Tasas específicas de mortalidad en el Hospital de Algeciras durante el período 1995-1996 (página 2)

MATERIAL Y MÉTODO

El Hospital del Servicio Andaluz de Salud (SAS) de Algeciras es un Hospital General Básico, con 330 camas, que tiene adscrita la población del área suroeste de la provincia de Cádiz (130.685 habitantes). Durante el período de estudio (1995-1996) se han producido en el centro un total de 246.181 ingresos, con una estancia media de 7,1 día y una tasa de mortalidad general del 4,1%. Se ha realizado un estudio descriptivo sobre todos los episodios de hospitalización con alta comprendida entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 1996. El total de altas hospitalarias fue de 24.612. De ellas 989 correspondían a éxitus.

La información se recogió del informe clínico de alta y/o historia clínica para los datos clínicos, cumplimentándose el conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria (CMBDH), codificado mediante la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9-MC). Con dicha información se obtuvieron y procesaron los grupos de diagnóstico relacionados (GRD, versión AP-DRG 10.0) mediante los programas informáticos PC Grouper 95.330 y Clinos31. Los datos administrativos fueron recogidos de la orden de ingreso.

Las variables estudiadas para cada episodio de hospitalización han sido: edad, sexo, diagnóstico principal, tipo de GRD, GRD, motivo del alta y servicio del alta. Estas variables han sido procesadas mediante el programa Epi Info v6.02 32.

Tras un primer análisis de los datos, se seleccionaron a todos los pacientes menores de 80 años, estratificando por edad y sexo. Para este examen, dado el alto número de diagnósticos de la CIE-9-MC, se agruparon los enfermos en patologías similares desde un punto de vista clínico. Se ha obtenido el indicador que hemos llamado "Tasa de Letalidad Hospitalaria", definida como el cociente entre los fallecidos por una causa determinada entre los ingresos por esa misma causa en el período de estudio, multiplicado por 100. A esta estimación puntual de la letalidad, se le ha calculado el intervalo de confianza con el programa CIA33.

Se realizó la comparación de proporciones mediante el test de c 2 con corrección de Yates y se calcularon los intervalos de confianza para proporciones según el método exacto.

RESULTADOS

El número de muertes en los varones (n=429) es significativamente (P<0.01) mayor que el ocurrido en el sexo femenino (n=320). La distribución por edad y sexo viene representada en la figura 1.

Al observar los GRD con mayor número de muertes se observa que estos son de tipo médico, destacando por su frecuencia los correspondientes a los trastornos cerebrovasculares específicos, neoplasias respiratorias, infarto agudo de miocardio con éxitus, insuficiencia cardíaca y shock, Sida en mayores de 12 años sin afecciones específicas relacionadas, neumonía y pleuritis en mayores de 17 años y neoplasias hepatobiliares y de páncreas. La mayor proporción de mortalidad la encontramos, en el infarto con defunción, le siguen los GRD correspondientes a la parada cardíaca, trastornos del sistema respiratorio con ventilación asistida, cirugía del aparato digestivo con complicaciones mayores y neoplasias malignas del aparato digestivo con complicaciones.

Cuando se estudian sólo los pacientes menores de 80 años se sigue manifestando la mayor mortalidad en los varones (4.5%) frente a las mujeres (2.0%), diferencia que se mantiene una vez eliminados los ingresos de causa tocológica (2.9%). Esta diferencia sigue siendo significativa (P< 0.01).

En los menores de 80 años las principales causas de muerte son: la enfermedad cerebro vascular con 66 fallecidos (Letalidad Hospitalaria IC95% 12-19), Sida 58 (LE IC95% 9-15), Infarto agudo de miocardio 54 (LH IC95% 12-21), Neoplasia de bronquios y pulmón 51 (LE95% 18-30), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis crónica, asma y enfisema 39 (LH IC95% 7-14), insuficiencia cardíaca 30 (LH IC95% 6-12) y neumonía y bronconeumonía 29 (LH IC95% 5-11). Las tasas de letalidad hospitalaria para el resto de grupos de diagnósticos más frecuentes así como para las complicaciones del tratamiento vienen reflejadas en la tabla 2. Sólo encontramos un caso de MIPSE de causa estrictamente hospitalaria, correspondiendo a de mortalidad por hernia abdominal en el grupo de edad de 5 a 65 años.   

