El cuadro clínico de la intolerancia a la lactosa se caracteriza por flatulencias y evacuaciones diarreicas, líquidas y explosivas en la mayoría de los casos. Puede acompañarse de distensión abdominal, vómitos y eritema perineal, este último causado por la acidez de las evacuaciones. En ocasiones la diarrea es moderada, pero persistente. Las complicaciones de la intolerancia a la lactosa son desequilibrio hidroelectrolítico, diarrea persistente y mal absorción intestinal, que pueden llevar al paciente a desnutrición. La intolerancia a la lactosa también ha sido señalada como un factor predisponente en la neumatosis intestinal.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha generalmente con base en los antecedentes y características del cuadro clínico, y se confirma mediante estudios de laboratorio y gabinete. En nuestro medio, el estudio coprológico incluye la citología del moco fecal, el estudio del pH, de hemoglobina y azúcares.
-Citología del moco fecal y coprocultivo. La observación microscópica del moco fecal en fresco con azul de metileno tiene utilidad para evaluar la celularidad de la muestra y la posible presencia de parásitos. Aunque la positividad de la citología de moco fecal es relativamente baja en la mayoría de las diarreas agudas que son de etiología viral, al igual que el bajo porcentaje del aislamiento en el coprocultivo, no resulta justificado omitir estos estudios en niños con diarrea aguda.
-Azúcares en heces. Una prueba de uso rutinario en la clínica es la tira reactiva, con la cual se identifica la presencia de sustancias reductoras en las heces. Se trata de un procedimiento que permite vigilar continuamente. La Enfermedad diarreica e intolerancia a la lactosa capacidad del niño para tolerar la lactosa.
Se recomienda hacer la prueba tan pronto se obtenga una fracción líquida de las heces; de no ser posible se sugiere congelar la muestra para evitar que las bacterias consuman el azúcar que eventualmente pudiera estar presente. Con este procedimiento sólo se identifica la presencia de sustancias reductoras, como la lactosa y la glucosa; para identificar la sacarosa es preciso adicionar ácido clorhídrico a la muestra de heces, sometiéndola luego al calor para hidrolizar la lactosa. El procedimiento consiste en colocar en un tubo de ensayo un pequeño volumen de la fracción líquida de las heces, y agregar dos volúmenes de agua. Se toman luego 15 gotas de esta mezcla y se colocan en otro tubo de ensayo, en el cual se pone una tableta del reactivo mencionado, y tan pronto termina la reacción química, el color de la mezcla se contrasta con una escala de colores incluida en el producto comercial. Si el pH de las heces (medido con un papel indicador) es menor de 5.5 y el resultado de la tira (según su color) es mayor de 0.5 %, es muy probable que la lactosa presente en las heces esté implicada en la diarrea.
Cuando el resultado de la prueba es de 0.5 % se considera sospechoso, y si es menor se acepta que es negativo. Habitualmente son suficientes el empleo de cintas y tabletas reactivas; se considera intolerancia a la lactosa si el pH es menor de 6.0, glucosa 2+ y las sustancias reductoras exceden 0.5 %. Si bien con estos reactivos se logra un porcentaje elevado de positividad, ante la sospecha de resultados falso-negativos (empleo de antibióticos) o positivos (al haber recibido ácido ascórbico, ácido nalidíxico y pirazolonas).
–Medición enzimática. La medición directa de las enzimas que se encuentran en las microvellosidades se hace con un método ideado por Dahlqvist. La mucosa obtenida mediante biopsia es homogeneizada e incubada a 37 °C con el sustrato, sea lactosa u otro disacárido, para después mediante un fotocolorímetro estimar la actividad de lactasa y florizinhidrolasa.
La actividad hidrolítica se expresa por gramo de proteína del homogeneizado y por minuto. Se trata de un procedimiento invasivo que requiere de técnicas de laboratorio complejas, por lo que no es accesible para el trabajo clínico rutinario.
-Curva de tolerancia a la lactosa. La medición de la glucosa sanguínea después de proporcionar una carga de lactosa, es un método que mide en forma indirecta la actividad de un incremento mayor de 20 mg/dL sobre la cifra basal de glucosa indica una mala digestión de lactosa; la carga que se usa en niños es de 2 g/kg de peso. Este procedimiento ha sido cuestionado por varias razones: requiere puncionar al niño cuatro o cinco veces en un lapso de dos horas, depende de la velocidad del vaciamiento gástrico, y la cantidad de lactosa que se proporciona es mayor que la que recibe un niño en una dieta normal. El diagnóstico es más preciso utilizando simultáneamente la curva de tolerancia a lactosa, administrando 40 g de lactosa oral por m2 de superficie corporal y determinando los niveles de azúcares reductores en sangre.
