Manejo prehospitalario del paciente politraumatizado

INTRODUCCIÓN

Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgánicas múltiples producidas en un mismo accidente y con repercusión circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital.

El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, por lo que se les denomina

polifracturados. Si las lesiones son sólo viscerales se dice que estamos ante un politraumatizado visceral. Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces, hablamos de politraumatizado mixto.

La enfermedad traumática representa hoy día en occidente la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida. La correcta valoración y tratamiento inicial de estos pacientes ha sido desde hace años establecida por el "American College of Surgeons" y universalmente aceptada debido a su sencillez. El objetivo es, dado las múltiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagnóstico y tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la reanimación eficaz del enfermo.

El orden de actuación es fundamental para tener éxito, no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto en práctica las medidas para solucionar el a n t e r i o r. Por ejemplo: no debemos drenar un neumotórax a tensión si el enfermo tiene la vía aérea obstruida y no hemos conseguido permeabilizarla. Este mismo orden evita que la "acumulación de síntomas graves" nos haga perder un tiempo precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por donde empezar.

Por otro lado, la reevaluación continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilización es fundamental. Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalización del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las primeras 4 horas después del ingreso. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestión de minutos en las roturas de corazón y grandes vasos, y en horas, si la causa es hemoneumotórax, trauma craneal o rotura de hígado o bazo, y en días-semanas, por sepsis o fallo multiorgánico. El objetivo principal es el segundo grupo, ya que múltiples estudios demuestran que muchas de estas muertes son previsibles y tratables por un equipo bien entrenado.

El presente trabajo está organizado en dos partes:

Manejo Prehospitalario.
Manejo Hospitalario:

Valoración Primaria.
Valoración Secundaria.

Manejo prehospitalario del paciente politraumatizado

Definiciones

Accidente de tránsito

Es aquel accidente ocurrido en la vía pública, en el cual intervinieron: automóviles, motocicletas, bicicletas, camiones, colectivos, carros, peatones, ya sea en forma individual o en las diferentes combinaciones posibles.

Politraumatizado

Todo sujeto que presente dos o más lesiones traumáticas graves, periféricas, viscerales o mixtas que entrañen una repercusión circulatoria y/o respiratoria.

Clasificación de los politraumatismos

Se clasificaran de acuerdo a las heridas sufridas por el accidentado en tres categorías:

Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria).
Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.
Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.

Cinemática

Se define al proceso de analizar un accidente y determinar qué daños podrían concebiblemente haber resultado de las fuerzas y movimientos involucrados.

Aspectos Generales de la Atención Prehospitalaria

Objetivos de la Atencion Prehospitalaria

Identificar rápidamente al traumatizado con lesiones críticas.
Establecer prioridades de atención. (Triage).
Estabilización esencial, apropiada y eficiente tanto en el campo como en el trayecto.

Hay necesidad de:

Realizar una evaluación rápida del paciente críticamente traumatizado.
Tratamiento del estado de shock e hipoxemia.
Rápido transporte a un Hospital adecuado

Cinemática del Trauma

El primer paso en la atención prehospitalaria de urgencia en la evaluación del paciente politraumatizado, es evaluar la escena del accidente y los eventos ocurridos, dando respuesta a las siguientes interrogantes:

1.- ¿Como se presenta la escena?

2.- ¿Quién le pegó a que?

3.- ¿A que velocidad?

4.- ¿Que tan largo fue el tiempo de detención?

5.- ¿Usaban las víctimas algún medio de protección?

6.- ¿Los cinturones de seguridad sujetaron adecuadamente a las víctimas o se soltaron?

7.- ¿Fueron las víctimas expulsadas fuera del vehículo?

Las respuestas a estas preguntas deben proporcionar información para predecir el tipo de daño que el accidentado pueda tener.

La distribución trimodal de muerte causada por el trauma fue descrita en 1982. Ella establece que la muerte causada por lesiones puede ocurrir en uno de los siguientes tres períodos de tiempo.

En la etapa más precoz, la muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos después del accidente y generalmente es causada por laceraciones cerebrales, de tronco cerebral, de medula espinal alta, lesiones cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.

El segundo momento de muerte ocurre entre los primeros minutos y algunas horas de producido el traumatismo como consecuencia de hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura del bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia severa.

En el tercer momento o etapa más tardía, la muerte sobreviene varios días o semanas después del traumatismo y suele ser secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. La calidad de la atención dada durante cada una de las etapas previas tiene influencia en el pronóstico final y en esta ultima fase. Por esta razón la primera persona que evalúa y trata a un politraumatizado tiene la posibilidad de influir positivamente en el resultado final.

Función de un rescatador

Llevar hasta el Hospital la mayor cantidad posible de heridos vivos. Otro principio fundamental incluye que no se puede ofrecer a un paciente críticamente traumatizado los cuidados definitivos en el sitio del accidente, por lo que hay que trasladarlo lo más rápidamente posible debidamente estabilizado a un Hospital donde pueda cumplirse este postulado.

Hora Dorada

Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos. La atención prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino.

Todos los sistemas puestos en práctica giran en torno a la reducción del tiempo de asistencia al accidentado, proporcionándole el definitivo cuidado en el menor tiempo posible y de la manera más ventajosa.

Debe existir un sistema, diseñado previamente, que incluya cada una de las fases de la asistencia al politraumatizado y coordine sus diferentes componentes, desde la Administración, legislación, educación de la población, comunicaciones, atención sanitaria y traslados, sin olvidar la formación continuada del personal y la evaluación periódica de la calidad del sistema. Todo ello, a través de una sucesión ordenada y planificada de medidas, todas igualmente importantes y necesarias.

Comienza con la organización de un sistema integral para la atención a pacientes traumatizados en el que la prevención desempeña un importante papel. Continúa con la asistencia y el transporte hacia los centros sanitarios, seguido de una asistencia hospitalaria especializada, y finalizando con la rehabilitación del paciente y su reincorporación a la vida cotidiana.

PREVENCION

La primera preocupación será incidir sobre todos aquellos factores que favorecen los accidentes (Prevención primaria). En general son factores difíciles de controlar, si bien en determinados tipos de accidentes, una política de prevención (el uso del casco o del cinturón de seguridad) podría reducir las consecuencias (Prevención secundaria).

Estrategia a largo plazo sería la toma de medidas como la mejora de la red viaria, la seguridad de los vehículos, el mantenimiento adecuado de éstos con normativas de exigible cumplimiento actualizadas periódicamente (casco, cinturón de seguridad, alcoholemia, revisión de vehículos, el uso de las carreteras por peatones y ciclistas…); control y reparación de los cauces fluviales y los asentamientos humanos en sus cercanías, etcétera.

