Cáncer de mama en el sexo masculino

El cáncer de mama en el hombre es una enfermedad rara y poco frecuente que se presenta en una proporción muy baja con respecto a los diferentes tipos de cánceres, dicha entidad constituye el 0,2 – 1,5% de todos los tumores malignos en los hombres y aproximadamente el 1% de los cánceres mamarios en ambos sexos. (1-6)

Esta enfermedad ha sido considerada durante mucho tiempo como una curiosidad médica. La referencia más antigua de cáncer de mama se encuentra en el Papiro Quirúrgico de Edwin Smith de Egipto el cual data de 3000 a 2500 años antes de nuestra era y parece haber sido referido precisamente a un hombre. La primera descripción clínica de un caso ocurrió en Inglaterra durante el siglo XIV y se le atribuye a Juan de Anderme. (7)

Revisando la literatura mundial sobre el cáncer de mama en el hombre encontramos reportes más actualizados como el de Auvinen y Curtis quienes logran reunir en un estudio multicéntrico un total de 1778 casos, los cuales fueron registrados en el Surveillance Epidemiology and End. Results (SEER) Program y publicado en el año 2002. En el continente africano encontramos trabajos como el presentado por el Dr. Hassan de Nigeria en 1995 (8) y el de Omari-Alaoni de Marruecos con 71 casos en el año 2002. (9-10)

En los Estados Unidos de Norteamérica la incidencia del cáncer de mama en hombres es del 0,8%. Se diagnostican 1500 casos nuevos anualmente. Según reportes de la Revista New York Times en su sección dedicada a la salud (Noviembre/1998), en dicho país se reportan hasta 300 causas de muerte por cáncer mamario en hombres anualmente, lo que representa el 0,6% del total de fallecidos por cáncer de mama en ambos sexos (46 240) y el 0,08% entre todos los fallecidos por cáncer en los hombres. (12- 15)

En América existe una tendencia al alza de esta patología entre la población negra. En Uruguay se reportó en el último año una incidencia de cáncer de mama masculino correspondiente al 1.6% del total de canceres mamarios detectados en ese país. Se diagnosticaron 16 casos de carcinoma de mama masculina. La edad media al diagnóstico fue 64 años. (16y17). En Europa excepto entre la población inmigrante negra que vive en ella existe una incidencia baja aceptándose un consciente cáncer de mama masculino/femenino de 1/1000. Las cifras de incidencia más altas de cáncer de mama en hombre se localizan en el continente africano con la población judía de Israel en primer término, seguida de Egipto y Nigeria (18-19).

En Chile ocupa el 2o lugar; con una tasa de mortalidad del 13,3/100.000 mujeres según datos del Ministerio de Salud del año 2007, siendo precedida sólo por el cáncer de vesícula biliar con tasas de 17,8' La bibliografía internacional menciona al Cáncer de Mama en Hombres (CMH) como el responsable del 1% de todos los cánceres en el sexo masculino y el 1% de los cánceres de mama en general (20). En Venezuela se diagnosticaron ocho hombres con diagnóstico de cáncer de mama en el Hospital Oncológico "Padre Machado", Caracas, atendidos entre 1995 y 2006. (21)

En Cuba el cáncer de mama masculino ocupa el lugar diecinueve entre las localizaciones de tumores malignos que afectan al hombre y representa el 0.9 al 1% del total de canceres mamarios diagnosticados. La edad de aparición promedio es entre los 60-70 años, o sea diez años más tarde que en la mujer (2)

Esta entidad se presenta entre los 60 y 65 años de edad, es decir unos 6 a 11 años más que la edad en que se diagnostica en la mujer. Estudios realizados en nuestro país muestran que un 1% de los cánceres mamarios que se diagnostican en ambos sexos corresponde al sexo masculino. Luego es posible concluir que, por su frecuencia, esta enfermedad en los varones no constituye una "curiosidad médica", sino que es también "cosa de hombres". (23)

