantes endometroticos ofrece evidencia circunstancial adicional que sustenta la teoría del trasplante. Jenkins y sus colegas determinaron la distribución anatómica de la endometriosis en un estudio laparoscópico de los implantes y adherencias y posición uterina en 182 pacientes (Jenkins y col. 1986). La proporción de implantes localizaciones declives sustenta la menstruación retrograda como un mecanismo de transporte. Además, raramente se halló endometriosis del compartimiento anterior en mujeres con útero en retroversión, una condición en la cual el fondo de saco anterior o es mas largo que un bolsillo subalterno.
De este modo, la mayoría de las condiciones requeridas para "probar" la teoría del trasplante han sido validadas científicamente. Sin embargo persiste el problema de si existe realmente el implante directo del endometrio desprendido o si algún otro mecanismo puede explicar estos hallazgos experimentales.
La teoría de inducción de la endometriosis es, en efecto, una combinación de las dos teorías previamente mencionadas y establece que las sustancia del endometrio desprendido inducen al mesénquima indiferenciado a desarrollar endometriosis. Varias líneas de investigación han avalado este concepto.
Levander y Normann (1955) implantaron endometrio fresco y desnaturalizado dentro del tejido subcutáneo de conejos hembras. Ambos provocaron la formación de quistes y la diferenciación característica del endometrio. Es interesante el hecho de que existía ausencia de células del estroma en los quistes. Posteriormente, Merrill (1963, 1966) implantó filtros con miliporos que contenían endometrio en conejos y luego extirparon el tejido circundante hasta 39 semanas después. Se observaron quistes delimitados por células semejantes al epitelio endometrial y glándulas símil endometriales en el tejido adyacente a las cámaras. Aquí tampoco se observó esestroma en estos quistes.…
Además de estas tres teorías etiológicas, han surgido varias otras a lo largo de los años. Estas incluyen la extensión directa (Cullen 1908), la extensión e implante uterotubario (Phillip y Huber, 1939) y la müllerianosis resultante del desarrollo de restos celulares embrionarios (von Recklinghausen, 1986; Russell, 1899). Aunque todos estos mecanismos son posibles y aunque cualquiera pueda contribuir en algunos casos a la endometriosis, parece dudoso que alguno represente la causa principal de esta enfermedad.
Epidemiología y prevalencia
La edad típica en que se diagnostica la endometriososis parece estar entre los 25 y los 29 años (Norwood, 1960). Rara vez se considera la distinción entre edad de comienzo de la sintomatología y edad de diagnostico mediante laparoscopia. Una comunicación ubicó la edad media de los síntomas a los 20 años, casi 5 años antes de la edad media del diagnostico. Por lo tanto, con la sospecha creciente y las mejores capacidades diagnosticas se anticipa una disminución en la edad promedio del diagnostico.
La endometriosis es muy rara antes de la menarca, habiéndose comunicado sólo en una autopsia de un recién nacido (Redwine, 1989b). La frecuencia de su aparición en los adolescentes se desconoce, pero parece no ser rara entre los trece y los diecinueve años. En dos estudios de mujeres menores de 20 años con dolor pelviano crónico o dismenorrea sin respuesta al tratamiento medico, se halló endometriosis durante la cirugía en el 47% a 65% de los casos (Goldstein y col. 1980); Chatman y Ward, 1982). Sin embargo considerar los años de la adolescencia como una solo entidad puede ser un error. Una cantidad desproporcionada de casos en los primeros años de la adolescencia son agribuiblea a anomalías müllerianas y a obstrucción de flujo de salida (Hanton y col. 1967; Shifrin y col. , 1973), mientras que los casos en la adolescencia tardía tienden a ocurrir en mujeres con tractos genitales por otra parte normales. Aunque esto puede representar un sesgo de selección basado en la circunstancia de que estas mujeres jóvenes fueron sometidas a cirugía, persiste el hecho de que la mayoría de los casos documentados de endometriosis en mujeres menores de 17 estaban asociados con obstrucción del flujo de salida (Huffman, 1981).
Se considera en general que la endometriosis es rara en las mujeres menopausias . Sin embargo, 2% a 4% de todas las mujeres que requieren laparoscopia por endometriosis son posmenopáusicas (kempers y col., 1960; Punnonen y col., 1980). Aunque la mayoría de estas pacientes reciben tratamiento de reposición hormonal, esto no es así en todas las comunicaciones (Djursing y col. 1981).
