Fibromialgia y Ortodoncia. Actitud del Ortodoncista ante la enfermedad invisible (página 2)

6. Cuausas:

La fibromialgia suele clasificarse en primaria y secundaria; la fibromialgia primaria es la forma más frecuente.

    La causa o causas de la fibromialgia primaria son hasta hoy desconocidas; algunas veces es llamada fibromialgia idiopática. Muchos expertos creen que la fibromialgia no es una enfermedad aislada sino una alteración disfuncional causada por un conjunto de respuestas biológicas ante situaciones de estrés en las personas que son más susceptibles a éste, debido a experiencias personales negativas o a factores genéticos. El trauma físico o emocional, o las infecciones vírales, como el virus Epstein-Barr, pueden actuar como desencadenantes del inicio de la enfermedad, pero no se ha podido demostrar que alguno de ellos sea el causal de la fibromialgia primaria. Los estudios más recientes están ahora mostrando que la disminución del umbral de dolor experimentada por los pacientes con FM puede estar asociada con cambios en el proceso de percepción del dolor por el organismo; las causas no se comprenden todavía, sin embargo algunos exámenes específicos de química sanguinea para Fibromialgia han mostrado elevados niveles de ácido hialurónico en el suero de mujeres con FM, asociado a esto encontramos una sustancia llamada hialuronidasa (H-ase) que contribuye a disminuir los niveles de ácido hialurónico la cual en situaciones de ansiedad o estrés se encuentra deprimida. Otras sustancias como la serotonina de importancia en la regulación del dolor han sido detectadas en niveles bajos. Otro hallazgo reciente es la disminución de la concentración de hormona de crecimiento (GH) en los pacientes con FM, en estudios realizados su incremento ha influido mucho en la mejoría de los pacientes afectados en un periodo de 9 meses en promedio.28

    Se han encontrado evidencias de casos de FM los cuales han comenzado luego de procesos específicos que han afectado de manera puntual al individuo, como infecciones bacterianas o virales, trastornos emocionales fuertes como divorcios, muerte de familiares muy allegados, problemas serios de relación familiar o afectiva, en otros casos accidentes o posterior a otras enfermedades que afecten de manera limitativa la calidad de vida del enfermo, como artritis reumatoidea, lupus eritematoso, diabetes mellitus etc. Al parecer estos agentes no son los causantes de la FM, sino que actúan como desencadenantes o disparadores de la misma que puede haber estado presentes con características muy leves, casi imperceptibles en el paciente.

    La asociación de esta enfermedad con el Estrés es cada día más fuerte. Aun cuando las investigaciones médicas están dirigidas al estudio de la sintomatología, alteraciones musculares, alteraciones del sistema imunológico o problemas hormonales, numerosos investigadores se han avocado a las manifestaciones psicológicas y psiquiátricas de la misma. La ansiedad y la depresión parecen influir de manera clara en el aumento de los síntomas de la enfermedad, asociado a las características de la vida actual el exceso de trabajo se manifiesta como un potencial desencadenador del proceso de instauración de la enfermedad.2

7. Diagnóstico:

    Aún cuando no hay pruebas específicas de comprobación de la enfermedad, lo primordial en su diagnóstico es la historia clínica del paciente, una buena anamnesis es fundamental, acompañada de un buen reconocimiento físico. El Ortodoncista debe asociar las características de la enfermedad con las características de las entidades habitualmente descritas para otras patologías de la cara y cráneo como el dolor miofacial y las patologías de la ATM, ya que muchas de ellas pueden ser comunes para todo el grupo, sin embargo el descarte de las otras características de la enfermedad permitirán al ortodoncista orientarse en el posible diagnóstico de la misma y proceder al tratamiento de la sintomatología estomatológica de la misma.29