Figura 1 Mortalidad hospitalaria por edad y sexo

Tabla 1 GRD con mayor número de muertes. Hospital de Algeciras 1995 – 1996

CIE-9-MC : Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª edición, modificación clínicaa. AIT : accidente isquémico transitorio CC : complicaciones

Cuando exploramos la distribución de la mortalidad según edad y sexo (tabla 3), apreciamos que el Sida es la primera causa de defunción hospitalaria varones en los menores de 40 años, las neoplasias de bronquios y pulmón, el Sida y la enfermedad cerebro-vascular entre los 40 y 59 años, y las neoplasias de bronquios y pulmón, la enfermedad cerebro-vascular, el infarto agudo de miocardio y las agudizaciones de la patología respiratoria crónica entre los 60 y 80 años.

En las mujeres las causas de defunción se encuentran mucho más dispersas, destacando el Sida entre las menores de 40 años, la patología neoplásica entre los 40 y 60 y el infarto agudo de miocardio, la enfermedad cerebro-vascular y la insuficiencia cardíaca entre los 60 y 80 años (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Desde que en 1986 la Health Care Financing Administration (HCFA) comenzó a publicar con periodicidad anual un informe sobre las tasas de mortalidad hospitalaria esperadas y encontradas en los pacientes del medicare, la investigación sobre efectividad de la asistencia hospitalaria se ha incrementado notablemente. En 1996 los indicadores de actuación relacionados con la mortalidad utilizados por la Joint Commission (IMSystem) para la acreditación hospitalaria en Estados Unidos, son el porcentaje de pacientes que fallecen dentro del hospital entre los enfermos sometidos a un bypass arterial coronario, entre los pacientes sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea y mortalidad en pacientes con diagnóstico principal de infarto agudo de miocardio.

Tabla 2 Diagnóstico principal de los éxitus, porcentaje de los mismos en función de los ingresos con igual diagnóstico principal, total de ingresos, letalidad del grupo, intervalo de confianza de la letalidad y porcentaje sobre el total de los fallecidos. Se han excluido a los enfermos menores de 80 años y el paro cardíaco

ENF: enfermedad,,NEO: neoplasia, BCO: bronquitis crónica obstructiva, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, NEOM: no especificada,

Se han elaborado modelos que evalúan resultados fundamentados en bases de datos de tipo administrativo, como es el propio CMBD. Siendo los más utilizados la mortalidad hospitalaria en función de GRD, GRD adyacentes (GRD sin el efecto de la edad para poder estratificar por ella), la tasa de reingresos y las complicaciones intrahospitalarias25,35. Criticado por algunos autores su carácter exclusivamente administrativo, no teniendo en cuenta la gravedad del proceso36 o la utilización de sistemas de ajuste de riesgo que miden resultados para los que no fueron diseñados37. El esclarecer esto supone una línea de investigación interesante.

El presente trabajo ha pretendido definir un patrón de mortalidad en el hospital de Algeciras que pueda ser utilizado en los programas de control de calidad, así como para la gestión y planificación de los servicios hospitalarios17,38. Al conocer el riesgo de fallecer en función del diagnóstico de ingreso en los menores de 80 años, podremos detectar los cambios o desviaciones que se produzcan en el futuro. Las variaciones que se manifiesten, para su correcta interpretación, habrán de ser analizadas por los facultativos del centro. El diseño del trabajo no permite concluir acerca de la validez de la tasa de letalidad en menores de 80 años como un indicador de calidad de la asistencia hospitalaria, aunque los resultados del mismo indican que la mortalidad por diagnóstico principal una vez suavizado el factor edad, puede ser un indicador fácil de obtener que ayude a detectar fallos en el funcionamiento del centro.

