Anisakiasis en España

Resumen

En este estudio se realizó una revisión bibliográfica de la anisakiasis, su situación epidemiológica actual, la legislación en España y la Comunidad Europea, y las medidas efectivas de prevención.

La anisakiasis es una parasitosis producida por el consumo de pescado crudo parasitado por larvas de anisákidos. Tiene una baja prevalencia mundial (3,8 casos/100.000 hab.), pero es una patología emergente. En España ha incrementado su incidencia por el aumento del consumo de pescado crudo. La parasitación de peces por anisákidos tiene distribución mundial. España tiene una elevada prevalencia de este parásito en especies de peces de importancia comercial.

El cuadro clínico se desarrolla por una reacción inflamatoria ocasionada por la penetración de las larvas en la mucosa de la pared gástrica y también puede producir manifestaciones alérgicas.

Las medidas de prevención se contemplan desde la producción primaria hasta la manipulación posterior. La congelación rápida del pescado y la mantención a -20°C, durante al menos 24 horas, es la medida de control más eficaz porque produce la inactivación de las larvas.

La legislación vigente está enfocada a la regulación de las medidas de prevención y a la educación de la población.

SUMMARY

A literature review of anisakiasis, the current epidemiological situation, the law in Spain and the European Community, and the effective measures of prevention, was performed in this study.

Anisakiasis is a parasitosis caused by eating raw fish parasitized by anisákidos larvae. It has a low global prevalence (3.8 cases / 100,000 pop.), but is an emergent pathology. In Spain has increased its advocacy for the increased consumption of raw fish. The parasitism of fish by anisákidos has worldwide distribution. Spain has a high prevalence of this parasite in commercially important species of fish.

The clinical setting is developed by an inflammatory reaction caused by the penetration of the larvae in the gastric mucous wall and can also produce allergic symptoms.

Preventive measures considered from primary production to further handling. Quick freezing of fish and keeping at -20 ° C for at least 24 hours, is the most effective control measure because it produces the inactivation of the larvae.

The current legislation is aimed at the regulation of preventive measures and education of the population.

Introducción y objetivo

La anisakiasis es una enfermedad del humano que se produce cuando este consume pescado parasitado por nemátodos helmintos de la familia anisakidae. La patología aparece cuando las personas consumen el pescado crudo, insuficientemente cocinado, o sometido a tratamientos que no garantizan la destrucción de las larvas (marinados en vinagre, en salazón, ahumado en frío, secos) y se caracteriza por dos formas clínicas, una alérgica y una gastrointestinal.

En los últimos 30 años, ha habido un marcado incremento en la prevalencia reportada de anisakiasis en todo el mundo. La incidencia en España se ha visto también aumentada en los últimos años, como demuestran diversos estudios, entre ellos los del Centro Nacional de Epidemiología (CNE) y del Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria (AESAN). Este aumento se debe probablemente a una aplicación más amplia de técnicas diagnósticas, sobre todo la endoscopía, el aumento de la demanda mundial de los productos de la pesca, y una creciente preferencia por consumir los alimentos ligeramente cocinados, con un mayor riesgo de exposición al parásito.

Esta patología constituye un problema complejo que afecta toda la cadena alimentaria; desde la pesca, hasta el consumidor final de los productos. Ante esta situación las medidas preventivas toman un rol esencial. La congelación del pescado a consumir crudo y la adecuada cocción del pescado cocinado, son las medidas que han demostrado ser más efectivas.

El presente documento tiene como objetivo ser una revisión bibliográfica que actualice y reúna lo investigado, estudiado y publicado acerca de la anisakiasis en España, y las medidas actualmente utilizadas en el ámbito de la seguridad alimentaria para lograr una disminución del riesgo de contagio de dicha patología en el consumidor de productos de la pesca.

Generalidades sobre los nemátodos anisákidos

Los anisákidos son parásitos helmintos incluidos en la clase de los nemátodos que parasitan en su forma adulta reproductora a los mamíferos marinos y en los diferentes estadios larvarios a peces y cefalópodos.

a. Clasificación Taxonómica

La taxonomía de los anisákidos es compleja. Se incluyen en el Phylum Nemathelmintes, Clase Nematoda, Subclase Secernentea, Orden Ascaridida, Superfamilia Ascaridoidea, Familia Anisakidae. Dentro de esta última se hallan descritos numerosos géneros de entre los que destacan por su interés sanitario los siguientes: Pseudoterranova, Contracaecum, Hysterothylacium y Anisakis (CHENG, 1982; OLSON et al, 1983).