    La presión digital en los llamados puntos de gatillo,30,31,32 realizada con fuerza (hasta 4 kg de presión digital) debe disparar el dolor en mas del 50% de los diferentes puntos en el cuerpo entero, sin embargo los de más fácil localización por el ortodoncista o por el odontólogo general son: palpación del Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital, Cervical bajo: bilateral en la parte anterior de los espacios intertransverso C5 . C7, Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior, Supraespinosos: bilateral, en los puntos de origen supraescapular, cerca del borde medio y Epicóndilo, en ambos brazos, a 2 cm aprox del codo en la región dorsal del antebrazo. Otros puntos que suelen estar afectados son el músculo Pterigoideo externo el cual se presenta sumamente doloroso a la palpación, los músculos masetero y temporal pueden también estar afectados, refiriendo muchos pacientes como una sensación de irritabilidad en la región de las aponeurosis de los temporales y a veces hipersensibilidad del cuero cabelludo.

                    Figuras 1, 2, 3,4,5

Figuras 1y 2: Puntos gatillo que pueden ser fácilmente detectados por el odontólogo en cuello y espalda

Figura 3 : Palpación del pterigoideo

Figuras 4 y 5: Músculos pterigoideos, bucinador, y músculo temporal

8. Diagnósticos diferenciales:

    El diagnóstico diferencial en Fibromialgia incluye las enfermedades reumáticas al igual que cualquier otro trastorno que pueda provocar al paciente dolor y/o rigidez músculo- esquelética y extra articular.

* Síndrome de Fatiga crónica.

* Enfermedades dolorosas locales

        * Síndrome de dolor miofascial

        * Síndrome de disfunción de la ATM

        * Enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme

        * Coexistencia de diversas formas de reumatismo de partes blandas

                * Enfermedades reumáticas

                * Estadíos iniciales de artropatías inflamatorias

                * Polimiositis / Dermatomiositis

                * Polimialgia reumática

        * Osteoporosis/Osteomalacia

        * Reumatismo Psicógeno

        * Depresión, Ansiedad

        * Trastornos psiconeuroimunológicos

        * Trastornos primarios de sueño

                * Apnea del sueño

                * Insomnio

                * Ronquidos / Síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores

                * Trastornos periódicos del movimiento de los miembros

                * Bruxismo en el sueño

        * Endocrinopatías metabólicas

        * Cáncer

    El hecho de que pudieran existir enfermedades concomitantes no es excluyente en el diagnóstico de la Fibromialgia1,33,34,35,36

9. Tratamiento:

    En la actualidad no existe un tratamiento que produzca la curación definitiva de esta enfermedad. Los pasos a seguir para un tratamiento correcto son: el diagnóstico firme, la explicación de la naturaleza de la enfermedad, la educación para evitar los factores agravantes, el tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay, el cambio de comportamiento, el ejercicio físico, el tratamiento con medidas locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgésicos y otros medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor. Tratamiento especializado de maloclusiones y malposiciones dentarias que pudieran generar trastornos de oclusión y masticación. En pocas palabras un equipo multidisciplinario bien entrenado formado por médicos y odontólogos especializados con un buen conocimiento en el manejo de la enfermedad, psicólogos, psiquiatras y fisioterapeutas 2,37,38

    Una de las mejores terapias consiste en hacer ejercicios de bajo impacto. Ejemplos de esta clase de ejercicios son natación, o ejercicios en agua, tensión dinámica, Tai Chi, masajes y ejercicios en máquinas motorizadas (Gimnasia motorizada). Las máquinas motorizadas, ejercitan suave y efectivamente la parte de su cuerpo para la cual ha sido diseñada mediante movimientos repetitivos fijos en un determinado periodo de tiempo: lo que ayuda a mantener la tonicidad y la firmeza de los distintos grupos musculares. Estos movimientos de alta repetición de las máquinas conjugan una combinación que aplicada en forma isométrica, restituye la tonicidad y la elasticidad muscular, incrementan el flujo del oxigeno sanguíneo en las células, desintoxican el organismo y ayudan a vencer la celulitis. Los niveles energéticos aumentan porque la repetición de estos movimientos hace que los músculos desechen la reserva de glucosa que tienen en depósito.39,40

