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AHOGADOS POR INMERSIÓN (página 2)

Enviado por Tommy Velasquez

Partes: 1, 2

8. Monitorizacion del paciente semi-ahogado 

La consulta por casi-ahogamiento obliga a vigilar, por lo menos en la sala de urgencias y mínimo durante 8 horas, la posibilidad de una progresión de compromiso respiratorio, ya que se ha reportado síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva en pacientes casi-ahogados horas después del accidente. La inconciencia o estupor y la necesidad de altas concentraciones de oxígeno (>0.5%) es indicación de intubación e ingreso en sala de cuidados intensivos Al abordar al paciente con accidente de casi-ahogamiento no debemos olvidar la importancia del drenaje del contenido gástrico.

En los pacientes que respiran espontáneamente hay que realizar exámenes seriados del sistema respiratorio para detectar disnea, taquipnea, disminución de sonidos respiratorios, estertores o cianosis, síntomas estos que pueden indicar una inminente insuficiencia respiratoria.  La administración de oxígeno es mandatoria en el paciente con casi-ahogamiento ya que el pulmón es el primer órgano afectado por trastornos de la relación ventilación/perfusión. Dicha administración debe mantenerse mientras no se demuestre que sea innecesaria Determinaciones seriadas de gases en sangre arterial o de pulso para detectar la hipoxemia, controlar la PaCO2 y mantener el equilibrio acidobásico dentro de límites deseados. La monitorización de los gases sanguíneos es facilitada por la presencia de un catéter arterial permanente.  Las radiografías de tórax pueden revelar edema pulmonar e imagen de atectasias. Nuevos infiltrados o persistencia de la imagen inicial indicarán infección pulmonar.  Las secreciones de las vías respiratorias inferiores deben mandarse al laboratorio para tinción de Gram y cultivo si se sospecha infección pulmonar. 

La frecuencia cardíaca y el ECG deben monitorizarse en todos los pacientes graves que requieran ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.  La estimación de la adecuación del gasto cardíaco debe hacerse en todos los pacientes que necesitaron reanimación cardiopulmonar o que se están recuperando de hipotermia. La colocación de un catéter en arteria pulmonar para realizar mediciones continuas de la saturación de oxígeno de sangre venosa mixta o las determinaciones seriadas de gasto cardíaco por termodilución están indicadas en los pacientes con lesiones graves en quienes hay que realizar una terapéutica enérgica. La colocación de catéteres en arteria pulmonar debe retrasarse hasta que se corrija la hipotermia, a fin de evitar el desencadenamiento de arritmias ventriculares.  En los pacientes con menor gravedad es suficiente el examen atento y sistemático del color de la piel, de la temperatura cutánea, de los pulsos periféricos y llenado capilar.  Al tiempo se procurará tener acceso a una vía venosa para la administración de soluciones, orientada de acuerdo con el informe de laboratorio, hasta la administración de expansores de volumen (coloides o plasma) en pacientes en estado de choque

Debe realizarse un examen neurológico completo y exacto lo antes posible, a su llegada al hospital. Se realizará antes de la administración de relajantes, barbitúricos o sedantes y, después, a intervalos regulares frecuentes.  Debe incluir el nivel de conciencia, reflejos oculares y respuesta motora a estímulos nocivos. Se usará para este fin la escala de coma de Glasgow.  El estado neurológico es un factor tan predictivo del pronóstico como cualquier otro factor o prueba Virtualmente todos los pacientes no comatosos, (categoría A y B) sobrevivirán neurologicamente intactos. Los pacientes comatosos con respuestas motrices flexoras a estímulos dolorosos (C1 y C2), tienen un 50% de probabilidades de supervivencia intacta; el resto sobrevive con secuelas moderadas a graves. La gran mayoría de pacientes que están en la categoría C3 (coma fláccido), morirán o sobrevivirán en estado vegetativo.  La temperatura corporal inferior a 34ºC puede causar cambios en el examen neurológico, por lo tanto no puede predecirse el resultado hasta que la temperatura del paciente este próxima a la normal.  La monitorización de la presión intracraneal es discutible. En numerosos estudios clínicos se ha demostrado que la hipertensión intracraneal (HIC) está asociada a un mal desenlace: muerte o secuelas neurológicas. Aunque se observa presión intracraneal (PIC) normal en casi todos los supervivientes intactos, la ausencia de HIC no predice un buen desenlace. En series publicadas, muchas de las muertes y la mayoría de los supervivientes vegetativos eran pacientes con PIC normal y presión de perfusión cerebral normal, por eso no se recomienda la monitorización sistemática de la PIC. 

Se trata de cuadros clínicos asociados al ahogamiento y semiahogamiento, como las convulsiones, la ingestión de alcohol o drogas y los TCE y lesiones de columna cervical. Los pacientes con antecedentes de esta clase deben ser explorados teniendo en cuenta intoxicaciones tratables y lesiones significativas de cabeza y médula espinal.  La sumersión en medios insólitos, como soluciones de limpieza contenidas en cubos o aljibes, origina toxicidad sistémica por los hidrocarburos o disolventes usados.  La temperatura corporal se debe controlar de forma eficaz, porque tanto la hipotermia como la hipertermia pueden ser perjudiciales.  Debe monitorizarse la adecuación de la función renal por medición de la diuresis y de la densidad, la proteinuria y la hematuria, la urea y la creatinina en sangre.  Así mismo se monitorizará la función cardíaca, mediante las enzimas hepáticas y la coagulación.