Las campañas educativas tienen un impacto más inmediato en la población general, especialmente en la de alto riesgo de siniestralidad (jóvenes, ancianos y riesgos laborales), y en la sanitaria, cambiando actitudes. Es fundamental incluir temas de prevención en el pregrado médico y de enfermería y en los cursos al personal paramédico. La aplicación de la legislación europea en la prevención de accidentes ha reducido las muertes y secuelas severas más del 20%, que extrapolado a España para 1991 supuso la reducción de mortalidad en más de 1900 personas.

La prevención terciaria, comprende todos los componentes necesarios de la organización una vez producido el incidente, orientados a mejorar el pronóstico vital y a reducir las secuelas e invalidez del accidentado.

ORGANIZACION

Una vez producido el incidente, éste puede ser de múltiples tipos, afectar a una o más personas y detectarse antes o después, dependiendo de sus características, del lugar y hora de producción y de que exista una adecuada organización del sistema.

La detección depende fundamentalmente de la población, que debe poseer educación, formación ciudadana y sentido cívico para pedir ayuda. La Administración debe simplificar los trámites legales para la persona que solicita ayuda al ser testigo de un incidente, eliminando la idea de que comunicar un suceso va ligado a un gran número de complicaciones para el comunicante.

A la vez, debe endurecer su postura con quien no lo comunique, eludiendo su deber de auxilio al accidentado.

Profesionales sanitarios con una formación y entrenamientos específicos adaptados a las condiciones del área van a actuar según un esquema operativo preestablecido, tanto global como puntual, con árboles sencillos de decisión.

Comunicaciones centralizadas, con una línea única para todo tipo de servicios de urgencias (policía, bomberos, emergencia sanitaria…) o bien, una línea diferente. A pesar de su complejidad y del mayor grado de coordinación que requiere parece ser mejor el primero, con un número único de tres cifras (061 o el 112 Europeo), ampliamente difundido y gratuito, y con una adecuada distribución de puntos de llamada, bien señalizados. Igualmente es necesaria una correcta intercomunicación entre hospitales, ambulancias y equipos de socorro.

El usuario debe tener un rápido acceso al sistema las 24 horas del día, con una infraestructura de comunicaciones incluida dentro del plan general de atención a urgencias, emergencias y catástrofes.

El centro coordinador debe analizar la llamada y poner en marcha el dispositivo de emergencia de acuerdo al tipo, número y gravedad de los accidentados. La persona que recibe la información debe saber hacer las preguntas adecuadas, recogiendo datos precisos con los que tomar una decisión. La respuesta dada debe ser dirigida y coordinada desde la central de comunicaciones y dependerá de los medios que posea el sistema y de la accesibilidad física y temporal al lugar del evento.

La coordinación con los servicios del orden y seguridad ciudadana, con protocolos conjuntos de actuación, elaborados en colaboración con protección civil y otros organismos, irá dirigida a establecer planes de asistencia para casos de asistencia urgente ordinaria y extraordinaria.

Se evitarán dificultades administrativas a la atención del paciente. Nadie, por razones económicas o por trámites burocráticos, debe quedar fuera de la atención sanitaria urgente.

Es necesario un registro de los traumatizados atendidos, que incluya sistemas de evaluación permanente de su actividad y resultados, y que al analizarlo nos permita obtener conclusiones y hacer las modificaciones oportunas en los protocolos de actuación.

Ante el fracaso de las medidas preventivas, produciéndose un traumatismo, debe existir una organización sanitaria que de una respuesta adecuada, ordenada y de calidad a los accidentados. Sin embargo, todavía hoy, los pacientes traumatizados fallecen innecesariamente por causas potencialmente evitables, tanto antes como después del ingreso hospitalario.

Todos los sistemas puestos en práctica giran en torno a la reducción del tiempo de asistencia al accidentado, basado en tres premisas fundamentales:

1. Inicio del tratamiento de forma inmediata y al máximo nivel "in situ" (socorro primario).

2. Transporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro hospitalario capacitado para realizar tratamiento definitivo.

3. Medio de transporte adecuado con un personal capacitado que nos permita continuar la asistencia y estabilización del paciente hasta su llegada al hospital.

Lo más importante es tener una estrategia bien definida y rigurosa en la valoración del paciente, realizando una evaluación secuencial de todas las funciones críticas e iniciando las maniobras de reanimación y el tratamiento de las urgencias vitales. Posteriormente se continuará con un reconocimiento más detallado y la fase definitiva de cuidados.

El factor tiempo es clave en los acontecimientos. Existe controversia entre el sistema europeo, que tiene tendencia a tomarse el tiempo necesario para estabilizar al paciente antes de su traslado al hospital, y el norteamericano ("cargar y correr"), que realiza una evacuación rápida, depositando mayor confianza en el ámbito hospitalario. La diferencia estriba en que los equipos americanos utilizan personal paramédico mientras que los equipos europeos utilizan médicos.

No hay duda que el tiempo de retraso prehospitalario es un factor que juega en contra de las posibilidades de supervivencia de los politraumatizados, que necesitan tratamiento hospitalario de sus lesiones, requiriendo intervención especializada inmediata.

En el medio extrahospitalario no es posible desarrollar el mismo procedimiento de asistencia al politraumatizado que en el ambiente hospitalario, donde existe un entorno sanitario puro habituado a este tipo de situaciones.

La secuencia extrahospitalaria, sin duda es más compleja. Incluye en primer lugar la dotación adecuada del equipo, la activación y la aproximación del mismo al lugar del accidente, una valoración inicial del paciente y, en segundo lugar, el rescate y movilización del traumatizado. Tras una primera evaluación se decidirá la evacuación y tratamiento inmediato. Se continúa con una segunda evaluación, más detallada (de la "cabeza a los pies"), realizando una clasificación de los accidentados, agilizando su traslado de forma asistida hasta el hospital apropiado. Terminaremos esta fase prehospitalaria con la transferencia del traumatizado en el área de urgencias del hospital, para el tratamiento definitivo de las lesiones.

Así, la asistencia prehospitalaria distingue dos momentos, la escena y el transporte, con diferentes acciones enlazadas como eslabones de una misma cadena, que deben ser de similar y adecuado nivel de calidad.

LLEGADA Y PRIMERA ASISTENCIA

Comienza con la activación del equipo tras una llamada de alarma recibida en el centro coordinador. Se recogerá de la persona que llama toda la información posible acerca de la gravedad del siniestro, su situación y tipo de accidente, número y estado de los posibles afectados, y se le interrogará sobre la presencia de servicios de seguridad y de rescate u otros equipos sanitarios o parasanitarios.

Con los datos recogidos, siguiendo criterios de operatividad y proximidad, se activará el equipo móvil desde su base o emplazamiento actual, en un intervalo lo más breve posible desde la llamada.

Aproximación

Nos desplazaremos al lugar del evento, recordando siempre que prima nuestra propia seguridad asumiendo riesgos muy bien calculados. Al acceder al mismo, valoraremos tanto éste como su entorno, adoptando medidas de seguridad que reduzcan los riesgos al mínimo para el paciente y para cada uno de los miembros del equipo; posteriormente, iniciaremos la atención del paciente.