La prevalencia "real" de la endometriosis en la población general es difícil de determinar. Varios estudios han ubicado la frecuencia en 1% a 50%, pero la prevalencia observada varía muchísimo con la indicación de evaluación, el tipo de procedimiento quirúrgico efectuado y la habilidad y experiencia del cirujano para identificar las indicaciones. En una revisión de los datos para determinar la prevalencia de la endometriosis entre laparotomías ginecológicas, la tasa global fue 1,3% (Pauerstein, 1989). El impacto del sesgo de la selección es evidente en un estudio del Baylor Gyneclogic Collaborative Group, que halló una prevalencia de 0,7% en mujeres sometidas a anastomosis tubaria, 1,6% con ligadura laparoscópica, 11,3 en el momento de la histerectomía abdominal y 31% en la laparoscopia operatoria (Wheeler, 1989). Utilizando la histerectomía vaginal como un procedimiento de referencia para determinar la verdadera prevalencia en la población en edad reproductiva, Wheeler estimó una prevalencia global de aproximadamente el 10%. La demografía de la endometriosis tiene una historia altamente controvertida. Se pensó al principio que la enfermedad tenia una fuerte preponderancia racial. Meigs (1949) intento ilustrar este punto al comunicar 28% de endometriosis en mujeres blancas sometida a laparotomía y en solo 5,8% de mujeres negras. Sin embargo, este estudio fue limitado porque no controlaba otras variables que pueden confundirse potencialmente, como la disponibilidad de atención de salud, el acceso a la anticoncepción, las diferencias culturales respecto de los patrones de maternidad y las actitudes hacia la menstruación y el dolor. Los estudios han demostrado ahora que las tasas aparentemente elevadas de endometriosis en mujeres blancas eran el resultado de factores socioeconómicos mas que de raza, y el control de estos factores deriva en tasas similares entre las razas (Scott y Te Linde, 1950; Lloyd, 1964). Po lo tanto, es dudosos que exista una diferencia genética inherente a las razas respecto de la endometriosis.
La posibilidad de una tendencia familiar para la endometriosis fue sugerida primero por Goodal (1943). Aunque existían pocos datos originales para sostener este concepto, en 1971 Ranney demostró, mediante análisis retrospectivo, que parecía haber tendencias hereditarias en 53 grupos familiares que tenían la enfermedad (Ranney, 1971b). Mas recientemente, Simpson y col. (1980) y Malinak y colaboradores (1980) demostraron una probabilidad alta de influencias genéticas, siendo el modo mas probable de herencia el poli genético y multifaccional.
Síntomas
La endometriosis se asocia con una variedad de síntomas. Sin embargo no existe un patrón realmente consistente de estos síntomas en muchas pacientes afectadas son por completo asintomáticos.
En la actualidad, el síntoma que lleva con mas probabilidad a la paciente con endometriosis al consultorio del medico es la infertilidad. Cuando se examina la reilación entre infertilidad y endometriosis, se deben hacer dos preguntas. Primero ¿Cuál es la incidencia de la infertilidad en mujeres con endometriosis? Esta pregunta permanece sin respuesta, ya que el sesgo de selección limita la aplicación de cualquier cifra publicada. La segunda pregunta es la inversa ¿Cuál es la tasa de endometriosis en la paciente infértil? El espectro publicado es de 4,5% a 33% con una media de 14% (Pauerstein, 1989). Una investigación demostró una incidencia de endometriosis de 21% en mujeres infértiles mientras que solo se hallo que tenían la enfermedad un 2% de los controles fértiles (Strathy y col. 1982). Por consiguiente, la endometriosis no es un hallazgo al azar, está bien asociado con la infertilidad.
El dolor pelviano pude ser el síntoma mas común de endometriosis. Esta expresión particular de la enfermedad puede tomar muchas formas. Está descrita la dismenorrea en el 25% a 67% de las mujeres con endometriosis, con una tasa claramente dependiente del sesgo de la selección en el grupo de estudio (Olive y haney 1986). Una buena evidencia de enfermedad es la dismenorrea secundaria, En pacientes con una historia de dismenorrea primaria, el aumento de la intensidad puede ser un indicio de que existe endometriosis. También es común la dispareunia; en general se comunica en aproximadamente el 255 (Olive y Haney, 1986). La mayor incidencia e dispareunia se observa en asociación con el compromiso del ligamento útero sacro. También se han comunicado otros tipos de dolor. Dolor abdominal bajo no cíclico en el 25% a 39% y dorsalgias en el 25% a 31% (Olive y Haney, 1986). La etiología de estos síntomas aun no se ha explicado adecuadamente.
A menudo la hemorragia uterina disfuncional está ligada a la endometriosis. Scott y Te linde (1950) observaron por primera vez la asociación, publicando una incidencia de 44% de hemorragia anormal entre sus pacientes con endometriosis Sin embargo casi todos los casos fueron atribuidos a patología asociada; pocas mujeres con la enfermedad exhibían una verdadera hemorragia disfuncional. Resultados similares fueron publicados mas tarde por Ranney (1971a). Las tasas publicadas de anovulación en mujeres con endometriosis son 9% a 17% (Soules y col., 1976; Radwanska y col., 1984). Sin embargo, estos estudios carecen de grupos control, utilizan criterios inconsistentes para el diagnostico de anovulación y no evaluaron la frecuencia de ciclos anovulatorios reiterados. Por consiguiente, no existe una buena evidencia para considerar que la endometriosis puede ser causa de una hemorragia uterina disfuncional.