9. Pronóstico. 

El pronóstico a corto y largo plazo del paciente casi-ahogado depende de una reanimación adecuada e inmediata en el sitio del accidente o lo más cerca posible por un médico o paramédico idóneamente entrenado. Las lesiones anatomopatológicas de los pacientes ahogados se relacionan en forma directa con la duración del período de asfixia y de allí la importancia de la reanimación inmediata para evitar lesiones principalmente al nivel de cerebro y corazón(6). Los factores clave que afectan a la probabilidad de sobrevivir a una sumersión sin lesión permanente están relacionadas como las anteriores, son la duración de la sumersión, la temperatura del agua, la edad de la víctima (el reflejo de buceo es más activo en niños) y la rapidez de la reanimación. La supervivencia depende más de la corrección temprana de la hipoxemia y la acidosis (debidas a insuficiencia ventilatoria) que de la corrección del desequilibrio electrolítico. El objetivo es prevenir el edema pulmonar y cerebral debidos a la hipoxia. 82 Existen circunstancias del accidente por inmersión que hacen prever, hasta cierto punto, el pronóstico.

  • Mejor pronóstico 
  • El accidente sucede en agua fría.
  • El primer movimiento respiratorio se produce entre 15 y 30 minutos: en este caso menos del 10% de los supervivientes presentan alteraciones neurológicas.; entre los 60 y 120 minutos o más tarde, del 50 al 80% de los supervivientes tendrán secuelas neurológicas. 
  • Reanimación cardiopulmonar por persona entrenada. 
  • Pupilas isocóricas y reactivas. 
  • pH > 7,2 
  • Temperatura central menor de 34ºC. 
  • Recuperación rápida de la conciencia. 
  • Presión intracraneal normal. 
  • Estabilidad hemodinámica. 
  • No hay signos de aspiración.
  • Peor pronóstico.
  • Sumersión prolongada. 
  • Retardo en las maniobras de RCP. 
  • Asistolia a la llegada la hospital. 
  • Puntuación baja en la escala de Glasgow. 
  • Dilatación pupilar fija. 
  • Requerimiento de maniobras de reanimación de más de 25 minutos. 
  • Convulsiones. 
  • Primer movimiento respiratorio entre 60 y 120 minutos. 
  • PH < de 7,1

10. Prevención

La prevención de la circunstancias que llevan a este devastador accidente debería tomarse como una política de salud pública, una prioridad de la profesión médica y un compromiso de la comunidad en general. En un estudio reciente realizado entre miembros de la Academia Americana de Pediatría se evidenció la falta de entrenamiento y compromiso en la solución de esta delicada problemática A las autoridades encargadas de la seguridad que debe observarse en las playas y otros balnearios se les recomienda

  • Implementar un servicio articulado de seguridad acuática con personal debidamente entrenado, integrado a la red de urgencias regional.
  • Establecer un servicio de información a la comunidad sobre el grado de seguridad de los distintos balnearios públicos.
  • Colocar avisos indicativos del estado de seguridad de las playas.
  • Mantener teléfonos o medios de comunicación de urgencias cerca de los cuerpos de agua, incluyendo piscinas.
  • Vigilar más estrechamente el cumplimiento de las medidas de seguridad de los sitios de baño, públicos y privados, tales como la construcción de barreras afectivas que eviten el acceso de los niños a los cuerpos de agua.
  • Tener presente que toda zanja puede convertirse en un depósito de agua potencial sitio de accidente por inmersión, lo cual obliga a construir barreras de protección a su alrededor.
  • Promover la realización de cursos de reanimación cardiopulmonar para adultos y de supervivencia en el agua para niños en las escuelas públicas.

Las recomendaciones básicas para los padres incluyen

  • Supervisar estrechamente a todos los niños mientras se encuentran en o cerca del agua. Mantenerlos siempre en su campo visual. No olvidar que los accidentes suelen ocurrir durante cortos períodos de no vigilancia.
  • No confiar a los niños mayores al cuidado de los más pequeños.
  • No delegar en los implementos de flotación ni las clases de natación la protección de los niños.
  • No permitir el baño de niños en áreas donde no hay salvavidas.
  • Preguntar al salvavidas sobre las condiciones de seguridad de la playa antes de permitir a los niños entrar en el agua.
  • Respetar todos los signos y símbolos de seguridad de la playa.
  • Establecer barreras efectivas entre los niños y los cuerpos de agua.
  • Si un niño está perdido, buscarlo inmediatamente en el cuerpo de agua más cercano. Un niño puede ahogarse en cualquier depósito de agua.
  • Procurar que los padres o adultos responsables realicen un entrenamiento en reanimación cardiopulmonar si habitan, frecuentan o laboran en sitios que cuentan con piscinas u otros cuerpos de agua. Recordar que una reanimación inmediata en el sitio del accidente es un factor de buen pronóstico para la supervivencia y recuperación.