A lo largo de este documento, usaremos el término "anisákidos" para referirnos a los géneros Anisakis y Pseudoterranova por ser los más comúnmente asociados a la infección humana, y por lo tanto, los de mayor importancia en salud pública.

La importancia en el ámbito sanitario de estos géneros radica en el hecho de que se han visto involucrados en infecciones humanas, aunque se debe destacar el género Anisakis, no sólo porque los miembros de este género parecen ser los más abundantes de los anisákidos marinos, sino también porque son los que aparecen con más frecuencia en el hombre (SMITH Y WOOTTEN, 1978).

b. Características Morfológicas Generales

El cuerpo de los nemátodos anisákidos es cilíndrico, alargado, sin segmentación y puntiagudo en los extremos. La cutícula está marcada por estriaciones finas transversales. El sistema digestivo es completo, disponiendo de boca, esófago, intestino y ano (MÖLLER y ANDERS, 1986). La apertura bucal dispone de varios labios y un diente cuticular. El esófago tiene dos porciones bien diferenciadas: una anterior muscular llamada proventrículo y otra posterior glandular denominada ventrículo, que puede poseer o no un apéndice esofágico según el género de que se trate. El intestino puede tener o no ciego intestinal, también dependiendo del género.

Poseen un sistema nervioso rudimentario y se destaca la presencia de un anillo nervioso situado en el tercio anterior del parásito. También existe un sistema excretor compuesto por una glándula y un conducto que finaliza en el llamado poro excretor que se sitúa inmediatamente por debajo de la apertura bucal, o bien a nivel del anillo nervioso según el género (CHENG, 1982).

La principal diferencia entre los estadios larvarios y los adultos es el desarrollo del sistema reproductor, claramente visible en estos últimos.

Según MÖLLER y ANDERS (1986), es posible diferenciar los diferentes géneros de la familia Anisakidae según la presencia o ausencia de algunas características morfológicas. En el género Anisakis hay ausencia de apéndice esofágico y de ciego intestinal y el poro excretor se halla en la base de los labios. En el género Pseudoterranova el ciego intestinal está presente, hay ausencia de apéndice esofágico y el poro excretor se encuentra en similar posición que en Anisakis. En Contracaecum e Hysterothylacium, el apéndice esofágico y ciego intestinal están presentes, pero en el primero el poro excretor se encuentra en el extremo anterior y en el segundo éste se abre a la altura del anillo nervioso.

c. Ciclo Biológico

El ciclo vital del parásito puede incluir uno o más hospedadores intermediarios (ANEXO 1). La forma adulta parasita mamíferos marinos, los huevos son eliminados con las heces de éste en el agua, continuando su desarrollo hasta el estadio de larva infectante (primera fase larvaria). Esta larva mide unos 0,35 mm, y es ingerida por un primer hospedador, que suelen ser crustáceos del plancton, donde se desarrolla hasta alcanzar unos 5 mm (segunda fase larvaria).

Al ser ingerido el crustáceo por un pez o un cefalópodo, la larva atraviesa la barrera digestiva y migra a los tejidos donde desarrolla la tercera fase larvaria (L3) creciendo hasta unos 2 a 3 centímetros. Las L3 pueden sobrevivir en el agua no más de 1 semana a 24ºC y hasta 14 semanas a una temperatura de 4 a 10ºC. Para que el ciclo continúe han de ser ingeridas por un hospedador intermediario, bien directa o indirectamente a través de hospedadores de transporte que sirven como alimento a los crustáceos. En estos últimos, las L3 pierden su vaina cuticular y completan su desarrollo en el hemocele.

Los crustáceos sirven de alimento de peces teleósteos, principalmente, y de cefalópodos, a los que pasan las L3 y se comportan como nuevos hospedadores transitorios de esta fase. Una vez ingeridas, en el caso de los calamares por ejemplo, las L3 se implantan en la pared externa del estómago o en la musculatura del manto, mientras que en los peces teleósteos forman espirales bajo el tejido conectivo del hígado y otras vísceras, sin descartar su integración en la musculatura esquelética o moviéndose libremente en la cavidad corporal.

Las larvas pueden tener varios pasos de un pez o cefalópodo a otro, pero no completan el ciclo hasta llegar al estómago de un mamífero marino. Allí se adhieren a la pared gástrica y evolucionan al cuarto estadio larvario, pasando después al estado adulto, con lo que se cierra el ciclo.

