Influenza es una infección respiratoria aguda con una marcada circulación estacional en la mayor parte de países, siendo más frecuente durante los meses fríos. Ocasiona brotes anuales cuya intensidad va a depender del tipo de virus circulante, la intensidad de exposición y eficacia de la vacuna empleada esa temporada. Afecta con mayor frecuencia a niños menores de 5 años, quienes representan el reservorio natural y los principales diseminadores de esta infección en la comunidad. El virus influenza es altamente transmisible. Las partículas virales son transmitidas de persona a persona, por inhalación de gotitas que se expelen a través de la tos o estornudos o al hablar y por contacto directo o indirecto con secreciones. El virus permanece infectante por 5 minutos en las manos. Existe transmisión por aerosoles, vía que puede explicar la diseminación explosiva de algunos brotes y que ha sido demostrado en ratones inoculados con influenza y en hurones. Esta vía de transmisión, es de menor magnitud comparada con la transmisión por gotitas y por contacto directo o indirecto. (1).
La baja humedad permite la estabilidad del virus de la influenza en el aire, y mantiene sus cualidades de infección. El realizar investigaciones epidemiológicas con datos obtenidos in situ de la influencia del clima en el desarrollo de enfermedades infecciosas necesita un volumen de información que permita discernir entre cuáles se deben a cambios climáticos y cuáles a factores no climáticos. (2).
El virus influenza A codifica 10 proteínas, dos de las cuales son glicoproteínas que se proyectan a través de la membrana fosfolipídica de la partícula viral: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). La proteína M1 es la que le da la estructura a la partícula y la M2 es un canal de protones que sirve para acidificar el virus con el fin de que pueda desnudarse de su cápside y liberar los segmentos de ribonucleoproteína (RNP) para que vayan al núcleo celular y sean replicados. Posee, además, tres proteínas ligadas a la RNP que tienen su función en la transcripción y la replicación del ácido nucleico viral. También contiene dos proteínas no estructurales responsables del proceso de replicación inicial. La hemaglutinina (H) es la que reconoce los residuos de ácido siálico en la membrana celular y son los receptores para que el virus pueda hacer el primer contacto con la célula e iniciar la infección; además, es responsable de la penetración del virus, de su patogenicidad y de su virulencia. La H es una glicoproteína muy inmunogénica, y anticuerpos específicos contra ella neutralizan el virus completamente, ya que interfieren con el reconocimiento de los receptores en el nivel celular que son residuos de ácido siálico. La neuraminidasa (N) es una enzima que elimina residuos de ácido siálico de la membrana celular y tiene la función de liberar el virus de las células, y los anticuerpos también son importantes en el control de la infección. Estas dos glicoproteínas son las que más sufren de variación antigénica, ya que los anticuerpos producidos contra las variantes anteriores no son tan específicos ni ávidos para las nuevas, por lo tanto, son menos protectores. Existen 16 tipos de hemaglutininas y 9 tipos de neuraminidasas; sus mezclas pueden ofrecer un total de 144 posibilidades más todas sus variantes, debido a la variación antigénica. Los virus humanos poseen las combinaciones de H1, H2, H3 y N1 y N2, las cuales se comparten con los cerdos. Los virus que circulan en las aves de corral son: H5, H6, H7, H9 y N1, N2, N3, N7, las ballenas y gaviotas tienen H13, N2, N6 y todos los tipos, subtipos y variantes se encuentran en las aves migratorias y silvestres. Existen dos clases de variación antigénica, la menor (drift) y la mayor (shift). La menor se produce por cambios concretos en el nivel del ácido nucleico, los cuales se traducen en cambios de aminoácidos en los sitios antigénicos de la molécula. Se ha sugerido que estos cambios ocurren por la presión inmunológica, de manera que el virus escapa a los anticuerpos específicos y puede seguir replicándose y seleccionando sus mejores características para perpetuarse. Este cambio menor se puede representar de la siguiente manera: H, H", H"", H""", donde cada coma es una mutación, pero se mantiene una relación antigénica entre ellas, por lo tanto, hay reconocimiento por parte de los anticuerpos, sin embargo, cuanto más alejados estén antigénicamente, habrá menos protección; por este motivo se deben producir vacunas todos los años. La variación mayor ocurre cuando hay un intercambio de segmentos de genomas de virus diferentes durante una infección mixta; en este caso puede aparecer un nuevo virus desconocido para el sistema inmune y de alta virulencia, lo que llevaría a la posibilidad de una pandemia. (3).
El virus de influenza A tiene especificidad por especie. Esta especificidad está determinada por la unión de la hemaglutinina (dependiente de su configuración) al receptor de ácido siálico en el tracto respiratorio de las diferentes especies. Así el virus de influenza A humano es capaz de infectar efectivamente al hombre por tener la configuración a 2.6 galactosa de la hemaglutinina capaz de unirse al receptor humano en cambio el de influenza aviar es capaz de infectar a las aves por tener la configuración a 2.3 galactosa específica para receptores aviares'. Un virus de influenza aviar no es fácilmente trasmisible entre los hombres y viceversa. Los cerdos, un reservorio importante, son la excepción pues tienen receptores tanto para virus de influenza aviar como de influenza humana además de influenza porcina. Esto los transforma en sujetos importantes en la generación de nuevos subtipos al tener la potencialidad de co-existir en ellos virus de distintas especies. (4).
La introducción y cobertura de los múltiples virus involucrados H5N1 HPAIV cuyos genes de hemaglutinina se relacionaron genéticamente al A, 96 virus del linaje del Sudeste Asia. Desde su evolución, estos virus han estado cambiando continuamente, antigénicamente y genéticamente aunque el rango de su organización se ha extendido para incluir a los humanos. Como resultado, el H5N1 HPAIV propone una significante amenaza directa a la salud humana. (5).
