- Introducción
- Desarrollo
- ¿Cuáles son los beneficios de hacerse la prueba?
- Factores que influyen en la transmisión de la infección del HIV
- Relación entre VIH y embarazo
- Tratamientos para las mujeres embarazadas infectadas por el VIH
- Opciones de parto para las mujeres embarazadas infectadas por el VIH
- Las mujeres VIH positivas y sus bebés después del parto
- La lactancia materna y el HIV
- Conclusiones
- Biblografia
El VIH es un virus ARN perteneciente a la familia de los Retrovirus. Estos se clasifican en Oncovirus, Lentovirus y Spumavirus. Los lentovirus producen enfermedades de evolución lenta y su patogenia conduce a lísis celular.A este grupo pertenece el VIH I y II, virus que producen el síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA). Tanto el VIH I y II pueden producir infección en el hombre, sin embargo, el VHI I es el causante mayoritario de la enfermedad. Es una enfermedad infecciosa crónica que afecta preferencialmente los linfocitos colaboradores T CD4 +, monocitos y macrófagos.
El primer caso de SIDA pediátrico se describió en el mundo en 1982 y en 1983 se publicó el primero por transmisión vertical.
La transmisión del VIH se produce a través de contacto sexual, contacto parenteral con sangre y por transmisión vertical de madre a hijo durante el embarazo o puerperio. El mecanismo más importante en la edad pediátricaes la transmisión vertical con más del 90 % de los casos.
La transmisión madre a hijo sin ninguna intervención médica, ha variado, en diferentes estudios internacionales entre un 16.4% a un 40%, dependiendo del lugar donde se realizó el estudio.La transmisión madre – hijo puede ocurrir durante el embarazo, el parto y/o por la lactancia materna.
Sin ninguna intervención, aproximadamente un 20 % de los niños se infectan antes de nacer (infección prenatal o intrauterina), mientras que un 50 – 80% lo hacen durante el parto (infección intraparto); la lactancia materna puede incrementar el 15-20% el riesgo de transmisión.A partir de la incorporación de los tratamientos antirretrovirales de alta eficiencia a las futuras madres y la utilización dediferentes métodos de prevención se redujo aún más la transmisión vertical, llegando a menos de un 2%, en algunos estudios.
La maternidad es algo que se elije, y nuestro trabajo está dirigido a mujeres VIH positivas que están embarazadas y desean aprender más acerca del manejo del embarazo y el VIH. Este les proveerá: información básica acerca del VIH y el embarazo; qué medidas se deben adoptar para asegurar un embarazo y un parto saludable
En este trabajo queremos brindar informacion acerca del embarazo y HIV-SIDA, un problema que en el presente esta afectando a millones de mujeres y niños en el mundo y a manera de mejor comprension enfocamos el tema de manera practica ,planteando interrogantes y brindando respuestas las cuales estan dirigidas principalmente a mujeres que se encuentran embarazadas y desconocen cual es la conducta a seguir en caso de ser portadoras del VIH.
Se le indica la prueba de VIH a una mujer embarazada cuando acude a su primera consulta medica?
En la mayoría de los casos, los proveedores de atención,médica no pueden hacerle la prueba del VIH sin su permiso. Sin embargo, el Servicio de Salud Pública recomienda que a todas las mujeres embarazadas se les haga la prueba y,es importante que entienda las diferentes maneras de hacer la prueba del VIH perinatal. En inglés se refiere a las maneras de hacer la prueba como "opt-in" y "opt-out"."Opt-in" significa que a la mujer no le pueden hacer la prueba del VIH a menos que ella específicamente pida que se la hagan. Por lo general, ella debe poner por escrito esta petición. "Opt-out" significa que los proveedores de atención médica deben informar a las mujeres embarazadas que la prueba estará incluida en la serie de pruebas estándar que reciben las mujeres embarazadas. A la mujer le harán la prueba a menos que ella específicamente se oponga. Los Centros para el Control y laPrevención de Enfermedades (CDC) recomiendan que los proveedores de atención médica adopten "opt-out" para la prueba del VIH perinatal. Segun el programa materno infantil Cubano se le realiza la prueba al 100% delas mujeres embarazadas.
¿Cuáles son los beneficios de hacerse la prueba?