El tercer estadio larvario es el que parasita al humano, en caso que éste ingiera el pez o cefalópodo que actúe como huésped intermediario del parásito. El hombre es un hospedador ocasional y en él la larva no puede completar su ciclo vital.

Presencia de larvas de anisákidos en pescado de consumo

a. Especies Parasitadas y Prevalencia

Las larvas de anisákidos se han hallado en numerosas especies de pescado de consumo (PELLOUX et al, 1992) y su localización geográfica es prácticamente universal. En el área mediterránea y Atlántico Norte se han descrito numerosas especies de peces parasitados. Ocasionalmente se han hallado larvas en peces de agua dulce, si bien se ha atribuido al hecho de haber sido alimentados con deshechos marinos infestados y no tratados. El salmón, al tener parte de su ciclo en el mar, puede estar parasitado.

Según la bibliografía, tanto los niveles de prevalencia como los grados de parasitación son muy variables y dependen de varios aspectos como: la especie del pescado estudiada, la zona geográfica, la época del año y las características individuales de cada ejemplar, entre otros.

Sobre las especies de pescado parasitadas por nematodos anisákidos, en primer lugar habría que comentar que no se encuentran todas afectadas, y que se circunscriben, tal y como hemos comentado, a aquellas en los que existe el riesgo de encontrarse en el ecosistema adecuado para el desarrollo de los parásitos.

En la tabla 1 se presentan las especies más comúnmente detectadas como infestadas por anisákidos. Estas pertenecen a las familias de los Gádidos y Perciformes, aunque podemos encontrarlos en otras especies (CUELLAR et al., 1990).

Tabla 1. Principales especies de pescado afectadas por anisákidos.

Entre las numerosas especies de peces y cefalópodos en las que se han descrito parasitaciones por larvas de anisákidos, algunas son de importancia comercial como el arenque, la sardina, el boquerón, el bacalao, el salmón, la merluza, el abadejo, el rape, el bonito, la caballa, el rodaballo, la bacaladilla, el besugo, la gallineta, la brótola y el calamar, con índices de parasitación importantes, que en algunos casos llegan al 30% o más (PEREIRA BUENO, 1992).

Trabajos españoles sobre la presencia de anisákidos en pescado de consumo, señalan prevalencias elevadas en merluza, bacaladilla y jurel; a la vez que resalta la escasa infección observada o nula en ejemplares de sardina y boquerón. Dentro del grupo de los cefalópodos los que presentan una mayor parasitación son el calamar y la sepia. (PEREIRA et al., 1989; LOPEZ y CASTELL, 1994).

En un estudio prospectivo iniciado en el año 1997 en el Hospital La Paz de Madrid, se observó que de 120 pacientes que consultaron por síntomas de alergia, 96 se implicaron a Anisakis simplex, donde el típico boquerón en vinagre y en algunos casos la merluza fresca, presumiblemente bien cocinada, fueron la fuente de la mayoría de las parasitaciones (LOPEZ et al, 2000).

b. Métodos de Detección de Larvas de Anisákidos en Pescado

Existen varios métodos para la detección de anisákidos en la carne y/o vísceras de los productos de pesca. Los utilizados clásicamente en España son el examen visual simple, la transiluminación y la digestión por jugo gástrico artificial.

A través del examen visual simple se procede a la búsqueda directa de las larvas en la superficie de las vísceras y en cortes de pescado de espesor menor de 5 mm mediante la utilización de pinzas y tijeras. Este método resulta suficiente para detectar el 90% de las larvas en peces pequeños como arenques (Clupea arengus), caballas (Scomber scombrus) o chicharros (Trachurus trachurus), pero tiene escasa eficacia para especies de pescado grandes o que albergan numerosas larvas musculares como rubios (Trigla sp.), escorpénidos (Sebástes) y gádidos, en los cuales, la mayoría de las larvas no podrían ponerse en evidencia más que con una fragmentación de los tejidos (HUANG, 1990).

El examen por transiluminación o método de "Candling" consiste en la observación de las larvas de anisákidos en filetes de pescado, bajo los cuales se ha proyectado una fuente luminosa. Para esto se utilizan las mesas iluminadas descritas como tableros transparentes sobre el que se coloca el filete de pescado que recibe iluminación mediante lámparas de luz blanca fría de 1500 lux con una luz ambiental de 500 lux. Las larvas se distinguen como nódulos más oscuros.