Tabla 3 CÁUSAS DE MORTALIDAD HOSPITARIA MAS FRECUENTES

ENF: enfermedad, NEO: neoplasia, BCO: bronquitis crónica obstructiva, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

Ningún aumento o disminución de la letalidad es por sí solo indicativo de una mejor o peor calidad, ya que está estrechamente ligado a la decisión del enfermo de ingresar o no, y esta decisión esta notablemente influida por numerosos factores, entre los que destacaríamos la posible atención en consultas externas, su atención por el facultativo de atención primaria o la posibilidad de desviación a otros centros hospitalarios.

También podría darse la paradoja de que incrementos en la mortalidad por una patología (por ejemplo, infarto de miocardio) que en principio elevan el indicador, fueran la traducción de un incremento en la calidad de la atención y su posterior registro, ya que son muertes que antes acaecían fuera del hospital o bien eran registradas simplemente como parada cardíaca.

Comprobamos en los GRD de los fallecidos una infranotificación de patologías crónicas, que consideramos debida a la poca tradición existente en este centro de realizar el informe clínico de alta cuando el enfermo fallece y en la escasa utilidad que los facultativos dan a estos informes. Una situación similar ya había sido descrita en nuestro país en los certificados de defunción por diversos autores. En la tabla 1 encontramos un porcentaje elevado de éxitus en GRD sin complicaciones (por ejemplo neumonía sin complicaciones, hemorragia gastrointestinal sin complicaciones,…) que difícilmente pueden justificar el resultado de muerte en ausencia de las mismas.

Cuando analizamos los GRD con mayor número de éxitus en comparación con otro centro de nuestro país como es la Fundación Jiménez Diaz18, ya que no disponemos de información de hospitales similares al nuestro, lo cual restringe enormemente la posibilidad de conclusiones válidas, observamos una coincidencia en los tres primeros GRD (excepto en el infarto de miocardio con defunción, GRD que no es analizado en el estudio mencionado) y numerosas coincidencias en los siguientes. Encontramos un porcentaje de letalidad similar en los trastornos cerebrales específicos, una mortalidad ligeramente superior en la insuficiencia cardíaca y una mortalidad menor en las neoplasias de aparato respiratorio, aún reiterando la escasa comparabilidad de los datos, esta información nos puede sugerir la existencia de patrones de mortalidad similares independientemente del nivel de complejidad del hospital. Esta hipótesis que a priori puede extrañar, está avalada por el hecho de que la actividad de los hospitales se concentra en un grupo reducido de GRD similares para la mayor parte de los hospitales41 – 43.

El mayor exceso de mortalidad encontrado en el sexo masculino coincide con los datos de mortalidad hospitalaria publicados en nuestro país17. Esta sobremortalidad suponemos que es el reflejo de la sobremortalidad masculina existente en la población general, si bien sería interesante confirmar esta hipótesis en el futuro.

Cuando comparamos la letalidad de los GRD del hospital con relación a los existentes en un grupo de servicios de medicina interna25, observamos que son ligeramente mayores, pero esta situación es debida a la ausencia, en el mencionado estudio, de las muertes producidas en las unidades de cuidados intensivos, por lo que las tasas de mortalidad en el servicio de medicina interna de nuestro hospital tendrían un comportamiento más favorable. No obstante, esta situación deberá ser confirmada con posteriores estudios con el diseño adecuado y que incluyan un número superior de casos. Constituye una línea de investigación en la que nos encontramos trabajando actualmente.

Al analizar las causas del ingreso un dato que puede extrañar es la ausencia de politraumatismos, traumatismos craneales y/o accidentes de tráfico, que constituyen una causa muy importante de muerte en la población general y de forma muy especial en edades jóvenes44-46. El origen de esta omisión deriva de varios factores: una parte importante de los fallecimientos se producen en el lugar del accidente, otros tienen lugar en los servicios de urgencia no contabilizándose como ingreso hospitalario y, por último pero no menos importante, es la ausencia en este hospital de especialistas en neurología y de neurocirugía, por lo que ante la sospecha de lesiones a este nivel los enfermos son traslados al hospital de referencia.

