Anemias: clasificación Dr Yonde Kafruni Abud

Definición de anemia: la función de los hematíes es el transporte de oxígeno a los tejidos . El términos fisiológico, por tanto puede definirse la anemia como una reducción de la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre. Debido a que en la mayoría de los casos la reducción de la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre se debe a un déficit de glóbulos rojos , definimos la anemia como una reducción de la masa total de hematíes circulantes por debajo de los límites normales.

Anemia secundaria a pérdida de sangre

A. Por pérdida aguda de sangre

B. Por pérdida crónica de sangre

A. por pérdida aguda de sangre: las reacciones clínicas y morfológicas a la pérdida de sangre dependen de la intensidad de la hemorragia externa o interna. En caso de pérdida aguda de sangre las alteraciones reflejan principalmente la pérdida de volumen sanguíneo más que la pérdida de la hemoglobina. Puede producirse shock y muerte del paciente.

Cuando la hemorragia es interna, el hierro puede volver a ser captado, pero si la sangre se pierde al exterior el grado de recuperación de los hematíes puede tropezar con la ferropenia si las reservas de hierro son insuficientes. Poco después la perdida aguda de sangre, los hematíes son de tamaño y color normal (normociticos, o normo -crómicos).

B. Por pérdida crónica de sangre: la perdida crónica de sangre solo induce anemia cuando la tasa de perdida excede la capacidad de regeneración de los precursores eritroides o cuando se consumen reservas de hierro . además de la perdida crónica de sandre cualquier causa de ferropenia , como la mal nutrición , los estados de mala absorción o el aumento de las demandas por encima del aporte diario como ocurre en el embarazo.

Anemia secundaria a la producción anormal de eritrocitos

A. Defectos de maduración citoplasmática

1. Síntesis deficiente del hemo: ANEMIA FERROPÉNICA

2. Síntesis deficiente de la globina: TALASEMIAS

1. Síntesis deficiente del hemo: ANEMIA FERROPÉNICA: la ferropenia es probablemente el trastorno nutricional más frecuente en el mundo. Aunque la prevalencia de ferropenia es mayor en los países en vías de desarrollo esta forma de anemia también es frecuente en países como estados unidos. Los factores que constituyen el sustrato de ferropenia difieren hasta cierto punto según las poblaciones, es mejor considerarlo en el metabolismo normal del hierro .

La anemia por deficiencia de hierro es la forma más común de anemia.

El hierro es una parte importante de los glóbulos rojos. Sin este elemento, la sangre no puede transportar oxígeno eficazmente. Su cuerpo normalmente obtiene hierro a través de la alimentación y también reutiliza el hierro de los glóbulos rojos viejos.

Usted presenta anemia por deficiencia de hierro cuando las reservas corporales de éste bajan. Esto puede ocurrir debido a que:

-Usted pierde más glóbulos sanguíneos y hierro de lo que su cuerpo puede reponer.

-Su cuerpo no hace un buen trabajo de absorción del hierro.

-Su cuerpo puede absorber el hierro, pero usted no está consumiendo suficientes alimentos que contengan este elemento.

-Su cuerpo necesita más hierro de lo normal (por ejemplo, si está embarazada o amamantando).

-El sangrado puede causar pérdida de hierro.

Metabolismo del hierro

Normalmente el contenido total de hierro corporal es de orden de 2g en las mujeres y de hasta 6 g en hombres . . aproximadamente el 80% del hierro funcional se encuentra en la hemoglobina, la mioglobina (musculos) y las enzimas con contenido de hierro como las catalasas contiene el resto. El compartimiento de almacenamiento esta representado por hemosiderina y la ferretina y contienen aproximadamente entre el 15 y 20 % del hierro corporal. Debe señalarse que las mujeres jóvenes y sanas tienen unas reservas de hierro sustancialmente inferiores a la de los varones .ya que estas son mas suceptibles al aumento de las necesidades asociadas con la menstruación y el embarazo.

Todo el hierro está almacenado en forma de ferretina o de hemosiderina. La ferretina es esencial en el complejo de hierro y proteína que puede encontrarse en todos los tejidos especialmente hígado medula osea bazo y musculos.

El hierro transportado en el plasma por una glucoproteina transportadora de hierro denominada transferrina sintetizada en el hígado la principal función de la transferrina plasmática es llevar el hierro a las células incluidos los precursores eritroides los hematies inmaduros poseen alta afinidad por la transferrina .

El lugar de absorción del hierro es el duodeno pero el estomago, ileon y el colon participan también en menor medida.

La captación del hierro sigue dos vías la absorciob del 25% del hierro del hem de la hemoglobina y el hierro no hem se absorbe entre el 1 y 2 %.

La deficiencia del mineral cursa por tres etapas o estadios:

Fase uno

En su fase inicial los depósitos de hierro se agotan, según lo indica la hipoferritinemia que se presenta, pero los demás parámetros están dentro de lo normal. Esta etapa se denomina "Deficiencia de hierro". En esta fase existe por lo tanto una disminución en la concentración de la ferritina en el plasma con niveles por debajo de 12 &µg/L, se aumenta la absorción del hierro alimentario y de otros compuestos de hierro, y los valores de saturación de transferrina no se modifican.