A la población en genera

  • No se debe ingerir una comida copiosa antes de una zambullida, ya que aumenta el riesgo de vómitos, aspiración y obstrucción de la vía aérea.
  • El consumo de alcohol es un factor de riesgo principal de ahogamiento en adolescentes y adultos, por lo que se debe evitar.
  • Los niños siempre deben estar vigilados en playas, piscinas y lagos.
  • Todos los nadadores deben estar acompañados de otro nadador experto o nadar únicamente en áreas vigiladas.
  • Se recomienda usar dispositivos salvavidas en todas las embarcaciones para todas las personas y es obligatorio para niños pequeños y personas que no saben nadar, que deben usarlos también cuando están jugando cerca del agua.
  • Se debe enseñar a nadar a los niños tan pronto como sea posible, y los niños mayores de 12 años y adultos deben conocer los principios de la reanimación.
  • Todas las piscinas deben estar valladas adecuadamente (altura de 1,2 m).
  • Los lactantes, los niños, las personas debilitadas y los ancianos no deben permanecer solos en las bañeras.
  • Cuando se nada o se navega, las personas con antecedentes de epilepsia u otra enfermedad deben ponerlo en conocimiento de los acompañantes y deben recibir información sobre las precauciones apropiadas.

11. Conclusión

La aspiración de líquido y de partículas de materia puede producir neumonitis química, que lesiona las células del revestimiento alveolar, y puede alterar la secreción alveolar de surfactante, produciendo atelectasias dispersas. La perfusión de las zonas no ventiladas del pulmón produce una derivación de sangre intrapulmonar, que empeora la hipoxemia. Al aspirar más líquido, aumenta la pérdida de surfactante y empeoran las atelectasias y la hipoxemia. El aumento de las áreas de atelectasia puede producir unos pulmones no distensibles e insuficiencia respiratoria . Puede aparecer acidosis respiratoria con hipercapnia, así como una acidosis metabólica por la hipoxia tisular. La hipoxia alveolar y tisular puede provocar un edema pulmonar y cerebral. Se cree que el edema pulmonar por sumersión es el resultado directo de la hipoxia alveolar, de forma similar al edema pulmonar de altura, ya que no es de origen cardiogénico. Pueden coexistir el edema y las atelectasias pulmonares. La asfixia es el primer determinante de la mortalidad tanto temprana como tardía. Por tanto, el primer objetivo en la resucitación es corregir la hipoxemia y establecer la circulación ya en el lugar del accidente. Es preciso establecer respiración asistida, con aporte de oxígeno; se instaurará una perfusión de soluciones bicarbonatadas que combatirán la acidosis y permitirán mantener la función renal. Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulación, de arritmia supraventricular y de fibrilación ventricular. Se prevendrán las posibles infecciones respiratorias tardías. Los factores clave que afectan a la probabilidad de sobrevivir a una sumersión sin lesión permanente son la duración de la sumersión, la temperatura del agua, la edad de la víctima (el reflejo de buceo es más activo en niños) y la rapidez de la reanimación. La supervivencia depende más de la corrección temprana de la hipoxemia y la acidosis (debidas a insuficiencia ventilatoria) que de la corrección del desequilibrio electrolítico. El objetivo es prevenir el edema pulmonar y cerebral debidos a la hipoxia. Se debe hospitalizar a todas las víctimas. La reanimación debe continuar durante el transporte, con independencia del estado del paciente, porque se puede producir una lesión pulmonar con hipoxia varias horas después de la sumersión. El estado alerta de la conciencia no es sinónimo de recuperación. En una discusión realizada, al material bibliográfico consultados, en ninguna hay evidencia certera de que la administración de diuréticos, corticoides o antibióticos en los pacientes con casi-ahogamiento sea útil en su tratamiento o para la prevención de complicaciones, considerándose en cambio, por consenso, que su uso puede ser perjudicial. A pesar de ello, en los casos revisados, un importante porcentaje fue tratado con este tipo de fármacos, lo que demuestra desinformación en cuanto a las recomendaciones más comúnmente aceptadas y aquí referenciadas. El abordaje terapéutico y el diligenciamiento de las historias clínicas no fueron homogéneos ni acordes con lo establecido en la literatura mundial, por lo que recomendamos el desarrollo de protocolos de atención clínica basados en los conocimientos actuales de la patología. Sólo puede darse de alta a un preahogado y/o ahogado tras la normalización y estabilización de los electrólitos, junto a las funciones cardíaca, respiratoria y renal. Asimismo, debe tenerse la seguridad de que no quedan secuelas neurológicas, centrales o periféricas, debidas a la gran sensibilidad de las neuronas frente a la hipoxia.

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Autor:

Tommy A. Velásquez

Estudiante de la Escuela de Medicina Miembro Activo de la Brigada de Rescate Barcelona Barcelona- Edo. Anzoátegui- Venezuela

Partes: 1, 2
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