Le presentamos a Carlos: La anorexia nervosa en los hombres…
Alberto Giacometti (1901-1966)
La anorexia nervosa continúa siendo una condición de muchos enigmas y de preocupación científica, ya que desafía toda la razón.
El cuadro clínico de la presentación típica es la de una mujer joven — pero existen casos de varones.
Aquí se describe uno…
Carlos tuvo un mal comienzo en su vida. El único varón, nació dentro de una familia disfuncional y estresada por la discordia y el recelo que existiera entre sus padres.
Con poca coordinación y sufriendo de miopía severa, nunca pudo ser aceptado en los deportes por sus contemporáneos que se quejaban de su presencia, si algún entrenador lo forzaba en un team.
A los quince años comenzó a engordar y a aprender el violín. En lo del violín se distinguió muy pronto. En lo de la gordura, no pudo — ya que deseaba perderla, mientras que su peso seguía aumentando.
La familia decidió que, durante el verano pasaría un mes en el Campamento de Música de Interlochen Arts Academy, y la otra mitad en un campamento para niños gordos.
En el campamento para los gordos comenzó a mojar su cama, cosa que no había hecho desde que cumpliera los seis años. Le dio mucha vergüenza. Pero lo que más le molestó, fue cuando sobre oyera al consejero que estaba a cargo de la barraca donde su grupo durmiera, decir a alguien: "El gordo, marica, se mojó en la cama…"
En ese preciso instante, comenzó una dieta más reducida en calorías que la que el personal del campo recomendaba.
Muy pronto, llegaron los cumplidos de todas partes, especialmente provenientes de la sección femenina de los campistas.
Su retorno fue una ocasión especial, ya que todos lo elogiaron por su nueva figura.
Cuando el peso siguiera bajando, los padres empezaron a mostrar preocupación, llevándolo a un médico que recetó suplementos alimentarios. Los padres mostraron curiosidad acerca de si el muchacho podría sufrir de la anorexia, lo que el médico desestimó por ser una enfermedad "exclusiva" de las mujeres jóvenes.
Como el varón no puede sufrir de la amenorrea, muy pocas veces se obtienen pruebas de laboratorio para determinar el nivel de las hormonas sexuales, que en este caso, estaban deprimidas —- como se descubriría posteriormente.
Características de los anoréxicos del sexo masculino es que éstos tienen mucho en común con los corredores de maratones. Personas perfeccionistas y competitivas que demandan mucho de sí mismos y que nunca cesan de perseguir metas difíciles y rigurosas.
El varón con anorexia, quizás por la disminución de las hormonas sexuales, posee un interés atenuado en el sexo opuesto, sin ser homosexuales.
Asimismo una mayoría tiende a la personalidad esquizoide, con inclinación al aislamiento emocional y a la circunscripción social.
El tratamiento es similar al de todos los pacientes, requiriendo esfuerzos multifacéticos e intensivos.
Fin de la Lección
El Buzón Universitario
Ahora hablaremos de otra forma atípica de comer que ocurre con alguna frecuencia en niños muy jóvenes.
Pica
La pica se define como un patrón caracterizado por la ingestión de sustancias no nutritivas (como barro o papel) durante por lo menos un mes.
Causas:
La pica se presenta más en niños que en adultos y afecta del 10 al 32% de los niños en edades de uno a seis años que exhiben estos comportamientos.
Se puede presentar durante el embarazo. En algunos casos, deficiencias nutricionales específicas, como la anemia ferropénica y la deficiencia de zinc, pueden desencadenar este deseo vehemente inusual. Esta condición también puede presentarse en adultos que anhelan una cierta textura en sus bocas.
Síntomas:
La pica es la ingesta de sustancias diferentes a los alimentos. El barro, la mugre, el hielo, el almidón, las heces animales, la pintura y las bolas de pelo son sólo unos pocos ejemplos de lo que se sabe que comen los niños y los adultos con pica.
No existe una prueba única que confirme la pica. Sin embargo, dado que está asociada con indicadores anormales, y en algunos casos con desnutrición, se pueden llevar a cabo exámenes como niveles séricos de hierro y de zinc.
La hemoglobina se debe evaluar para detectar una anemia. En los niños siempre se deben chequear los niveles de plomo, ya que ellos pueden ingerir pintura u objetos cubiertos de residuos de pintura a base de plomo. Asimismo, se puede detectar la presencia de una infección en caso de haberse presentado ingestión de tierra o desechos animales contaminados.