Fase dos

La siguiente fase consiste en una disminución del hierro sérico, con aumento en la capacidad de unión con el metal, pero sin evidencia de anemia. Esta etapa se denomina deficiencia de hierro con alteración en la eritropoyesis o "Deficiencia Eritropoyética". En esta fase hay disminución del hierro transportado por la transferrina en el plasma hacia la médula ósea y se identifica por disminución de la concentración del hierro en el plasma a cifras menores de 50 ug/dl, aumento de la concentración de transferrina insaturada, disminución del porcentaje de saturación de la transferrina con hierro en proporción menor al 15% y aumento de la protoporfirina de los glóbulos rojos a valores mayores de 100ug/dl.

Fase tres

Por último, disminuye la síntesis de hemoglobina y así surge una anemia franca. Esta etapa se denomina "anemia ferropriva" o "anemia ferropénica".

Etiología

El cuerpo pierde importantes cantidades de hierro, cuando se pierden grandes cantidades de glóbulos rojos durante una hemorragia ya sea de manera externa mediante una herida, como una interna como las producidas en el intestino . En los adultos, este déficit suele deberse esencialmente a la hemorragia, en las mujeres durante la premenopausia, y en los varones por pérdida de sangre por el aparato gastrointestinal.

Son muchas las causas que pueden provocar deficiencia de hierro y posteriormente el desarrollo de anemia ferropriva. A continuación enumeraremos las principales:

Nutricional: la sola deficiencia de hierro en los alimentos no suele ser causa de ferropenia en los adultos pero sí en la lactancia, periodo en el que las necesidades diarias del mineral no son satisfechas por los productos lácteos, por lo que resulta esencial su suplencia en la alimentación. En la niñez temprana, en la adolescencia y en el embarazo, se aumenta la necesidad diaria y si bien las deficiencias alimentarias pueden ser un factor de influencia, por lo regular no constituye la principal causa de anemia notable.

Disminución de la absorción: la gastritis atrófica al producir un déficit en la acidez estomacal disminuye la absorción del hierro bajo la forma férrica, que es la que proviene de los alimentos de origen vegetal, en cambio no afecta la absorción del hierro hemínico, ni de las sales ferrosas.

Pérdida de sangre: el origen más frecuente de la deficiencia de hierro en los adultos es la pérdida de sangre, la cual puede deberse a muy diversas causas. La más común en mujeres entre 15 y los 45 años de edad son las pérdidas ginecológicas. En los varones adultos y en las posmenopáusicas con anemia ferropriva la primera sospecha debe ser la pérdida crónica por la vía gastrointestinal, lo cual puede ser debido a: enfermedad ulceropéptica; hernia hiatal con traumatismo de la mucosa y esofagitis péptica por reflujo gastroesofágico; ingestión de aspirina o de antiinflamatorios no esteroideos, de glucocorticoides o de preparados de potasio. Mención especial merecen los parásitos intestinales, los cuales provocan pérdida de sangre.

2. Síntesis deficiente de la globina: TALASEMIAS

Que afecta prioritariamente a personas de origen mediterráneo, africano o del sudeste asiático, se caracteriza por unos glóbulos rojos anómalos y de escasa vida media. La talasemia mayor, también conocida como anemia de Cooley, es un tipo grave de anemia en que los hematíes se destruyen rápidamente y el hierro se deposita en la piel y en los órganos vitales. La talasemia menor se asocia solo a una leve anemia y a mínimos cambios en los hematíes.

Los síndromes talasemicos son un grupo heterogéneo de trastornos mendelianos por falta o disminución de la cadena alfa o de la cadena beta de la globina de la hemoglobina (A) Y S B TALASEMICOS SE CARACTERIZAN POR UN DEFICIT EN LA CADENA BETA Y LA A-TALASEMICA UN TRANSTORNO EN LA CADENA ALFA . LAS CONSECUENCIA HEMATOLOGICAS DE A DISMINUCION DE LA SINTESIS DE A CADENA DE GLOBINA NO SOLO DERIVAN DE LA DISMINUCION DE LA HEMOGLOBINA INTRACELULAR SINO TAMBIEN EL EXCESO RELATIVO DE OTRA. POR EJEMPLO EN LA B –TALASEMIA EXISTE UN EXCESO DE CADENAS ALFAS. EN SONSECUENCIA LAS CADENAS ALFAS LIBRES TIENDEN A AGREGARSE Y FORMAR INCLUSIONES INSOLUBLES EN OS ERITROCITOS Y SUS PRECURSORES, LO QUE CAUSA DESTRUCCION PREMATURA DE LOS ERITROBLASTOS QUE ESTAN MADURANDO EN EL INTERIOR DE LA MEDULA OSEA (ERITROPOYESIS INEFICAZ) ASI COMO LISIS DE LOS HEMATIES MADUROS EN EL BAZO.

Fisiopatología

La hemoglobina (Hb) está formada por un anillo hemo que contiene hierro y cuatro cadenas de globina: dos a y dos no a. La composición de las cuatro cadenas de globina determina el tipo de Hb. La Hb fetal (HbF) tiene dos cadenas a y dos cadenas ? (a2?2). La Hb del adulto (HbA) tiene dos cadenas a y dos cadenas ß (a2ß2), mientras que la HbA2 tiene dos cadenas a y dos cadenas d (a2d2). En el momento del nacimiento, la HbF representa aproximadamente el 80% de la Hb y la HbA solo un 20%.4

La transición de la síntesis de ?-globina (HbF) a ß-globina (HbA) se inicia antes del nacimiento. Hacia los 6 meses de edad, aproximadamente, los niños sanos tienen principalmente HbA, una pequeña cantidad de HbA2 y cantidades insignificantes de HbF.

