Esteroides como inductores de maduración pulmonar en pretérminos de 34 semanas y menos

Pensamiento

… Ni todo el oro del mundo, vale más que la sonrisa de un niño sano y feliz…

"DR"

Resumen

Se realizó un estudio transversal en el Servicio de Neonatología del Hospital General Docente de Guantánamo para determinar el comportamiento de los pretérmino con 34 semanas o menos cuyas madres fueron o no tratadas con esteroide antenatal con el propósito de diseñar un plan de acción para aumentar la aplicación de estos en la atención primaria en el 2008. El universo lo conformaron 64 neonatos, se dividieron en dos grupos los que utilizaron esteroide y los que no, demostró que 84,4% no recibió tratamiento con esteroide antenatal, teniendo 4 veces más probabilidad de nacer pretérminos con menos de 2000 gramos que los tratados, predominó la Bronconeumonía connatal, los ventilados, los vivos y fallecidos en los no tratados, teniendo 2 veces más probabilidad de morir que los tratados con esteroides. La Membrana Hialina fue la principal causa de muerte en los no tratados.

Introducción

Uno de los procesos más complejos que desarrolla el feto en su vida intrauterina, es la formación y maduración del sistema respiratorio, con la finalidad de asegurar una función respiratoria normal en el recién nacido. Este desarrollo presenta una evolución secuencial, paralela en general a la edad gestacional, pero puede variar de un feto a otro y puede ser modificado mediante actuaciones exteriores. El periodo más importante de este desarrollo se inicia según estudios histológicos en la semana 24 intrauterina y finaliza a los dos años de vida del niño. (1)

Los cambios fisiológicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las características del recién nacido normal y de las patologías de este período. Esto requiere una adaptación de todos los órganos y sistemas, indispensables desde el nacimiento para sobrevivir al ambiente extrauterino.( 2, 3, 4)

El parto prematuro es un problema importante en todo el mundo. Es más frecuente en grupos económicamente desfavorecidos y en aquellos grupos con altas tasas de infección urinaria y genital. El problema del parto prematuro en los lugares de bajos recursos está agudizado por la falta de centros de atención de la salud neonatal y el limitado acceso a intervenciones costosas como, por ejemplo, el tratamiento con surfactantes. (5)

A lo largo del ejercicio perinatal, de manera frecuente hay que enfrentar el parto prematuro o pretérmino, una patología del embarazo que cobra una elevada cifra de morbilidad y mortalidad feto-neonatal. Hasta el presente, las intervenciones obstétricas para prevenir o tratar este cuadro clínico, han obtenido resultados inciertos. Pero la maduración pulmonar fetal si ha demostrado, de manera científica, que tiene éxito en la disminución de complicaciones y muertes perinatales.Gracias a los grandes avances sanitarios en el mundo médico actual, aún con dificultades, la atención prenatal se encuentra ampliamente difundida y masificada a casi todas las instituciones prestadoras de salud en la mayoría de los rincones geográficos. Para nadie es secreto que quien hace un parto sin atención prenatal necesita conocer y utilizar la terapia para maduración pulmonar.

Se ha investigado la maduración pulmonar fetal con el propósito de elaborar un texto de estudio, consulta, revisión y repaso de normas originales y actuales; de manera que pueda ser útil a todos aquellos que de una u otra forma lidian con este cuadro clínico, tanto a nivel asistencial como a nivel docente en pregrado de Medicina y ramas afines, en posgrado de Obstetricia y Ginecología, Perinatología y especialidades similares; o para los especialistas que ya están transitando estos caminos.

A diferencia de otras conductas y actos médicos, la maduración pulmonar fetal es un excelente ejemplo de cómo, basado en las mejores evidencias, se pueden establecer normas relevantes y excelsas, que conduzcan la majestad académica de la actividad y el ejercicio médico.

En esta obra, además del desarrollo de la maduración pulmonar fetal, se estudian los protagonistas de la misma, los corticosteroides suprarrenales. Se analiza también la utilidad actual de otras herramientas del arsenal médico, consideradas como alternativa terapéutica en la prevención de las complicaciones de la prematuridad (ambroxol, hormona liberadora de tirotropina o TRH, betamiméticos, metilxantinas, prolactina, inositol, lecitina, opiodes, cocaína y carnitina). Asimismo, se revisan 2 aspectos controversiales y de interés actual, como la influencia de las situaciones de "estrés" y la diabetes durante el embarazo, sobre la maduración pulmonar fetal.