Tratamiento:
Las deficiencias nutricionales identificadas y otros problemas, como la intoxicación por plomo, se deben abordar desde el punto de vista médico. El tratamiento hace énfasis en abordajes psicosociales, ambientales y de orientación de la familia. Otros tratamientos que han tenido éxito son la terapia de aversión leve seguida de un refuerzo positivo. Dicha terapia implica el hecho de asociar consecuencias malas con la ingestión de elementos no comestibles y consecuencias buenas con un comportamiento normal.
Los medicamentos pueden ayudar a reducir el comportamiento anormal de alimentación, en caso de que la pica se presente en el curso de un trastorno del desarrollo, como un retardo mental o un trastorno generalizado del desarrollo. Estas condiciones pueden estar asociadas con perturbaciones severas del comportamiento, incluyendo pica.
Pronóstico:
El éxito del tratamiento es variable. En muchos casos, el trastorno dura algunos meses y luego se resuelve espontáneamente; mientras que en otros casos, el trastorno puede continuar hasta la adolescencia o la vida adulta, particularmente cuando está asociado con trastornos del desarrollo.
Complicaciones:
- Desnutrición
- Intoxicación por plomo
- Infección
- Bezoar (una masa gástrica endurecida)
- Obstrucción intestinal
Es preciso aprender acerca de las complicaciones que a menudo se ignoran acerca del sobrepeso. Los problemas del dormir, entre ellos, figuran de modo muy prominente.
La apnea del sueño obstructiva
Definición:
Son episodios de ausencia de respiración repetidos y prolongados durante el sueño.
Causas:
En condiciones normales, los músculos de la parte superior de la garganta mantienen este pasaje abierto para permitir el paso del aire hacia los pulmones. Estos músculos usualmente se relajan durante el sueño, pero el pasaje permanece lo suficientemente abierto para que continúe el paso del aire. Algunas personas tienen un pasaje más estrecho y durante el sueño, la relajación de estos músculos hace que se cierre y por lo tanto, el aire no puede llegar a los pulmones. Se pueden presentar ronquidos fuertes y respiración fatigosa. Cuando se presenta una obstrucción total de las vías respiratorias, el aire no puede llegar a los pulmones.
Por razones aún no muy claras, durante el sueño profundo, la respiración puede detenerse por un período de tiempo prolongado (con frecuencia más de 10 segundos) y después de estos períodos de falta de respiración o apneas se presentan intentos precipitados por respirar, los cuales están acompañados por un cambio a una etapa de sueño más ligero. El resultado es un sueño fragmentado no sosegado y que conduce a un exceso de somnolencia diurna.
Aparentemente los hombres mayores y obesos tienen un riesgo más alto, aunque casi el 40% de las personas con apnea del sueño obstructiva no son obesas. Parece que la obstrucción nasal, una lengua larga, una vía respiratoria estrecha y ciertas formas de paladar y maxilar incrementan el riesgo. El consumo de alcohol o sedantes antes de dormir puede predisponer los episodios de apnea. Se desconoce la proporción exacta de los casos de esta condición, pero se puede hallar en casi 10 de cada 100.000 personas.
La presentación clásica de este tipo de apnea es la aparición de ronquidos fuertes poco después de caer dormido. Este ronquido continúa a un ritmo regular durante un tiempo y generalmente se torna más fuerte, pero luego es interrumpido por un largo período de silencio durante el cual no hay respiración (apnea). Luego la apnea es interrumpida por un fuerte resoplido y jadeo y el ronquido vuelve a su ritmo regular. Es posible que este comportamiento se repita frecuentemente durante la noche. Durante los períodos de apnea, el nivel de oxígeno en la sangre baja. Los niveles persistentemente bajos de oxígeno (hipoxia) pueden provocar muchos de los síntomas durante el día. Si la condición es severa, se puede presentar hipertensión pulmonar y el paciente puede desarrollar insuficiencia cardiaca derecha (cor pulmonale).
Síntomas:
- Es importante enfatizar que la persona que padece de apnea del sueño obstructiva con frecuencia no recuerda los episodios experimentados durante la noche. Los síntomas predominantes por lo general se asocian con somnolencia diurna excesiva, debido a la falta de sueño durante la noche. A menudo, algunos miembros de la familia, especialmente los padres, son testigos de los episodios apnéicos.
- Ronquido fuerte
- Períodos sin respiración (apnea)
- Cansancio al despertar por la mañana
- Somnolencia anormal durante el día, quedarse dormido a horas no adecuadas
- Dolores de cabeza por la mañana
- Aumento de peso reciente
- Limitación en la capacidad de atención
- Pérdida de la memoria
- Deterioro del juicio
- Cambios en la personalidad
- Letargo
Los síntomas adicionales que se pueden asociar con esta enfermedad son:
- Edema generalizado (hinchazón)
- Confusión
Presión sanguínea alta
La herramienta diagnóstica más importante es una historia clínica completa elaborada por el médico. A menudo, se hace una encuesta con una serie de preguntas acerca de la somnolencia diurna, la calidad del sueño y los hábitos de sueño.