En los sujetos menores de 40 años destaca el Sida como primera causa de defunción tanto en hombres como en mujeres, datos que reflejan la situación de la población general española, donde esta enfermedad se constituía en 1991 como la primera causa de muerte en edades comprendidas entre los 25 y 34 años46 y con la información disponible de 1994 se erige como primera causa de años potenciales de vida perdidos en Andalucía47.

En edades posteriores, las enfermedades neoplásicas de pulmón, la enfermedad cerebrovascular y el infarto de miocardio y las agudizaciones de la patología crónica respiratoria constituyen, al igual que en otros hospitales 17,20, las principales causas de muerte y son también un reflejo de la mortalidad en la población general, observándose en la tabla 3 cómo se mantiene en este grupo etáreo la sobremortalidad masculina. En los hospitales con los que nos hemos comparado se observa que las causas de mortalidad son similares, si bien, las tasas de letalidad suelen ser ligeramente superiores. Esta diferencia es pequeña y consideramos que es debida a la no inclusión en este área del trabajo a los mayores de 80 años, lo que invertiría el análisis anterior. Así mismo, cuando eliminamos lo éxitus producidos en la unidad de cuidados intensivos (23.4% del total), para poder analizar las defunciones entre los servicios de medicina interna, las tasas de letalidad se hacen claramente inferiores en este hospital. Estas afirmaciones son hipótesis que habrá que confirmar si se sigue manteniendo la diferencia en el futuro, siempre que no sea debida a la presencia de factores de confusión, como podrían ser los criterios de admisión en la unidad de cuidados intensivos, la gravedad de los pacientes o la existencia en nuestra área de un hospital de crónicos.

Una limitación que se produce al trabajar en áreas geográficas relativamente pequeñas es la mayor variabilidad en los indicadores, situación que se ve acrecentada si los indicadores miden sucesos poco frecuentes, como es la mortalidad hospitalaria. Los resultados de este estudio, y muy especialmente el análisis de la mortalidad por sexo y grupo de edad, pueden verse afectados por acción del azar. Para intentar paliar este problema hemos agrupado las defunciones de dos años. En el futuro, conforme se incluyan nuevos casos presuponemos que este efecto desaparecerá, si bien podrán quedar diluidos los cambios temporales que se puedan producir48, por lo que pensamos que nos encontraremos frente a un nuevo problema que aún no tenemos totalmente resuelto.

Se observa que el porcentaje de muertes por causas MIPSE estrictamente hospitalarias es muy bajo, exactamente 0.10% de todos los fallecidos. Este porcentaje es inferior al encontrado por S. De Juan García y C Fernández en el Hospital de San Carlos15, si bien hay que ser extremadamente cauteloso frente a una interpretación de este hecho. El principal problema con que se encuentra este indicador es su bajo número de casos, lo que dificulta su análisis estadístico15, por lo que se debería disponer de una clasificación más extensa de causas MIPSE hospitalarias, que podría ser elaborada mediante consenso por un grupo de expertos, con objeto de crear un indicador valido, tanto para las comparaciones internas como externas del centro estudiado11, 13, 15.

En este trabajo hemos verificado la necesidad de mejorar las actuales bases de datos hospitalarias14, para poder extraer de las mismas la información con la máxima validez y utilidad posible. Así mismo, coincidimos con S. Peiró en que "la monitorización de los resultados ajustados por riesgo es la clave para estimular las mejoras en la calidad de la atención37. No obstante, nos encontramos frente a un grupo de nuevos indicadores con enormes posibilidades43, que hay que investigar y validar en nuestro país.

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Cesáreo García Ortega(1,2) José Almenara Barrios (1) y José Javier García Ortega(3) (1) Área Medicina Preventiva. Universidad de Cádiz (2) Unidad Documentación Clínica. Hospital del S.A.S. de Algeciras (3) Unidad de Investigación y Area de Cuidados Críticos. Hospital Costa del Sol. Marbella .

Correspondencia: Cesáreo García Ortega. Unidad de Codificación Clínica. Hospital del SAS de Algeciras. Carretera de Getares s/n. 11207 Algeciras (Cádiz) Fax: 956 – 60 47 07.