El método de transiluminación resulta poco eficaz para encontrar larvas de Anisakis simplex en un espesor del filete de pescado mayor a 0,5 cm. Cuando el espesor del filete es de 1 cm o más sólo se distinguen las larvas de Pseudoterranova decipiens (HUANG, 1990).

El método de iluminación con luz ultravioleta es muy similar al anterior, pero en vez de luz banca se utiliza luz ultravioleta a una longitud de onda de 366 nm. Para llevarlo a cabo es necesario que el operario esté provisto de una pantalla facial de protección o de unas gafas de seguridad y es imprescindible ejecutarlo en una habitación oscura.

El procedimiento consiste en hacer incidir luz ultravioleta a unos 10 cm de distancia sobre la superficie del filete de pescado, por ambos lados. Mediante este método se pueden distinguir las larvas de Anisakis y Pseudoterranova, que se muestran de un color fluorescente azulado y las de Contracaecum, que aparecen en amarillo. Las espinas y tejido conectivo también se muestran azulados, pero se puede distinguir de los parásitos dada su rigidez y su distribución uniforme. Esta técnica tiene como ventajas que no es un método destructivo, es relativamente rápido y es adecuado para visualizar y extraer los nematodos del pescado con carne pigmentada. Por otra parte tiene el inconveniente que no distingue entre parásitos vivos o muertos y además no se puede aplicar sobre una pieza entera de pescado (UBEIRA et al., 2000; OSANZ, 2001).

La digestión en jugo gástrico artificial o método de digestión, permite encontrar casi todas las larvas, y consiste en someter la muestra de pescado, ya sea carne, vísceras o ambas, a la acción de una solución digestiva. Es recomendado para el examen de pequeños números de especímenes y para búsquedas precisas, porque es muy complicado y minucioso (HUANG, 1990).

El método de diferencia de conductividad se basa en la diferencia que existe entre la conductividad del músculo del pescado y los nematodos que lo parasitan. Por ejemplo, la conductividad del músculo del bacalao es al menos 2000 veces mayor que la del Anisakis. Esta diferencia de conductividad indica que las propiedades eléctricas del músculo y del nemátodo se pueden utilizar para detectar los parásitos (CHODHURY et al., 2001).

Recientemente en España se ha llevado a cabo un estudio centrado en el desarrollo de un método rápido y sensible para la detección de anisákidos en productos del mar sobre la base de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o técnica molecular, el cual permite detectar las larvas en cualquier producto pesquero. Esta técnica supera las limitaciones de los procedimientos tradicionales ya que éstos no permiten analizar las especies muy grandes, ni ser aplicados a productos procesados. La principal novedad de este trabajo radica en el hecho de que permite la detección simultánea y la identificación de las especies de anisákidos más importantes presentes en los productos pesqueros y es altamente específico para los géneros Anisakis, Pseudoterranova, Contracaecum e Hysterothylacium , además su sensibilidad es muy elevada, ya que permite la detección del parásito aunque se encuentre en cantidades muy bajas en el producto analizado (ESPIÑEIRA et al., 2010).

Anisakiasis humana y alergia por anisakis

La parasitación del hombre por larvas vivas de nematodos de la familia Anisakidae se denomina anisakiasis. El hombre adquiere las larvas al ingerir pescado crudo o poco cocinado, así como ahumados, semiconservas, pescado seco o en vinagre, ceviches y variedades de cocina japonesa como sushi o sashimi. Su distribución es mundial, aunque de aparición reciente en el mundo occidental, debido al consumo cada vez más generalizado de pescado crudo.