–Hidrógeno espirado. Se trata del procedimiento que se considera el estándar de oro en el diagnóstico de la mala digestión de lactosa. Se basa en que el hidrógeno espirado procede de la fermentación bacteriana de los azúcares que al no ser absorbidos llegan al colon.
Las muestras de aire espirado son tomadas a intervalos y son analizadas en un cromatógrafo de gas. El aire se obtiene mediante máscaras, cánulas y catéteres, de preferencia al final de la fase espiratoria. Para desafiar al intestino se sugirió inicialmente proporcionar lactosa en solución acuosa, a razón de 2 g/kg de peso, sin exceder de 50 g; sin embargo, la cantidad con frecuencia sobrepasa a la que ordinariamente recibe el niño en los alimentos, por lo que ahora se sugiere emplear 250 mL de leche como vehículo natural de la lactosa, o sea, aproximadamente una dosis de 12.5 g de lactosa. Un incremento de hidrógeno espirado mayor de 20 ppm, sobre el registro a la hora cero, es indicativo de mala digestión. Algunos hidratos de carbono de las leguminosas y las manzanas no son digeridos en el intestino humano por lo que son metabolizados por bacterias que generan gases en el colon, entre ellos hidrógeno, lo cual da lugar a resultados falso positivos.
Puede también haber resultados falso-negativos cuando el niño recibe un medicamento antimicrobiano que reduce la población de bacterias y disminuye el hidrógeno espirado, que puede encontrarse normal a pesar de una absorción deficiente de lactosa.
En la actualidad algunos estudios han confirmado la utilidad de la medición de hidrógeno espirado en pacientes con intolerancia a la lactosa y a otros carbohidratos. Este procedimiento se basa en que ciertas bacterias de la flora intestinal tienen la capacidad de metabolizar los carbohidratos generando hidrógeno en la luz del intestino, el cual es excretado en cierta proporción a través del aire espirado. Por lo tanto, un aumento en la cantidad de hidrógeno espirado después de la ingestión del carbohidrato (lactosa) indica que no ha sido absorbido en forma adecuada.
Se sabe que la lactosa contenida en 30 mL de leche puede generar 50 cc de gases en el intestino de una persona normal (principalmente hidrógeno), y bajo condiciones anormales la flora intestinal puede aumentar la producción hasta 100 veces. Existen otros exámenes de laboratorio y gabinete que no se realizan rutinariamente en nuestro medio, como la determinación de galactosa sanguínea después de la ingestión de lactosa marcada con C14. Este tipo de estudios, así como la biopsia intestinal y la medición de enzimas intestinales, sólo tienen indicación en la actualidad para la investigación, ya que requieren de recursos de laboratorio y gabinete no siempre disponibles en las instituciones de salud.
Tratamiento de la diarrea aguda
Existe acuerdo unánime sobre la no utilización de antimicrobianos en este tipo de diarrea ya que, como se mencionó previamente, son de carácter auto limitado si la deshidratación y la desnutrición son manejadas correctamente. Antes de decidir el uso de un antimicrobiano en un paciente con diarrea, es importante plantear las siguientes interrogantes: ¿las diarreas deben tratarse rutinariamente con antibióticos?, ¿acortan los antibióticos el curso de la enfermedad?, ¿evitan los antibióticos la diseminación de la infección? Y debe recordarse lo siguiente: no todas las diarreas son infecciosas, no todas las diarreas infecciosas son bacterianas, no todas las diarreas bacterianas deben tratarse con antibióticos. En relación con la prescripción de antimicrobianos, se puede considerar correcto el empleo de éstos como primera elección en casos de diarrea con Enfermedad diarreica e intolerancia a la lactosa sangre (disentería). Está bien demostrado que el uso de fármacos antidiarreicos, antiespasmódicos, antieméticos y anticolinérgicos, además de no tener utilidad en el manejo de diarrea incluso pueden agravar la misma.
La mayoría de las diarreas en niños son producidas por virus. Ningún virus es susceptible a tratamiento antimicrobiano y ninguno de los antivirales disponibles tiene actividad contra los agentes causales de diarrea. Los agentes antimicrobianos tienen efectos colaterales que pueden agravar los síntomas o el episodio diarreico y facilitar la proliferación de gérmenes más agresivos. Salvo con algunos gérmenes específicos, no hay estudios controlados que informen de alguna ventaja con el uso de antimicrobianos en diarrea aguda y sí los hay que revelan sus efectos nocivos y las complicaciones que acarrean. El empleo de antimicrobianos incrementa notablemente el costo del tratamiento, sin aumentar la seguridad para el paciente
Para corregir la deshidratación debe recurrirse al empleo de soluciones hidroelectrolíticas orales. La hidratación parenteral sólo tiene indicación ante fracaso de la hidratación oral, desequilibrio hidroelectrolítico grave, íleo paralítico, neumatosis intestinal u otras complicaciones que impidan la vía oral.