El centro coordinador debe estar informado de la situación y de los potenciales problemas que esperamos, por si fueran precisos más medios.

No es posible ni deseable la disociación entre la actuación médica y la de los otros cuerpos de salvamento que la preceden o acompañan. Un óptimo resultado en el rescate se consigue si los distintos equipos actúan coordinadamente, evitando la pérdida innecesaria de algún paciente.

Inmediatamente se adoptarán medidas, limitándose el acceso al lugar del siniestro de toda persona ajena a los servicios de rescate, señalizando la zona. La desconexión de baterías y de cables de alta tensión, sofocar los incendios y demás medidas serán responsabilidad de los Servicios de Rescate.

Ante la presencia de humos tóxicos, sólo los bomberos poseen el material necesario, siendo de su responsabilidad trasladar a los pacientes hasta un lugar seguro donde sean atendidos.

Si el vehículo está en una posición inestable, sólo accederemos a su interior cuando se haya asegurado. Si la víctima está atrapada, estableceremos una estrategia de liberación que nos permita el acceso médico al herido. Informaremos al encargado del equipo de los servicios técnicos de nuestro plan de actuación sobre el paciente, interesándose sobre cómo se va a acceder a la víctima para ser extraída y, si la víctima es inaccesible al médico, estableceremos con el equipo de salvamento las prioridades anatómicas de liberación.

Cadena asistencial extrahospitalaria

1. LUGAR DEL EVENTO

 Medidas de seguridad, evaluación del entorno

 Acceso, 1ª evaluación, extracción víctimas – Triage – Asistencia in situ 2. TRANSPORTE – Asistido – Elección hospital adecuado – Transferencia

Valoración primaria

Una vez solucionados todos los problemas de la aproximación, se realizará una valoración inicial del paciente. Consiste en un rápido examen que determine su situación, en la que no debe de emplearse más de 60 segundos, identificando las situaciones de amenaza vital e iniciando, de manera simultánea, el tratamiento de las lesiones. Tendremos en cuenta los siguientes principios básicos:

1. La atención al paciente debe ser inmediata y es prioritaria sobre su extracción, parando las técnicas de desincarceración para realizarla, si fuera necesario. Sólo situaciones de amenaza para la vida del paciente o del personal de salvamento nos obligan a movilizar rápidamente al mismo de la forma más segura posible.

2. Todo paciente inconsciente es subsidiario de sufrir una lesión cervical o dorsal, por lo tanto, actuaremos siempre como si existieran éstas. Es labor prioritaria la colocación de un collarín cervical.

3. Movilizaremos a la víctima cuidadosamente para evitar lesiones secundarias o agravamiento de las previas. No lo vamos a movilizar si no disponemos de personal y medios necesarios para hacerlo de forma correcta.

4. Realizaremos un método de reconocimiento secuencial, sin desviar nuestra atención hacia las lesiones más aparatosas. La sistemática de dicha valoración se verá en otro apartado de este capitulo. En cualquier caso, lo importante es concentrar la atención en la permeabilidad de la vía aérea, y asegurar una ventilación y circulación eficaces.

En ausencia de alteraciones evidentes del A-B-C, valorar el mecanismo y el daño sobre objetos, vehículos, etc., nos puede orientar de la severidad del traumatismo, y en la búsqueda de lesiones ocultas. Una desaceleración brusca (caída desde varios metros, impacto de vehículos, proyección al exterior desde un automóvil), explosiones, una incarceración o aplastamiento prolongados, atropellos, etc., deben tener la consideración de potencial gravedad. Igualmente la tienen los pacientes que sobreviven inicialmente a un accidente con víctimas mortales.

La pauta básica de actuación se modificará según las circunstancias, de tal forma que situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar rápidamente al paciente. Si existe más de una víctima atrapada, la primera ayuda la destinaremos al paciente que se encuentra en situación más crítica, salvo que al realizar la primera valoración, no exista pulso o actividad eléctrica en el monitor ECG. En éste caso, inicialmente, se dedicará la atención hacia otras víctimas del accidente con mayores posibilidades de supervivencia.

Triage

Una vez rescatado y realizada la primera valoración, tendremos al paciente en un lugar seguro donde se inicia la resucitación y preparación para el transporte. A partir de aquí, la forma de actuar va a variar, dependiendo de la disponibilidad de personal y medios y de la existencia de varias o una única víctima.

Prioridades de actuación en el lugar del accidente

1. EVALUACIÓN DEL ENTORNO

2. VALORAR SITUACIÓN:

– Triage adecuado

3. ATENCIÓN A LAS VÍCTIMAS:

– Valoración primaria – Segunda evaluación – Inmovilización y estabilización

El "triage" es un método de selección y clasificación de pacientes, que considera su gravedad, necesidades terapéuticas y recursos disponibles, determinando el orden de prioridades en el empleo de dichos medios. Valora el interés conjunto de las víctimas, clasificándolas de acuerdo al beneficio esperado de la atención médica, dando prioridad en el tratamiento a aquellos pacientes graves pero recuperables.

Disponer, "in situ", de nuevos recursos deberá seguirse de una inmediata reevaluación de las prioridades asistenciales.

Así, un paciente inicialmente rechazado podrá ser reevaluado hacia la primera prioridad asistencial porque el equipo haya finalizado la asistencia a los otros afectados, o ante la llegada de un segundo equipo de atención.

Igualmente, el triage nos permite seleccionar en el propio lugar del accidente el hospital al que trasladaremos al accidentado.

Para ello, es fundamental que los hospitales estén categorizados, en función de la calidad y cantidad de medios técnicos y personales para la atención al politraumatizado, evitando que los pacientes sean trasladados a lugares improcedentes. A este respecto, la distancia adquiere una importancia capital en el triage sobre todo en el ámbito rural.

Se pueden presentar dos situaciones diferentes:

1. El número de pacientes puede ser asumido por los recursos disponibles para su adecuada asistencia. En este caso la atención inicial se focaliza en aquellos con peligro vital y lesiones múltiples, sin descuido de los otros.

2. Que los recursos materiales o humanos queden desbordados, tanto por el número de pacientes como por su gravedad, en cuyo caso atenderemos inicialmente a aquellos con mayores posibilidades de recuperación y dentro de éstos a los que precisen menos tiempo, recursos y atención posterior.

En caso de accidentes colectivos, hecho relativamente frecuente, deberá realizarse una clasificación inicial de los pacientes, según un código de etiquetas de colores, que categorizan la gravedad de los traumatizados, previamente consensuado.

Tratamiento Inmediato y Evacuación del Paciente Crítico

Existen situaciones críticas, identificadas en la valoración inicial, que requieren una evacuación inmediata una vez diagnosticadas.

Detectada esta situación, se seguirá de la inmediata adopción de medidas de soporte vital, a continuación de la valoración primaria y sin límite de continuidad con ella. Estas decisiones hay que tomarlas en un ambiente que no es el idóneo, por tanto, requiere personal entrenado para realizarlas.

