Trastornos del movimiento

Un movimiento tan sencillo como levantar una pierna requiere un complejo sistema de comunicación en el que intervienen el cerebro, los nervios y los músculos. Si un área del sistema nervioso que controla el movimiento se lesiona o funciona de forma anormal, puede aparecer cualquier variedad de los múltiples trastornos del movimiento.

Temblor

El temblor es un movimiento involuntario, rítmico, alternante y oscilante que se produce cuando los músculos se contraen y se relajan de forma repetida.

Todo el mundo presenta cierto grado de temblor, denominado temblor fisiológico, aunque sea demasiado leve para notarse en la mayoría de las personas. Los temblores se clasifican según la lentitud o rapidez del temblor, el ritmo, dónde y con qué frecuencia se producen y su gravedad. Los temblores de acción ocurren cuando los músculos se hallan en actividad y el temblor de reposo se produce cuando los músculos están en reposo. El temblor de reposo puede producir sacudidas en una extremidad aunque la persona esté completamente relajada, lo cual puede ser un síntoma de la enfermedad de Parkinson. Los temblores de intención se producen cuando la persona realiza movimientos intencionados. El temblor esencial, cuya causa se desconoce, se inicia por lo general en adultos jóvenes y progresivamente se vuelve más notorio. Los temblores seniles son temblores esenciales que se inician en las personas de edad avanzada. Los temblores esenciales que ocurren en familias se denominan, a veces, temblores familiares.

El temblor de intención puede producirse en personas con una enfermedad del cerebelo o de sus vías de conexión. Es corriente que este tipo de temblor aparezca en la esclerosis múltiple. También pueden lesionar el cerebelo otras enfermedades neurológicas, el ictus o el alcoholismo crónico y producirse temblores de intención. Estos temblores pueden manifestarse en reposo y con la actividad se hacen más evidentes, por ejemplo, al intentar mantener una postura fija o llevar la mano hacia un objeto. El temblor de intención es más lento que el esencial e implica movimientos amplios y toscos.

Aunque los temblores esenciales suelen seguir siempre como temblores leves y no indican una enfermedad grave, pueden convertirse en una molestia. Pueden afectar a la escritura y dificultar el uso de utensilios, y suelen crear situaciones embarazosas. Puede producirse una intensificación del temblor como consecuencia del estrés, la ansiedad, el cansancio, la ingesta de cafeína o por la toma de estimulantes prescritos por el médico. El temblor esencial puede empeorar debido a muchos fármacos, especialmente los utilizados para el asma y el enfisema. Aunque el consumo moderado de bebidas alcohólicas puede reducir el temblor en algunas personas, el abuso de estas bebidas o la abstinencia brusca del alcohol pueden empeorarlo.

Generalmente, los temblores esenciales desaparecen cuando brazos y piernas están en reposo, pero se hacen evidentes cuando se estiran y pueden empeorar en posturas incómodas. Se trata de un temblor relativamente rápido con pocas oscilaciones que generalmente afecta a ambos lados del cuerpo, aunque puede ser más evidente en uno más que en el otro. A veces la cabeza tiembla y se producen breves sacudidas. La voz se vuelve temblorosa si las cuerdas vocales resultan afectadas.

Diagnóstico y tratamiento

El médico generalmente puede diferenciar el temblor esencial de los demás.

El tratamiento no suele ser necesario. Puede ser útil evitar las posturas incómodas y agarrar los objetos con mano firme y mantenerlos cerca del cuerpo.

Los fármacos pueden ayudar a las personas con dificultad para usar utensilios o para quienes realizan un trabajo que requiere tener las manos seguras durante la actividad. Un betabloqueador como el propranolol es el fármaco de elección, y si éste no resultare eficaz, suele escogerse la primidona. La cirugía del cerebro se reserva para los casos graves e incapacitantes que no responden al tratamiento farmacológico.

Revista de Neurología- Últimos avances

Félix Bermejo-Pareja

Director de Revista de Neurología.