Es importante realizar un examen físico de la boca, el cuello y la garganta (oro faringe) para detectar anomalías que puedan predisponer a este trastorno.
Algunos de los exámenes son:
- Estudios del sueño
- ECG para mostrar arritmias durante el sueño
- Gasometría arterial para mostrar bajo nivel de oxígeno o alto nivel de dióxido de carbono
- Ecocardiograma para evaluar la función cardiaca
Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es mantener las vías respiratorias abiertas con el fin de prevenir los episodios apnéicos durante el sueño.
Algunas personas pueden manejar los episodios apnéicos con el control del peso (o pérdida intencional de peso) y evitando el alcohol y los sedantes a la hora de dormir. Si estas medidas no resultan efectivas para suspender este tipo de apnea, el médico puede recomendar un sistema de presión positiva continua en las vías respiratorias, una forma de respiración mecánica que involucra el uso de una máscara especialmente diseñada para ser usada sobre la nariz o la nariz y la boca durante la noche. Como una posible forma de tratamiento se están estudiando algunos dispositivos mecánicos que se insertan dentro de la boca durante la noche para mantener la mandíbula hacia adelante. Si se detectan causas anatómicas, es posible que se deba realizar una cirugía para remover el exceso de tejido de la parte posterior de la garganta, para extirpar las amígdalas o adenoides agrandados o para hacer una abertura en la tráquea con el objetivo de desviar la obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño. En algunas personas, se puede realizar una cirugía para remover la obstrucción nasal o de la parte superior de la garganta, con lo cual se puede aliviar la apnea del sueño.
Los grupos de apoyo, como siempre repetimos, son ayuda esencial en casi todos los trastornos que afectan al ser humano.
Pronóstico:
La enfermedad usualmente desaparece cuando se trata adecuadamente. Sin embargo, muchas personas son incapaces o renuentes a tolerar la presión positiva continua en las vías respiratorias y el síndrome continúa.
Complicaciones:
- Hipertensión
- Insuficiencia cardiaca derecha
- Ritmo cardíaco anormal
- Niveles excesivos de dióxido de carbono
- Privación del sueño
Temas actualizados
Asuntos de salud en breve…
Noticias recientes acerca del Autismo
El autismo pude ser resultado de efectos en la vida intrauterina de una mayor cantidad de testosterona.
Los hallazgos fueron reportados por un team de la Universidad de Cambridge.
Los hallazgos podrían soportar la hipótesis muy aceptada de que puede haber un elemento genético en la transmisión de esta enfermedad de la niñez.
Ahora hablemos de un caso clínico de interés…
Todos hemos tenido experiencias con los "profesores olvidadizos". Conozcamos un joven que fuera peculiar para todos.
El caso de Bob
Bob era un individuo raro. Usaba espejuelos desde muy joven y era "extraño". Nunca sonreía, o cuando lo hiciera, reía de manera poco apropiada. A los dieciséis años, aunque se considerara el José Raúl Capablanca de su academia especial, nunca había logrado hacer amigos.
Su hermana menor era lo opuesto. Lo que él fingía no atañerle y que hiciera que ella lo evitara cuanto pudiese.
El verano antes de su décimo septo cumpleaños lo pasó en un kibbutz en Israel, donde les recomendaran a los padres que sí Bob de veras deseaba servir en las fuerzas defensivas del estado de Israel, que necesitaría psicoterapia intensiva.
Bob deseaba identificarse con su herencia judía y pertenecer a la fuerza aérea "más sofisticada, y más bien entrenada del mundo…" de acuerdo con él. Por esa razón accedió a verme en terapia.
Bob me vio por dos años, dos veces por la semana.
El diagnóstico, con que comenzáramos el trabajo en la terapia fue de:
Trastorno esquizoide de la personalidad con síntomas de Asperger
El año 1983…
El año es de importancia, porque en ese entonces muy pocos sabían de la existencia o del tratamiento del Síndrome de Asperger.
Antes de abordar el proceso de la terapia, aprendamos algo acerca de la personalidad esquizoide
Definición:
Es un patrón de indiferencia ante las relaciones sociales, con un alcance limitado de la expresión y la experiencia emocional.