Siempre que nos sea posible aplicaremos las medidas de estabilización en la ambulancia, o durante el transporte. Éste lo vamos a realizar con señales acústicas y luminosas, ganando minutos de la "hora de oro", avisando al hospital de la llegada del enfermo crítico y sin olvidar las prioridades ABC durante el mismo.

Las situaciones a tener exclusivamente en cuenta y que obligarían a tomar decisiones inmediatas, son:

1. Obstrucción de vía aérea que no se resuelva por métodos mecánicos (apertura y limpieza).

2. Situaciones que presenten inadecuada ventilación como las heridas torácicas succionantes, volet costal, neumotórax a tensión, o un traumatismo torácico cerrado.

3. Parada cardio-respiratoria traumática presenciada.

4. Shock de la causa que sea.

5. Traumatismo craneoencefálico con descenso del nivel de conciencia y/o focalidad neurológica.

Segunda Evaluación

Se realiza tras colocar al paciente en lugar seguro e incluye la revisión precisa del mecanismo lesional. No debemos confiarnos con la evaluación inicial.

Es importante realizar una reevaluación continua ya que pueden descubrirse lesiones que pasaron desapercibidas inicialmente, pudiendo aparecer nuevos síntomas sugerentes de otros problemas igualmente graves o de deterioro del estado del paciente.

Emplearemos para ello una sistemática predeterminada, que se verá mas adelante en este mismo capitulo, que clasifique al paciente y permita su tratamiento adecuado, incluyendo la asignación del destino hospitalario idóneo. No debe tardarse en ella más de 5 minutos ni debe retrasarnos para su transporte, por lo que debe ser realizada a la vez que se prepara o durante el mismo. Realizaremos evacuación inmediata, llegado este momento, si encontramos en esta 2ª valoración signos de inestabilidad.

Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesionales sencillas, que no retrasan las actuaciones terapéuticas y facilitan la información a dar al hospital sobre la situación del paciente desde su recogida hasta su ingreso.

Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Estabilización

Actualmente se prefiere la estabilización "in situ", completando las medidas de inmovilización de columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de las lesiones detectadas.

Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata, observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal médico y de enfermería, suficientemente entrenado. Sólo es justificable la evacuación inmediata del paciente sin estabilización, si ha sido personal paramédico el encargado de la atención inicial.

Movilización del Traumatizado

Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colocación en un medio más favorable, preferiblemente el vehículo asistencial, empleando el equipamiento instrumental que sea necesario. No descuidaremos en ningún momento las medidas de resucitación que se consideren oportunas. Las medidas de estabilización, diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización.

A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial, se procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite lesiones secundarias. Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio, explosión, asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo.

Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de inmovilización empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir el realizar un correcto soporte vital del lesionado. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización, además de una pérdida de tiempo, va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias.

Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral intentando después, el traslado directo a la ambulancia, para conseguir las mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Aquí, el personal sanitario está mas familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protocolos estándar de tratamiento.

El collarín cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta. Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente, simultáneamente con la evaluación de la vía aérea. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima, que garantice una correcta fijación del cuello, sin que dificulte la respiración de la víctima.

Para su correcta colocación son necesarias más de una persona; uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la columna cervical, mientras la otra adapta y fija, cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una intubación, se debe mantener la tracción del cuello, reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica.

La camilla de cuchara, llamada también de tijera, es el método de elección para víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. Se trata de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas, ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas, que se separa en dos mitades, longitudinalmente, permitiendo colocarla con un mínimo movimiento del paciente.

Para su colocación, se pone la camilla al lado del paciente, separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco, mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente. Posteriormente haremos lo mismo con la otra mitad, confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la víctima.

El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. Se compone de una envoltura neumática, herméticamente cerrada rellena de partículas esféricas muy pequeñas de un material sintético ligero, con una válvula que permite hacer el vacío. De esta manera, una vez colocado el paciente, el colchón se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba manual) quedando perfectamente inmovilizado. Está indicado especialmente, en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral, pelvis y extremidades.

La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral, al fijar toda ella en un mismo plano axial. Supone un plano rígido debajo del paciente, que facilita posibles maniobras de reanimación. La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco, utilizándose en pacientes para su extracción del vehículo. Una vez extraídos, se les coloca en tabla larga, en posición horizontal, permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla, utilizando las correas de sujeción.

El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. Es semirrígido reforzado en su interior con bandas metálicas, colocándose a modo de chaleco entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo, ajustándose posteriormente mediante correas al tronco, cabeza e ingles.

Permite movilizar el tronco y la cabeza como un solo bloque y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla de su interior. Posteriormente puede ser colocada en una camilla normal, una tabla espinal, o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo.

La manta de supervivencia es de material plástico muy fino, ligero y resistente e impermeable al agua y al viento, revestida de aluminio. Presenta dos caras, por un lado dorada brillante y por el otro plateada que a modo de espejo refleja la radiación térmica y luminosa. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie plateada hacia el paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera).

Inmovilización de las Fracturas

Una buena inmovilización de las fracturas evita lesiones secundarias, reduce el dolor y ayuda en la movilización del herido. Las fracturas de miembros superiores serán inmovilizadas tal y como se encuentren para evitar posibles lesiones vasculares y/o nerviosas secundarias. Es preferible dejar la fractura en posición anómala y con pulso, que anatómica y sin él.

Para las fracturas inestables o con gran deformidad de extremidades se realizará una reducción simple, especialmente, si existe asociado un compromiso neurovascular.

Un principio básico es que la inmovilización debe incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura, existiendo férulas neumáticas hinchables adecuadas para este fin.

Al inmovilizar una extremidad deberemos confirmar la presencia de pulsos periféricos, de sensibilidad y motricidad de los segmentos distales a la fractura, tanto antes como después de la maniobra, evitando que los vendajes con entablillado estén tan apretados que dificulten la circulación tanto arterial como venosa.

Heridas y Hemorragias

En el lugar del accidente, sólo cabe explorar las heridas para ver la posible existencia de cuerpos extraños que empeoren la situación en el transporte, sin intentar una sutura definitiva. No es prioritaria su atención, excepto si se localizan en una zona vital, o son responsables de la mala situación hemodinámica del paciente.

La premisa principal es cohibir la hemorragia, realizando compresión directa de la herida, cubriremos esta con un apósito estéril y vendaremos la zona, manteniendo la vigilancia sobre la misma durante el traslado. Si es una zona imposible de comprimir, haremos la presión en un lugar proximal de la arteria que irriga la zona.

La aplicación de torniquetes está contraindicada salvo que exista una amputación traumática de una extremidad.

Parada Cardio-respiratoria en el Politraumatizado

La parada cardio-respiratoria (PCR) en un paciente politraumatizado debe ser identificada durante la valoración inicial iniciando de inmediato su tratamiento etiológico y las medidas de soporte vital. En general no se debe pensar en un origen cardíaco como causa primaria.