-El cerebelo forma parte importante de un circuito del movimiento que lo integra, junto con el núcleo rojo, el tálamo, la corteza y otras estructuras del denostado sistema extrapiramidal del movimiento.

Relación entre temblor esencial, enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy

[REV NEUROL 2007; 45:689-694] PMID: 18050102 – Revisión – Fecha de publicación: 01/12/2007

P.E. Bermejo, C. Ruiz-Huete, C. Terrón

Aunque el temblor esencial (TE), la enfermedad de Parkinson (EP) y la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) se consideran enfermedades distintas, existe un solapamiento entre algunas de sus características clínicas, anatomopatológicas y genéticas. Objetivo. Examinar de forma crítica la evidencia a favor y en contra de la asociación entre estas tres patologías. Desarrollo. Las evidencias que apoyan una relación entre el TE y la EP son cada vez mayores, como lo son el hecho de que un temblor postural pueda preceder en años al inicio de otros síntomas extrapiramidales, la implicación de genes comunes en el desarrollo de ambas patologías o la presencia de hallazgos anatomopatológicos comunes. Por otro lado, la EP y la DCL también se han relacionado en varios aspectos, y se ha sugerido incluso que puedan ser parte del espectro clínico de la misma enfermedad. El concepto del TE como enfermedad monosintomática benigna ha cambiado en los últimos años y, al relacionarse con alteraciones cognitivas y cuerpos de Lewy en el sistema nervioso central, se ha llegado a considerar una patología neurodegenerativa. Conclusiones. El TE, la EP y la DCL podrían ser extremos del mismo espectro clínico.

El temblor esencial puede aumentar el riesgo de demencia

10/09/2009

Una investigación recientemente publicada concluye que el temblor esencial aumenta el riesgo de padecer demencia. Además, los pacientes mayores con temblor esencial presentan el doble de posibilidades de sufrir demencia que los sujetos sin temblor esencial.

Estos resultados indican que la prevalencia de la demencia en los pacientes con temblor esencial está por encima de lo que se esperaría en personas ancianas.

Los hallazgos del estudio también sugieren que los médicos deberían examinar los aspectos cognitivos, así como las posibles opciones de tratamiento con los pacientes con temblor esencial, ya que los datos muestran que estos pacientes muestran problemas cognitivos no relacionados con el envejecimiento.

Los investigadores estudiaron a 2.285 pacientes mayores de 65 años de edad que fueron evaluados para la depresión y para síntomas neurológicos. De éstos, el 5,4% sufrían temblor, el 10% demencia y el 19,8% deterioro cognitivo leve. De los que padecían temblor esencial, el 25% también sufrían demencia frente el 9,2% de los pacientes control.

[Neurology 2009]Thawani SP, Schupf N y Louis ED

Tres bebidas alcohólicas al día aumentan el riesgo a desarrollar temblor esencial

22/04/2009

Más de dos bebidas alcohólicas al día pueden duplicar el riesgo de desarrollar temblor esencial.Investigadores del Hospital '12 de octubre' en España, han comparado el consumo de alcohol y la aparición de síntomas neurológicos en casi 3.300 personas de 65 años de edad o más, en tres áreas del centro de España. Del total de los participantes el 56% consumía alcohol y se diagnosticó temblor esencial en 76 de los participantes.

Después tener en cuenta otros factores de riesgo, como son la depresión y el tabaquismo, se llegó a la conclusión de que las personas que habían tomado al menos tres bebidas alcohólicas al día mostraban doble riesgo a sufrir temblor esencial. Manteniendo este nivel de consumo de alcohol, por cada año adicional de consumo diario, el riesgo de sufrir temblor aumentaba en un 23%.

El alcohol es una toxina que afecta especialmente al cerebelo, la parte del cerebro que participa en el temblor involuntario. Aunque el alcohol se usa a menudo para aliviar los síntomas de temblor esencial, este estudio sugiere que el alcohol puede llegar aumentar la velocidad de progresión de la enfermedad y empeorar los síntomas.