    Puede que sea necesario empezar sus ejercicios en niveles bajos. Una buena cantidad al comienzo puede ser 5 minutos cada 2 días. En aquellas personas con poca o ninguna ejercitación física en los últimos 2 años. Continúe incrementando la duración y frecuencia de los ejercicios hasta que esté ejercitando por lo menos de 30 a 60 minutos en un mínimo de 4 veces por semana. En los equipos de gimnasia motorizada puede comenzar con sesiones de 30 minutos 2 veces a la semana incrementándolas a 1 hora 3 veces a la semana. No son recomendables los ejercicios de alto impacto como Spinning, aeróbicos agotadores etc. Y se recomienda evitar la asociación de ruidos estridentes al ejercitar, preferiblemente ejercítese en un ambiente con música suave que le permita relajarse mientras se ejercita.

    Los síntomas de la Fibromialgia se empeoran con la tensión y el mal dormir, es importante evitar toda la tensión posible de su vida y dormir todo el tiempo que su cuerpo sienta que sea necesario. Poco antes de acostarse, evite las sustancias que causan problemas al dormir, como el alcohol y el café, sustitúyalos por bebidas como las infusiones o te.

    Existen otros cambios pequeños y simples que pueden ser útiles. Por ejemplo, trate de mantener diariamente un nivel de actividad constante. Muchas personas con Fibromialgia tratan de hacer demasiado en los días que se sienten mejor, lo que trae como consecuencia varios días de cansancio después. Manteniendo un nivel de actividad constante, puede evitar tener tantos días de cansancio.

10. Medicacion

    La medicación no debe ser considerada como la única forma de controlar el dolor en los pacientes con FM ellos deben formar parte de una estrategia global, combinando: nutrición, ejercitación, terapia mental, cambios en el estilo de vida, y otras opciones alternativas no medicinales para el control del dolor.

    Algunos medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central pueden ser útiles en el tratamiento de la Fibromialgia. Estos medicamentos actúan sobre insomnio, dolor y fatiga. Sin embargo debe tenerse en cuenta que algunos medicamentos pueden afectarle disminuyendo su capacidad digestiva, produciendo malestar estomacal, flatulencia o reflujo. De ser el caso disminuya la ingesta de carbohidratos es recomendable también hacer una curva de tolerancia glucosada, para verificar los niveles de resistencia de la insulina.41,42,43

    Aun cuando existen múltiples productos de medicina alternativa o naturista que pueden ser utilizados como auxiliares en el tratamiento de la FM, se recomienda no mezclarlos con los medicamentos alopáticos sin antes consultar al médico tratante.

Antidepresivos, ansiolíticos y tratamiento psicofármacológico:

Antidepresivos tricíclicos como:

    La amitriptilina (25 mgr en dosis nocturna) ha demostrado ser mejor que placebo a corto plazo. No influye en la fisiología del sueño. Usado por un alto porcentaje de los pacientes con FM.

    La fluoxetina (20 mg por la mañana) asociada a amitriptilina (10-25 mg), ha demostrado ser más beneficiosa que el uso de los fármacos por separado.

    Alprazolam: es el único ansiolítico que produce efecto positivo en pacientes con FM. Se han demostrado los efectos positivos de asociación de Alprazolam (0.5-3mg/d) con Ibuprufeno (2.4 g/d)

Relajantes musculares

    El único relajante muscular que ha demostrado beneficio en FM es la ciclobenzaprina (10 a 30 mg/d)) usada sola o en combinación con Ibuprofeno. Sin embargo sus efectos no son superiores a los del placebo con su uso prolongado.

Anestésicos

    En las zonas de hiperalgesia focal incapacitante, la administración de un anestésico como lidocaína al 1% solo o en combinación con 40 mg de una suspensión de acetato de hidrocortisona, puede mejorar los niveles de dolor durante 30 días tras la administración.