Estos son los criterios del doctor Miguel Fonseca Aldana, especialista de segundo grado en Cirugía General y Máster en Ciencias en Cáncer de Mama, quien desde hace más de dos décadas, en la Consulta de Mamas en la provincia de Granma, viene ofreciendo atención a esta enfermedad. Actualmente se desempeña en el Hospital Clínico-Quirúrgico Salvador Allende, en esta capital. Se presentan dos casos de cáncer de mama en hombres diagnosticados durante un periodo de 5 años en el Hospital General Universitario "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Rio. (24)

En Jaruco Mayabeque por ejemplo han aparecido tres casos desde que se inició en septiembre de 2008 "El Estudio Integral a la Familia Cubana (25). En estudios realizados de casos intervenidos durante veinticinco años en la provincia de Cienfuegos se diagnosticaron 12 casos en el hospital universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima (26, 27,28)

El diagnóstico clínico se hace al encontrar un nódulo subareolar, el cual está localizado centralmente en el 70-90% de los casos. El diámetro promedio de la masa es generalmente de 3 a 3,5cm pero puede oscilar de 0,5 a 12 cm. Las modificaciones del complejo areola-pezón tales como: retracción del pezón (7-38%), la ulceración del pezón o de la piel (14-22%) y la telorragia (4-15%) son manifestaciones clínicas que acompañan a la tumoración. La afección es bilateral hasta en el 5% de los casos, ya sean sincrónicos o metacrónicos.En el cáncer mamario masculino es posible ver las mismas variedades histológicas del tumor que en el femenino, aunque predomina el carcinoma ductal infiltrante sin otra especificidad. Debido a que la estructura morfológica de la mama en el hombre no tiene lóbulos, ni acinis, los casos de carcinomas lobulares son vistos de manera infrecuente (29)

La sociedad americana contra el cáncer parece estar de acuerdo en que el cáncer mamario masculino puede atribuirse a ciertos factores de riesgo como:

• Edad avanzada.

• Estado socio-económico elevado.

• Exposición a radiaciones ionizantes y campos electromagnéticos.

• Historia familiar (cáncer mamario en madre o hermana).

• Exposición a hormonas.

• Función testicular reducida (testículos no descendidos, orquitis urleana, herniorrafia inguinal, Síndrome de Klinefelter).

• Hiperprolactinemia (trauma craneal, prolactinoma, medicamentosa).

• Disfunción hepática (cirrosis hepática).

• Ginecomastia (signo de femenización).

Se han hecho investigaciones que sugieren que el genoma del cáncer mamario en el hombre se encuentra en el brazo corto del cromosoma 8, mientras que en el caso de la mujer se encuentra en el brazo largo del cromosoma 7. (30) El diagnóstico positivo se basa fundamentalmente en la clínica y la confirmación histológica, a diferencia de la mujer en los hombres no se practican mamografías regularmente cuando visitan al médico lo que permite que los tumores cancerosos se detecten con mayor frecuencia en fases tardías (31). El pronóstico es generalmente muy reservado, peor que en la mujer, pues el diagnóstico se realiza en etapas avanzadas, con ganglios axilares y mediastínicos metastáticos, así como por la frecuencia alta de diseminación pulmonar de la enfermedad lo que ensombrece el pronóstico aún más. (32) Con relación a la terapéutica, el tratamiento quirúrgico continúa siendo hoy día el manejo ideal para el cáncer de mama en los hombres. La técnica de la Mastectomía Radical Modificada de Merola-Patey es la más usada en el mundo actual, complementada con una terapia adyuvante, objetivas remisiones se han obtenido usando la orquiectomía, cuando la enfermedad es avanzada se considera debe practicarse la radioterapia, la endocrinoterapia y la quimioterapia combinadas.