Si se sabe que está infectada por el VIH, puede decidir junto con el médico cuál es el mejor tratamiento para la madre y para su bebé y puede tomar los pasos para prevenir la transmisión de madre a hijo del VIH .También es importante saber si tiene el VIH para que pueda tomar los pasos necesarios para evitar infectar a otros.
Al aceptar que le hagan la prueba, antes de hacerla, el médico debe hablar acerca de cómo podría cambiar su vida después de recibir los resultados de la prueba. Si la prueba indica que está infectada por el VIH, deben hacerle otra prueba para confirmar los resultados. El
médico le aconsejará para ayudarle a decidir cuáles opciones de tratamiento son las mejores para la madre y para su bebé. Si la prueba indica que no está infectada por el VIH, podría recibir asesoría sobre la prevención del VIH.
Factores que influyen en la transmisión de la infección del HIV
Existen diferentes elementos que influyen en el contagio del VIH de la madre al niño. Por otro lado algunos otros, como la forma en que la madre adquirió la enfermedad o la seropositividad o no de la pareja, no tienen ninguna influencia en el riesgo de contagio. Dentro de los factores que más determinan el riesgo de transmisión está la salud general de la madre, el grado de infección que tiene (si su inmunodepresión es muy severa, es decir si sus defensas son muy bajas o si su carga viral es muy elevada). El consumo de drogas durante el embarazo, el acceso que tengan al cuidado prenatal, el tratamiento que reciban o la existencia de otras enfermedades durante el embarazo también pueden influir.
El tipo de parto (si se rompe aguas mucho tiempo antes dar a luz, o si el bebé tiene mucho contacto con la sangre) o amamantar al niño después también influyen en las posibilidades de que el bebé tenga o no la infección.De todos estos factores el estado de salud de la madre es posiblemente el factor que más influye en el riesgo de transmisión del VIH. Cuando los CD4+ son muy bajos o la carga viral muy elevada el riesgo es mayor. Las mujeres muy desnutridas también tienen más riesgo de transmitir la infección.
No existe una evidencia de que el embarazo, por sí solo, cambie el curso de la enfermedad del VIH. De forma similar, la infección no parece cambiar la manera como se desarrolla normalmente el embarazo. Sin embargo, si aparecen infecciones oportunistas graves durante el embarazo éstas sí pueden afectar el curso del mismo o el pronóstico del bebé. Por último, el VIH no parece afectar el desarrollo del feto. No se han descrito malformaciones fetales ni otras complicaciones asociadas a esta infección. Por lo general el seguimiento de la mujer seropositiva va ser, durante el embarazo, similar al de otras mujeres, al que se añadirán las pruebas específicas para su enfermedad. Hay que tener en cuenta algunas peculiaridades:
Las pruebas invasoras como la amniocentesis (la introducción de una aguja en el abdomen para llegar al útero y tomar muestras del líquido amniótico, que rodea al feto, y que nos permite conocer la presencia de malformaciones fetales) pueden aumentar el riesgo de infección al bebé. Por ello, se debe valorar mucho el riesgo/beneficio al realizar esta prueba. El médico deberá explicar claramente a la paciente las posibilidades de que la malformación exista y hasta que punto es preciso realizar esta prueba o si existen otras alternativas. En algunos casos será conveniente hacerla y se hará, asumiendo un posible aumento del riesgo de contagio del bebé.
Con el resto de las pruebas invasoras como el análisis de sangre del cordón umbilical o las muestras de placenta ocurre lo mismo, por lo que hay que hacer una valoración precisa de su indicación.
La rotura de la bolsa amniótica aumenta el riesgo de contagio. Se debe evitar en el momento del parto. Si se rompe antes de tiempo, hay que provocarlo en un plazo máximo de 4 horas. Cuando sean necesarias las pruebas se aconseja hacer antes una valoración de la carga viral de la madre y si es elevada iniciar tratamiento antes de realizarlas, para disminuir la cantidad de virus que pueden pasar al niño. En general NINGUNA de estas pruebas está completamente contraindicada, pero se debe ser más riguroso en su indicación en las paciente seropositivas que en las que no lo son.
Tratamientos para las mujeres embarazadas infectadas por el VIH
La atención médica que se recibe durante el embarazo se llama cuidado prenatal, en él se debe asesorar a la mujer sobre su estado. En el caso concreto de la gestante seropositiva es importante tener en cuenta todos los aspectos relacionados con la enfermedad, la medicación y los estudios que han de hacerse durante el periodo de gestación. Pero también es importante que la embarazada tenga nociones sobre los cambios en la nutrición, el ejercicio o el estilo de vida, como ocurre con todas las mujeres embarazadas.
