Endometriosis

La endometriosis es una de las enfermedades mas comúnmente encontradas en las mujeres en edad reproductiva. A pesar de su prevalencia, sin embargo, la endometriosis sigue siendo uno de los trastornos mas enigmáticos de encuentra el ginecólogo. La amplia variedad de los síntomas, signos y aspecto físico de las lesiones, así como la naturaleza aparentemente contradictoria de una extensa literatura científica , ha servido para crear confusión a los médicos en su abordaje. En efecto, se puede parafrasear muy bien a William Osler: "Quien conoce endometriosis, conoce ginecología".

Definición

La endometriosis se define histológicamente por la presencia de tejido endometrial, exclusivo del miometrio, en una localización ectópica. Tradicionalmente, los patólogos requerían la presencia tanto de glándulas como de estroma con evidencia de ciclicidad menstrual (la presencia de hemorragia tisular o macrófagos cargados de hemosiderina) para establecer con seguridad el diagnostico. La validez de estos requisitos nunca fue establecida . Existe evidencia de que para que este tejido funcione como endometrio deben estar presentes tanto las glándulas como el estroma. Sin embargo, la función patológica de uno u otro de los componentes del tejido (cuando se hallan aislados) no está adecuadamente determinada. Definiremos la endometriosis como la presencia de glándulas endometriales o de estroma, o de ambos, con macrófagos cargados de hemosiderina o sin ellos, fuera del cuerpo uterino. Dado que la gran mayoría de la endometriosis se encuentra dentro de la pelvis, éste es el foco de discusión a menos que se especifique lo contrario.

Patogenia

Han pasado mas de un siglo desde la descripción original de endometriosis (Von Rokitansky, 1860), y aún no sabemos con certeza por que se desarrolla esta enfermedad. Aunque han aparecido mucha teorías sobre la histogénesis y la etiología (Shenken, 1989), el conocimiento actual esta dominado por tres teorías principales.

La teoría original de histogenesis fue la metaplasia celomica, que establece que la endometriosis se desarrolla a partir de la metaplasia de las células que revisten el peritoneo pelviano. Esta teoría, impulsada por el hepatólogo del siglo XIX Robert Meyer, deriva de la evidencia de que en el adulto pude ocurrir, en tejidos seleccionados, una continuación del proceso de diferenciación. Sin embargo, no existe sustento experimental para esta teoría; además, varias cuestiones problemáticas han despertado serias dudas sobre la validez de este concepto.

1. La enfermedad no se presenta en los hombres. Alcanzan los dedos de una mano para los informes de casos identificados en los hombres; y todos los casos correspondían a un carcinoma prostático tratado con prostatectomía y altas dosis de estrógenos (Melicow y Pachter, 1967; Oliker y Harns, 1971; Pinkert, 1979; Schordt y col. 1980). Una explicación probable es la hipertrofia del utrículo prostático con transplante en el momento de la cirugía.

2. Los implantes carecen de uniformidad dentro de la membrana celomica. Esta membrana , en el desarrollo, contribuye al peritonéo y a la pleura (Maximow 1927; Filatow, 1933), pero la endometriosis se observa principalmente en la pelvis.

3. En casi todas las pacientes con endometriosis, está presente el endometrio. Sólo raramente se observa endometriosis en mujeres con agenesia mülleriama.

4. La enfermedad aparece principalmente en mujeres en edad reproductiva. Si existe metaplasia en una medida significativa, la incidencia debería aumentar con la edad. Para explicar la distribución observada por edad, debe invocarse una teoría de metaplasia inducida por estrógenos. Sin embargo, esto no es consistente con la muy baja incidencia en mujeres anovulatorias con niveles de estrógenos crónicamente elevados.

Por consiguiente, no existe evidencia científica de que la metaplasia celómica pueda derivar en endometriosis en una cantidad importante de mujeres. Quienes sostienen esta teoría deben aun demostrar su validez en la histogénesis de la endometriosis.

El primer gran desafío a la teoría de la metaplasia surgió en 1921 cuando Sampson propuso su teoría del trasplante. Esta teoría sostiene que la endometriosis se origina a partir del traslado de tejido endometrial uterino a localizaciones ectópicas donde luego se implanta desarrolla. Se han propuesto una cantidad de vías de diseminación que incluyen la diseminación linfática, la diseminación vascular, el trasplante yatrogénico y la menstruación retrógrada.

La idea de que la endometriosis podría resultar del trasporte linfático surgió por primera vez en 1925 con la publicación de cinco casos que ilustraban este concepto (Halban, 1925). Finalmente, en 1949, se obtuvo evidencia de células endometriales en los linfáticos y ganglios (Javert, 1949). Aunque comunicaciones posteriores destacaron en ocasiones la existencia de este fenómeno, la relativa escasez de casos sugiere que ésta es una vía infrecuente de diseminación endometrial