[J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009]Louis ED, Benito-Leon J y Bermejo-Pareja F

"Nuestro cerebro memoriza las cosas a partir de los movimientos de nuestra mano"

Técnica con plastilina

La plastilina, instrumento apto para desarrollar la flexibilidad al mismo tiempo que la firmeza de los gestos finos, sin ejercer resistencia notable.

Ejercicios Técnicos:

De modo mas sistematizado, podemos intentar lograr la suavización, la disociación y la coordinación de los gestos, en ejercicios analíticos muy cortos. (2-5 minutos).

• a – En primer lugar el paciente fabrica una esfera con plastilina, gruesa como una bola grande. Ésta se sujeta entre el pulgar y el índice, mientras el codo esta sobre la mesa y el antebrazo casi vertical (Fig.102 y 103)

Se flexiona el índice haciendo rodar la esfera sobre el pulgar, luego se extiende

• el índice haciendo rodar la esfera en sentido inverso. El movimiento se repite varias veces. Se vuelve a hacer el ejercicio, sujetando la pasta entre el pulgar y el tercer dedo, después entre el pulgar y el tercer dedo, después entre el pulgar y el cuarto y….Se pide al paciente que no aplaste la esfera.

• b- Hacer rodar la esfera entre el pulgar y el índice, imprimiéndole un movimiento giratorio, primero en un sentido luego en el otro (evitar la flexión del extremo del índice, pedir mas bien una ligera extensión). La consigna será::-"das una vuelta sobre el pulgar con la bola"

Ese ejercicio es importante para aquellos que tienen dificultades al ejecutar las curvas de la escritura y cuyos trazados (angulosos) se hacen únicamente por movimientos de flexión-extensión.

• c- el mismo ejercicio que a y b manteniendo, además, el pulgar con la otra mano para que los otros dedos trabajen bien.

• d- el mismo ejercicio que a y b, sujetando los otros dedos para hacer trabajar bien el pulgar.

• e- Hundir con fuerza cada uno de los dedos en plastilina (mejora del tono digital)

Estos ejercicios se hacen con las dos manos alternativamente. En los ejercicios a, b, e la mano no utilizada se coloca relajada, plana sobre la mesa.

Insistimos en el trabajo del pulgar, o del corazón, adaptando las consignas a las deficiencias encontradas en el modo de coger el instrumento y la motilidad de uno u otro dedo.

El tiempo de trabajo de esos ejercicios es de 2-3 minutos al comienzo, 5-10 minutos posteriormente, ya que exigen un control bastante grande que puede provocar la crispación del paciente. Para evitar esa crispación, se distiende, de vez en cuando la mano y los dedos, al igual que todo el brazo, controlando el balanceo mientras el paciente deja su brazo muerto a lo largo del cuerpo.-reprisse-

Se recomienda leer el punto7:"Ejercicio del brazo y de la mano sin material"

Bibliografía consultada: La escritura del niño -Ajuriaguerra-volumen 2.Pág.: 212,213 y 214.

Ejercicios para mantener la coordinación motora fina, destreza, prensiones y agarres de las extremidades superiores

Hacer collares con pasta

Sentado delante de una mesa, haga un collar de macarrones. Para ello use un cordel de lana fina o un hilo doble de un metro de largo, en uno de los extremos pase un macarrón y anude el cordel, de tal forma que

haga de tope y el resto de macarrones que vaya por el otro extremo del cordel no salgan.

Cuando haya montado el collar, desmóntelo sacando los macarrones con la mano contraria a la que utilizó para hacer el collar.

Garbanzos

Dentro de un plato, coloque medio paquete de garbanzos secos.

La actividad consiste en sacar los garbanzos del plato, de uno en uno, haciendo oposición de dedos, es decir, con el dedo pulgar y alternando el resto (pulgar y índice, pulgar y corazón, pulgar y anular, pulgar y

meñique). Repita este ejercicio hasta sacar todos los garbanzos.