a. Antecedentes Históricos

Aunque el primer caso de parasitación humana por Anisakis simplex fue descrito en Groenlandia en 1876 por Leucckart, la anisakidosis empezó a conocerse en la década de 1960, cuando en Holanda Van Thiel identificó al parásito agresor como larva en estadio III. No obstante, parece ser que las primeras observaciones de larvas de nemátodos en peces se remontan al siglo XIII. Pero no es hasta la segunda mitad del siglo XX cuando se empiezan a estudiar a fondo estos nemátodos y sus efectos en el hombre, según señalan Smith y Wootten (1978). Los nuevos estudios aparecieron motivados por dos factores principalmente, un factor económico, como es la presencia de larvas de nematodos en el bacalao capturado en aguas del Atlántico noroccidental y su negativa repercusión comercial en la industria pesquera; y un segundo factor sanitario, puesto de manifiesto por Straub en 1955 al diagnosticar en Holanda el primer caso humano de infección por larvas de anisákidos, al encontrar éstas en el tracto gastrointestinal de un paciente tras ingerir arenques (VAN THIEL et al., 1960). Este hallazgo propició en 1960 la creación de un comité de investigación en Holanda. En Japón se describe la anisakiasis humana por primera vez en 1965 y, como consecuencia de los numerosos casos que se estaban produciendo en el país, se crea un grupo de investigación de granulomas parasitarios (OSHIMA, 1972). A partir de entonces fueron describiéndose casos de anisakiasis por todo el mundo, con especial incidencia en los países en los que habitualmente se incluía en la dieta la ingesta de pescado crudo, con tratamientos térmicos insuficientes o con determinados métodos culinarios.

En España se describe la anisakiasis humana por primera vez en 1991 por ARENAL VERA et al. (1991), siendo frecuentes los casos denunciados desde esa fecha, aunque es de destacar que sigue siendo una patología infradiagnosticada, bien por considerarla propia de países y gastronomías exóticas, bien por errores diagnósticos.

En 1995, la patología por Anisakis se diferenciaba en varias formas clínicas, dependiendo de la zona del tracto digestivo afectada. En ese momento, hasta 1996, ya se habían publicado muchos casos en Holanda y ocasionalmente en Francia, Reino Unido y EE.UU. En España, entre 1991 y 1996 se publicaron casos de anisakiasis anecdóticos. Sin embargo, en 1995, los alergólogos españoles, de la mano del grupo del Dr. Fernández de Corres, llegan al Anisakis simplex por casos de reacciones alérgicas tras consumo de pescado presumiblemente bien cocinado y con pruebas cutáneas e IgE específica a Anisakis simplex positivas.

b. Prevalencia de Anisakiasis

La anisakiasis humana es considerada una enfermedad rara, según la definición de la Unión Europea, que considera como tal a aquellas patologías con riesgo de muerte o invalidez crónica que tienen una prevalencia menor a 5 casos por cada 10.000 habitantes. La prevalencia mundial de anisakiasis es de 3,8 casos por 100.000 habitantes (ORPHANET, 2010).

En países como Japón y Escandinavia, donde tradicionalmente se consume pescado crudo, la prevalencia de esta enfermedad es alta. En España, se han descrito pocos casos aún siendo uno de los mayores consumidores de pescado por habitante en el mundo (DOMINGUEZ et al., 2000). Probablemente ello se deba al hecho de que el pescado se suele consumir cocinado y porque no fue hasta 1991, fecha en que se publicó el primer caso autóctono, que se tuvo conocimiento de la enfermedad en este país.

El estudio más amplio sobre prevalencia se ha realizado en Japón. Analizando 34.400 pacientes con urticaria o alergia alimentaria, se detectó IgE específica frente a Anisakis simplex en 29,8 % de los individuos analizados (KIMURA et al., 1999). En ese mismo país, con un alto consumo de pescado crudo, otro estudio detecta IgE específica frente a Anisakis simplex en el 33 % de pacientes con dermatitis atópica, 75 % de pacientes con urticaria y en el 10% de los controles sanos. También se ha descrito IgG frente a Anisakis simplex, alcanzando tasas del 33 %, en pacientes con Anisakiasis (AKAO et al., 1990).

La incidencia de las reacciones alérgicas frente a Anisakis simplex es muy desigual en el conjunto de la geografía española; se encuentra una alta incidencia en el centro y noreste de la península, mientras son poco frecuentes los casos en la zona sur y sureste de España (ADROHER et al., 1996). Además de la distinta procedencia del pescado consumido, dependiente de los distintos caladeros donde faenan las flotas pesqueras y que pueden presentar una mayor o menor infestación del pescado consumido, también pueden influir las costumbres locales en hábitos alimentarios. La forma de cocinar el pescado puede variar de una plancha de calor moderado en el interior del pescado en norte y centro, a una fritura a alta temperatura y más prolongada en el sur (BUENDIA, 2000).

Los estudios epidemiológicos llevados a cabo en Japón demuestran que la forma gástrica es la más frecuente (95% de los casos), siendo la caballa y el calamar los principales responsables. En EE.UU los casos descritos han sido, fundamentalmente, por ingestión de salmón del pacífico. En Europa occidental, el arenque es la especie más implicada, aunque se han descrito casos con otras especies insuficientemente cocinadas (LÓPEZ SABATER y LÓPEZ SABATER, 2000; AUDÍCANA, 2002).