Una distribución distinta de los síntomas puede ser consecuencia de implantes del endometrio sobre las vísceras pelvianas. De ese modo, la endometriosis puede originar síntomas relacionados con el intestino, como tenesmo y disquesia o síntomas del tracto urinario como disuria, frecuencia o urgencia. Finalmente la endometriosis en sitios remotos puede producir manifestaciones en sitios inusuales: los ejemplos incluyen dolor pleurítico por compromiso pulmonar y convulsiones secundarias a lesiones cerebrales.
Hallazgos Físicos
Los hallazgos físicos asociados con la endometriosis son variables y dependen de la gravedad y localización de la enfermedad, así como del carácter de la población en estudio. Los hallazgos comunes incluyen modularidad o sensibilidad del fondo de saco, engrosamiento parametrial y masas anexiales. Se ha observado con frecuencia un útero en retroversión, a veces fijo. Incluso pueden existir lesiones cutáneas, cuyos sitios probables son la vagina, el perineo, el ombligo y dentro de las cicatrices quirúrgicas. De modo infrecuente puede observarse ascitis importante (Jenks y col. 1984).
El examen físico tiene un valor limitado en estas pacientes, ya que algunas mujeres con enfermedad extensa a menudo tienen hallazgos mínimos. Como las manifestaciones de la enfermedad a veces se hacen mas pronunciadas en las zonas de implantes ectópicas de endometrio durante las menstruaciones, a menudo es útil examinar a la paciente durante el periodo menstrual.
Métodos Diagnósticos
Se han utilizado tres clases de técnicas para diagnosticar y observar a las mujeres con endometriosis: inmunología en suero, estudios por imágenes y examen laparoscópico de la cavidad peritoneal.
El anticuerpo monoclonal OC-125 identifica al determinante antigénico CA-125, hallado originalmente en un tumor epitelial de ovario. Este antígeno se ha encontrado posteriormente en el endocérvix, el endometrio, la trompa de Falopio, el peritoneo, la pleura y el pericardio. Es interesante que en muchas mujeres con endometriosis se ha descrito una concentración elevada de CA-125 en la sangre periférica (Barbieri y col., 1986; Pittaway y Fayez, 1986). Aunque este descubrimiento despertó la esperanza de una posible prueba sanguínea para la endometriosis, la evaluación posterior demostró que la prueba no es lo suficientemente sensible o especifica para ser útil en el catastro (Malkasian y col., 1986; Patton y co., 1986). Además, un reciente ensayo controlado con placebo ha cuestionado el valor del seguimiento de los niveles séricos de CA-125 para controlar el efecto del tratamiento (Kauppila y col.,1988).
Una segunda proteína sérica, PP14, se origina en el endometrio secretorio humano. Se sabe que su concentración varía durante el ciclo menstrual. La investigación reciente ha demostrado que el tejido endométrico activo contribuye significativamente al nivel circulatorio de Pp14 (Telimaa y col., 1989a). Aunque resta mucho trabajo por hacer en el área , la proteína parece ofrecer la oportunidad de determinar la presencia de endometriosis activa mediante muestras en sangre.
Otra propuesta para detectar la existencia de endometriosis en el suero es la identificación de anticuerpos endometriales (Wild y Shiver; Chihal y col., 1986). Hasta la fecha, sin embargo, esta prueba carece de la sensibilidad suficiente para aportar un método de catastro efectivo. En la actualidad, está progresando la tarea de mejorar los métodos para la detección de la producción de anticuerpos antiendometriales.
Las técnicas por imágenes se han utilizado periódicamente en un intento por diagnosticar la endometriosis. Se ha demostrado que la ultrasonografía es valiosa, aunque su especificidad es baja a menos que la enfermedad sea recurrente. Sin embargo, esta técnica no puede identificar en forma confiable los implantes focales y se hacia con una tasa diagnostica positiva falsa elevada para la enfermedad difusa (Pauerstein, 1989). Se han propuesto las imágenes por resonancia magnética (IRM) para el diagnostico, sobre la base de la diferente intensidad de las señales del endometrio con respecto a casi todo el resto del tejido pelviano. Hasta la fecha, sin embargo, el método ha probado ser de valor limitado a causa del contenido inconsistente de los implantes y la limitada resolución del aparato (Bryen y col., 1984).