a-talasemia

La a-talasemia es el resultado de una síntesis deficiente o ausente de cadenas de a-globina, que da lugar a un exceso de cadenas de ß-globina. La producción de cadenas de a-globina está controlada por dos genes en cada cromosoma 16. La síntesis deficiente se debe habitualmente a la eliminación de uno o más de estos genes:

La eliminación de un solo gen produce una situación de portador silencioso de a-talasemia

La eliminación de dos genes produce rasgos de a-talasemia

La eliminación de tres genes da lugar a una producción significativa de HbH, que tiene cuatro cadenas ß (ß4), y produce a-talasemia intermedia o enfermedad por HbH

La eliminación de cuatro genes ocasiona una producción significativa de hemoglobina de Bart, que tiene cuatro cadenas ? (?4)

ß-talasemia

La ß-talasemia es el resultado de una síntesis deficiente o ausente de cadenas de ß-globina, que da lugar a un exceso de cadenas de a-globina. La síntesis de ß-globina está controlada por un gen en cada cromosoma 11. La ß-talasemia puede producirse por cualquiera de más de 200 mutaciones puntuales y, en casos raros, por la eliminación de los dos genes.

La producción de las cadenas de ß-globina puede ir desde casi normal hasta completamente ausente, lo que da lugar a distintos grados de producción excesiva de cadenas de a-globina frente a cadenas de ß-globina:

-Un defecto en un solo gen produce rasgos de ß-talasemia

La ausencia o una disminución importante de la síntesis de ambos genes produce ß-talasemia mayor. Una reducción menos importante de la síntesis de cadenas ß da como resultado ß-talasemia intermedia

LAS TALASEMIAS CLASIFICAN

a Talasemia rasgo (portador). Las mutaciones de la cadena a en el cromosoma 16 afecta a uno de los genes de un cromosoma causando una talasemia silenciosa (asintomática) caracterizada por algunas hemoglobinas con tres ß y una a globina. Los portadores pueden tener mutaciones de la cadena a en dos cromosomas (16) afectando a un genes de cada cromosoma (o bien los dos genes de un solo cromosoma, estando normales los dos del cromosoma homólogo) causando una talasemia leve (puede ser asintomática) caracterizada por hemoglobinas con tres ß y una a globina. Debido a que existen suficientes genes sin mutación en la cadena a la mayoría de las moléculas de hemoglobina tienen las respectivas dos cadenas a y dos ß. La mayoría de los portadores de la a talasemia no lo saben y se descubre con análisis de ADN y biología molecular.3

a Talasemia grave (Hemoglobina H). Las mutaciones de la cadena a en el cromosoma 16 afecta a tres de los genes (involucrando a ambos cromosomas homólogos) causando una talasemia grave caracterizada por la mayoría de las hemoglobinas con tres cadenas ß y una a globina. Los afectados cursan con hemolisis intravascular causando anemia grave con los síntomas más intensos.

a talasemia mayor (enfermedad de Bart). Las mutaciones de la cadena a en el cromosoma 16 afecta a los cuatro genes (involucrando a ambos cromosomas homólogos) causando un hidropesía fetal caracterizada por hemoglobinas con solamente cuatro cadenas ? (gamma) y es incompatible con la vida.4 ES GRAVE Y REQUIERE TRANSFUSIONES SANGUINEAS REGULARES

ß+ Talasemia Menor (Minor). Las mutaciones de la cadena ß en el cromosoma 11 afecta a uno de los genes causando una talasemia relativamente leve caracterizada por una hemoglobina con tres a y una ß globina. Puede que no haya síntomas como puede que los síntomas sean intermedios entre leve y graves. ASINTOMATICA CON ANEMIA LEVE O INEXISTENTE SE VEN ANOMALIAS ERITROCITARIAS. ES AS FRECUENTE QUE LA TALASEMIA MAYOR

Todos los casos posibles de talasemia alfa, según la ausencia de uno, dos, tres o cuatro genes de la alfa globina

ߺ Talasemia Mayor (Major) o Anemia de Cooley.6 Las mutaciones de la cadena ß en el cromosoma 11 afectan a ambos genes causando la más grave de las talasemias caracterizada por la falta total de ß globina. Cuatro cadenas a se combinan en defecto de las cadenas ß formando una hemoglobina inestable que tiende a precipitarse en los glóbulos rojos causando daños en la membrana celular e incrementando la fragilidad del hematíe en cuestión. Por razón de la masiva hemolisis dirigida por el bazo, los síntomas son más graves: palidez, suceptibilidad a infecciones, fragilidad ósea, ictericia, depósitos de hierro en el hígado y corazón, y puede que no vivan mucho tiempo.

B. Defectos en la maduración nuclear. Deficiencia en la Vit B, de ácido fólico o de ambos.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

Las anemias megaloblásticas son un grupo de enfermedades que resultan bien sea de la carencia de vitamina B12 (también llamada Cobalamina), de Vitamina B9 (también llamada ácido fólico) o de una combinación de ambas.1 El término megaloblástico se refiere al gran tamaño (megalo) de las células precursoras (blastos) de la médula ósea (entre ellos los glóbulos rojos), por razón de que la maduración citoplasmática es mayor que la nuclear.2

La anemia megaloblástica es una anemia macrocítica que resulta de la inhibición de la síntesis de ADN en la producción de glóbulos rojos. Cuando la síntesis de ADN se frena, el ciclo celular es incapaz de pasar de la fase G2 de crecimiento a la fase de mitosis. Esto lleva a que la célula siga creciendo sin dividirse, presentándose una macrocitosis.