Los pacientes con paro cardíaco relacionado con el traumatismo tienen un tratamiento diferente a los que la causa de dicho paro cardíaco o respiratorio es primaria.

Excepto en el caso de lesiones masivas destructivas o ante la ausencia de signos vitales, la irreversibilidad del paro no puede establecerse en el reconocimiento primario.

Si la ausencia de pulso es consecuencia de una exsanguinación, será poco probable la supervivencia a largo plazo, salvo que se identifique su causa y se controle con rapidez la hemorragia, a la misma vez que se administran líquidos hasta recuperar el volumen intravascular adecuado y se mantiene un correcto apoyo respiratorio.

La causa habitual será la hipoxia tanto de origen respiratorio como circulatorio.

El origen respiratorio puede ser debido tanto a una obstrucción aguda de vías aéreas como por una ineficaz ventilación. Muchas de estas víctimas se recuperarán con rapidez si no han permanecido anóxicos mucho tiempo.

La intubación orotraqueal es el método de elección para el aislamiento de la vía aérea, mejorando el pronóstico de supervivencia en el medio extrahospitalario. La inadecuada circulación responsable de la PCR puede ser debida a:

1. Aporte deficiente de sangre al corazón, secundario a aumento de presión intratorácica que disminuya el retorno venoso como ocurre en el neumotórax a tensión o en el taponamiento, o por un shock hipovolémico hemorrágico o por tercer espacio (quemados).

2. Sístole cardiaca inadecuada, por trastornos del ritmo debidos a contusión miocárdica, IAM, electrocución, hipoxia, acidosis, etc., o por fallo de bomba secundario a contusión miocárdica o al propio IAM.

EL shock hipovolémico es la causa circulatoria más común de PCR en el politraumatizado. Por lo general son pacientes jóvenes sin patología grave previa, que tienen buena respuesta a maniobras de RCP si no ha transcurrido demasiado tiempo. La causa de la parada ha de ser encontrada y tratada de forma inmediata. Además del tratamiento inmediato adecuado, es fundamental el rápido transporte y la notificación previa al hospital de las circunstancias en que se encuentra el paciente.

Enfoque Diagnóstico y Tratamiento del Shock en el Paciente Politraumatizado

Una adecuada Historia clínica y examen físico rápidos, nos guiará hacia un diagnóstico determinado. Ante venas del cuello ingurgitadas pensaremos en un fallo de bomba (shock cardiogénico por afectación miocárdica o arritmias severas), o en una obstrucción del sistema vascular (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco o embolismo pulmonar).

Ante venas no ingurgitadas o vacías sospecharemos una hipovolemia relativa (principalmente se trata del shock medular), o una hipovolemia absoluta (shock hemorrágico, o por tercer espacio en quemados).

El diagnóstico se basa en el hallazgo clínico de signos de perfusión tisular inadecuada. Por lo general se trata de un paciente que está pálido, con sudor frío y que a menudo presenta cianosis periférica, acompañado de hipotensión, taquicardia y unas venas periféricas colapsadas, con disnea, confusión mental y un relleno capilar mayor de 2 segundos.

Las responsabilidades del médico comienzan por reconocer su presencia (clínica) e iniciar el tratamiento y simultáneamente identificar la probable causa, en relación con el mecanismo de la lesión.

Realizado el diagnóstico de una forma rápida y sistematizada, presupondremos la existencia de hipovolemia excepto que existan claras evidencias en sentido contrario, iniciando de inmediato el tratamiento .

El tratamiento extrahospitalario, junto a las medidas de reanimación cardiopulmonar, es la atención a las causas del problema :

Oxígeno a altas concentraciones, por mascarilla o por intubación endotraqueal.
Colocaremos al paciente en horizontal o Trendelenburg y en tabla de estabilización espinal.
Administración de fluidos intravenosos (rínger-lactato o salino 0,9%)
Rápida evacuación del paciente al hospital, con evaluaciones frecuentes completas.
Un sangrado externo lo controlaremos con compresión directa del punto de sangrado. Si se dispone de fijadores neumáticos de fracturas de extremidades, se usarán en este tipo de pacientes, al cohibir con la estabilización estos posibles focos hemorrágicos.
Prevenir la hipotermia yatrógena, usando material de protección y cubriendo al paciente tras las valoraciones.

En caso de víctimas atrapadas o en las que el traslado inmediato es inviable, se iniciará el tratamiento en el lugar del accidente tras la valoración inicial. En todos los demás casos, siempre que sea posible, se iniciará el aporte en la ambulancia antes de iniciar la marcha, al tener las ventajas de unas mejores condiciones. Los fluidos son útiles si el traslado hasta el centro hospitalario se prevé dure más de 30 minutos.

En el ámbito extrahospitalario parece adecuado manejar el Rínger-lactato o el suero fisiológico, en la cantidad necesaria para mantener al paciente estable. El volumen infundido debe superar al de sangre perdida hasta su llegada al hospital (equivalencia de cristaloides/sangre 3:1).

Para un adulto, se infundirán rápidamente 2 litros y se valorará respuesta. En pacientes pediátricos como regla general no se van a iniciar fluidos i.v. a no ser situaciones desesperadas o largo tiempo de transporte hasta el hospital, debido a la dificultad de acceso venoso en ellos.

De preferencia usaremos vías periféricas, utilizando angiocatéteres de grueso calibre (14-16). Como norma práctica, hemos de ser capaces de implantar una vía venosa en menos de dos minutos. En caso contrario, es mejor un traslado rápido al hospital, para no retrasar el tratamiento etiológico.

TRANSPORTE

Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores, el paciente se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado, con las máximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa. Un punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias, vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta, de tal forma que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los 12 minutos.

En el transporte existen tres aspectos fundamentales, el destino, el medio de transporte a emplear y la asistencia durante el traslado.

Destino

El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. Como norma general, no siempre va a ser el más próximo el idóneo.

En caso de existir varios centros, el centro Coordinador de urgencias colaborará, valorando las lesiones y necesidades del paciente, los servicios que ofrece cada centro, su cercanía y la capacidad física del mismo.

Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible, en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo, siempre y cuando, en éste, exista personal capacitado para solucionar la emergencia.

2. 4. 2. Medio de Transporte

Debe elegirse el medio de transporte más adecuado, terrestre o aéreo, en función de la gravedad del paciente, de la distancia e, incluso, del tipo de carretera, situación meteorológica y lugar en que nos encontremos.

La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. Por ello, debe reunir unos mínimos como el habitáculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente y dotada de material y medios terapéuticos básicos y radio que les permita un contacto permanente con el centro coordinador.

El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero, con una dotación mínima similar a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano.

Asistencia Durante el Traslado

La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización del paciente, desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, fijando vías y demás medidas de soporte vital avanzado lo mejor posible.

Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada, de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la valoración reglada y completa e, igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital informando al equipo receptor cual es la situación del paciente, el estado previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento.

La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo, debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acompañará de una completa información tanto verbal como escrita de los puntos a destacar en nuestra actuación extrahospitalaria. Realizaremos un breve historial clínico, con los datos obtenidos, incluyendo la hora, lugar y mecanismo del accidente, la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido precisas.

Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (de enfermos críticos), prevista en cada centro.

Finalizados traslado y transferencia, se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva situación de emergencia.

SITUACIONES ESPECIALES

Quemados

Es prioritario detener el progreso de la quemadura. Si la quemadura es extensa debemos evitar la hipotermia usando mantas térmicas, extremando las medidas de asepsia en su manipulación.

No olvidaremos valorar los signos de quemaduras por inhalación, especialmente en personas que han permanecido mucho tiempo en el lugar del incendio o en los que presentan trastorno de conciencia. Inicialmente pueden producir nula o escasa clínica, pero a medida que aumenta la tumefacción producen una rápida obstrucción de vías aéreas, que requiere tratamiento precoz.

Traumatizados con Casco

A los pacientes que sean portadores de casco de motorista solo se les retirará éste si nos impide el acceso a la vía aérea y/o ventilación, quedando colocado en los demás casos hasta que el paciente sea inmovilizado correctamente y se haya explorado la columna cervical. Para retirarlo emplearemos una técnica adecuada, asegurando la posición neutral de la cabeza mediante sujeción e inmovilización del cuello. Es más seguro entre 2 personas, mientras uno estabiliza y evita la flexión del cuello y de la cabeza con las dos manos, el otro lo extrae y coloca un collarín cervical .

Heridas Eléctricas

Son auténticas quemaduras, que pueden tener cualquier extensión o gravedad y se tratan como tales. Es necesaria la monitorización cardiaca por la posibilidad de fibrilación ventricular y otras arritmias malignas, aunque son más frecuentes en el primer momento .

Se pueden producir fracturas de huesos largos e incluso pasar desapercibidas inicialmente lesiones en el ámbito de columna cervical y torácica, siendo recomendable inmovilizar adecuadamente al paciente.

Politraumatismo en la Embarazada

El aumento de volemia circulante en el embarazo permite pérdidas de sangre de hasta el 20 al 35% sin que aparezcan signos de hipovolemia en la madre, pero sí que produzca importantes repercusiones fetales. Debido a esto, se debe reponer la volemia antes de que existan signos de shock en la madre. Las drogas vasoactivas en la hipovolemia además de no tener utilidad, producen hipoperfusión placentaria.

Hipotermia

Es una patología a la que están especialmente expuestos los accidentados. El tratamiento precoz debe basarse en un calentamiento enérgico y una vigilancia cuidadosa de posibles complicaciones como las arritmias malignas . En caso de PCR el tiempo de reanimación debe ser mas prolongado de lo estipulado, porque la hipotermia aumenta el margen de viabilidad del paciente.

Empalamientos

En caso de empalamiento no intentaremos extraer el objeto, dada la hemostasia que pudiera estar realizando, por lo que inmovilizaremos el objeto junto al paciente como un todo, hasta su llegada al hospital.

Pacientes Pediátricos

Conseguir un acceso venoso en un niño es difícil, aún más, si se le añade un problema circulatorio y un ambiente hostil como el extrahospitalario. La pérdida de calor es más rápida que en el adulto por tener una mayor superficie corporal relativa, por lo que son más propensos a la hipotermia

MANEJO HOSPITALARIO

De acuerdo al Colegio Americano de Cirugía la evaluación inicial en emergencias comprende tres fases:

Revisión Primaria
Resucitación
Revisión Secundaria

La Revisión Primaria y Secundaria debe repetirse con frecuencia durante el proceso de atención, con el fin de detectar cualquier condición de deterioro del paciente y establecer su tratamiento inmediato.

REVISION PRIMARIA

Generalidades

Debido a que el tiempo es un factor en contra, se debe actuar en base a un esquema que sigue las letras del abecedario:

A: (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical.
B: (Breathing) Respiración y ventilación.
C: (Circulation) Circulación con control de hemorragias.
D: (Disability) Déficit neurológico.
E: (Exposure / Envirommental) Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

A: Airway (Manejo de la Vía Aérea)

Lo primero que debemos hacer es acercarnos al paciente y preguntarle su nombre:

Si contesta: nos indica que su vía aérea está permeable y su cerebro perfundido. Entonces, administramos oxígeno a alto flujo (50%).
Si el paciente no contesta: debemos abrir la boca y mirar. La causa más frecuente de muerte evitable en traumatismos graves, es la obstrucción de la vía aérea por la lengua al disminuir el nivel de conciencia. Si la vía aérea está obstruida por sangre o líquido lo aspiramos, si son sólidos, se sacan con pinzas o con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cánula de Guedel. Si el problema no se resuelve se procede a intubación orotraqueal. Excepcionalmente si no se consigue la intubación, se realiza traqueotomía.

Todas estas técnicas se realizan con riguroso control cervical.

El manejo de la vía aérea sigue una secuencia bien establecida: hay medidas iniciales, otras de mantenimiento y otras definitivas:

Medidas iniciales: consisten en la administración inmediata de oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador, preferiblemente rígido, se limpia completamente.
Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; en ellos es útil la elevación anterior del mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u orofaríngeas. El uso de cánulas nasofaríngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme (existencia de equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia), por el riesgo de producir lesión cerebral.
No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración.

Vía Aérea Definitiva

El establecimiento de una vía aérea definitiva consiste en colocar un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico, asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno. Existen tres formas de conseguirla y la escogencia de una u otra depende de cada situación clínica particular:

Intubación orotraqueal: es la ruta con la cual el médico se encuentra más familiarizado y la de elección en la mayoría de los pacientes. Es útil en casi todas las situaciones, pero puede ser difícil cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral.
Intubación nasotraqueal: es una técnica útil cuando se confirma o sospecha lesión de columna cervical y en aquellos pacientes con traumatismo extenso de las estructuras de la boca y el maxilar inferior. Sin embargo, no es posible practicarla en pacientes apneicos y es peligrosa cuando existe evidencia de lesión de la lámina cribiforme.
Vía aérea quirúrgica: cuando no ha sido posible establecer una vía aérea por los métodos anteriores, cuando existe un traumatismo facial extenso o sangrado orofaríngeo profuso, es necesario instaurar una vía aérea por métodos quirúrgicos. Inicialmente puede practicarse punción con aguja de la membrana cricotiroidea para administrar oxígeno, y posteriormente realizar cricotiroidotomía quirúrgica. La traqueostomía es un procedimiento complejo, con alta incidencia de complicaciones; por esta razón su empleo durante la fase inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido abandonado.

B: Breathing (Respiración y Ventilación)

La permeabilidad de la vía aérea no asegura el adecuado suministro de oxígeno a los tejidos. También es necesario que exista intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato respiratorio.