La laparoscopia continua siendo el método diagnostico optimo para la endometriosis. Sin embargo el valor de esta modalidad depende directamente de la capacidad del cirujano para reconocer la lesión cuando es visualizada. Esto se debe a la gran variedad de aspectos característicos de las lesiones endometriales (Ver cuadro) (Jansen y Russell, 1986; Stripling y col., 1988). El reconocimiento de estos aspectos "no tradicionales" puede derivar en un aumento importante de la frecuencia del diagnostico(Martin y col., 1989). El efecto de esta apariencia proteiforme de la enfermedad puede haber provocado una subestimación importante de la endometriosis en las mujeres adultas jóvenes, ya que se ha identificado un patrón de evolución desde lesiones de un aspecto muy sutil en los años de la adolescencia a los focos rojos o negros tradicionales en la década posterior (Redwine, 1987).
Dada esta amplia variación de la apariencia no se puede confiar en la visualización simple para excluir la enfermedad. Para este fin, la extirpación de las lesiones sospechosas mediante laparoscopia, con confirmación histopatológica, es esencial para determinar los aspectos cuestionables del trastorno (Martin y Zwaag, 1987). De todas maneras, algunas formas incoloras son extremadamente sutiles. Una técnica que puede ayudar al cirujano a la identificación de estas manifestaciones sutiles es la "tinción" de la superficie peritoneal con liquido peritoneal sanguinolento. Al permitir que el liquido fluya a través de la superficie peritoneal, las lesiones endometriales incoloras resaltaran por los eritrocitos, ya que las rodea una corriente de glóbulos rojos (Redwine, 1989ª). Se puede extirpar y examinar histológicamente el área sospechosa.
Apariencias múltiples de los implantes endometrióticos
Peritoneo amorronado descolorido
Equimosis peritoneal superficial
Nódulos superficiales rojizos, elevados
Nódulos invasores azul-rojizos
Nódulos fibróticos blanquecinos
Ampollas traslucidas, elevadas, brillantes
Peritoneo opacificado blanco o en parches
Quistes de ovario azulados o rojizos.
Patología
Los implantes endometrióticos se han descrito tradicionalmente como "quemaduras pulverizadas" de color azul grisáceo. El color se atribuye a la ciclicidad menstrual del endometrio ectópico, con hemólisis y encapsulación de los desechos por fibrosis. A menudo se pierde la coloración distintiva durante la extirpación quirúrgica al incidir en la cicatriz adyacente y eliminarse los desechos encapsulados. Como se menciono antes, los implantes de endometriosis pueden aparecer con una amplia variedad de presentaciones, que incluyen vesículas claras no pigmentadas; placas blancas y petequias rojizas o áreas en llama. Estos implantes varían desde varios milímetros hasta 2 cm de diámetro. Pueden ser superficiales o invasores; estos últimos comprometen las estructuras subperitoneales.
Los quistes endométricos se encuentran con frecuencia principalmente en el ovario. En el momento de la menstruación, la hemorragia cíclica es retenida por la pared celular circundante, con reabsorción lenta de los desechos. Los nuevos episodios de sangrado rellenan el quiste en cada menstruación. El liquido del quiste suele ser oscuro, alquitranado, de color marrón "chocolate" pero también puede aparecer claro o rojo brillante.
Con frecuencia se forman adherencias fibrosas como respuesta a la irritación crónica de la superficie peritoneal por el implante endométrico y sus productos de secreción. A menudo, los focos de endometriosis se hallan en la base de estas adherencias.
Sampson (1927) fue el primero en descubrir los bolsillos peritoneales en asociación con endometriosis en la pelvis. Estos bolsillos se hallan en casi el 18% de las mujeres con endometriosis, y dos tercios de las estructuras tienen implantes endometrióticos, sea alrededor del anillo o dentro del defecto (Redwine 1989b). Se piensa que estos bolsillos representan un defecto de formación en el desarrollo primario del peritoneo pelviano; la relación ontológica entre estos bolsillos y la endometriosis, si existe, aún no está definida.
Aunque la endometriosis puede visualizarse con facilidad, los datos recientes sugieren que la endometriosis microscópica puede ser de aparición común en peritoneos que a simple vista son normales (Murphy y col., 1986). Este hallazgo, sin embargo, ha sido discutido por otros que postulan que el hallazgo original es secundario a una enfermedad "no reconocida" mas que "microscópica" (Redwine 1988ª). Está claro que se necesitan mayores investigaciones para determinar la validez y significación de este hallazgo.
Microscópicamente, la endometriosis contiene cuatro componentes principales: glándulas endometriales, estroma endometrial, fibrosis y hemorragia. En general se acepta que al menos dos de estos componentes deben estar presentes antes de que la lesión pueda ser clasificada como endometriosis, ya que ningún componente individual en sí mismo es patognomónico.