Por los planteamientos anteriores, sin duda, que la lectura de este texto constituye una obligada consulta para quienes, además de aprender, pretendan realizar un ejercicio médico basado en los mejores y más resientes utensilios, que le permitan alcanzar los nobles y sublimes objetivos de mejorar y enaltecer la calidad de la existencia humana y lograr la salvación de vidas (6)

Cuba, como promedio, entre los años 2004 – 2007 exhibió una tasa de mortalidad infantil de 5,7 por 1000 nacidos vivos; el índice de prematuridad fue de 5,2 %; ocupando el pretérmino CIUR el 21,6 %, los muy bajo peso al nacer el 0,5 %. En el año 2008 el índice de prematuridad fue de 2,3 % con un aumento a 34,7 % del CIUR pretérmino. El muy bajo peso representó el 0,5 % con sobrevivencia de 82,9 %; y sobrevivencia general del pretérmino bajo peso de 92,3 %. De los fallecidos este año, el 53,4 % fue bajo peso. (7)

Los avances científicos en este campo han permitido que nuestros investigadores se encuentren motivados con el uso antenatal de esteroides y cuyos resultados han sido expuestos en congresos y jornadas de Perinatología. Los más destacados se han efectuado en hospitales de maternidad "Ramón González Coro", "Julio Trigo" y "Eusebio Hernández".

Nuestra maternidad con un porciento elevado de parto pretérmino anual y los esfuerzos para disminuir la mortalidad neonatal tiene implementado adecuadamente la maduración pulmonar en las embarazadas de riesgo, no obstante por medio de nuestro trabajo, queremos determinar el comportamiento de los niños nacidos de partos pretérmino con 34 semanas o menos, cuyas madres fueron tratadas con esteroide antenatal; este trabajo tiene sus antecedentes en el período de 1999 y 2000, donde en mi tesis de terminación de residencia hago un análisis de la situación que ocupaba hasta ese período y donde mostramos los mejores resultados perinatológicos con la consiguiente recomendación y cito 宠Aumentar la aplicación de los esteroides antenatales en las embarazadas con amenaza de parto pretérmino, haciendo mayor énfasis en las áreas de salud宮con ello poder dar una idea del impacto de los resultados en la morbilidad y mortalidad que esto ha producido en los niños estudiados. (8)

Durante el período antes mencionado, con nuestra investigación dimos a conocer que en nuestra provincia el 54% de los niños estudiados recibieron tratamiento con esteroide antenatal; nacieron con mayor peso, se disminuyó el ingreso en la unidad de cuidados intensivo, disminuyeron las complicaciones en estos niños, fue menor el tiempo de ventilación, sin embargo el 83,4% de los niños que no recibieron este fallecieron, permanecieron mayor tiempo en ventilación, mayor estadía en la UCIN etc. (8)

Actualmente a disminuido el uso en la practica de los esteroides como inductores de maduración pulmonar en las madres con riesgo de partos pretérmino en nuestra maternidad debido a múltiples causas que en la mayoría de los casos no se justifica su no aplicación si tuvieran un diagnostico oportuno del riesgo de prematuridad siendo necesario llevar a cabo un plan de acción encaminado a mejorar dichos resultados desde la atención primaria de slud.

En la maternidad del hospital Dr. Agostinho Neto ocurren más del 85 % de los nacimientos en Guantánamo; el índice de prematuridad se ha mantenido elevado por encima de la media nacional. En los últimos años se ha comportado sin grandes diferencias, oscilando entre 5 y 7 %. Por ejemplo año 1999 con índice de prematuridad de 6,9 %; 2000, 5,8 %; en el 2001 6,13 %; 6,11 % en 2002 ocupando los pretérminos el 44 % de los nacidos bajo peso. En los años 2003 y 2004 el índice de prematuridad descendió a 5,7 % (48,8 % de pretérminos en el primero, pero con aumento de los pretérminos en el 2004, representando el 53,14 % de los bajos pesos). En el año 2005 el índice se elevó a 6,07 %, a expensa del niño pretérmino (58 % de los neonatos bajo peso). En el año 2006 el índice de prematuridad fue de 6,06 %; los pretérminos representaron el 46,6 % de los bajos pesos, y el 33,3 % de la morbilidad crítica de la unidad de cuidados intensivos neonatales de nuestro servicio. La mortalidad infantil fue de 4,04 por 1000 nacidos vivos, y los pretérminos representaron el 56,25 % de los fallecidos, el 18,75 % menor de 1500, con supervivencia de 79,2 %. El 2007 presentó índice de prematuridad de 5,54 %, los pretérminos fueron el 56,6 % de los bajos pesos, y tasa de mortalidad de 2,3 por 100 nacidos vivos, no siendo significativa la letalidad del bajo peso pretérmino. En el 2008 aumentó la mortalidad a 4,25 y los nacimientos de neonatos menores de 1500 gramos con 33 casos, y elevada mortalidad, con supervivencia de 75 %. El índice de prematuridad fue 5,86 % (56,15 % del total de bajo peso), Los pretérminos constituyeron el 60, 7 % de la morbilidad crítica en la terapia neonatal. (9, 10)