En España el boquerón en vinagre y aceite parece ser la fuente principal de transmisión de la infestación por anisákidos, y también se han atribuido casos a la ingestión de sardinas y de merluza por ser estos los productos del mar que más frecuentemente se consumen crudos o poco cocinados (DASCHNER et al., 1998; UBEIRA, 2000). En estudios realizados en el País Vasco sobre los casos de alergia a Anisakis simplex implicados en esta comunidad, la merluza es el pescado más implicado seguido de cerca por la anchoa (AUDÍCANA, 2002), mientras que en otros estudios realizados en Madrid (DASCHNER et al., 1998, DASCHNER et al., 2000) y Galicia (UBEIRA, 2000) se relacionan los episodios alérgicos con la ingesta de pescado crudo, concretamente, boquerones en vinagre.

c. Cuadros Clínicos

Los síntomas y signos clínicos de la anisakiasis se desarrollan como resultado de una reacción inflamatoria, cuando la cabeza de la larva se adhiere o penetra en la mucosa del tubo digestivo. Las manifestaciones clínicas dependerán de la zona del tubo digestivo donde se localice la larva y del tipo de reacción a que de lugar.

En contraste con otras infestaciones por nemátodos, la enfermedad puede ser causada por un solo parásito, aunque se han descrito infestaciones masivas (NOBORO y HIROSHI, 1992; DASCHER et al., 1997).

Los sitios de localización más frecuente son el estómago (60 a 70%) (ROMERO et al., 1997; PEREZ et al., 1998) y el intestino delgado (20 a 30%), fundamentalmente en el íleon (SHIRAHAMA et al., 1992; LOUREDO-MENDEZ et al., 1997).

La anisakiasis gástrica se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico, localizado en epigastrio, que puede acompañarse de náuseas, vómitos y, si también afecta al intestino delgado, de alteraciones del ritmo intestinal. En este caso, el diagnóstico puede confirmarse mediante endoscopia, con visualización del parásito, cuya extracción hará desaparecer los síntomas. Cuando el proceso presenta un curso crónico, la formación de abscesos o granulomas gástricos (TADAMORI et al., 1992) o intestinales puede simular cuadros de pseudo obstrucción intestinal, apendicitis aguda o episodios de enfermedad inflamatoria intestinal (RUSHOVICH et al., 1983; DEL OLMO et al, 1998; DOMINGUEZ et al., 2000). Se han descrito cuadros extra digestivos en relación con la penetración de la larva a través de la pared del tubo digestivo y su migración a pulmón, hígado u otros órganos (MATSUOKA et al., 1994).

La larva de Anisakis simplex puede producir también una reacción alérgica de tipo inmediato, mediada por IgE, dando lugar a manifestaciones sistémicas que van desde la urticaria o angioedema hasta el choque anafiláctico (MORENO-ANCILLO et al., 1997; MENDIZABAL-BAZAGOITI, 1999). Se han descrito casos de enfermedad ocupacional (asma y conjuntivitis) por sensibilización a Anisakis simplex (AÑIBARRO y SEOANE, 1998; ARMENTIA et al., 1998), así como dermatitis de contacto (CARRETERO et al., 1997) y artralgias tras la exposición al parásito (CUENDE, 1998). En la historia clínica de estos pacientes es característico el antecedente próximo (minutos u horas) de la ingestión de pescado fresco o poco cocinado; asimismo, refieren buena tolerancia en varias ocasiones al pescado aparentemente implicado.

Algunos pacientes presentan un cuadro mixto de síntomas alérgicos acompañado de clínica abdominal, que se ha descrito como anisakiasis gastroalérgica (ALONSO et al., 1997, LOPEZ-SERRANO et al., 2000). En esta situación los síntomas digestivos suelen preceder a los de estirpe alérgica, con una latencia media respecto a la ingestión del pescado parasitado de 3 horas y 5 horas, respectivamente.

Manifestaciones Gástricas

Los síntomas suelen aparecer a las pocas horas después de la ingesta de pescado (12 a 48 hrs.). La fase aguda se inicia en el momento en que las larvas penetran en la mucosa gástrica, apareciendo dolores epigástricos, acompañados de náuseas, vómitos, diarreas e incluso hemorragia digestiva alta. Ocasionalmente, pueden presentarse lesiones cutáneas urticariales.