Diagnóstico de la ventilación

Para evaluar la ventilación se debe exponer completamente el tórax; inspeccionar la simetría de la caja torácica, la amplitud de movimientos de ambos hemitórax, buscar heridas y distensión de las venas del cuello; palpar el tórax para identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la traquea; percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del tórax; auscultar la calidad y simetría de los ruidos respiratorios. En esta fase el esfuerzo del médico debe dirigirse a excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado:

Neumotórax a tensión.
Neumotórax abierto.
Tórax inestable con contusión pulmonar.

Manejo de la Ventilación

Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno.
Un neumotórax abierto debe convertirse en neumotórax cerrado cubriendo el defecto con un apósito que se fija con esparadrapo en tres lados, dejando uno libre; luego se coloca un tubo de tórax en el punto señalado.

Lo inmediato y más urgente es descartar la presencia de neumotórax a tensión. El silencio absoluto en la auscultación o la presencia de enfisema subcutáneo rápidamente progresivo, con clínica de grave insuficiencia respiratoria, son datos sugestivos de esta complicación.
Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografía de tórax, se procederá a colocar catéter tipo Abbocath grueso (nº 14) en 2º espacio intercostal, línea medio clavicular, y posteriormente tubo torácico de drenaje pleural, en 4º-5º espacio intercostal, línea medio axilar.

C: Circulation (Control de la circulación y de la hemorragia)

Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresión local directa.

Evaluación y tratamiento del shock

Sólo observando al enfermo podemos obtener información de su estado hemodinámica en segundos:

Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad, la perfusión cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia.
Color de la piel. Un paciente con piel rosada especialmente en cara y extremidades descarta una hipovolemia crítica.
Pulso. Un pulso débil y rápido es un signo precoz de hipovolemia.

Hay que recordar que el relleno capilar es el dato más fiable del diagnóstico. Se colocarán dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (Nº 14) y cortas, ya que a igual calibre el flujo será mayor cuanta más corta.

No se colocarán vías centrales en este primer momento, reservándolas para la fase de estabilización; son más laboriosas, interrumpen otras maniobras de reanimación, comportan menos flujo y su correcta colocación tiene que ser confirmada por radiografía.

Si existiesen dificultades para la canalización de las vías venosas en la flexura del codo, o se necesitase una tercera vía, se obtendrá percutáneamente una vía venosa femoral con una intránula del Nº 14, de 20 cm de longitud, con posterior fijación con un punto a la piel. En los lactantes puede ser muy útil la vía intraósea.

Nada más obtener vía venosa se sacará sangre para hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría venosa y para cruzar y reservar sangre.

Si no se dispone de pulsioximetría (no suele funcionar correctamente en el paciente frío y mal perfundido), es conveniente obtener también gasometría arterial. A continuación se procede a perfundir líquidos. Tan importante es el tratamiento enérgico del shock con cristaloides, coloides y sangre, inmediata o diferida según la situación hemodinámica del paciente, como evitar una sobreinfusión innecesaria que pueda empeorar la situación del paciente hemodinámicamente estable, sobre todo en niños, ancianos y en el caso de traumatismo craneoencefálico grave con hipertensión endocraneal. Se finaliza con la monitorización electrocardiográfica del paciente.

En esta fase también deberemos descartar la segunda lesión que requiere tratamiento inmediato: el taponamiento cardiaco con compromiso vital. Los signos clínicos de presunción son: hipotensión refractaria a la sobrecarga líquida, aumento de la presión venosa central (PVC), disminución o abolición de los tonos cardiacos a la auscultación y disminución de los complejos electrocardiográficos en el monitor.

El tratamiento, si es positivo, es la pericardiocentesis, que se puede repetir, si se reproduce el taponamiento, a través del catéter dejado en el espacio pericárdico. El tratamiento definitivo es quirúrgico.

D: Disability (Déficit Neurológico)

Examen neurológico.

Se debe despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurológica y valorar la necesidad de TAC.
Se debe explorar: Escala de Coma de Glasgow, tamaño y reacción pupilar y nivel de conciencia.

El puntaje máximo es de 15 y el mínimo es de 3 que indica muerte cerebral. El criterio para intubación de un paciente es un Gasgow de 7 o menos.

E: Exposure and Enviromental (Desnudar completamente al paciente y colocar sondas)

Se debe desnudar por completo al paciente tendiendo cuidado de que caiga en hipotermia.
A continuación se colocan sondas: gástrica por vía nasal, excepto si existiesen signos de fractura de fosa anterior de cráneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitación de rebordes orbitarios o nasal), en cuyo caso se colocará la sonda por vía oral, dado el riesgo de introducirla en la cavidad craneal.
La sonda vesical, fundamental para objetivar hematuria y para calibrar el correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno de los mejores parámetros), no se colocará en los varones si existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y tacto rectal con próstata desplazada), dejando la realización de la técnica en manos del urólogo.
También durante este período está indicada la realización de una Radiografía de columna cervical lateral, Radiografía tórax AP y Radiografía de pelvis. Algunos autores consideran que la punción lavado peritoneal y la ECO abdominal debe realizarse durante el reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios radiológicos no deben de retrasar la resucitación del paciente.

VALORACION SECUNDARIA

La revision secundaria no debe iniciarse hasta que la revision primaria ha finalizado, se ha iniciado la resucitacion y el ABC ha sido reevaluado, Consiste en una anamnsesis o evaluacion medica completa y una exploracion sistematica y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.

El objetivo del reconocimiento secundario es buscar intervenciones terapeuticas necesarias y detectar lesiones que comprometen la vida y que no fueron descubiertas durante el reconocimiento primario. Requerira entre 5 y 10 minutos.

Cuando esta completa la revision primaria iniciada la resucitacion y los parámetros del ABC se encuentran controlados, se comienza la Revision Secundaria.

La revisión secundaria comprende cuatro aspectos:
Reevaluación frecuente del ABC
Anamnesis
Examen físico
Estudios diagnósticos.

REEVALUACIÓN FRECUENTE DEL ABC

Como se ha insistido, durante todo el proceso de Evaluación Inicial del Paciente Traumatizado, el estado de la vía aérea, la protección de la columna cervical, la función respiratoria, el estado circulatorio y la evolución neurológica deben ser periódicamente reevaluados buscando cualquier signo de deterioro.

ANAMNESIS

Durante la evaluación secundaria, todos los aspectos relacionados con los mecanismos del trauma, la escena del accidente, el estado inicial, la evolución y los antecedentes se averiguan interrogando al paciente, a sus familiares o al personal que prestó la atención

prehospitalaria. En el registro de los antecedentes deben incluirse las alergias, el empleo de medicamentos, las enfermedades sufridas con anterioridad al trauma, la hora de la última comida y la ingestión de alcohol o el consumo de otras substancias psicoactivas.