Se considera que los implantes a menudo sufren cambios histológicos cíclicos. En sincronía con el endometrio normal según esta determinado por los esteroides gonadales. Sin embargo, cuando se evalúan con cuidado la gran mayoría de los implantes no muestran la histología cíclica típica observada dentro del útero y algunos a veces son asincrónicos con el tejido activo (Metzger y col., 1988). No esta claro si esto se debe a una respuesta hormonal anormal a causa de poblaciones de receptores de esteroides alteradas, una relación epitelio-estroma alterada, una irrigación sanguínea aberrante ola presencia de una reacción inflamatoria asociada.
La histología del endometrioma de ovario a menudo carece de los hallazgos característicos habituales de la enfermedad. La pared del quiste a veces no está definida, con epitelio cuboidal simple y escasa evidencia histológica de ciclicidad menstrual. El tejido fibroso suele revestir la pared quística.
Se han descrito cambios específicos dependientes del ciclo en el aspecto ultraestructural del endometrio normal tanto para las glándulas como para el estroma (Ferency, 1967ª 1976b). Estos incluyen mitocondrias gigantes y la aparición de sistemas canaliculares nucleares coincidentes con la ovulación. Al contrario, el endometrio ectópico con frecuencia no muestra estas características ultraestructurales habituales, la apariencia ultraestructural puede ser el mejor medio para identificar el tejido como endometriótico.
Sistemas de estadificación
Se ha propuesta una variedad de esquemas de clasificación . Los primeros intentos se centraron alrededor de estadios descriptivos derivados de los hallazgos quirúrgicos e histopatológicos . Riva y col., 1962 fueron los primeros en aplicar los criterios de escala a la clasificación de la enfermedad, aunque pronto abandonaron el habito de contabilizar las estructuras abdominales comprometidas. Este intento demostró ser el precursor de los esquemas modernos.
Los sistemas de estadificación mas recientes se han centrado no solo en las manifestaciones físicas sino también en el pronostico. Acosta y asociados (1973) fueron los primeros en correlacionar la extensión de la enfermedad con las tasas de embarazo después de la cirugía conservadora. Aunque otros esquemas relacionados fueron publicados en los años siguientes, ningún gozó de la amplia popularidad de la "Clasificación Acosta". No obstante a causa de la falta de acuerdo entre los investigadores importantes en el tema, la American Fertility Society (AFS) convocó a un panel en 1878 para arribar a consenso. El resultado fue un esquema no innovador basado en la progresión natural de la enfermedad, con inclusión del compromiso unilateral. El estadio de la enfermedad estaba determinado por el puntaje acumulativo de una escala de valor arbitraria para cada localización de enfermedad. En 1985, la AFS introdujo una revisión de este esquema de clasificación. Al contrario de la escala original, se puso mayor énfasis sobre la presencia de adherencias anexiales e invasión endomtriótica profunda. La premisa básica par los protocolos de categorización es que los estadios similares de enfermedad responderán en forma predecible a los planes de tratamiento especifico, lo que tendrá como consecuencia buenos resultados reproducibles. A pesar de la gran variedad de intentos de estadificación de la enfermedad, todos los esquemas de clasificación desarrollados hasta la fecha tienen una serie de problemas inherentes para cumplir este encuadre teórico.
1. Ninguno de los esquemas modernos trata de correlacionar la extensión de la enfermedad con el dolor o el riesgo de recidiva; solo se ha intentado la correlación entre la extensión de la enfermedad y el pronostico de fertilidad.
2. Todos los esquemas están basados en la opinión clínica mas que en algún tipo de análisis estadístico sofisticado.
3. A cada categoría de clasificación se le asigna arbitrariamente un puntaje que pude no reflejar el riesgo relativo real de cada localización de la enfermedad.
4. Los puntos de corte para cada categoría de gravedad se eligieron arbitrariamente.
5. Nunca se determino la variación inter observador e intraobservador para estos esquemas; por lo tanto, su precisión se desconoce.
Dadas estas desventajas, tiene utilidad limitada la comunicación de los datos del tratamiento en términos de gravedad de la enfermedad de acuerdo con alguno de los métodos de clasificación publicados. Para definir adecuadamente la contribución de las distintas localizaciones y extensión de las lesiones endometrióticas, se requiere un estudio prospectivo grande utilizando análisis de regresión logística multivariable. Un ensayo como éste está en ejecución en la actualidad para evaluar la relación entre las lesiones anatómicas y el pronóstico de fertilidad. Sin embargo, es probable que se necesite un esquema por completo diferente para relacionar el dolor con las lesiones endometrióticas y predecir en forma adecuada la interrelación entre ambos.