Es importante que los que tienen la responsabilidad de tomar decisiones conozcan las complejas necesidades de estos recién nacidos. Los aspectos clínicos, metabólicos, fisiopatológicos, y terapéuticos en el periodo neonatal son múltiples y muy variados. Los miembros del equipo neonatal deben conocerlos y además deben capacitarse y esforzarse para participar en programas preventivos y de educación para la salud. El neonatólogo clínico debe intentar resolver las afecciones neonatales, al hacerlo tiene que adoptar conductas terapéuticas, muchas veces con urgencia debido al alto riesgo de muerte del recién nacido. Por lo que aceptar el estancamiento es aceptar la derrota y contravenir una misión profesional básica. La UCIN es en realidad una idea o actitud mental de gente que tiene (o quiere tener) el conocimiento, la experiencia, la destreza, el tiempo y el compromiso para hacerla funcionar. (11, 12)

La no modificación de la situación en la actualidad, la cifra más alta a nivel nacional de mortalidad infantil y el incremento de los partos pretérminos y los bajos pesos al nacer en nuestra provincia nos han conllevado a tratar el siguiente:

Problema Científico

Insuficiente aplicación del esteroide antenatal como inductores de maduración pulmonar en madres con riesgo de parto pretérmino en el Hospital General Docente "Agostinho Neto" de Guantánamo durante el año 2008?

Objeto de investigación

La aplicación de esteroides antenatales como inductores de maduración pulmonar en madres con riesgo de parto pretérmino.

Campo de acción

Las madres con riesgo de partos pretérminos en las cuales se emplearon los esteroides como inductores de maduración pulmonar para los neonatos.

Novedad científica

La actualización de los datos en la provincia del comportamiento del uso de esteroides como inductores de maduración pulmonar en madres con riesgo de partos pretérminos, lo que permite realizar una valoración de algunos aspectos que influyen en nuestra provincia en el comportamiento del pretérmino y su incidencia en la tasa de mortalidad infantil.

Aporte practico

Una revisión bibliográfica actualizada, una base de datos con la actualidad de los casos en la provincia y un plan de acción encaminado a solucionar los problemas que en nuestro criterio pueden ayudar a disminuir la mortalidad infantil.

Hipótesis

Si diseñamos un plan de acción que tribute aumentar la aplicación de los esteroides antenatales como inductores de maduración pulmonar en madres con amenaza de parto pretérmino en la atención primaria, lograríamos la disminución de la morbilidad y la mortalidad del pretérmino menor de 34 semanas lográndose mejores resultados en la mortalidad infantil.

Objetivo

General:

Diseñar un plan de acción para aumentar la aplicación de esteroide antenatal en las embarazadas con amenazas de parto pretérmino encaminado a la atención primaria de salud en la provincia de Guantánamo durante el 2008

Tareas científicas

• 1. Revisión de la bibliografía especializada acerca de la temática de la investigación de Cuba y el mundo y determinación de los antecedentes del problema que se investiga.

• 2. Aplicación de instrumentos para la precisión del problema científico.

• 3. Formular los principios de la bioética médica y la forma en que estos se aplican en el desarrollo de la investigación.

• 4. Descripción y análisis de los resultados.

• 5. Diseño de un plan de acción que tribute a la maduración pulmonar antenatal en las áreas de salud.

CAPITULO I.

Referentes teóricos del uso de esteroides como inductores de maduración pulmonar

I.1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA

Loa antecedentes se remontan a finales del siglo XIX y principios del XX solo existían unos pocos investigadores dedicados al parto prematuro y aún menos sobre las necesidades especiales de los neonatos de bajo peso al nacer. No se esperaba que estos pequeños pudieran sobrevivir. De hecho, en la década de 1940, algunos expertos opinaban que un peso al nacer inferior de 1300 g era incompatible con la vida, aunque ya entonces se conocían algunas excepciones. (13)

Se acepta que uno de los primeros artículos sobre prematuros lo publicó Budín en París en 1888, el fue el primero que los clasificó en pequeños y grandes para la edad gestacional; también identificó la influencia de la temperatura ambiente en la mortalidad de los prematuros. (7, 14)

I.2. Presupuestos teóricos acerca del problema.

La neonatología es una rama de la pediatría dedicada a la atención del recién nacido, sea sano o enfermo. Proviene etimológicamente de la raíz latina natos que significa nacer y logos que significa estudio, es decir, es el "estudio del recién nacido". (15)

La etapa neonatal es la más vulnerable de la vida del ser humano en el período posterior al nacimiento, comprende los primeros 28 días, y como en ningún otro momento de la infancia se verifica la mayor morbilidad y mortalidad. En esta etapa se dan los mayores riesgos de presentar patologías y de que estas dejen algún tipo de secuela. (4, 16)

El bebé debe llevar a cabo muchos ajustes fisiológicos a la vida fuera del cuerpo de su madre. Salir del útero significa que ya no puede depender de la circulación y la placenta de su madre para las funciones fisiológicas importantes. Antes del nacimiento, la respiración, la alimentación, la eliminación de desechos y la protección inmunológica provenían de su madre. Pero cuando llega al mundo, muchos de sus aparatos y sistemas del cuerpo cambian dramáticamente el modo en que funcionaban durante la vida fetal. (2, 17)