Causas:
Las personas con trastornos de personalidad tipo esquizoide no sufren de esquizofrenia, pero se cree que muchos de los factores de riesgo de la esquizofrenia pueden ser factores que ocasionen el trastorno de personalidad esquizoide.
Síntomas:
- No se experimentan emociones fuertes
- No se desea ni se disfruta de relaciones cercanas
- Se evitan las actividades sociales que involucren contacto interpersonal significativo
- Se albergan sentimientos de estar lejos o ser extraño ante otros
- No puede lograr hacer o tener amistades cercanas
- Se es indiferente ante los halagos o las críticas
- Se manifiesta como una persona distante, fría
- Se muestran pocos cambios en el estado de ánimo
Las personas con este tipo de personalidad, son diferentes de las que hemos estudiado con tendencias narcisistas y sociópatas.
Quizás el ejemplo más notable de una persona con personalidad esquizoide es el de don Quijote de la Mancha, el idealista consumado…
Sancho era el pícnico ciclotímico.
Don Quijote (Pablo Ruiz Picasso)
La terapia para Bob fue una excursión dentro de una vida muy especial, rica en fantasía y con un sentido del honor y la decencia aproximando el idealismo abnegado. (Véase mi artículo: El Proceso de la Terapia).
Como muchos de mis pacientes con trastornos de tipo autista, decir la mentira era anatema.
Los sueños que reportaba eran un termómetro de su vida aislada y los que muy pocos entenderían. Muy pocos los entenderían, porque en su amaurosis social a todos Bob los revelaba sin pensarlo.
Muchos de él se mofaban, pero, nunca guardaba rencor.
Aprendió a expresar rabia y agresión dentro del medio provisto por la transferencia, facilitado por una sólida y constante alianza terapéutica.
Ansiaba la paz mundial, pero también anhelaba vivir en un mundo sin prejuicios — sus dos abuelos maternos murieron en Auschwitz en la cámara de gas. Cuando, finalmente lo expresar, lo dijo con poca emoción, mientras secaba lágrimas tenues que brotaran de sus ojos.
Su héroe más admirado era el Almirante Hyman G. Rickover, padre de la marina nuclear norteamericana.
Del mismo Bob decía: nación en Polonia en una región que perteneciera a Rusia — es judío como yo…
Almirante de cuatro estrellas, Hyman Rickover (1900-1986). Padre del submarino Nuclear Norteamericano. Para muchos: hombre frío y distante, como Bob…
El avión que deseaba pilotear, el Kfir (Cachorro de león en hebreo), producto de la ingeniería israelita.
Bob, amaba el estado judío y a su gente.
Kfir en patrulla…
Durante la terapia, mi paciente, comenzó a salir con una muchacha judía ortodoxa, con la que contraería nupcias, años después, en Israel.
Bob es actualmente, miembro de las Fuerzas de Defensa del Estado de Israel. Su rango: Coronel, Comandante de Ala.
Su avión:
F16AB Netz (Halcón)
Un idealista que supo ascender las limitaciones impuestas por su nacimiento traumático y que hoy pertenece a una élite de hombres audaces.
Asuntos de mucho peso
Hablemos de una situación que afecta muchas mujeres que engordaran después de haber dado a luz.
El caso de Mirna
No es muy infrecuente que las mujeres de nuestro país echen la culpa de su sobrepeso al embarazo.
Mirna se casó a los veintidós años, recién graduada de secretaría bilingüe y después de haber trabajado en una oficina que no le pagaba mucho y que la inspirara poco.
Alberto y ella se conocieron en una fiesta de familia, donde ella le llamara la atención a Alberto, por su delgadez, su estilo de vestir sofisticado, la soltura con la cual se desenvolviera en una situación social y por su belleza — por supuesto.
A ella no le interesó mucho su nuevo enamorado, porque éste era muy tímido, algo abrupto, y muy mal conversador — todo lo que decía, era acerca de la pelota y otros deportes. Algo que a ella sobremanera la aburriera.
Pero, estaba decretado en las estrellas de ambos, y casándose terminaron.
Alberto tenía una personalidad metódica y compulsiva.
Necesitaba que todo estuviera en perfecto orden en su vida y, ahora quería hacer lo mismo en su casa.
Mirna, era meticulosa, pero no en exceso, resistiendo y resintiendo las demandas del joven marido para que mantuviera una casa de orden inmaculado y perfecto.
Eran incompatibles en muchas otras cosas; de las que aquí no hablaremos, por no ser pertinentes al caso.
Tuvieron dos hijos, normales, activos y saludables.