Este defecto en la síntesis de ADN es frecuentemente debido a hipovitaminosis, específicamente a la deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico (vitamina B9). La administración de suplementos de ácido fólico al haber ausencia de vitamina B12 ayuda a prevenir este tipo de anemia, aunque no evita otras patologías específicas de la vitamina B12. También se ha encontrado que la deficiencia de cobre como resultado de un alto consumo de zinc encontrado en las cremas fijadoras dentales ha sido causa de esta anemia.3

Las anemias megaloblásticas que no son debidas a hipovitaminosis podrían ser causadas por antimetabolitos que bloquean directamente la producción de ADN, tales como quimioterapéuticos o agentes antimicrobianos El estado patológico de megaloblastocitosis se caracteriza por una gran cantidad de glóbulos rojos agrandados, inmaduros y disfuncionales en la médula ósea,4 así como por la presencia de neutrófilos hipersegmentados, que muestran cinco o más lóbulos, siendo lo normal hasta cuatro.

ANEMIAS POR DEFICIT DE VITAMINA B12

La anemia perniciosa es un tipo de anemia por deficiencia de vitamina B12. El cuerpo necesita esta vitamina para producir glóbulos rojos. Esta vitamina se obtiene del consumo de alimentos como carne de res, carne de aves, mariscos, huevos y productos lácteos.

Una proteína especial, llamada factor intrínseco (FI), ayuda a los intestinos a absorber la vitamina B12. Esta proteína es secretada por células en el estómago. Cuando el estómago no produce suficiente factor intrínseco, el intestino no puede absorber apropiadamente la vitamina B12.

Las causas más comunes de anemia perniciosa abarcan:

Debilitamiento del revestimiento del estómago (gastritis atrófica).

Una afección autoinmunitaria en la cual el sistema inmunitario del cuerpo ataca a la proteína del factor intrínseco o a las células en el revestimiento del estómago que lo producen.

En muy raras ocasiones, la anemia perniciosa se transmite de padres a hijos, lo cual se denomina anemia perniciosa congénita. Los bebés con este tipo de anemia no producen suficiente factor intrínseco o no pueden absorber apropiadamente la vitamina B12 en el intestino delgado.

En los adultos, los síntomas de la anemia perniciosa por lo general no se ven hasta después de la edad de 30 años. La edad promedio de diagnóstico es a los 60 años.

ETIOLOGIA DE LA VITAMINA B12

LA VTAMINA B12 ES UN COMPUESTO ORGANOMETALICO QUE SE CONOCE COMO COBALMINA LA FORMA TERAPEUTICA ES LA CIANO COBALAMINA . EN CONDICIONES NORMALES LOS SERES HUMANOS DEPENDEN TOTALMENTE DE PRODUCTOS ANIMALES YA QUE LAS PLANTAS APOTAN MUY POCO VITAMINA B12.

PATOGENIA

EN EL DEFICIT DE ESTA VITAMINA APARECEN COMPLICACINES NEUROLOGICAS. DEBIDO A QUE LA ABMINISTRACION DE ACIDO FOLICO ALIVIA LA ANEMIA DEL DEFICIT DE VITAMINA B12 PERO NO MEJORA EL TRASTRNO NEUROLOGICO. SE CREE QUE LA ANEMIA PERNISIOSA DE UNA DESTRUCCION MEDIADA INMUNOLOGIAMENTE DE LA MUCOSA GASTRICA POSIBLEMNTE AUTOINMUNE. UNA DE SUS CAUSAS PUEDEN SER LA GASTRITIS CRONICA ATROFICA RESULTANTE SE CARACTERIZA POR LA PERDIDA DE CELULAS PARIETALES POR UN LLAMATIVO INFILTRADO POR LINFOCITOS Y CELULAS PLASMATICAS Y POR ALTERACIONES MEGALOIDES Y ATIPICAS DE LOS NUCLEOS CELULARES DE LA MUCOSA SIMILARES A LOS QUE SE DETECTAN EN LA MEDULA OSEA.

LAS PRINCIPALES ALTERACIONES ESPECIFICAS DE LA AP() SE ENCUENTRAN EN LA MEDULA OSEA EL TUBO DIGESTIVO Y EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

CURSO CLINICO DE LA ANEMIA PERNISIOSA

LAS ANEMIAS PERNISIOSAS SE CARACTERIZAN POR UN COMIENZO INSIDIOSO DE FORMA QUE PARA EL MOMENTO EN QUE EL PACIENTE ACUDE AL MEDICO LA ANEMIA ES BASTANTE INTENSA

. Su cuerpo necesita vitamina B12 para producir glóbulos rojos. Con el fin de suministrar vitamina B12 a sus células: Usted debe consumir bastantes alimentos que contengan vitamina B12, tales como carne de res, carne de aves, mariscos, huevos y productos lácteos. Su cuerpo tiene que absorber la suficiente vitamina B12. Una proteína especial, llamada factor intrínseco, le ayuda al cuerpo a hacer esto. Esta proteína es secretada por células en el estómago.

La falta de vitamina B12 puede deberse a factores alimentarios, como:

Consumir una dieta vegetariana

Alimentación deficiente en los bebés

Desnutrición durante el embarazo.