Analgésicos

    A los pacientes con FM les son prescritos aún cuando no se ha podido demostrar su eficacia real. El Ácido Acetil Salcílico 650 mg. c/3 a 4 horas u otros AINE en dosis terapéuticas pueden ser utilizados como auxiliares para el alivio del dolor en ciertos casos, salvo las contraindicaciones inherentes al propio medicamento. Debe ser evitado el uso de analgésicos narcóticos, excepto en pacientes con dolor moderado-severo, Su prescripción requiere un seguimiento cercano, dada la tolerancia y dependencia que se deriva de su uso prolongado.

Anti-inflamatorios

    El Ibuprofeno es el único AINES que ha sido estudiado, ha demostrado ser beneficioso sólo si es usado en combinación con alprazolam. La utilidad de los AINES en el tratamiento de la FM es limitado. Sin embargo pacientes que se presentan con un síndrome de dolor regional sobrepuesto a su dolor músculo-esquelético generalizado pueden beneficiarse del uso de Ibuprofeno o de otro AINES. Lo mismo que los pacientes con hipermovilidad propensos a sufrir lesiones de tejidos blandos. Se deben usar por un tiempo limitado y conociendo sus efectos secundarios, sobre todo en adultos mayores.

Medicina alternativa y naturista

    5-HTP y St. John´s Wort pueden ser efectivos en el incremento de los niveles de serotonina en el cerebro. Estudios a doble ciego que involucraron a 50 pacientes con Fibromialgia demostraron que 5-HTP en dosis de 100 mg. tres veces al día, arrojaron como resultados una disminución del dolor muscular, ansiedad y cansancio matutino, incrementando los niveles de serotonina. El St. John´s Worth puede ser de gran utilidad en el tratamiento de la depresión, estimulando también el aumento de los niveles de serotonina. A dosis de 100 Mg tres veces diarias puede ser efectivo en la reducción de los síntomas de la FM44

    El Magnesio es un poderoso nutriente con especial importancia en el tratamiento de la FM, sus niveles pueden aparecer bajos en la mayoría de los pacientes con dolor crónico. La dosis recomendada es de 100 mg. Diarios tres veces al día, algunos estudios han indicado que 300 a 600 mg de magnesio al día acompañados de Ácido Málico reducen los síntomas de la FM. Junto a la coenzima Q10, y la L-Carnitina actúan en el ciclo de Kreb´s para la producción de energía reduciendo la fatiga asociada a la FM.29

    Como coadyuvante para el sueño puede utilizarse la Valeriana en dosis de una a tres cápsulas de 160 mg

11. Materiales y métodos

    Fueron examinados 22 pacientes, quienes referían diversa sintomatología como: dolores referidos a la zona de la ATM, problemas diversos como dolor en el cuello, dolores musculares en la zona parietal, apretamiento nocturno de dientes, cansancio muscular al masticar, para tales efectos fue elaborada una serie de preguntas a las cuales los pacientes deberían responder afirmativamente o negativamente, posteriormente se les realizó una rutina de exámenes físicos y radiográficos (radiografías panorámicas, radiografías de ATM). tendientes a descartar otros tipos de problemas como: compresión de pterigoideos, puntos de gatillo, apertura y cierre, ruidos articulares. De los 22 pacientes fueron descartados 11 con problemas asociados a trastornos de la ATM, disfunción temporomandibular, trastornos asociados a artritis reumatoidea o trastornos eventuales no característicos de la Fibromialgia. De los 11 pacientes tomados como muestra para este trabajo 9 eran de sexo femenino y 2 del sexo masculino.

Entre las características comunes al grupo encontramos:

    Dolores frecuentes de cabeza, dolor asociado al cuello y parte alta de la espalda, trastornos de sueño (sueño intranquilo, no reparador) sensación de cansancio y somnolencia diurna, malestar físico de varios meses de duración con periodos de exacerbación.

    Al examen clínico realizado todos respondieron con reacción dolorosa a la palpación de los puntos de gatillo y a la palpación intrabucal de los pterigoideos y la compresión de bucinadores y/o maseteros.