El tratamiento del niño con intolerancia a la lactosa —una vez corregido el desequilibrio hidroelectrolítico y controlado el padecimiento de fondo— consiste en suprimir la lactosa durante la realimentación. Tradicionalmente se ha suspendido la leche y sus derivados, sustituyéndolos en un principio por diversos preparados industrializados de soya, los cuales en la actualidad han sido desplazados gracias a la amplia disponibilidad de leche deslactosada con lactasa, por lo que no está justificado usarlos excepto cuando exista alergia a la proteína de la leche.
Diarrea persistente
En la medida en que el tratamiento correcto de la diarrea aguda ha logrado disminuir la mortalidad por deshidratación, empiezan a hacerse más notorias las muertes por diarrea persistente. Para la década de los noventa del siglo pasado se consideraba que de cada 100 episodios de diarrea, diez eran de diarrea persistente; en cambio, de cada 100 niños que morían por diarrea, entre 35 y 40 tenían diarrea persistente. La diarrea persistente es aquélla que, habiendo empezado como aguda, se prolonga durante más de 14 días. Además de que tiene consecuencias nutricionales graves y es causa importante de muerte, es una enfermedad que produce mucha angustia e incomodidad al paciente y a los padres.
La muerte se presenta como consecuencia del deterioro nutricional progresivo, los estados prolongados de deshidratación y desequilibrio electrolítico y, finalmente, de la sepsis.
En la clínica pediátrica se ha aceptado la idea de que en los niños con diarrea grave el diagnóstico y tratamiento oportunos de la intolerancia secundaria a los carbohidratos pueden desempeñar un papel en la evolución de la enfermedad, de tal manera que se eviten complicaciones como la prolongación de la diarrea o los estados repetidos de deshidratación.
La diarrea persistente es probablemente un problema complejo en el cual se mezclan causas y efectos. El aspecto más destacado es posiblemente la persistencia del daño de la mucosa intestinal. Este retardo en la reparación de la mucosa se relaciona con el estado nutricional previo, con la gravedad de la infección que produjo el episodio agudo y con la deficiencia, en ese momento crítico, de micronutrientes que tienen que ver con el proceso de cicatrización. Por otro lado, la mucosa intestinal de mala calidad permite el ingreso de proteínas incompletamente digeridas, que ocasionan reacciones alérgicas y contribuyen a intensificar el daño estructural. La mucosa intestinal de mala calidad no produce una cantidad adecuada de las enzimas del borde en cepillo, con lo cual se afecta la digestión y absorción de carbohidratos, favoreciéndose la persistencia del componente osmótico de la diarrea.
La diarrea persistente no debe entenderse como una enfermedad de causa única y aislada, sino como la resultante de múltiples factores, destacando los nutricionales, infecciosos, inmunológicos, emocionales, sociales, endocrinos, además de otros aún no identificados. El tratamiento del niño que presenta diarrea persistente complicada no debe retardarse.
La leche es el único alimento en la naturaleza que es casi completo, por eso los mamíferos nos alimentamos exclusivamente de leche en las primeras etapas de la vida. El ser humano la requiere durante toda la vida. Es rica en proteínas, grasas, carbohidratos, calcio y otros minerales. La densidad de proteína y de energía de la leche es relativamente alta, y la calidad de la proteína es muy buena. La leche también constituye una fuente importante de complejo B, incluyendo B12 y riboflavina, además de vitaminas liposolubles A, D, K y E, y minerales como calcio, fósforo y magnesio.
La leche materna es rica en IgA, lo que mejora la función inmunológica del recién nacido. Durante el crecimiento fortalece el desarrollo del sistema músculo-esquelético En hombres y mujeres de edad avanzada es un factor clave en la prevención de la osteoporosis. La leche tiene propiedades funcionales atractivas: estabilidad a altas temperaturas, capacidad amortiguadora, solubilidad y estabilidad en presencia de grasa y minerales.
El hombre aprendió desde épocas muy remotas a utilizar la leche de otras especies de mamíferos en su alimentación, especialmente la de vaca. Por su calidad nutricia y por sus características funcionales, la leche no sólo es un alimento importante en la dieta del humano sino que, además, es ampliamente utilizada como ingrediente en la elaboración de una cantidad importante y variada de productos: yogurt, queso, helado y mantequilla, caseinato, suero y lactosa.
Debido a la importancia nutricional y funcional de la leche, y a la necesidad de reducir el consumo de lactosa en algunos sectores de la población, se ha desarrollado una serie de técnicas para disminuir o eliminar el contenido de lactosa en la leche y en productos lácteos.