ANEMIA POR DEFICIT D ACIDO FOLICO

UN DEFICIT DE ACIDO FOLICO MAS ADECUADAMENTE ACIDO PROILMONOGLUTAICO CAUSA ANEMIA MELOBLASTICA CON LAS MISMA CARACTERISTICAS QUE LAS DEL DEFICIT DE VITAMINA B12 . SIN EMBARGO NO SE PRODUCEN LAS ALTERACIONES NEUROLOGICA EN EL DEFICIT POR VITAMINA B12. ESTE TIPO DE ANEMIA NO ES MUY FRECUENTE PERO ES COMUN EN PACIENTES QU VIVEN EN UN AMBIENTE PRECARIO SOBRE TODO LOS PAISRD SUBDESARROLLADOS EN LOS QUE SE ALIMENTAN INADCUADAMENTE Y LAS DIETAS SON LIMITES . Y ES COMUN ENTRE ALCOHOLICOS Y DROGADICTOS . LA FUNCION PRIMORDIAL DEL ACIDO FOLICO ESPECIFICAMENTE DE LOS DERIADOS DEL TETRAHIDROFOLATO ES ACTUAR INTEMEDIARIO EN LA TRANSFERENCA DE GRUPOSCON UN SOLO ATOMO DE CARBONO DE EL DEPENDE LA SINTESS DE PURINAS Y SU PERDIDA CAUSA ABSORCION DE HISTINA QUE SE ACUMULA Y SE EXCRETA POR LA ORINA ES UN INDICADOR CLINICO UTIL.

ETIOLOGIA

EL SMINISTRO DE ACIDO FOLICO EN LOS SERES HUMANOS DEPENDEN EXCLUSIVAMENTE DE LA DIETA SINDO LAS NECESIDADES DIARIAS DE ORDEN DE 50 A 200 UG . SON RICOS EN ESTE GRUPO LAS VERDURAS Y VEGETALES

EL TIPO DE ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIT DE ACIDO FOLICO ES IDENTICA AL DEFICIT DE VITAMINA B12 POR LO TANTO PARA RECONERLA UNA AFECTACION POR ESTE DEFICIT 1 DETERMINAR LA DISMINUCION D LOS NIVELES DE FOLATO SE PRECISA UNA DISMINUCION DE LOS NIVELES DE FOLATO EN EL SUERO . 2) UN AUMENTO EN LA EXCRECION DE HISTIDINA.

Anomalías de proliferación y la diferenciación de las células madre hematopoyéticas

1. ANEMIA APLÁSICA

2. APLASIA PURA DE LOS ERITROCITOS

1. ANEMIA APLÁSICA: es el desarrollo incompleto o defectuoso de las líneas celulares de la médula ósea. La producción disminuida de eritrocitos produce anemia PUEDE SER POR DOS causas adquiridas: causas idiopáticas defecto primario de las células madres por agentes químicos, agentes físicos, infecciones víricas. Y hereditarias 1 anemia de fanconi.

La mayor parte de los casos de anemia aplasica de lo que se denomina etiología conocida es tras las exposiciones de productos químicos y fármacos.

Patogenia

Aunque Se Hablan De Productos Quimicos, Farmacos E Infecciones Mielotoxicas Como Causas De Anemia Aplasica Se Conocen Mal El Mecanismo Preciso Del Fracaso De Las Celulas Madres En Estas Situaciones. Se Ha Invocado Tanto Una Supresion Mediada Inmunologicamente Como Una Anormalidad Primaria De Las Celulas Madres.

CURSO CLINICO

LA ANEMIA APLASICA PEDE APARECER A CUALQUIER EDAD Y EN AMBOS SEXOS. HABITUALMENTE EL COMIENZO ES GRADUAL PRO EN ALGUNOS CASOS ES BRUCA Y GRAVE. LAS MANIFESTACIONES INICIALES VARIAN ALGO, DEPENDIENDO DE DE LA EXTIRPE CELULAR MAS AFECTADA . LA ANEMIA Puede Causar Aparicion Progresiva De Debilidad , Palidez Y Disnea . Es Caracteristico Que No Haya Splenomegali ¿A Y Si Existe Se Debe Dudar Diagnotico De Anemia Aplasica. Es Importante Distinguir La Anemia Aplasica De Otrs Causas Como La Leucemia Y Los Sindromes Mielo Displasicos. Sus Manifestaciones Clinics Son Frecuentemente Indistinguibles. Pero Sin Embargo En La Amenia Aplasica La Medula Es Hipocelular Por El Fracaso De Las Celulas Madres, Mientras Que En La Leucemia Y En La Mielodisplasia La Medula Esta Poblada De Celulas Mieloides Anormales E Inmaduras

2. APLASIA PURA DE LOS ERITROCITOS

la eristoblastopenia pura es una forma rara de fracaso celular que se debe a una aplasia pura de elementos eritroides mientras esten preservadas la granulopoyesis y la trombopoyesis . la eritoblastopenia pura puede ser primaria sin ninguna enfermedad asociada o secundaria a alguna neoplasia en especial un tumor timico . esta asociación posibilita de que exista algún mecanismo inmunológico relacionado con el timo y de hecho en la mitad de los casos aproximadamente la reseccion del tumor primario va seguida de la mejoria hematologica.

La aplasia pura de células rojas (APCR) es una entidad que se caracteriza por anemia severa con un contaje de reticulocitos menor del 1% en sangre periférica y un porcentaje de eritroblastos en médula ósea menor del 0,5% 1. La ausencia de precursores eritroides en la médula ósea puede tener varias etiologías: timoma, infecciones víricas (parvovirus), conectivopatías y enfermedades neoplásicas 1,2. También puede estar producida por autoanticuerpos frente a células eritroides, eritropoyetina o por una inhibición de la eritropoyesis mediada por células T 3,4. En general se han descrito 3 etiologías para la APCR: inmunológica, vírica (parvovirus B19) y de origen mielodisplásico 5. Aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan una leucemia aguda, lo que sugiere que pueda estar implicado un defecto intrínseco de la célula madre 6. Los casos de pacientes con síndrome mielodisplásico e hipo/aplasia eritroide son raros; además su incidencia exacta es difícil de establer por la superposición entre este síndrome y la APCR 5,7. Presentamos el caso de un paciente con APCR y mielodisplasia tratado con éxito con esteroides, lo cual sugiere una etiología mixta, clonal y autoinmune.