Las larvas pueden ser vistas directamente por gastroscopia y, si no son eliminadas, la infección puede evolucionar a crónica durante meses o incluso años. En la fase crónica la anisakiasis gástrica puede cursar con dolor abdominal intermitente, náuseas y vómitos.

Manifestaciones intestinales

La penetración de las larvas en la mucosa intestinal se manifiesta con dolor intenso en la zona abdominal baja, acompañado de náuseas, vómitos y sangre oculta en heces. Suele iniciarse como un cuadro de abdomen agudo simulando una apendicitis o una peritonitis aguda, o bien originando una obstrucción intestinal por estenosis del segmento intestinal donde se asienta el parásito. También puede aparecer ascitis hemorrágica debido a serositis del segmento intestinal afectado. Los síntomas suelen aparecer a los siete días de la ingesta.

Los síntomas se asocian a las úlceras o a las masas intestinales generadas al penetrar las larvas en la mucosa intestinal. Se forman granulomas eosinófilos donde se preservan los parásitos y que pueden confundirse con tumores o diverticulitis. La pared intestinal aparece engrosada y edematosa.

Manifestaciones alérgicas

Los productos metabólicos liberados por las larvas de Anisakis simplex son potentes alérgenos. Producen reacciones de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE. La aparición de cuadros alérgicos tales como prurito, urticaria, asma y angioedema parecen tras ingerir pescado crudo en pacientes sensibilizados. El tiempo que transcurre desde la ingestión hasta la aparición del cuadro alérgico es menor que el de aparición de las manifestaciones clínicas digestivas, frecuentemente en las dos primeras horas. Los síntomas alérgicos pueden cursar solos o asociados a alteraciones gastrointestinales.

No existe un criterio unánime respecto a la causa que genera la reacción de hipersensibilidad. Un número importante de trabajos señalan que es preciso el contacto con el parásito vivo y, al parecer, es necesario además, que se fije en la submucosa del intestino (LOPEZ-SERRANO et al., 2000; BAEZA et al., 2001). Sin embargo, otros autores (FERNÁNDEZ et al., 1998; FALCAO et al., 2002) consideran que los tratamientos que inactivan las larvas no son suficientes para destruir su capacidad alergénica.

d. Diagnóstico

El diagnóstico clínico de la Anisakiasis es difícil, dada la inespecificidad de los síntomas. La asociación de estos con los antecedentes epidemiológicos basados en la ingesta de pescado crudo, o la leucocitosis, detectable en una tercera parte de los casos, son datos que ayudan a orientar la etiología.

Las pruebas de diagnóstico por imagen no suelen ser necesarias. En los cuadros intestinales sería de elección la ecografía, aunque los signos observados son inespecíficos: engrosamiento de la pared intestinal, líquido libre, estrechamiento de la luz y disminución del peristaltismo (DOMINGUEZ y MARTÍNEZ-CÓCERA, 2000).

Las larvas se pueden extraer por endoscopia, aunque en ocasiones se requiere cirugía. El diagnóstico se confirma por la observación de las larvas así extraídas, o halladas en el vómito o las heces, o durante el examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica resecada.

Los estudios inmunológicos permiten orientar el diagnóstico de alergia por Anisakis simplex, ya que la sensibilización frente a las larvas origina manifestaciones de hipersensibilidad inmediata tipo I. La respuesta inmunológica puede detectarse in vivo por pruebas cutáneas, después de inocular intradérmicamente extractos de Anisakis simplex y observar una reacción positiva, equivalente a un diámetro mayor a 3 mm, o in vitro, al determinar altos niveles de IgE específica frente a Anisakis. Sin embargo hay que tener en cuenta que la presencia de IgE específica puede no ser determinante debido a la frecuencia de reacciones cruzadas con otros nemátodos (Ascaris, larva migrans por Toxocara, Echinococcus granulosus, etc.) (KASUYA et al., 1990; AUDICANA et al., 1995).

e. Tratamiento

El tratamiento de elección en la anisakiasis es la extracción de la larva por endoscopia o cirugía. Las lesiones gastrointestinales se resuelven a las 2 o 3 semanas después de haber extraído el parásito. No existe un tratamiento antihelmíntico de eficacia probada.