Cuando los garbanzos estén fuera del plato, póngalos de nuevo en el plato de la siguiente forma: coja el mayor número de garbanzos que pueda con los dedos y almacénelos dentro de la palma de la mano. Cuando ya no le quepan más, abra la mano y suelte los garbanzos dentro del plato.

Plastilina

Sentado delante de la mesa, trabaje la coordinación fina usando plastilina.

— Amase con la mano derecha la plastilina.

— Con la mano derecha haga un "churro" de unos 60 cm. A su vez, con los dedos de la mano izquierda,

pellizque todo el "churro" de plastilina (usando el dedo pulgar, el índice y el corazón).

Después, vuelva a realizar el ejercicio cambiando las manos (con la izquierda amase el churro y con la derecha pellízquelo).

— Parta la plastilina por la mitad. Con una mitad haga 4 trozos pequeños de plastilina, y utilizando sólo los dedos de la mano derecha, haga una bolita con cada trozo; de esta manera obtendrá 4 bolitas.

Repita lo mismo cambiando de mano y así sucesivamente, alternando las manos hasta que se acabe la plastilina.

Principales trastornos de la coordinación de las dos manos

En la vida cotidiana se realizan constantemente actividades que precisan de la coordinación de las dos manos, como por ejemplo: colocarse un abrigo, abrir una botella, doblar la ropa, lavar los patos, secarse con la toalla después de asearse, colocarse unos pendientes, pelar fruta y/o verdura, cortar la carne, etc… Por ello, las propias actividades cotidianas sirven para potenciar el mantenimiento de esta coordinación.

Ejercicios para mantener la coordinación de las dos manos

Collar de clips

Sentado delante de la mesa, use clips de escritorio para hacer una cadena de clips, entrelazando uno con otro. Haga la cadena con los clips de una caja de 50 piezas. Cuando esté acabada, la desmontará.

Hacer nudos

Para este ejercicio necesitará una cuerda de cordel, de 1,5 metros.

Empiece el ejercicio sosteniendo la cuerda por uno de los dos extremos, y haga nudos simples (que no estén muy duros, ya que después deberá desatarlos) lo más cerca uno del otro, hasta completar toda la cuerda.

Finalmente, desate todos los nudos.

Alegria Holthoefer Margalef,

Terapeuta Ocupacional

Àngels Bayés Rusiñol Terapeuta Ocupacional

Àngels Bayés Rusiñol

Neuróloga

Unidad de Parkinson

Variables gráficas afectadas:

La escritura es una praxia, del griego praxis. (Ejecución intencional de un movimiento dirigido hacia un objetivo).

O lo que es lo mismo: Conducta motora con una finalidad.

Es posible detectar sobre el soporte una huella gráfica gracias a: una fuerza de inscripción, que permite ver la escritura sobre el papel y un movimiento de progresión que hace posible el desplazamiento de la mano necesario para la producción de los trazos escriturales.

Asimismo, 4 movimientos:

-de extensión

-de flexión

-de abducción

-de aducción

Por ende, el movimiento es condición para que se produzca la escritura y se concluye que cualquier alteración de los movimientos se pondrá de manifiesto alterándose dicha producción gráfica, modificándola tanto en su trayecto gráfico visible como su trayecto aéreo, especialmente al inicio de la tarea.

En el temblor esencial, se destaca la señal temblorosa casi permanente (temblor postural y temblor de intención) como una fibrilación del ductus del trazo afectando los trazos de flexión y los de extensión.

Desde el punto de vista del trazado, los trazos curvos se afectan claramente, por consiguiente la construcción de los óvalos se modifica a simple vista, cambiando las curvas por ángulos, alterando su forma definitivamente así como en consecuencia rigidizándose el trazo.

Queda claro entonces, que el grado del temblor incide en la forma de las unidades gráficas al igual que la dimensión de las mismas. Las letras se constriñen en su anchura, principalmente los óvalos.

Hay dificultades en detener el programa motor una vez iniciado, por lo que es común las perseveraciones en letras como las "m" y las "n".