Insuficiencia de la médula ósea secundaria a enfermedades sistémicas (anemia de las enfermedades crónicas)

1. Anemia de las inflamaciones e infecciones, neoplasias malignas metastásicas

2. Anemia en las nefropatías

3. Anemia secundaria a deficiencias endocrinológicas y nutricionales

4. Anemia de las hepatopatías

.1 Anemia de las inflamaciones e infecciones, neoplasias malignas metastásicas:

La Inflamación Crónica o Aguda aumentan los Niveles séricos de los Reactantes de Fase Aguda. La Proteína C Reactiva es, hoy por hoy, el Marcador de Elección. También nos puede ser útil el Fibrinógeno, la a- Antitripsina, etc. La Anemia de la Enfermedad Crónica, que comprende la: • Inflamación [? PCR, ? Fibrinógeno]. • Infección [existencia de Microorganismos Bacterianos Infecciosos, ? Ácido Láctico en la muestra biológica analizada > 30 mg/dL, excepto en el Líquido Cefalorraquídeo, que es a partir de 9 mg/dL]. o En una Sospecha de Cuadro Infeccioso, hemos de tener muy en cuenta la Fórmula Leucocitaria, 214 independientemente del Número de Leucocitos / mm3. ? Un Proceso Infeccioso Bacteriano, se dará con Neutrofilia y Desviación a la Izquierda [Aumento de Formas Jóvenes ? Reacción Leucemoide]. ? En un Proceso Infeccioso Vírico, observaremos un predominio de Linfocitosis y Monocitosis. En un Frotis de Sangre Periférica podremos observar Linfocitos T Activados. • Lesión tisular [? Lacto Deshidrogenasa], y • Trastornos Asociados a la Liberación de Citocinas Proinflamatorias [como por ejemplo, el Cáncer: Marcadores Tumorales Positivos]. es una de las Formas más Comunes de Anemia que se encuentran en la Clínica [en nuestro Laboratorio, este tipo de Anemias son las que se dan en Número Más Elevado] y probablemente, la más importante en el Diagnóstico Diferencial con la Ferropenia, porque muchas de las características de la Anemia obedecen a un Suministro Inadecuado de Hierro a la Médula [Células Eritroides], a pesar de la Presencia de unos Depósitos de Hierro en el Organismo Normales o Aumentados [Aumento de los Depósitos de Hierro en Hígado]. Esto refleja: • Una Sideremia Baja [Nivel sérico de Hierro Disminuido]. • Una Saturación de Transferrina < 20 ó 15% [Nivel de Saturación de Transferrina Disminuido]. • Un Nivel sérico de Ferritina Normal o Aumentado o Muy Elevado. • Alteración de la Síntesis de Hemoglobina: Anemia. 215 • Índices Eritrocitarios Normales: Normocitosis, Normocromía. • Niveles séricos de Reactantes de Fase Aguda Elevados, Compatibles con Proceso Inflamatorio Agudo o Crónico. Las Concentraciones Séricas de Ferritina, a menudo, son la Característica Diferencial más Importante entre la Verdadera Anemia Ferropénica y la Eritropoyesis Ferropénica Asociada a la Inflamación.

La Anemia se Complica todavía Más por el Acortamiento Ligero o Moderado de la Supervivencia de los Hematíes. En la Inflamación / Infección Crónica, es la Enfermedad de Base la que Determina la Gravedad y las Características de la Anemia. Por ejemplo, muchos Enfermos con Cáncer padecen también Anemia, que suele ser Normocítica y Normocrómica. Por el contrario, los Pacientes con Artritis Reumatoide Activa de Larga Evolución o con Infecciones Crónicas, como la Tuberculosis [TBC], pueden tener una Anemia Microcítica e Hipocrómica. En Ambos Casos, la Médula Ósea es Hipoproliferativa, pero las Diferencias en los Índices Eritrocitarios son el Reflejo de la Biodisponibilidad del Hierro para la Síntesis de la Hemoglobina.

2. Anemia en las nefropatías: La anemia renal es aquella que se encuentra asociada a la enfermedad renal crónica (ERC). Prevalencia de la anemia asociada a ERC.

La Insuficiencia Renal Crónica suele ir acompañada de una Anemia Hipoproliferativa entre Moderada y Grave. El nivel de Anemia guarda Relación con la Gravedad de la Insuficiencia Renal. Cifras en el Laboratorio de Análisis Clínicos. • Consideramos un Nivel sérico Normal de Creatinina una cifra de hasta 1.2 mg/dL. LDLox: LDL oxidada; ON: Oxido Nítrico; VCAM-1: molécula de superficie de adhesión celular (integrina); MCP-1: proteína quimiotáctica para monocitos; M-CSF: factor estimulador de colonias de monocitos; NF-kB: factor nuclear kappa B; IL-1: interleucina 1; TNFa: factor de necrosis celular; IL-6: interleucina-6; PCR: Proteína C Reactiva; Aas: amiloideo A sérico. 221 o A partir de cifras más Elevadas puede existir Insuficiencia Renal Crónica. o En nuestros Informes de Resultados, aparece una alarma escrita: "INSUFICIENCIA RENAL", cuando: ? Creatinina sérica = 2 mg/dL. o Hemos considerado la cifra de 2 mg/dL, porque es representativa de una gran Especificidad, aunque pierda en Sensibilidad. • Consideramos que una Anemia es: o Moderada o Intensa, cuando el Nivel de Hemoglobina oscila entre 9.9 y 8.1 g/dL. o Grave o Severa, cuando el Nivel de Hemoglobina es = 8 g/dL • Los Eritrocitos suelen ser Normocíticos y Normocrómicos, aunque puede existir Hipocromia en más de una ocasión. • La Concentración de Reticulocitos es Baja. • Suele presentarse Anisocitosis [RDWCV > 16%].