El carcinoma de mama metastático en hombres, sobre todo con metástasis ósea o de tejidos blandos en pacientes con tumores con receptores de estrógenos positivos que han recibido terapia antiestrogénica con Tamoxifén, responden satisfactoriamente a la administración del Anastrozole, que siendo un inhibidor selectivo de la aromatasa, es utilizado como hormonoterapia de segunda línea (33) . Motivados por todos los antecedentes expuestos nos decidimos a realizar la presente investigación Problema Científico: Evaluar diferentes variables del comportamiento del cáncer mamario masculino en nuestro medio (34).

Material y Método

Se diseñó un estudio sobre el cáncer de mama en el hombre de tipo descriptivo, y retrospectivo, realizado en el Hospital Universitario "Carlos Manuel De Céspedes " del municipio de Bayamo, provincia de Granma, en el período comprendido entre enero/1980 hasta diciembre/2002, ambos incluidos.

La muestra estuvo comprendida por todos los hombres que en los últimos 23 años fueron intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía del centro de referencia con el diagnóstico histológico de carcinoma mamario, resultando en un total de 8 pacientes donde se estudiaron las siguientes variables: Edad del paciente al diagnóstico, Tipo histológico del tumor, Estadío Clínico del tumor (postoperatorio), Presencia de metástasis ganglionares regionales, tipo de técnica quirúrgica utilizada y/o terapia adyuvante.

El procesamiento de la información se realizó mediante una Microcomputadora Pentium II, utilizando los programas Microsoft Access y Microsoft Word del Paquete Microsoft Office XP en un ambiente de Windows XP. Los resultados se presentan en tablas para su mejor comprensión.

Resultados

Entre los años de 1980 y 2002, fueron tratados en nuestro centro un total de 493 cánceres que afectaban la glándula mamaria, de ellos 485 se presentaron en el sexo femenino y 8 en el sexo masculino, todos estos cánceres fueron confirmados histológicamente en el Departamento de Anatomía Patológica, por lo tanto en nuestro hospital el 1,6% de todos los cánceres de mama tratados en estos 23 años correspondieron a los hombres (TABLA No. 1).

TABLA No.1 Total de cánceres de mama operados según sexo. Hospital Universitario "Carlos Manuel de Céspedes". Bayamo período 1980-2002.

Tomado de Historias Clínicas del Hospital Carlos M. de Céspedes

La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 69 años, con un límite inferior y superior de 59 y 82 años respectivamente. Además los 8 pacientes se presentaron clínicamente con una tumoración subareolar y uno de ellos tenía además una ulceración a nivel del complejo areola-pezón. La mama izquierda se vio afectada en 5 pacientes y la derecha en los restantes 3, ninguno de los cánceres fue bilateral.

Seis de los pacientes fueron diagnosticados como Carcinoma ductal infiltrante, uno de ellos con una infiltración pagetoide del pezón. Un caso se clasificó como Carcinoma escirroso y el otro como un Carcinoma papilar. (TABLA No.2).

TABLA No.2 . Distribución de pacientes con cáncer de mama masculino según tipo histológico. Hospital Universitario "Carlos M. de Céspedes". Bayamo período 1980-2002.

Fuente: Tomado de Historias Clínicas del Hospital Carlos M. de Céspedes

Atendiendo al estadiamiento postoperatorio, tuvimos solo un paciente en estadío I (12,5%), cuatro enfermos en estadío II a (50%), dos en Estadío II b (25%) y un paciente en Estadío III (12,5%). Cuatro pacientes presentaron ganglios metastáticos en la axila (TABLA No.3).

TABLA No.3 . Distribución de pacientes con Cáncer de Mama masculino según estadiamiento postoperatorio y presencia de Metástasis Ganglionar Axilar. Hospital Universitario "Carlos Manuel de Céspedes".Bayamo. período 1980-2002.