Los tres primeros meses son especialmente importantes por se el periodo de desarrollo de los órganos del niño. Una etapa en la que infecciones, fármacos o exposición a agentes nocivos pueden alterar el mismo. La embarazada seropositiva comparte muchas cosas con la que no está infectada en cuanto a necesidades de atención, sin embargo también presenta algunas peculiaridades con las que es preciso que su médico esté familiarizado. En muchos hospitales existen unidades para la atención de estas pacientes, en las que trabajan especialistas en enfermedades infecciosas junto con ginecólogos.
Una mujer VIH positiva y embarazada. ¿Debe tomar los medicamentos contra el VIH?
Se debe tomar los medicamentos contra el VIH si:
• tiene síntomas graves de infección por el VIH o le han diagnosticado SIDA
• tiene un recuento de CD4 de 200 ó menos células/mm3
• tiene una carga viral más de 1.000 copias/mL
Además,debe tomar los medicamentos contra el VIH para prevenir la infección por el VIH al bebé.
¿Cómo se puede saber cuál tratamiento contra el VIH es el mejor se esta embarazada?
El tratamiento contra el VIH es una parte importante de mantener su salud y prevenir que el bebé se infecte con el virus.
Las mujeres embarazadas deben considerar los siguientes puntos:
• el beneficio de disminuir la carga viral y de reducir el riesgo de la transmisión de madre a hijo del VIH
• los efectos secundarios a largo plazo desconocidos que pueden afectar al bebé si usted toma medicamentos contra el VIH durante el embarazo
• la información disponible sobre el uso de medicamentos contra el VIH durante el embarazo
¿Cuál tratamiento debe seguir durante el embarazo si nunca ha tomado medicamentos contra el VIH?
La mejor opción de tratamiento depende de cuándo le diagnosticaron el VIH, cuándo supo que estaba embarazada y en qué momento buscó atención médica durante su embarazo. Las mujeres en el primer trimestre de embarazo que no tienen síntomas de enfermedad por el VIH pueden demorar el tratamiento hasta las 10 ó 12 semanas de embarazo. Después del primer trimestre, las mujeres embarazadas VIH positivas deben recibir por lo menos zidovudina (también conocida como ZDV o AZT); talvez el médico le recomiende medicamentos adicionales dependiendo de su recuento de linfocitos CD4 y de su carga viral.
Se esta tomando medicamentos contra el VIH y acaba de enterarse de que esta embarazada. ¿Debe dejar de tomar los medicamentos?
No se debe dejar de tomar ninguno de sus medicamentos sin consultar primero con el médico. Suspender el tratamiento puede traerle problemas a la madre y al bebé. Si está recibiendo tratamiento contra el VIH y se identifica el embarazo durante el primer trimestre,se debe hablar con el médico acerca de los riesgos y beneficios de continuar con el tratamiento actual. Él puede recomendar que suspenda el tratamiento o que cambie los medicamentos que está tomando. Si identifican el embarazo después del primer trimestre, se recomienda que continúe con el tratamiento actual. Sin importar cuál tratamiento contra el VIH recibía antes del embarazo, por lo general se recomienda que se incluya la ZDV como parte del tratamiento.
¿Necesitara la embarazada tratamiento durante el parto?
La mayoría de las transmisiones del VIH de madre a hijo ocurren durante el trabajo de parto y el parto. Por esta razón, es importante el tratamiento durante este momento para proteger al bebé de la infección por el VIH. Hay varios tratamientos disponibles para reducir el riesgo de la transmisión del virus al bebé. El tratamiento más común es la ZDV en tres partes:
• La mujer embarazada infectada por el VIH debe empezar a tomar el ZDV entre las 14 y 34 semanas de embarazo. Puede tomar 100 mg cinco veces al dia, 200 mg tres veces al dia, ó 300 mg dos veces al dia.
• Durantes el trabajo de parto y el parto, debe recibir ZDV por vía intravenosa.
• El bebé debe tomar ZDV (en forma líquida) cada 6horas por seis semanas después de nacer.Si está tomando medicamentos contra el VIH durante el embarazo, probablemente el médico le recomendará que continúe tomándolos durante el parto, como están programados.