La Anemia se debe a la Incapacidad de Producir Cantidades Adecuadas de Eritropoyetina y a un Acortamiento de la Supervivencia de los Eritrocitos. En ciertas formas de Insuficiencia Renal Aguda, la Correlación entre la Anemia y la Función Renal es más débil. Los Pacientes con el Síndrome Hemolítico – Urémico aumentan la Eritropoyesis en Respuesta a la Hemólisis, a pesar de una Insuficiencia Renal que hace necesaria la Diálisis. La Poliquistosis Renal también tiene un Grado Menor de Deficiencia de Eritropoyetina en Relación con el Fracaso Renal. Por el contrario, los Diabéticos tienen un Déficit de Eritropoyetina más intenso con Respecto al nivel de Insuficiencia Renal. La Valoración de la Situación de Hierro proporciona información para Diferenciar la Anemia de la Insuficiencia Renal de Otras Formas de Anemia Hipoproliferativa y para Orientar el Tratamiento.

Los Pacientes con Insuficiencia Renal, suelen presentar una Anemia Normocítica Normocrómica. Pero sí, por ejemplo, se presenta un Déficit de Vitamina B12 o de Ácido Fólico o de ambos, se presentará una Macrocitosis.

Anemia secundaria a deficiencias endocrinológicas y nutricionales

Los Pacientes Privados de Comida, en especial de Proteínas, y quienes sufren diversos Trastornos Endocrinos que disminuyen el Índice Metabólico, pueden presentar una Anemia Hipoproliferativa Ligera o Moderada. La liberación de Eritropoyetina por el riñón es sensible a las necesidades de O2, no a la concentración de O2. Por tanto, en situaciones patológicas la producción de Eritropoyetina se desencadena a niveles más bajos de presión de O2 [como en el Hipotiroidismo y el Ayuno] en los que la actividad metabólica, y por tanto la demanda de O2, es menor. 225 i. Deficiencias Endocrinas. La Diferencia de la Concentración de Hemoglobina entre los Hombres y las Mujeres está Relacionada con los Efectos de los Andrógenos y los Estrógenos sobre la Eritropoyesis. La Testosterona y los Esteroides Anabolizantes Aumentan la Eritropoyesis. La Castración y la Administración de Estrógenos a los Varones Disminuye la Eritropoyesis. Los Hipotiroideos [Nivel sérico de TSH > 4 ng/dL], y quienes sufren un Déficit de Hormonas Hipofisarias pueden presentar también una Anemia Ligera. La Patogenia puede Complicarse por otros Déficit Nutritivos, dado que la Absorción de Hierro y de Ácido Fólico también puede estar afectada por estos trastornos. La Anemia suele Corregirse cuando se trata el Déficit Hormonal. La Anemia puede ser más grave en la Enfermedad de Addison, dependiendo del nivel de la Disfunción Tiroidea y Androgénica; sin embargo, la Anemia puede Resultar Enmascarada por la Disminución del Volumen Plasmático. Una vez que se administra Cortisol y se Reemplaza el Volumen en estos Pacientes, la Concentración de Hemoglobina puede Caer con Rapidez. La Anemia Ligera que aparece como Complicación del Hiperparatiroidismo puede deberse a una Disminución de la Producción Renal de Eritropoyetina como Consecuencia de los Efectos Renales de la Hipercalcemia o por un Trastorno de la Proliferación de los Progenitores Eritroides.

Malnutrición Proteica.

La Disminución del Aporte de Proteínas en el Alimento puede conducir a una Anemia Ligera [Valor de Hb entre 13 (Hombres) o 12 (Mujeres) u 11 (Ancianos) y 10 g/dL; dependiendo del Sexo y Edad] o Moderada [Valor de Hb entre 9.9 y 8.1 g/dL]. La Prevalencia de esta Forma de Anemia puede ser Alta en los Ancianos. Puede ser Más Grave en los Pacientes en los que la Desnutrición es Mayor. En el marasmo, en el que los Pacientes tienen Carencia de Proteínas y Calorías, la Liberación de Eritropoyetina se Altera en proporción a la Reducción del Índice Metabólico; sin embargo, el Grado de Anemia puede resultar Enmascarado por la 227 Disminución del Volumen y se hace Evidente con la Realimentación. Las Carencias de Otros Nutrientes [Hierro, Folato] pueden Complicar el Cuadro Clínico y no ser evidentes en el momento del Diagnóstico. Las Variaciones de los Índices Eritrocitarios con la Realimentación deben propiciar un Estudio de la Situación del Hierro, el Folato y la Vitamina B12. En el Laboratorio, podemos Sospechar una Hiponutrición, cuando el Nivel Sérico de : • Proteínas < 6 g/dL. • Albúmina = 3 g/dL. • Se emplean también los Parámetros: [ Triglicéridos ?, Transferrina ?, etc ]. Sospechamos una Rabdomiolisis, cuando los Niveles séricos de: • Mioglobina están Aumentados. • CK Total Aumentados. • CK – MM Aumentados.