La caracterización genética de la alta patogenicidad del virus de influenza aviar (H5N1) aislado en julio de 2008 en Nigeria indica que un genotipo distinto, nunca antes detectado en África, alcanzó el continente. El análisis filogenético mostró que los virus se relacionan genéticamente y estrechamente al europeo y el H5N1 aislado y descubierto en 2007. (6).
Se diagnosticó una infección vírica cuando se detectó un virus respiratorio en muestras de secreciones nasofaríngeas mediante inmunofluorescencia y/o cultivo y/o PCR o detección de una elevación de cuatro veces o más en los títulos recíprocos de anticuerpos de un virus respiratorio cuando se analizaron muestras de sueros pareados. (7).
En la ausencia de la confirmación por el laboratorio, los casos de influenza, pueden ser identificados potencialmente con una descripción clínica de la enfermedad. Aunque múltiples virus respiratorios, incluyendo el virus sincicial respiratorio, virus parainfluenza, adenovirus y rinovirus, pueden causar signos y síntomas similares. Usando una definición de fiebre >38.2°C con la tos se ha encontrado que tienen un alto valor predictivo positivos en un 83% confirmados por el laboratorio para influenza. (8).
Inesperadamente los virus de influenza A (H1N1) con la sola sustitución del aminoácido H275Y con inhibidores de neuraminidasa, que causó una reducción selectiva en la susceptibilidad al oseltamivir. Aunque oseltamivir sigue siendo un valioso agente antiviral contra la influenza, la emergencia de resistencia natural cambia la atención de oseltamivir a otros agentes antivirales y a mejorar la vacunación en la lucha contra la influenza estacional y pandémica. (9).
Los resultados basados en casos y la sensibilidad y el modelo de análisis de decisión encontró que el tratamiento con oseltamivir era rentable comparado con el cuidado usual en Estados Unidos, el pago y las perspectivas sociales en todas las poblaciones de pacientes se estudiaron cuando se consideraron sólo costos directos. (10).
CONCLUSIONES
La infección por virus influenza sigue siendo causa importante de morbimortalidad en nuestro país. Los Laboratorios Nacionales de Influenza reconocidos por la OMS, funcionan como Centros Nacionales de Referencia para la vigilancia de estos virus a nivel mundial; constituyen líderes en esta actividad de vigilancia que contempla las actividades tendientes a mejorar las capacidades del diagnóstico para los virus influenza estacionales y evitar que los posibles casos humanos de Influenza Aviar pasen inadvertidos, permitiendo a su vez orientar las intervenciones de control oportunamente. El uso de los métodos de diagnóstico convencionales, tales como el aislamiento viral o los ensayos de detección de antígeno, pueden tomar algo de tiempo antes de que el resultado final esté disponible. Las técnicas moleculares, sin embargo, presentan ventajas en lo que se refiere a la velocidad y la sensibilidad del diagnóstico de laboratorio de las IRAs virales. Los ensayos de RT seguido de la PCR (RT-PCR) constituyen una herramienta diagnóstica rápida, sensible y específica, y la integración de la misma a la vigilancia virológica de la circulación de los virus influenza fortalece la capacidad diagnóstica de los Laboratorios Nacionales de Referencia. Actualmente no hay ninguna vacuna licenciada para uso humano contra la cepa H5 N1 pero mientras se continúa investigando en esta área es necesario adoptar medidas para prevenir esta enfermedad como mantener informada a la población, adoptar las medidas generales para evitar las infecciones respiratorias, promover la inmunización contra la influenza. Evitar viajar a zonas endémicas y contacto con animales de granja y mercados de animales en dichas zonas. Las medidas sanitarias simples son muy eficaces para reducir la transmisión de virus respiratorios, sobre todo cuando forman parte de un programa estructurado que incluye la instrucción y la formación, y cuando se aplican en forma conjunta. Se requieren más ensayos pragmáticos a gran escala para evaluar las mejores combinaciones. Por el momento, recomendamos poner en marcha las siguientes intervenciones combinadas para reducir la transmisión de los virus respiratorios: lavado frecuente de manos (con o sin antiséptico), medidas de barrera (guantes, batas y mascarilla) y aislamiento de personas en quienes se sospeche una infección respiratoria. En el presente trabajo se ha revisado desde la definición, la prevención, hasta el costo-beneficio del tratamiento, aunque en especial llama la atención el riesgo latente de resistencia a los antivirales empleados actualmente para el tratamiento de esta enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Meléndez-Herrada E., Ramírez-Pérez M., Sánchez-Dorantes B., Cravioto A. Cambio climático y sus consecuencias en las enfermedades infecciosas. Rev Fac Med UNAM. 2008; 51(5): 205-208.
3. Herrero-Uribe L. El virus influenza y la gripe aviar. AMC. 2008; 50(1): 13-19.
4. Perret C., Dabanch J. Influenza Aviar y Riesgo de pandemia. Rev Chil pediatr. 2008; 79(4): 358-363.
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9. Meijer A., et all. Oseltamivir-resistant Influenza virus A (H1N1), europe, 2007-08 Season. Emer Infec Dis. 2009; 15(4): 552-560.
10. Talbird S., Brogan A., Winiarski A., Sander B. Cost-effectiveness of treating influenzalike illness with oseltamivir in the United States. Am J Health. 2009; 66: 469-480.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente segundo año medicina familiar
Mayo 2009
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Delegación Veracruz Sur
Hospital General Regional De Orizaba
Dr. Ignacio García Tellez
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