En el caso del cuadro alérgico producido por Anisakis simplex el tratamiento es principalmente sintomático.

f. Profilaxis

Las recomendaciones dirigidas a evitar la infección por anisákidos se refieren a todos aquellos procedimientos que garanticen la inactivación de las larvas presentes en los productos de la pesca destinados al consumo humano. En el caso de los episodios alérgicos es más difícil puesto que no existe un criterio unánime respecto a la causa que genera la reacción de hipersensibilidad. En cualquier caso, son varios los estudios que ponen de manifiesto que los tratamientos inactivantes, especialmente la congelación, parecen ser una alternativa eficaz para prevenir la presentación de los síntomas alérgicos (BAEZA et al., 2001; TRUJILLO et al., 2002; VALLS et al., 2003; ALONSO-GÓMEZ et al., 2004).

Normativa actual

La Comunidad Económica Europea estableció una serie de medidas dirigidas a proteger la salud del consumidor como consecuencia de los casos de anisakiasis presentados por consumo de pescado.

El Reglamento Nº 853/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, relativo a la higiene de los productos alimenticios, establece la obligación de que los operadores que comercialicen productos de la pesca crudos o prácticamente crudos, sometan a esos productos a congelación a -20 ºC durante un periodo de al menos 24 horas.

Con el objeto de contribuir a la solución del problema, se publicó el Real Decreto 1420/2006, sobre prevención de la parasitosis por anisakis en productos de la pesca suministrados por establecimientos que sirven comida a los consumidores finales o a colectividades. Este fija lo siguiente:

1. Los pescados y productos a base de pescado que estén destinados al consumo sin ulterior transformación, deberán además someterse a un tratamiento por congelación a una temperatura igual o inferior a –20 °C en el interior del pescado, durante un periodo de al menos 24 horas. Dicho tratamiento por congelación deberá aplicarse al producto crudo o al producto acabado. Estos pescados y productos son:

– Pescado para consumir crudo o prácticamente crudo, como el arenque.

– El arenque, la caballa, el espadín y el salmón del Atlántico o del Pacífico cuando se traten mediante ahumado en frío durante el cual la temperatura en el interior del pescado sea inferior a 60 °C.

– Arenque en escabeche y/o salado cuando este proceso no baste para matar las larvas de nematodos.

2. Los productores velarán para que el pescado y productos pesqueros anteriores, así como las materias primas destinadas a su fabricación sean sometidas antes de su consumo al tratamiento de congelación anteriormente mencionado.

3. Al ser comercializados los productos pesqueros mencionados, deberán ir acompañados de un certificado del fabricante en el que se indique a qué tratamiento han sido sometidos.

Dicho acto legislativo complementa las normas comunitarias estableciendo la obligación de que los establecimientos pondrán en conocimiento de los consumidores que los productos de la pesca afectados por el real decreto han sido sometidos a congelación en los términos establecidos. Además, establece una serie de actuaciones a realizar por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), como son:

– Apoyar al sector implicado mediante el diseño o el suministro de materiales informativos para facilitar el cumplimiento de estas obligaciones.

– Poner en marcha un plan general de control sanitario de la parasitosis por anisákidos, establecer y difundir los criterios técnicos necesarios para determinar en qué casos es necesaria la congelación.

– Concretar la información a los consumidores así como la formación del personal de los establecimientos afectados.

Para cumplir con el compromiso de informar tanto al sector implicado como a los consumidores, la AESAN ha procedido a la realización de un tríptico (ANEXO 1) y un cartel (ANEXO 2) informativos. Dicho material ha ampliamente difundido gracias a la colaboración de distintas asociaciones de empresas del sector de la pesca, distribución y restauración.

Medidas para la reducción del riesgo

Como para todos los peligros asociados con los alimentos, en las medidas para la reducción del riesgo se debe contemplar la totalidad de los eslabones de la cadena producción-consumo.

a. Producción Primaria

Probablemente es la más difícil de controlar. Sin embargo, a este nivel, la presencia de larvas de anisákidos en pescado sin eviscerar puede reducirse evitando faenar en determinadas áreas, capturar las especies o tallas de una especie que con mayor frecuencia están infectadas con anisákidos (WHO, 1989).

Es necesario controlar el impacto de ciertas prácticas, como arrojar al mar las vísceras infestadas del pescado (ABOLLO et al., 2001) ya que se ha comprobado que en pescado procedente de acuicultura (salmón) alimentado exclusivamente con pienso, la incidencia de larvas de Anisakis simplex es prácticamente nula (HUSS et al., 2003).

b. Captura y Manipulación a Bordo