Esto requiere una adaptación de todos los órganos y sistemas que incluye la maduración de diversos sistemas enzimáticos, la puesta en marcha del mecanismo de homeostasis que en el útero eran asumidos por la madre y la readecuación respiratoria y circulatoria indispensable desde el nacimiento para sobrevivir en el ambiente extrauterino. Todos los problemas del recién nacido de alguna manera comprenden la agresión traumática que representa el parto, el cambio de un medio líquido al atmosférico y la capacidad de adaptación determinada por el grado de madurez del recién nacido. (2, 17,1 8)

En las primeras semanas de embarazo el feto no está apto para sobrevivir en su ambiente extrauterino, puesto que su capacidad para el intercambio gaseoso se encuentra limitado por la gran distancia que media entre los capilares y las vías aéreas terminales, al existir entre ellas gran cantidad de tejido intersticial (19).

Particularidades del recién nacido prematuro.

El termino de prematuro fue creado para definir una característica del recién nacido estrechamente ligada a un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Este ha evolucionado con el de cursar del tiempo, teniendo en cuenta fundamentalmente 2 variables continuas: el peso al nacer y el tiempo de gestación. La prematuridad constituye, en la actualidad, un problema medico- social de gran importancia.

Durante mucho se pensó que los prematuros no sobrevivían más allá del período neonatal, y los cuidados médicos que se le prodigaban eran muy escasos, dejándose casi a su evolución natural y lógicamente, la mortalidad era elevadísima. (20, 21)

El peso al nacer es una variable estrechamente ligada al tiempo de gestación y de valor pronóstico en la evolución del recién nacido.

En Cuba se utiliza la siguiente clasificación:

Pretérmino; menos de 37 semanas completas (menos de 259 días).

A término: Entre 37 y 42 semanas completas (entre 259 y 293 días).

Postérmino: 42 o más semanas completas (294 días o más).

En la práctica se dá preferencia a la edad gestacional, ya que la inmadurez va más ligada a la edad gestacional que al peso de nacimiento. La importancia de la edad gestacional para el cuidado y pronóstico de la prematuridad ha motivado la distinción entre: Pretérmino límite, entre 37 – 38 semanas, pero que funcionalmente a veces tiene un comportamiento similar al prematuro.

Pretérmino moderado, entre 31 – 36 semanas, con mortalidad baja, ya que las técnicas habituales de tratamiento son efectivas en la mayoría de las ocasiones.

Pretérmino extremo, entre 28 – 30 semanas; en ellos es necesaria la aplicación de métodos terapéuticos más específicos, las complicaciones son especialmente frecuentes y su mortalidad y morbilidad es aún elevada, su peso en general es inferior a 1500 gramos (recién nacido de muy bajo peso).

Pretérmino muy extremo, con edad gestacional inferior a la 28 semana y peso en general inferior a 1000 gramos: bajo peso extremo o recién nacido de muy bajo peso; son tributarios de cuidados muy especiales y su morbilidad y mortalidad sigue siendo muy elevada aunque con tendencia descendente.

Actualmente en el mundo se considera límite de viabilidad 500 – 600 gramos al nacimiento y edad gestacional no superior a 24 semanas, aunque se reportan excepciones.

Para conocer la verdadera edad gestacional en un recién nacido existen métodos clínicos y paraclínicos. Son sin dudas los métodos clínicos y, dentro de estos los de puntaje, los mas difundidos y utilizados (métodos de Dubowitz, Ballar, Capurro, etc).

La representación gráfica provee un método útil y sencillo para establecer lo apropiado del peso con respecto a la edad gestacional en un neonato dado (índice de crecimiento intrauterino), como la curva de Dueñas. Por lo tanto, los niños pueden clasificarse poco tiempo después del nacimiento de acuerdo con el tamaño (grupos de peso del nacimiento), la edad gestacional y su correlación. De esta manera, en la actualidad se dividen los recién nacidos en las categorías siguientes:

• Apropiados en peso para su edad gestacional (AEG) entre 10 y 90 percentil.

• Pequeños para su edad gestacional (PEG) debajo del 10 percentil.

• Grandes para su edad gestacional (GEG) encima del 90 percentil.

Con el consecuente desarrollo intrautero del feto, aparecen los neumocitos tipo I, que se diferencian por transformación celular de los neumocitos tipo II, que son los que realizan la síntesis, almacenamiento y secreción del surfactante, sustancia que tiene como función primordial disminuir la tensión superficial a nivel de la interfase aire líquido pulmón, con lo que se favorece el mantenimiento de un residuo de aire en los alvéolos y se evita su retracción y atelectasia (22, 23).

El mecanismo de biosíntesis de los fosfolípidos esenciales que componen el surfactante constituye un aspecto de gran interés, ya que es la única forma de interpretar a nivel molecular los estados patológicos relacionados con la inmadurez pulmonar (24).

En los últimos años se han realizado notables esfuerzos encaminados, por una parte, al diagnóstico del grado de madurez pulmonar y, por otra, a la posibilidad de inducir ésta a través de diferentes hormonas y fármacos, basándose en el hecho de que en las ultimas semanas de gestación aparecen en el feto una serie de cambios endocrinos y enzimáticos causantes de la elevación de los fosfolípidos componentes del surfactante pulmonar (24).