Cierta filiformidad en el hilo gráfico en general, si el tipo de escritura de la persona con temblor solía ser, antes del deterioro motor, con tendencia a filiforme.

En el intento personal por detener el movimiento, el sujeto al escribir ejerce más fuerza (parámetro inconsciente) sobre el soporte, por lo que se hace visible una profunda huella gráfica en el reverso de la hoja de papel. -alteración de la variable: presión-.

La velocidad real con que es hecha la escritura sufre aceleraciones en el desmedido deseo de detener la agitación del movimiento.

Si se capturara la muestra de escritura sobre una tableta digitalizadora con un útil escritor digitalizado, se obtendría claramente diferenciado cuál ha sido la intensidad de dicha fuerza o energía distribuida de manera desigual a lo largo del cuerpo de escritura.

La presión gráfica alterada.

Esta variable hace que sea imprescindible prestar atención qué útil escritor se utiliza.

Resulta de utilidad trabajar con gran variedad de instrumentos de distintos diámetros pues todos ellos exigen distintos grados de fuerza ejercida sobre el soporte.

Por ejemplo se probará el uso de tizas de colores, de lápices negros HB blandos, de crayones gruesos, de bolígrafos, de lapiceras con gel y lapiceras pilot nº 0,7 etc., etc. Todos favorecen el dominio de la fuerza al ser diferentes en el tipo de tinta así como en el diámetro del cuerpo.

-El temblor postural o de actitud, (acciones que necesitan del control motor) modifica considerablemente la escritura.

-trazo final de la "R": -"trazo lánguido", efecto similar a una vara debajo del agua. (Pedro Foglia). La fuerza ejercida sobre el soporte disminuye por efecto de la patología.

-"L" ídem trazo final:- La terminación de algunas letras es característica del temblor de actitud, sobre todo la de las mayúsculas.- (Escritura y Cerebro de Serratrice-Habib)

-Dificultad acentuada en la construcción de trazos curvilíneos. –se rigidiza el trazo-

– "El punto", mínimo gesto gráfico que en el niño implica cierto grado de maduración adquirido. Aquí el sujeto necesita darle cuerpo, consistencia; por una dificultad en la presión y en levantar a tiempo el útil escritor, deteniéndose a tiempo – de ser así – el programa motor puesto en marcha.

-Cuanto mayor precisión se requiere, tanto más acentuado es el temblor.

-Letras danzantes sobre la pauta determinada. (Renglón)

-Fraccionamiento de la "E"

– En la última imagen se cambiaron los útiles escritores, utilizando diferentes diámetros con diferentes tintas. Con el fin de descubrir si se mejoraba la prensión y la legibilidad del trazado.

-En sordina se auto repetía (el sujeto): -"escribo lentamente, más lento.-"

-Al usar fibra negra automáticamente se domina el gesto; pues se produce un aumento del tamaño repercutiendo en variables gráficas de por sí afectadas, a saber: la forma, la legibilidad y la dimensión.

-El uso de la letra de imprenta a la persona con temblor esencial, le resulta mas funcional que la letra cursiva; se gana en legibilidad y se acentúa la detención implícita en cada letra, lo que repercute en la frenación – púes se clava la esfera del bolígrafo sobre el papel- disminuyendo así el parámetro inconciente activado por y para detener el temblor. (por parte del portador del mismo)

-Paradójicamente el temblor, y en consecuencia, la escritura mejoran con el alcohol. Así y todo:

-Aunque el alcohol alivia el temblor de actitud o postural, también provoca temblor, directamente o durante la abstinencia, por ello mismo es que el temblor alcohólico es de predominio matutino después de una noche de abstinencia tras varios días de abuso del alcohol.

…………………………………………Cuanta música aún se puede hacer!!!!