Fuente: Tomado de Historias Clínicas del Hospital C.M. de Céspedes

En cuanto al tratamiento empleado, a 2 pacientes se les practicó Mastectomía radical (operados entre los años 1980-1981), a otros 4 se les realizó Mastectomía radical modificada por Merola-Patey y a 2 pacientes se les hizo una Mastectomía Total ampliada (con vaciamiento del primer nivel ganglionar axilar). Se empleó radioterapia post-operatoria a 5 pacientes y no se administró a los otros tres por diversas razones y dentro de ellas la edad muy avanzada que presentaban que junto al estado general también limitaron el uso de la quimioterapia.

Discusión

El cáncer de mama en hombres fue descrito por primera vez por Jhon de Aderne en 1307. Constituye una enfermedad rara que representa el 1 % de todos los cánceres de mama (0,6 %-6 %) y el 1 % de todos los cánceres en hombres.

Los resultados obtenidos en la presente investigación coinciden en sus preceptos al compararlos con otros estudios (35-40), donde se expresa que aproximadamente el 1% de todos los cánceres mamarios corresponden al sexo masculino. El cáncer de mama se diagnostica en el hombre de edad avanzada, generalmente 9 años por encima de la edad promedio de detección en la mujer, lo que se corresponde con otros estudios (44-46), nuestro límite máximo de edad estuvo representado por un paciente de 82 años. El Carcinoma ductal infiltrante sin otra especificidad, es la variedad histológica más frecuente al igual que en la mujer, siendo reportado igual hallazgo en grandes reportes de casos. (47)

La localización central del cáncer mamario en el hombre, le brinda peor pronóstico, pues al tener menor cantidad de parénquima mamario la invasión linfática axilar es precoz (50% de nuestra serie), al igual que la presencia de metástasis a distancia como a pulmón, que es la más frecuente, siendo en estos casos el Intervalo Libre de Enfermedad (ILE) y la superviviencia muy bajas, por tal motivo en la mayoría de los enfermos se hace el diagnóstico en etapas avanzadas de la enfermedad como se reporta en la literatura (48,49) y ratificado con nuestros resultados al encontrar solo un paciente en Estadío I (12,5%).

La Mastectomía Radical Modificada de Merola-Patey con vaciamiento de los tres niveles ganglionares axilares con terapia adyuvante es la más utilizada en el mundo actual, coincidiendo con el proceder mayormente empleado en nuestro centro. Después del advenimiento de las técnicas de detección del Ganglio Centinela (GC), en los casos con GC negativos solo se practica la Mastectomía sin vaciamiento ganglionar axilar. (50-54)Estudios recientes de cáncer de mama en el hombre han sugerido que debido a la ausencia constitucional de tejido mamario en dicho sexo, la radioterapia post-operatoria debería ser rutinariamente empleada en todos los estadíos de esta enfermedad.

Conclusiones

• De esta forma se encontró que la enfermedad estudiada a pesar de tener una baja incidencia en comparación con la enfermedad cancerosa de la glándula mamaria en la mujer, tiene un impacto negativo en la salud del hombre pues tiene un grave pronóstico y solo el diagnóstico muy precoz de la enfermedad podrá mejorarlo. El tipo histológico más afectado fue el carcinoma ductal infiltrante con un total de 6 pacientes que representan un 75.0% del total de pacientes atendidos

• Se demostró que la edad más predominante fue de 69 años en estadio postoperatorio II A con un total de 4 pacientes que representaron un 50% del total.

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Anexos

Anexo # 1. Imágenes de un paciente diagnosticado con cáncer de mama

Figura 1. Ecografía mamaria de paciente, se evidencia nódulo mamario de 1,55 x 1,15cm.

Figura 2. Mamografía de Paciente Masculino

Revista chilena de cirugía. Mastectomía radical en hombre

Autor:

Juan Ismael Molinet Caprón

Adalis Labrada Espinosa

Pedro Emilio Boza Torres

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

FILIAL DE CIENCIAS MÉDICAS "EFRAÍN BENITEZ POPA"

BAYAMO – GRANMA