Actualmente, se plantea que existe madurez pulmonar cuando el alveolo pueda realizar el intercambio gaseoso sin que el pulmón se colapse, lo cual se obtiene en el 90 % de los casos a las 34 semanas de gestación (25).

El antecedente de un parto prematuro o de muerte perinatal duplica o triplica el riesgo de ambos en los embarazos subsiguientes. El riesgo disminuye significativamente para otros embarazos si se ha producido un parto a término (26).

Según la literatura mundial, el parto pretérmino se presenta entre el 7% y el 10 % de las embarazadas (27), lo que constituye un motivo de preocupación para obstetras y perinatólogos de todo el mundo, y es a partir de los trabajos de Higgins y Haurie 1972 que el pronóstico de estos niños ha mejorado al inducir la madurez pulmonar en aquellas mujeres con riesgo de parto pretérmino, que de no realizarse traerían como consecuencia el nacimiento de neonatos con inmadurez, con una consiguiente probabilidad de morir al nacer (28, 29).

En 1995 se celebró en Washington la NIH Consensus Development Confereces, para obtener un consenso acerca del uso antenatal de corticoides para la maduración fetal ante la amenaza de parto pretérmino; alrededor de 500 participantes analizaron datos de grandes centros de investigación de EEUU, y se concluyó que los beneficios eran muy superiores a los riesgos potenciales, y que debían proponerse un empleo de al menos el 60 % para producir un impacto en la disminución de la mortalidad neonatal (27).

En Cuba, hasta 1997, se usaba corticoide antenatal en muy pocos pacientes, por los mismos temores expresados en otros países: eficacia dudosa y posibles efectos dañinos a la madre y el niño. Según las normas cubanas e internacionales, los tratamientos con corticoide resultan beneficiosos al utilizarlos en embarazos de menos de 34 semanas con amenaza de parto pretérmino y de más de 34 semanas, con inmadurez pulmonar fetal (30, 31).

Sola, en el 2001 (26) plantea el uso de esteroide entre las 24 – 32 semanas de edad gestacional siempre, y de 32 – 34 semanas, en algunos casos; también, cuando el feto tiene inmadurez pulmonar comprobada a cualquier edad gestacional.

Se recomienda el uso de Betametasona y Dexametasona por su:

• Paso activo a través de la placenta.

• Acción prolongada (vida media 72 horas).

• Mínima actividad mineralocorticoide.

• Mínima actividad inmunosupresiva.

• No produce supresión adrenal.

• Ausencia de alteración del neurodesarrollo (30)

Las dosis recomendadas de estos medicamentos son: Dexametasona prenatal, 4 dosis de 6 mg IM c/ 24 horas, se asocia con aumento de la leucomalacia periventricular, no así la betametazona que es usa en dos dosis de 12 mg IM con intermedio de 24 horas. El tratamiento se considera completo si el parto se ocurre 24 horas después de terminado el tratamiento, y es eficaz hasta los 7 días (26, 27, 31).

Se ha introducido sin estudio clínico previo, el concepto de repetir la dosis de corticoesteroide prenatal cada 7 días si el niño no nace, no se conoce, definitivamente, el efecto de repetir múltiples dosis, pero "MUCHO DE ALGO BUENO PUEDE SER MALO"; cada vez hay más pruebas del impacto negativo a largo plazo de repetir las dosis terapéuticas (crecimiento corporal, menor tamaño del perímetro cefálico, desarrollo anormal) (26).

Múltiples son los efectos madurativos del corticoide en el pulmón en desarrollo

• Madura la estructura del parénquima.

• Aumenta la reabsorción del agua pulmonar.

• Disminuye la permeabilidad vascular por la fuga de proteínas a los alvéolos.

• Regula la actividad enzimática antioxidante.

• Estimula la producción de surfactante.

• Aumenta la capacidad funcional residual, el volumen pulmonar y la complicancia.

• Mejora la función respiratoria neonatal, además de producir otros efectos madurativos en el feto a nivel del encéfalo, el intestino y el sistema simpático adrenal.

• Estabiliza la presión sanguínea arterial (32, 33, 34)

Todos estos efectos nos han permitido obtener, actualmente, resultados clínicos importantes en el recién nacido pretérmino lo que permite prevenir diferentes complicaciones como el síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular, ductus arteriosus permeable, enterocolitis necrotizante, sepsis, displasia broncopulmonar, retinopatía de la prematuridad además de disminuir los costos hospitalarios (29, 35, 36).

Actualmente, aunque en fase de experimentación, se estudia el uso de las hormonas tirotrópicas T3 y T4, que no atraviesan la placenta, por lo que se emplea la TRH. La combinación de esta hormona con el esteroide antenatal es más eficaz, según ensayos clínicos realizados al respecto (37, 38, 39, 40).