Cuando nació el primer hijo, el peso de Mirna aumentó considerablemente. Habiendo ganado setenta libras durante el embarazo, las que, de modo lamentable, nunca pudo perder.
El segundo embarazo, la sorprendió, ya que tenía un Dispositivo Intrauterino.
Quiso un aborto, pero la oposición familiar fue extrema.
Su peso, durante el puerperio era de doscientas cincuenta libras.
La familia la envió varias veces a ser tratada para la obesidad en países extranjeros, pero nada tangible resultaría — el peso seguía aumentando.
Mirna consultó una terapeuta, porque decían que estaba deprimida. Sufría de lasitud, desgano, somnolencia y apatía.
No quería, ni le interesaba hacer nada.
Diagnóstico: Síndrome de la hipo-ventilación pulmonar o Pickwickian
Definición:
Este síndrome es una condición relacionada con la apnea del sueño obstructiva, por la cual una persona demasiado obesa no respira la cantidad suficiente de oxígeno durante el sueño o mientras está despierto.
Causas:
La causa de este síndrome es desconocida, pero por lo general implica una combinación de un trastorno del control del cerebro sobre la respiración y los efectos de la obesidad masiva en la pared pectoral. Debido a la presión excesiva de la obesidad masiva, los músculos de la pared pectoral pueden experimentar dificultades para expandir el tórax lo suficiente y así permitir el intercambio eficaz de aire.
El resultado es una disminución de la habilidad para oxigenar la sangre y retener dióxido de carbono (ver acidosis respiratoria). Los individuos afectados sufren de fatiga crónica debido a la pérdida de sueño, sueño deficiente e hipoxia crónica (disminución del oxígeno en la sangre).
La obesidad mórbida (masiva o excesiva) es el principal factor de riesgo.
Síntomas:
Los síntomas principales de este síndrome se deben a la falta de sueño, resultado de dormir poco o del sueño de poca calidad (ver apnea obstructiva del sueño).
- Somnolencia excesiva durante el día
- Quedarse dormido en horas inapropiadas del día
- Incremento del riesgo de accidentes o errores en el trabajo
- Depresión
Además, también se pueden presentar los síntomas de la hipoxia crónica (bajos niveles de oxígeno en la sangre), como la falta de aliento o la fatiga después de realizar esfuerzos mínimos.
Signos:
Las personas con este síndrome suelen presentar sobrepeso. Entre los signos físicos del síndrome de hipo ventilación por obesidad están:
- Cianosis (coloración azulada de los labios, dedos de manos y pies o la piel)
- Signos de insuficiencia cardiaca (cor pulmonale), incluyendo los siguientes:
- Piernas o pies hinchados
- Falta de aliento o fatigarse con facilidad tras realizar un esfuerzo mínimo
Entre los exámenes que se realizan para confirmar el diagnóstico están:
- Gas en la sangre arterial
- Estudio del sueño
Tratamiento:
El tratamiento incluye la ventilación mecánica para que el paciente pueda respirar satisfactoriamente. Entre las opciones se encuentran:
- Respiración mecánica no invasiva (BiPAP y otras modalidades) por medio de una máscara que se ajusta con firmeza sobre la nariz o sobre la nariz y la boca.
- Respiración mecánica por medio de una traqueotomía.
Otras terapias apuntan a reducir el peso, lo que puede conducir a que se revierta el síndrome de hipo-ventilación por obesidad.
Grupos de apoyo mutuo:
Los grupos de apoyo pueden ayudar a los pacientes que sufren del síndrome de hipo ventilación por obesidad, o a los miembros de sus familias, a ajustarse a los cambios de estilo de vida necesarios para lograr el éxito del tratamiento. Además, pueden ofrecer información acerca de los nuevos tratamientos que se están desarrollando.
Pronóstico:
Cuando se lo trata, el síndrome de hipo ventilación por obesidad tiene un buen pronóstico. Sin tratamiento, puede derivar en serias complicaciones cardiovasculares, discapacidad severa o la muerte.
Complicaciones:
Entre las complicaciones del síndrome de hipo ventilación por obesidad se encuentran las consecuencias de la somnolencia excesiva, tales como:
- Aumento del riesgo de sufrir accidentes
- Depresión, agitación, irritabilidad
- Disfunción sexual
El síndrome de hipo ventilación por obesidad también puede implicar complicaciones cardiovasculares como por ejemplo:
- Hipertensión
- Cor pulmonale (insuficiencia del lado derecho del corazón)
Prevención:
La prevención consiste en evitar la obesidad y/o el sobrepeso.
Bibliografía
Suministrada por solicitud.
Dr. Félix E. F. Larocca
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