Anemia de las hepatopatías

En los Pacientes con Hepatopatía Crónica de casi cualquier origen puede aparecer una Anemia Hipoproliferativa Leve. El Frotis de Sangre Periférica puede mostrar Equinocitos y Estomatocitos por la acumulación de un exceso de colesterol en la membrana, como consecuencia de una carencia de lecitina colesterol Aciltransferasa. La Supervivencia de los Eritrocitos está Acortada y la Producción de Eritropoyetina no basta para compensarla. 228 En la Hepatopatía Alcohólica pueden Complicar el Tratamiento otros Déficit Nutritivos. La Carencia de Folato por un Aporte Insuficiente en la Alimentación y la Ferropenia por Hemorragias y Aporte Alimentario Escaso puede modificar los Índices Eritrocitarios. Casi siempre nos encontraremos con: • Anemia Leve, Normocítica y Normocrómica. • Nivel sérico de Proteína C Reactiva Aumentado [Inflamación – Anemia de los Procesos Crónicos]. • Sí Cirrosis o Hepatopatía: Niveles séricos de Pseudocolinesterasa Disminuidos. • Sí Hepatopatía: Niveles séricos de GPT y GOT Aumentados, excepto en las Cirrosis avanzadas en las que estos niveles son normales, ya que a medida que Avanza la Fibrosis, quedan menos Hepatocitos para Inflamarse y/o Destruirse y Excretar Enzimas a Sangre. • Nivel sérico de GGT Aumentado en Hepatopatías Alcohólicas, en relación con Hígado Graso Alcohólico [GOT > GPT; ? Nivel sérico de Ferritina; ? VCM]. • Nivel sérico de Glucosa Aumentado en Diabéticos, con relación al Hígado Graso Diabético. • Nivel sérico de Ferritina Normal o Aumentado. • Nivel sérico de Hierro Normal o Disminuido. • % Saturación de la Transferrina por el Hierro Normal o Disminuido. • Sí Hepatitis Infecciosa, Positividad de los Marcadores de la Hepatitis B o C.

Infiltrado de médula ósea

LEUCEMIA: es un grupo de enfermedades malignas de la médula ósea (cáncer hematológico1 ) que provoca un aumento descontrolado de leucocitos en la misma. Sin embargo, en algunos tipos de leucemias también pueden afectarse cualquiera de los precursores de las diferentes líneas celulares de la médula ósea, como los precursores mieloides, monocíticos, eritroides o megacariocíticos.2 Las células cancerosas impiden que se produzcan glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos maduros (leucocitos) saludables. Entonces, se pueden presentar síntomas potencialmente mortales a medida que disminuyen las células sanguíneas normales. Las células cancerosas se pueden propagar al torrente sanguíneo y a los ganglios linfáticos.

Los linfomas: son un conjunto de neoplasias hematológicas que se desarrollan en el sistema linfático, que también forman parte del sistema inmunitario del cuerpo humano. A los linfomas también se les llama tumores sólidos hematológicos para diferenciarlos de las leucemias.

La mieloesclerosi: , también llamada metaplasia mieloide, es una enfermedad de la médula ósea clasificada actualmente como un desorden mieloproliferativo en el cual la proliferación de un tipo anormal de célula madre de la médula ósea (hemocitoblastos) lleva a una fibrosis, siendo la médula reemplazada por fibras de tejido conjuntivo de colágeno. De esta manera, la capacidad de generación de células sanguíneas (eritrocitos y leucocitos) se ven afectadas, dando lugar a una pancitopenia (reducción en el número de glóbulos rojos y blancos). Como en una mieloesclerosis primary hay una fibrosis progresiva de la médula osea, la producción de células sanguíneas se traslada a otros puntos del organismo, como el hígado y baso donde se producen no en las cantidades suficientes. Las causas y factores de riesgo de esta enfermedad son desconocidos.

El mieloma múltiple: es un tipo de cáncer de la médula ósea, en el que existe una proliferación anormal de células plasmáticas. Dichas células de la sangre producen los anticuerpos (inmunoglobulinas) que nos defienden de infecciones y otras sustancias extrañas (antígenos). Se engloba dentro de los cuadros denominados gammapatías monoclonales. En el mieloma, se produce de forma continua y en cantidad mayor a la habitual, un anticuerpo o componente monoclonal (proteína M) que se puede detectar en el suero o en la orina del paciente.

Es una enfermedad relativamente frecuente que incide principalmente en personas mayores de 50 años; es responsable del 10 % de los cánceres hematológicos

Anemia congénita

1. Anemia sideroblástica

2. Anemia diseritropoyética congénita

1 Anemia sideroblástica: es un trastorno en el que la médula ósea produce sideroblastos anillados en vez de glóbulos rojos sanos. Puede deberse a una alteración genética o ser una consecuencia indirecta del síndrome mielodisplásico.1 2 Los niveles de hierro se encuentran elevados al igual que la hemosiderina, pero el metal no puede incorporarse a la hemoglobina, apareciendo los cuerpos de Papenheimer, infusiones de hierro no hémico que se acumula en mitocondrias perinucleares. Al explorar preparaciones en el microscopio con tinción de azul de Prusia se observan varios puntos oscuros disgregados.