Implementación de la intervención

La terapia con corticosteroides es relativamente económica. A nivel de la atención primaria, la terapia con corticosteroides es una intervención factible de implementar, siempre que se cuente con personal sanitario capacitado para identificar a las mujeres con riesgo de parto prematuro y para administrar inyecciones intramusculares. No es necesario realizar modificaciones específicas en la organización si se cuenta con una infraestructura razonable de servicios asistenciales. El tratamiento con corticosteroides debería incorporarse a los servicios de atención de la salud materna integral e incluirse en las pautas oficiales de atención materna. La betametasona o la dexametasona deben estar disponibles en todas las maternidades y además, deberían incluirse en los vademécums nacionales de fármacos esenciales. Nuestra experiencia en Sudáfrica es que los prestadores de salud rápidamente han adoptado el tratamiento prenatal con corticosteroides.(2)

La barrera principal en cuanto a la implementación del tratamiento con corticosteroides es la dificultad de identificar a tiempo a las mujeres con riesgo de parto prematuro para administrarles los corticosteroides. Esto exige servicios prenatales efectivos y utilizados adecuadamente. La implementación satisfactoria de esta intervención comprendería: la educación de los prestadores de salud con respecto a la efectividad e implementación del tratamiento con corticosteroides; la introducción de protocolos para su uso; la identificación de las mujeres en riesgo, incluido el tamizaje prenatal efectivo para la detección de hipertensión y proteinuria puesto que la preeclampsia es una causa importante de parto prematuro en países de bajos recursos; y, el aporte de información a las embarazadas. La información debería centrarse en la notificación temprana al centro de salud, ante la presencia de los primeros signos de complicaciones del embarazo, como lo son las contracciones uterinas prematuras, la rotura prematura de membranas y los síntomas de preeclampsia. (2)

PRUEBAS DE MADUREZ FETAL

No existe hasta el momento actual, ninguna prueba que pueda dar una información exacta de la edad gestacional del feto. Todas, por muy sofisticadas que parezcan, tienen un rango de dispersión que hace que sus resultados sean relativamente confiables.

Cuando se estudia un parámetro particular de madurez fetal, uno asume que el crecimiento y desarrollo del resto de órganos fetales siguen un progreso parejo y paralelo. Por ejemplo, cuando dosificamos el coeficiente Lecitina Esfíngomielina (L/S), concretamente estamos cuantificando sustancias identificadas como fosfolípidos que actúan como surfactantes pulmonares. Si este coeficiente es mayor de 2, concluimos que el feto está "maduro", no obstante, lo más lógico sería afirmar que el pulmón fetal tiene una cantidad de surfactante que corresponde a un pulmón "maduro".(41, 42)

Cuando estudiamos la cantidad de pigmentos biliares en el líquido amniótico mediante espectro-fotometría, lo que realmente estamos explorando es la capacidad del hígado fetal para conjugar la bilirrubina. Sí obtenemos un dato de diferencia de densidad óptica menor de 0.015, asumimos que el feto está de "término". Sin embargo, la conclusión concreta que deberíamos sacar en esta situación particular es que la capacidad de conjugación de bilirrubina por el hígado fetal, corresponde a un feto de término.(42)

En resumen, cuando efectuamos alguna prueba de madurez fetal, básicamente estamos investigando la evolución cronológica de un órgano o sistema

Esta información la extrapolamos asumiendo que la carrera de madurez fetal sigue la secuencia normal en el resto de órganos ó sistemas del feto.

ESCENARIO CLÁSICO DE LOS EP

En los años siguientes a la publicación del trabajo de Liggins, se produjo una gran cantidad de literatura referente al uso e indicaciones de los EP, trabajos que fueron resumidos en el reporte de la conferencia-consenso "Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes", publicado por "The National Institutes of Health (NIH)" de EE UU en 1994 en que se delineaba el marco teórico y el esquema de prescripción aceptado.

Esto es, la administración de dos regímenes de esteroides con fines de inducción de maduración pulmonar fetal a usar en población obstétrica de alto riesgo para parto pretérmino: Uno, la administración de Betametasona a razón de 12 mg I.M. cada 24 horas, 2 dosis; otro, la administración de Dexametasona a razón de 6 mg I.M. cada 12 horas, 4 dosis. Tales esquemas mostraban efecto ya desde las 24 semanas de edad gestacional, hasta la semana 34. Se reconoció en este momento la falta de evidencia sobre la conveniencia de la administración adicional de estos regímenes luego de los 7 dias de iniciado el esquema.