Extensión de la Enfermedad
Está ampliamente aceptado que la endometriosis es una enfermedad inexorablemente progresiva. Sin embargo, los datos longitudinales en mujeres no tratadas tienden a contradecir este concepto. En 17 pacientes como éstas observadas durante 6 meses, el 29% mostró una disminución de la extensión de la endometriosis (sobre la base del puntaje revisado de la AFS)., el 24% no mostró cambios y el 47% manifestó un agravamiento en la enfermedad (Cooke y Thomas, 1989). Debido a que la determinación de la extensión de la enfermedad es por naturaleza subjetiva, pude estar sujeta a cierto sesgo por parte del investigador. Esto se evidenció en un ensayo terapéutico que demostró una disminución de las adherencias según la evaluación del cirujano en la laparoscopia luego de tratamiento medico (henil, 1988). Este efecto no estaba presente cuando se utilizó documentación fotográfica en un ensayo similar (Steingold y col., 1987). Por consiguiente, un sesgo indeterminado puede desempeñar un rol importante en los resultados subjetivos del estudio y deber ser considerado.
Dolor Pelviano
El dolor es un fenómeno realmente subjetivo que depende de una compleja interacción entre factores físicos patológicos y psicológicos. Los resultados del tratamiento son difíciles de cuantificar, e incluso mas difíciles de evaluar, porque los tipos de dolor son heterogéneos y aún no se ha realizado una clasificación efectiva del dolor relacionado con la endometriosis.
Otros dos factores son críticos para evaluar los ensayos terapéuticos relativos al dolor. Primero, el alivio de los síntomas de dolor puede depender del tiempo. Aunque el alivio del dolor pude ser sustancial al final de la intervención terapéutica, una vez que se suspende el tratamiento, la tasa de recidiva es inevitable. La consideración de esta recidiva es esencial para la evaluación apropiada del agente terapéutico. Segundo, existe en general un efecto placebo sustancial en el tratamiento del dolor. La mayoría de los tipos de síntomas dolorosos responden al placebo, al menos en forma temporaria, con una tasa de casi el 30%. Sin embargo, el tratamiento con placebo de dolor asociado con la endometriosis ha mostrado una respuesta parcial en hasta el 55% de las afectadas (Kauppila y col., 1979). La evaluación apropiada del tratamiento de este síntoma debe tener en cuenta este tipo de respuesta.
Infertilidad.
Respecto a la evaluación de la respuesta clínica del tratamiento sobre la infertilidad, existen numerosas maneras de informar los datos. Con mas frecuencia se utiliza la tasa de embarazo cruda o simple: Numero de embarazos / Numero de pacientes tratadas
Aunque es fácil de calcular, esta cifra tiene escaso valor, ya que el embarazo es un fenómeno dependiente del tiempo, con la observación de una tasa creciente con la prolongación del seguimiento. Se han propuesto dos métodos para corregir esto: la tasa de fecundidad mensual (TFM) y la curva de embarazo acumulativa. La TFM también es fácil de calcular: Numero de embarazos / Numero de meses de seguimiento.
Aunque la infertilidad se ha asociado con la endometrosis, esta no es absoluta.
En la mayoria de estas mujeres existe una disminución relativa de la fertilidad, reflejada en una menor tasa de concepción que la observada en la población general..
Tratamiento médico
Esta enfermedad afecta a mujeres en edad fértil y a pesar de diferentes teorías su etiología aún permanece desconocida ,pero en la que juegan una importancia fundamental en el mantenimiento de la misma las hormonas femeninas, hecho que se pone de manifiesto por múltiples observaciones ya que esta no se desarrolla en ausencia de función ovárica endógena, en la menarca o en la menopausia o en pacientes con disgenesia gonadal, pero es posible en condiciones de administración exógena de hormonas femeninas.
Los implantes de endometrio tienen receptores para estrógenos y progesterona aunque no siempre responden como lo haría el endometrio ortotópico. Solo la estimulación cíclica mantiene este efecto y situaciones tales como el embarazo o la administración continua no cíclica de estrógenos o progesterona que inhiben la ovulación y pueden llevar a la atrofia endometrial.
El tratamiento de la enfermedad se basa fundamentalmente en la alteración hormonal del ciclo menstrual en forma médica o quirúrgica solos o en combinación. El tratamiento depende de cada paciente, su edad, los deseos de fertilidad, extensión de la lesión y gravedad de los síntomas, tambien de la mejoría de los síntomas durante y después del tratamiento, evolución de los implantes macroscópicos, recidivas e índices de embarazo en mujeres en las cuales la infertilidad es un factor importante.
El tratamiento médico induce a una disminución de los estrógenos consecutivo a una inhibición hipofisaria que termina por inhibir la proliferación de los implantes ya sea a través de un esquema de pseudoembarazo o pseudomenopausia (amenorrea hipoestrogénica).
En el esquema de pseudoembarazo se utilizan estrógenos o progestágenos en forma continua durante 6 a 9 meses, por ejemplo: Acetato de medroxiprogesterona, 30 a 50 mg por día o acetato de medroxiprogesterona de depósito, 150 mg intramusculares cada 3 meses.