Leche deslactosada
No obstante que la leche es un alimento con características nutricias, físicas y químicas importantes, se convierte a partir del destete en una opción y puede o no formar parte de la dieta dependiendo de factores culturales, económicos y sociales. En México se ha demostrado que el consumo de leche a cualquier edad está determinado por factores culturales y sociales, más que por la capacidad de tolerar la lactosa. En nuestro país existen ya diversos productos nacionales de leche con lactosa reducida o leche sin lactosa.
Yogurt
Desde tiempos remotos numerosas tribus, especialmente en el Mediterráneo, desarrollaron la técnica de fermentar la leche antes de su consumo.
Para lograr esto adicionaban organismos de cultivos o bacterias a la leche, convirtiendo parcialmente los carbohidratos de la leche en ácidos. Desde entonces se consideró lógico que el incentivo cultural para fermentar la leche era el de preservarla y evitar su descomposición.
En años recientes se pensó que la fermentación de la leche podría ser una alternativa para disminuir la intolerancia a la lactosa. Esto se basó en dos observaciones: por un lado, los integrantes de las tribus del Mediterráneo eran predominantemente malos digestores de lactosa; por el otro, la creencia errónea de que la fermentación de la leche disminuía cuantitativamente el contenido de lactosa.
Si bien el contenido de lactosa en los productos de la fermentación se reduce 40 % del nivel inicial, en general las pre mezclas de yogurt que existen actualmente están enriquecidas con sólidos de leche, especialmente leche descremada en polvo, por lo que el contenido de lactosa de la pre mezcla puede estar entre 6 y 8 % comparado con 5 % en la leche de vaca.
Este nivel de lactosa se reduce durante la fermentación a sólo 4 % y se presenta un incremento en el contenido de galactosa de 0 % a 1 o 2 %, mientras que el nivel de glucosa permanece bajo. La disminución del contenido de lactosa en el yogurt por la fermentación de la misma es poco significativa, por lo que cualquier reducción en la intolerancia a lactosa que se observe con el yogurt debe atender a otros mecanismos.
Conclusión
Gracias a importantes avances de este siglo y a la instauración del Programa de Control de Enfermedades Diarreicas de la Organización Mundial de la Salud, ha sido evidente la reducción de la mortalidad infantil por enfermedad diarreica en México. Las recomendaciones fundamentales del programa son las encaminadas a la prevención de la diarrea, hidratación oral y nutrición adecuada.
Resulta indispensable capacitar a toda la población para mejorar la preparación y conservación higiénica de los alimentos, lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, uso de agua potable para beber, de preferencia hervida, y lavado de manos antes de preparar o consumir alimentos, y después de ir a defecar.
Del mismo modo es necesario destacar la importancia de mejorar la calidad de la atención. Es fundamental el papel del médico para disminuir la magnitud y trascendencia de la diarrea aguda y de sus complicaciones en los niños menores de cinco años, para lo cual es necesario redoblar esfuerzos para dar entrenamiento y capacitación continua. Por otra parte, cada una de las madres constituye un recurso valioso debido a que puede actuar como promotora de las instrucciones recibidas. Evitando el uso profiláctico o resolutivo del suero hidratante en la deshidratación, y manteniendo actitudes o hábitos erróneos sobre el manejo en casa. Para lograr el control de las enfermedades diarreicas es fundamental la educación realista, práctica y sencilla que el médico familiar (entre otros gestores) proporciona durante la consulta.
Nutrición adecuada
Durante el evento diarreico es conveniente mantener la alimentación habitual, proseguir la lactancia materna u otros alimentos con mayor frecuencia para compensar la anorexia; estimular al paciente para que coma todo lo que quiera y no introducir nuevos alimentos mientras persista la diarrea. Es posible añadir aceite vegetal a los alimentos para proporcionar energía.
En caso de intolerancia a la lactosa, el paciente deberá ser alimentado con leche deslactosada y no con sustitutos de la leche, los cuales sólo estarán indicados cuando se demuestre alergia a las proteínas de la leche.
Bibliografía
Maurice E. Shiils; Nutrición en la Salud y Enfermedad; 9ª Ed. Mc Graw Hill; 2002; vol 2: 1245 – 1256.
Sylvia Escott Stump; Nutrición, diagnostico y tratamiento; 5ª Ed. Mc Graw Hill; 2005; 112-113.
Tim Bowling; Apoyo Nutricional para niños y adultos, 1er. Ed. Mc Graw Hill; 2006; 149-163.
http://www.lactosa.org/saber.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000276.htm
Autor:
L.N. Alma de Fátima Pérez
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