Tal medida mostró reducir la mortalidad, la presencia de SDRN y la hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino. Estos beneficios se encontraron aún con la administración parcial de los citados esquemas. Finalmente, el consenso reconocía que las ventajas enumeradas eran menos evidentes en pacientes con ruptura prematura de membranas y que no existía evidencia de que la intervención incrementara la infección. El NIH en un posterior y reciente pronunciamiento, reconoce que existen riesgos y beneficios potenciales que pueden derivarse de la administración de múltiples dosis de los esteroides prenatales; señala además que la evidencia disponible hasta el momento no permite conclusiones definitivas sobre este punto. (43)

EFECTOS EXTRAPULMONARES

En un estudio retrospectivo de una cohorte de 1.161 neonatos nacidos entre las 24 y las 34 semanas de edad gestacional se analizó la intervención de la administración de Betametasona con esquema inicial y dosis repetidas cada 7 días hasta las 34 semanas en 400 neonatos y se los comparó con 761 que no recibieron esteroides. El desenlace mostró una reducción de 50 % en la incidencia de leucomalacia periventricular (LPV) en el grupo tratado (44).

En un estudio retrospectivo similar, se analizó la presencia de LPV en una cohorte de 883 neonatos "muy" prematuros (nacidos entre las 24 y las 31 semanas), los cuales fueron divididos en tres grupos: los no tratados, los tratados con betametasona y los tratados con dexametasona. Se encontró una disminución del riesgo de LPV en los neonatos expuestos a betametasona más no en los expuestos a dexametasona, con respecto al grupo control (45).

Una cohorte retrospectiva de 1.604 neonatos fue tratada parcial o totalmente con cursos de EP y comparada con un grupo control en referencia a anomalías craneanas ecográficas (hemorragia intraventricular, imagen ecolucente y ventriculomegalia); se encontró que los EP protegían a los neonatos de muy bajo peso al nacer, de tales anomalías (46).

Estos estudios sugieren un papel protector de los EP a nivel de leucomalacia periventricular y anomalías craneanas ecográficas. También plantea en lo sucesivo un dilema ético sobre el uso futuro de dexametasona en contextos tanto clínicos como investigativos ya que, como ha quedado descrito, parece carecer de los efectos protectores atribuídos a los EP.

Dos estudios sugieren alteración de la función adrenal materna con la administración de EP: 10 pacientes embarazadas con riesgo de parto pretérmino recibieron un esquema inicial de betametasona y fueron sometidas a medición de los niveles de cortisol post estímulo con ACTH, antes y despues de la administración del EP. El resultado mostró una supresión adrenal post estímulo, que se incrementó a medida que se repetía la dosis semanal (47). 18 pacientes embarazadas con riesgo de parto pretérmino que recibieron cursos repetidos de EP fueron evaluadas posteriormente en sus niveles de cortisol luego de un estímulo; los valores basales fueron menores a los de un grupo control sugiriendo que la administración repetida de betametasona conducía a niveles apenas detectables de cortisol basal e insuficiencia adrenal secundaria (48).

Estos efectos parecen tener un mecanismo diferente a la regulación de los niveles de globulina transportadora de corticosteroides que no fueron afectados a nivel de sangre materna ni fetal (pero sí a nivel de líquido amniótico), luego de la administración de betametasona (49). Aún con uso de dosis múltiples, no se ha encontrado asociación a supresión adrenal neonatal (50).

EFECTOS SELECTIVOS DE LOS EP

Adicionalmente al efecto directo sobre la fisiología (inducción de la maduración) pulmonar, un trabajo reciente muestra influencia adicional sobre la arquitectura pulmonar. 54 neonatos fueron estudiados retrospectivamente dividiendose en tres grupos: esquema inicial de betametasona y parto en los siguientes 7 dias a la última dosis, esquema inicial y parto luego de 7 días de la última dosis, y grupo no tratado.

La compliansa pulmonar fue mejor en el primer grupo, sugiriendo que el sistema enzimático involucrado en la respuesta a los EP debería ser estimulado repetitivamente si el parto no ocurre en los primeros 7 dias de la intervención. El segundo grupo, mostró capacidad residual aumentada por posible efecto sobre la arquitectura pulmonar, independiente del efecto sobre el mecanismo productor de surfactante, sugiriendo actividad adicional de los EP sobre la estructura misma del pulmón fetal (51).

La duración del efecto de la betametasona se analizó retrospectivamente en neonatos nacidos entre las 28 y las 34 semanas que recibieron solo el esquema inicial de betametasona, sugiriendo un efecto sostenido de los EP sobre la fisiología pulmonar (52). Este trabajo, objetaría la necesidad de aplicar el "refuerzo" semanal o de "rescate" de EP (al menos en los primeros 14 días luego de la dosis inicial).

ESTEROIDES EN RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

Uno de los escenarios en que aún debe establecerse el beneficio de los EP es en los neonatos que pesan menos de 1000 gm, productos de embarazos complicados por RPM. Un estudio prospectivo en 214 recién nacidos, de los cuales 62 recibieron EP y 152 no los recibieron, comparó los siguientes desenlaces: mortalidad, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotisante, convulsiones, retinopatía, días de ventilación asistida y sobrevida sin secuelas.

Para cada uno de los desenlaces, no hubo diferencias significativas (53), sugiriendo que quizás en este contexto clínico no halla beneficio con la administración de EP. Adicionalmente, un análisis prospectivo en 374 neonatos nacidos entre las 24 y 34 semanas luego de RPM, dividió esta población en tres grupos: sin exposición a betametasona, esquema inicial unicamente y esquema inicial mas dosis múltiples.