Para provocar una pseudomenopausia puede utilizarse 400 a 800 mg de Danazol en forma oral por día durante 6 a 12 meses, análogos de GnRH (acetato de leuprolide 0,5 mg) en forma intramuscular, de depósito, implantes, inyecciones subcutáneas diarias o spray nasal solos o bien Gestrinona 5 mg por vía oral. Estos a menudo llevan a la mejoría de los síntomas con un 60% de resultados positivos.
En general no mejoran los índices de fertilidad, son costosos y con muchos efectos adversos, las hormonas femeninas pueden ocasionar sangrados, náuseas, retención hídrica, depresión, sensibilidad mamaria, y los progestágenos pueden alterar las lipoproteínas. La disminución de los estrógenos ocasiona involución mamaria, sofocos e irritabilidad, este cuadro es mas pronunciado con el uso de los análogos de la GnRH, que además llevan a la disminución de masa ósea, mientras que el danazol y la gestrinona producen efectos hiperandrogénicos.
Estudios recientes, parecen afirmar que tanto el uso de dispositivos intrauterinos con liberación de levonorgestrel, o la administración continua de Desogestrel por via oral, por periodos no menores de 6 meses; ejercen un efecto beneficioso en el tratamiento de esta enfermedad, con reacciones adversas y secundarias menores a las antes mencionadas
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía Conservadora
La cirugía es el tratamiento mas comúnmente utilizado para la endometriosis. Los objetivos son restaurar la anatomía pelviana, remover las lesiones endométricas visibles y eliminar las vías de conducción del dolor pelviano. Esta cirugía en general se denomina "conservadora" cuando se conserva la capacidad de concebir y puede realizarse por vía laparoscópica o por laparotomía. Respecto de la cirugía conservadora se pueden considerar muchos procedimientos potenciales. El primero y principal es la remoción de todos los implantes endometriales activos de un método hemostático traumático. También se efectúa la lisis de las adherencias pelvianas con atención minuciosa a la extirpación de la muestra completa de tejido fibroso, ya que muchas veces la endometriosis se halla dentro de estas adherencias. Pueden realizarse la suspensión uterina, la suspensión ovárica y la omentectomía parcial para reducir la formación de adherencias postoperatorias (Olive 1989b). Para disminuir el dolor pelviano, se han propuesto la neurectomía presacra y/o la sección transversal del ligamento útero sacro. Por ultimo, si existen implantes endometrióticos en el ovario, éstos son disecados y removidos. En general, se aplican adyuvantes postoperatorios para intentar reducir al mínimo la reformación de nuevas adherencias (Olive 1989b).
Se han utilizado una variedad de instrumentos quirúrgicos para efectuar los procedimientos anteriores. La disección cortante es bastante común, así como la cauterización y la endocoagulación. Recientemente, se ha aplicado como prueba la tecnología láser para estas operaciones, incluyendo dióxido de carbono, Nd:Yag, argon y energía KTP (Vancaillie y Schenken, 1989). No se ha evidenciado una ventaja clara para ninguna de estas propuestas y se recomienda que el cirujano utilice los instrumentos con los cuales se sienta mas cómodo.
El éxito de la cirugía para extirpar implantes endometrioticos, lisar adherencias y restaurar relativamente la anatomía normal se considera alto. La tasa de éxito es proporcional a una adecuada exposición operatoria y a una técnica quirúrgica amplia y minuciosa. Sin embargo, una vez que se ha cerrado el abdomen, la paciente muy bien puede continuar sometida a las condiciones responsables del desarrollo en su enfermedad. El riesgo de recidiva de los implantes ha sido escasamente evaluado. Wheeler y Malinak (1983) observaron una recidiva del 40% de enfermedad sintomática en el seguimiento de 9 años (Olive 1989b). Gordts y colegas (1984) hallaron recidiva de la enfermedad en el 28% de las mujeres después de 18 meses o mas del postoperatorio. Se ha obtenido mucho menor éxito con la prevención de la recidiva de las adherencias ((Adhesion Study Group, 1983; Diamond y col. 1984), pero el 50% a 60% de aquellas sometidas a cirugía parecen demostrar restauración a largo plazo de las relaciones anatómicas normales.