    Dado el hecho de haber sido referidos al ortodoncista por dolor compatible con disfunción en la ATM y su posible asociación a trastornos de oclusión, la mayoría de estos pacientes presentaban algún grado de problemas de maloclusión o malposición dentaria, producida por apiñamiento o por ausencia de dientes..

    Se procedió al diagnóstico y tratamiento ortodóncico en 7 de ellos para mejorar su función masticatoria disminuyendo así la influencia que ejercen los trastornos de oclusión sobre la ATM.

    Simultáneo a esto se utilizó una placa miorelajante, tanto en los tratados ortodóncicamente como en los no tratados, la placa fue confeccionada sobre una lámina de material resilente similar al utilizado para los protectores bucales en un calibre de 0.60" se indicó el uso nocturno y en aquellos pacientes que presentaban apretamiento dentario diurno, se les recomendó el uso diurno en los periodos de mayor tensión emocional, (épocas de exámenes, períodos de trabajo excesivo como: cierre tributario, cierre de nómina etc.) el alivio de los síntomas referidos por los pacientes fue en pocos días, la mayoría refirió que a los dos días ya sentían un alivio evidente sobre todo en lo que refería a apretamiento dentario, dolores en el cuello , cráneo y cara, dolores de cabeza etc.

Figura 6: placa miorelajante y lámina termoformable calibre 0.60"

    Los pacientes en tratamiento ortodoncico pudieron ser evaluados durante más tiempo que los no tratados, los cuales luego de las cuatro ó cinco citas, al ver disminuidos los síntomas iniciales de dolor a la masticación, dolor en el cuello etc. Se alejaron de la consulta, solo 2 de ellos regresaron posteriormente debido a que extraviaron o rompieron la placa miorelajante.

    A los pacientes se les recomendó la interconsulta con un médico especialista en neurología para el estudio y tratamiento más profundo de su enfermedad, al igual se les sugirió modificar sus rutinas de vida, hacia la ejercitación corporal con ejercicios de bajo impacto.

12. Resultados

    Luego de la instalación de la placa miorelajante en los pacientes sin aparatos de ortodoncia, se observó que luego del segundo día los síntomas referidos a dolor facial, dolor articular, dolor de cabeza, dolor de cuello y parte alta de la espalda, disminuyeron sensiblemente, en los pacientes con ortodoncia, el dolor dentario y la sensación de cansancio en los músculos de la masticación disminuyó después de 4 ó 5 días.

    A los quince días ambos grupos de pacientes manifestaron un franco alivio de la sintomatología inicial.

    En controles posteriores a los 30 y 45 días en 10 de los pacientes los síntomas estaban estables, no hubo agudización de los procesos dolorosos, solo 2 de ellos presentaron molestias o dolores de cabeza frecuentes, coincidiendo con el extravió o rotura por perforación de la placa.

13. Discusión

    Los resultados de la investigación demuestran que una anamnesis adecuada puede ayudar al Odontólogo y de manera especial al Ortodoncista y al oclusionista a detectar la Fibromialgia en pacientes que habitualmente eran tratados como pacientes con disfunciones de la ATM o pacientes con diagnósticos imprecisos y sintomatología afín al dolor miofacial o a los trastornos de ATM

    El uso de la placa miorelajante funciona como coadyuvante en la disminución del dolor facial, de los maxilares y de la zona cervical (cuello y espalda)

Es importante el enfoque multidisciplinario de la enfermedad tanto para su detección como para su tratamiento y el mantenimiento del paciente.

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Dr. Oscar J. Quirós Álvarez1, Dra. Liliana Rodríguez2, Dr. Ernesto Lezama3, Br. Jelsyka Quirós C.4 y Br. Luzmarina Quirós C.5 –

1Ortodoncista, Profesor Asociado de la Cátedra de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela.

2Odontólogo UCV

3Odontólogo UCV

4Estudiante de Odontología. UCV

5Estudiante de Psicología. UCV