Todos recibieron antibióticos profilácticos. Los resultados mostraron que la sepsis neonatal temprana (así como con corioamnionitis y endometritis) estuvo significativamente asociada con la administración de múltiples dosis de EP y con la edad gestacional (54). Sin embargo, en un ensayo clínico controlado más pequeño, se le administró dexametasona a 102 embarazadas con RPM en su mayoría indigentes y se las comparó con un grupo control. El resultado no mostró aumento en el riesgo de sepsis materna ni neonatal aunque la población de este último estudio involucraba pacientes de mayor peso neonatal (55).

Tal hallazgo se repitió en otro trabajo prospectivo en el que 362 pacientes con RPM fueron divididas entre las que habían recibido esquema inicial únicamente y las que no recibieron EP. Aquellas que recibieron el medicamento, se asociaron a disminución de síndrome de distrés respiratorio neonatal y formas severas de hemorragia intraventricular. Además, no se encontró asociación con aumento en la morbilidad infecciosa (56).

Mientras parece claro el efecto benéfico del esquema inicial de EP en pacientes con RPM, al analizar neonatos de muy bajo peso, tal práctica podría ser discutible. Aunque aún resulta discutible, puede concluirse que en el caso de las pacientes con RPM, los EP no parecen aumentar la morbilidad infecciosa ni en la madre ni en el recién nacido (en base a un ensayo estudios prospectivos).

Breve reseña de las principales afecciones críticas del recién nacido pretérmino que necesitan cuidados intensivos neonatales.

La Enfermedad de la Membrana Hialina (EMH).

La enfermedad de la membrana hialina (EMH) es uno de los problemas más comunes de los prematuros. Es posible que los bebés que padecen esta enfermedad requieran oxígeno adicional y ayuda para respirar. La evolución de la enfermedad depende del tamaño y la edad gestacional del bebé, la gravedad de la enfermedad, la presencia de infección, el hecho de que el niño padezca o no ductus arterioso permeable (un trastorno cardíaco) y el hecho de que el niño necesite o no un respirador mecánico. (57, 58)

La EMH generalmente empeora durante las primeras 48 a 72 horas, pero luego mejora con el tratamiento. Afecta a más de la mitad de los bebés que nacen antes de las 28 semanas de gestación, pero sólo a menos de un tercio de los que nacen entre las semanas 32 y 36. Algunos bebés prematuros desarrollan enfermedad de membrana hialina grave y requieren un respirador mecánico (respirador artificial). Cuanto más prematuro es el bebé, mayor es el riesgo. (59, 60, 61)

Infecciones del recién nacido.

Infección: Según Bonne en 1991 queda definida como una invasión de tejidos por microorganismos no esperados para este lugar. (62)

Las infecciones en el feto y el recién nacido tienen una evolución y consecuencias muy diferente a las que se dan en el lactante, niño mayor o adulto. Ello se debe a que los microorganismos atacan un organismo que está en el período de la organización y maduración de sus sistemas y con un sistema inmunológico inmaduro. (63, 64)

Las infecciones en la etapa fetal y neonatal son una causa importante de morbilidad, mortalidad y secuelas en el RN. Las características propias de la etapa fetal hacen que las infecciones que ocurren en este período tengan una patogenia especial y produzcan una infección con características clínicas únicas. Estas varían según el semestre del embarazo en que ocurren. En el período neonatal, las características propias de la inmunidad del RN le dan también una forma de presentación y evolución características. (65, 66)

Infecciones Connatales o precoz.

Son infecciones en general graves y es importante sospecharlas anticipadamente. Para esto hay que evaluar entre otros los siguientes factores predisponentes:

• Factores maternos: Edad menor de 16 o mayor de 40 años, Consumo de drogas o alcohol, Diabetes, Hipertensión, Hemorragias, Enfermedades de transmisión sexual, Gestación múltiple, Escasez o exceso de líquido amniótico, Ruptura prematura de las membranas, Infección vaginal y urinaria.

• Factores del parto: Sufrimiento fetal/asfixia en el nacimiento, parto en presentación pelviana u otra presentación anómala, Meconio, circular de cordón, parto con fórceps o por cesárea, Fiebre maternal, Corioamnionitis, Instrumentación del parto.

• Factores del bebé: Nacimiento con menos de 37 o más de 42 semanas de gestación, peso al nacer menor que 2500 gramos o mayor que 4000 gramos , bebé pequeño para la edad gestacional, administración de medicamentos o reanimación en la sala de partos, defectos congénitos, dificultad respiratoria, incluidas la respiración rápida, los quejidos o la apnea, Infecciones, convulsiones, Hipoglucemia, necesidad de oxígeno adicional o monitoreo, terapia por vía endovenosa o medicamentos, Necesidad de tratamiento o procedimientos especiales, como por ejemplo, transfusiones de sangre (67, 68)