El 18 de Noviembre de 1995, el violinista Itzhak Perlman ingresó al escenario del Avery Fisher Hall, en el Lincoln Center de Nueva York. Si alguna vez tuviste la suerte de asistir a un concierto de Perlman, sabrás que el simple hecho de ingresar al escenario no es un logro menor para él. Siendo niño, tuvo polio, y hoy se desplaza trabajosamente con muletas y unos refuerzos ortopédicos en ambas piernas. Verlo atravesar el escenario lentamente, es sobrecogedor. Camina dolorosamente pero con dignidad hasta llegar a su silla. Entonces se sienta lentamente, coloca las muletas en el piso, afloja sus refuerzos ortopédicos, recoge un pié hacia atrás y extiende el otro hacia adelante.

Luego se agacha y toma su violín, lo acomoda bajo su mentón, le da la señal al director y comienza a tocar. A esta altura, la audiencia está acostumbrada a este ritual. Todos observan callados mientras él se desplaza hasta su silla. Permanecen sentados en respetuoso silencio mientras él afloja sus refuerzos y lo esperan hasta que comienza a tocar. Pero ésta vez, algo anduvo mal.

Justo cuando concluían los primeros compases, una de las cuerdas de su violín se rompió y salió disparada como un látigo por la platea. No había duda de lo que significaba ese chasquido. Tampoco había dudas de lo que Itzhak tendría que hacer. Los que estábamos allí esa noche pensamos que tendría que ponerse de pie, calzarse los refuerzos nuevamente, tomar las muletas y retirarse del escenario, ya sea para conseguir otro violín o para cambiar la cuerda rota.

Pero no fue así. En realidad esperó un momento, cerró los ojos y le dio la señal al director para que comenzara de nuevo. La orquesta comenzó a tocar y él tocó con tal fuerza y pasión, y con tal pureza como nunca antes lo había hecho. Por supuesto, cualquiera sabe que es imposible tocar una obra sinfónica con sólo tres cuerdas. Lo sé yo y lo sabes vos. Pero esa noche, Itzhak Perlman se negó a saberlo. Se lo podía ver modulando, cambiando, recomponiendo la pieza en su cabeza. En un momento, sonaba como si estuviera cambiando la afinación de las cuerdas para lograr sacarles nuevos sonidos que nunca antes habían emitido. Cuando terminó, hubo un silencio absoluto. Entonces el público se puso de pie y hubo una ovación extraordinaria desde cada rincón de la sala.

Todos lo aclamábamos a viva voz y haciendo todo lo que podíamos hacer para expresarle cuanto apreciábamos lo que había hecho.

El sonrió, se secó el sudor de la frente, levantó su arco para pedir silencio y dijo- modestamente- en un tono tranquilo, casi reverente –"A veces es tarea del artista descubrir cuánta música aún se puede hacer con lo que a uno le queda…."

¡Qué frase! Quedó resonando en mi mente por siempre desde que la escuché. Quién sabe? Quizás ésta sea la definición de la vida –no sólo para los artistas, sino para todos nosotros.

Un hombre que se preparó toda su vida para tocar música con un violín de cuatro cuerdas, en medio de un concierto se encuentra repentinamente con un violín de tres cuerdas.

Entonces hace música con tres cuerdas. Y la música que hizo esa noche con sólo tres cuerdas fue más hermosa, más sagrada, más memorable, que cualquiera que haya hecho antes cuando contaba con las cuatro cuerdas.

Tal vez nuestra tarea en este mundo cambiante, vacilante, desconcertante en el que vivimos, sea hacer música con lo que tenemos, y entonces, cuando eso no es más posible, sea hacer música con lo que nos queda".

Jack Riemes, Houston Chonicle, 10-02-2001

Relato suministrado por la Dra. Cristina Pecci.

Bibliografía utilizada

Referencias

Jankovic J. Movement disorders. In: Goetz CG. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2007: chap. 34.

Actualizado: 6/24/2009

Versión en inglés revisada por: Daniel B. Hoch, PhD, MD, Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Department of Neurology, Massachusetts General Hospital. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.

Fuente: Manual Merck

Autor:

Dr. Federico Micheli

Enviado por:

Sandra Constantopulos

Hospital de Clínicas

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