EXAMEN FISICO

La revisión secundaria incluye el examen completo y detallado del paciente, desde la cabeza hasta los pies, por delante y por detrás, pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales.

Cabeza: se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones,hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas últimas hacen sospechar fracturas de la basedel cráneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los oídos y la nariz.

Exámen Neurológico:

Durante la Revisión Secundaria se realiza un examen neurológico detallado y completo; es muy importante laevaluación repetida y continua del estado neurológico del paciente traumatizado que permita detectar precozmente cualquier deterioro. El examen incluye la evaluación del estado de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow, el examen de simetría y respuesta pupilar a la luz y la simetría de los movimientos de las extremidades.

Escala de Coma de Glasgow:

Permite establecer una medida del estado de conciencia.

Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es el resultado de la sumatoria de tres componentes:

a. Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 puntos. No se evalúa cuando los ojos están cerrados por edema.

• Espontánea (normal): 4.

• Al llamado: 3.

• Al dolor: 2.

• Ninguna respuesta: 1.

b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 puntos. No se evalúa cuando el paciente no puede hablar (por ejemplo, por intubación):

• Orientado: 5.

• Conversación confusa: 4.

• Lenguaje Incoherente: 3.

• Sonidos Incomprensibles: 2.

• Ninguna respuesta: 1.

c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6. Evalúa la mejor respuesta motora de cualquiera de las extremidades:

• Obedece órdenes: 6.

• Localiza un estímulo doloroso: 5.

• Retirada ante el estímulo doloroso: 4.

• Flexión anormal (decorticación): 3.

• Respuesta en extensión (descerebración): 2.

• Sin movimiento: 1.

Respuesta de las pupilas: el examen de las pupilas tiene dos componentes: simetría y respuesta a la luz. El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm entre las dos pupilas se considera anormal.

La respuesta a la luz se evalúa por la rapidez. Una respuesta lenta es anormal. Déficit motor lateralizado: inicialmente se observa el movimiento espontáneo de las extremidades o en su defecto ante un estímulo doloroso. Un movimiento retardado, disminuido o que requiere mayor estímulo se considera anormal.

El examen neurológico no sólo se practica inicialmente sino debe repetirse y registrarse frecuentemente durante la evaluación inicial.

Máxilo – facial

El tratamiento del traumatismo maxilo-facial que no ocasiona obstrucción de la vía aéreao hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado completamente el paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos que durante su evolución tienen el riesgo de presentar compromiso de la vía aérea para manejarlos precozmente.

Columna Cervical y Cuello

En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de los hombros debe suponerse que existe lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones óseos o signos neurológicos no la excluye. La única manera de descartarla es un estudio radiológico completo que incluya proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o transxilares que permitan examinar completamente las siete vértebras cervicales y la primera torácica. Mientras esta lesión se descarta, el paciente debe permanecer con un collar semirígido tipo Filadelfia.

En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse con inmovilización manual que limite cualquier movimiento de la cabeza. El examen del cuello se completa inspeccionando la simetría, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello; palpando la posición de la tráquea, la existencia de enfisema subcutáneo y las características de los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vasculares en búsqueda de soplos.

Tórax

Se inspecciona la simetría de la caja torácica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiración paradójica; se palpa buscando crepitación secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutáneo; se percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta la simetría y características de los ruidos respiratorios, y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.

Abdomen

En el examen abdominal, como en el del tórax deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior. Además, el examen de la parte baja del tórax y los glúteos. En la inspección se investigan contusiones, laceraciones, equimosis, o heridas y se observa su contorno; se palpa buscando fracturas de los últimos arcos costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritación peritoneal; se percute para identificar áreas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritación peritoneal; finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales.Un examen abdominal equívoco debido a alteracionesen el estado de conciencia, la pérdida inexplicada de sangre o un examen dudoso, son indicaciones para practicar lavado peritoneal diagnóstico o ecografía en el servicio de urgencias con el único fin de establecer la presencia de líquido intraperitoneal.

Periné, recto y vagina

El periné debe ser inspeccionado en busca de contusiones, heridas, equimosis o sangrado uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluación secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal, la posición de la próstata, la integridad de las paredes rectales y el tono del esfínter anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones vaginales o sangrado genital.

Músculo-esquelético

El examen del aparato músculo-esquelético incluye la inspección y palpación de las extremidades en busca de contusiones, heridas, deformidades o dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilíacas para examinar la pelvis y las articulaciones que se presuman lesionadas.

La evaluación de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos, color, perfusión y temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Cuando se completa el examen físico, se han asegurado y reevaluado los parámetros del A B C y la estabilidad del paciente lo permite, se procede con los estudios diagnósticos como radiografías, lavado peritoneal, ecografía abdominal, tomografías, y otros.

La evaluación de todo paciente traumatizado debe incluir tres radiografías:

Columna cervical que incluya las siete vértebras cervicales y la primera torácica. Una radiografía de columna cervical normal no excluye ninguna lesión y, por lo tanto, la inmovilización cervical debe mantenerse hasta tener una valoración especializada del paciente. El médico de urgencias coloca collares cervicales, no los retira.
Tórax: ante la evidencia de neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable, la prioridad es lograr óptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada expansión pulmonar. La radiografía se realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la resucitación.
Pelvis: es de gran ayuda para comprobar la existencia de lesión traumática de la pelvis en paciente víctima de trauma cerrado, especialmente en aquellos casos que no es posible establecer el origen de un estado hipovolémico o cuando el examen de la pelvis es equívoco.

Ecografía Abdominal

Es un método rápido, portátil, no invasor, poco costoso y fácil de repetir en la sala de urgencias. Por estas razones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir en la práctica diaria al lavado peritoneal diagnóstico.

El método es especialmente útil para establecer

la presencia de líquido intraperitoneal, y tanto no evaluar la morfología de los órganos abdominales. Se examinan secuencialmente la región subxifoidea para determinar la presencia de líquido intrapericárdico, posteriormente la fosa hepato-renal (Saco de Morrison), la fosa espleno-renal y finalmente el área suprapúbica, donde se puede visualizar la ocupación del fondo de saco de Douglas, el contorno vesical y la ocupación pélvica por hematoma.

El proceso de Evaluación Inicial está fundamentado en los hallazgos clínicos. Ningún estudio paraclínico reemplaza las etapas antes mencionadas y menos aún el buen juicio.

BIBLIOGRAFIA

"Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes". Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias.
"El manejo Prehospitalario del paciente politraumatizado". Revista Emergencias y Catástrofes. Vol. 1, No. 1, Año 1999, Pág. 29-37. España.
"Manejo Prehospitalario de la vía aérea en el paciente politraumatizado". Revista de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias. Vol. 999, No. 11. Pág. 47-53. España.
http://www.fepafem.org.ve/guiaurgencias02.php
Sociedad Española de Emergencias y Desastres.

www.semes.org

RAUL E. PORRAS SERNA

Estudiante de medicina

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA – FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Lima – Perú