La eficacia de la cirugía conservadora para el tratamiento del dolor pelviano se ha estudiado poco (Vancaillie y Schenken, 1989; Olive, 1989). Algunos ensayos no controlados en general informan tasas de éxito en el 70% y 100% de las mujeres así tratadas; sin embargo, pocas veces se discuten las tasas de recidiva. Un estudio describió que el 82% de las mujeres experimentaron alivio completo del dolor 1 año después de la cirugía (Nezhat y col.1987). La utilización de la neurectomía presacra como tratamiento para el dolor pelviano ha sido evaluada recientemente en un ensayo prospectivo, al azar. El procedimiento demostró ser muy efectivo en la dismenorrea, pero el efecto sobre el dolor lateral y dorsal y la dispaurenia fue inconsistente (Tjaden y col. 1990). La cirugía conservadora se ha utilizado extensamente en un intento de aumentar la fertilidad. La mayoría de los estudios, sin embargo, no son controlados. En la endometriosis leve, el tratamiento quirúrgico ha derivado en tasas de embarazos que varían de 40% a 755, con tasas de fertilidad mensual registradas entre 2% y 4% con la fertilidad mensual registradas entre 2% y 4% con laparotomía y hasta el 6,5% con laparoscopia. En las mujeres con enfermedad moderada, las tasas de embarazo son casi las mismas; las tasas de fecundidad mensual son similares a las de la enfermedad leve. Incluso en la endometriosis grave, se comunicaron tasas de éxito de 20% a 50%, con TFM de aproximadamente 1,5% con laparotomía y hasta el 5% a &% con laparoscopia (olive 1989b). Se han publicado dos ensayos comparativos, retrospectivos. Guzick y Rock (1983) compararon tasas de embarazo de 224 mujeres con endometriosis leve o moderada tratadas con danazol o cirugía conservadora; no se observó diferencia entre las terapéuticas en términos de éxito posterior. Olive y Lee 1986 compararon la cirugía conservadora con el manejo expectante y hallaron que ambas modalidades son igualmente eficaces para la enfermedad leve o moderada. Sin embargo, para la endometriosis grave, la cirugía produjo resultados significativamente mejores que la ausencia del tratamiento.
Por cierto, la cirugía conservador puede ser eficaz en el tratamiento del dolor pelviano y en la reducción de la enfermedad. Sin embargo, no es una panacea para aumentar la fertilidad en mujeres con endometritis. Parece tener valor para los estadios avanzados de la enfermedad, como medio para corregir las relaciones anatómicas distorsionadas. No obstante, en ausencia de dicha distorsión anatómica, el valor de la intervención quirúrgica para tratar la infertilidad es cuestionable.
Cirugía Definitiva.
Cuando se realiza histerectomía con salpingo-ooforectomía para la endometriosis, el procedimiento se denomina cirugía definitiva. Esta cirugía, junto con la extirpación de la endometriosis existente, asegura virtualmente la eliminación de las manifestaciones dolorosas de la enfermedad en sí, aunque provoca adherencias que pueden producir malestar crónico. Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico definitivo a mucho mas jóvenes, existe una presión mayor para considerar la preservación de uno de los ovarios. La tasa de recidiva de la sintomatología dolorosa ha variado desde 0% a 85% (media 7%) en las comunicaciones publicadas (Walters y col. 1989). Estos estudios sugieren que para la endometriosis leve o moderada, los ovarios pueden conservarse con una tasa baja de recidiva sintomática, pero, en la enfermedad avanzada al menos un tercio puede experimentar recidiva si no se realiza la ooforectomía Sobre la base de una extensa experiencia clínica, Ranney (1971a) sugirió cuatro criterios para determinar se den extirpar los ovarios:
1. Compromiso bilateral de las áreas hiliares.
2. Si existe endometriosis extensa que no puede ser resecada.
3. Si existe hemoperitoneo que requiere cirugía de urgencia
4. Si existe una patología pelviana asociada que obliga a la remoción.
Combinación de tratamiento médico y quirúrgico
En la actualidad, muchos investigadores están a favor de la combinación de los tratamientos medico y quirúrgico. Existen dos opciones: tratamiento medico preoperatorio e intervención hormonal postoperatoria. Se ha invocado el tratamiento preoperatorio como un medio de facilitar los aspectos técnicos de la cirugía. Al contrario, se ha sugerido el tratamiento postoperatorio por la presunción de que la cirugía con frecuencia es incapaz de eliminar todos los implantes endometrióticos.
Por desgracia, la mayoría de los estudios que investigan estas cuestiones tienen serias fallas, metodológicas: Los tamaños de las muestras son pequeños, no se hicieron comparaciones controladas y el análisis de los datos es limitado (Kaplan y Schenken, 1989). Se han realizado solo dos ensayos comparativo, al azar. Para los pacientes con enfermedad en estadios precoces, Chong y col. (1990) no hallaron diferencias en las tasas de fertilidad después del tratamiento con danazol, cirugía laparoscópica con láser o cirugía con láser seguida de danazol. Para los pacientes con enfermedad avanzada, se efectuó un ensayo al azar comparando la cirugía conservadora mas el danazol, la cirugía conservadora seguida de acetato de medroxiprogesterona y la cirugía conservadora seguida de placebo (Telima y co. 1987a). Aunque las tasas de embarazo fueron similares en los tres grupos, se comprobó que el alivio del dolor era significativamente mejor en las mujeres sometidas al tratamiento combinado. Por lo tanto, parece que el rolo primario del tratamiento combinado puede recaer en el tratamiento de los síntomas dolorosos en mujeres con enfermedad extensa.
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Autor:
Carlos Araujo Zemborain
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