TRATAMIENTO DURANTE EL
PRIMER TRIMESTRE
Se deben realizar los exámenes prenatales habituales que se hacen a todas las mujeres embarazadas y que incluyen analítica básica con estudio de coagulación, serologías de otros virus o parásitos (rubéola, toxoplasma, sífilis, estreptococo), pruebas para detectar la presencia de enfermedades de transmisión sexual o hepatitis. También se hará un examen ginecológico, incluyendo citología. Además, se debe tomar la tensión y el peso. Por otro lado, se deberán hacer recuentos de células CD4+ y de la carga viral, para poder así evaluar la actividad del virus del VIH durante el embarazo. De todos modos, hay que tener en cuenta que durante el embarazo se produce de forma natural un
descenso en el recuento de estas células, que volverá aumentar después del nacimiento. Esto es normal y no está relacionado con el VIH. Es algo que se tendrá en cuenta a tomar decisiones sobre cambios de tratamiento, es decir, en una mujer que estuviera estable antes del embarazo, una disminución de los CD4+ sin aumento de la carga viral no indicará un cambio de tratamiento inmediato sino observación ya que se puede tratar del proceso normal del embarazo y no de una reactivación de la enfermedad.
Otros consejos generales para cualquier embarazada son también válidos. Se deben tomar suplementos de ácido fólico desde el primer momento del embarazo (si es un embarazo planificado se puede empezar a tomar incluso antes del mismo). Abandonar el tabaco y el alcohol si procede. Se consultará sobre el riesgo/beneficio de continuar con algunos de los medicamentos que la mujer estuviera tomando (deben mantenerse sólo cuando los fármacos sean imprescindibles o si suspenderlos pone en riesgo la vida de la madre ).
En algunas ocasiones, se puede optar por dejar de tomarlos durante unos meses, o se puede cambiar por otros menos eficaces pero que supongan un menor riesgo. Los fármacos con peligro de teratogenicidad (de producir malformaciones fetales) lo son sobre todo en el primer trimestre.Se debe evitar durante todo el embarazo el consumo de carne cruda, especialmente si la paciente es toxoplasma negativo, por el riesgo de contagio.
Durante el primer trimestre las náuseas son frecuentes. Esto puede ser un problema de especial trascendencia en las mujeres seropositivas que tienen que tomar medicación antirretroviral que pueden no tolerar. Además los vómitos frecuentes pueden conducir a déficit nutricionales. En algunas ocasiones, como se comentará más adelante, se puede plantear retirar la medicación si no se asegura un buen cumplimiento en las pacientes, puesto que hacer mal el tratamiento puede ser peor que no hacerlo.
SEGUNDO TRIMESTRE
Se aconseja repetir los análisis de carga viral y recuento de CD4+ durante el segundo trimestre para ver si existe modificaciones que puedan inducirnos a cambiar el tratamiento que la mujer está recibiendo. Cuando la situación es estable no se hacen modificaciones. En caso de que las células CD4 disminuyan o que la carga viral aumente se harán cambios en el tratamiento con el fin de conseguir el mejor control de la enfermedad.Si la enferma tiene criterios para sufrir una infección oportunista (si tiene un recuento de CD4+ por debajo de 200) es preferible que la medicación preventiva se inicie en este momento por ser el riesgo para el feto menor que durante el primer trimestre.El peso y la tensión arterial se controlarán periódicamente. Se debe evitar un aumento excesivo del peso y la tensión . También se harán curvas de glucosa, si es preciso, con el fin de detectar una posible diabetes gestacional.
El ejercicio regular es útil durante el embarazo, para evitar un gran aumento de peso y para fortalecer los músculos y ayudar a la mujer a llevar el embarazo y el parto. Caminar y andar son los ejercicios más adecuados. También se debe vigilar el reposo, y se aconseja un mínimo de 8 horas de sueño. Con frecuencia las mujeres gestantes tienden a dormir más de lo que lo hacían previamente.
TERCER TRIMESTRE
Se repetirán nuevamente estudios de carga viral y CD4+. Por lo general, los consejos indicados en apartados anteriores son útiles también para este periodo. Se debe preparar a la madre para el parto, en este momento se deberán tomar las decisiones sobre si éste será por vía vaginal o mediante cesárea.
Opciones de parto para las mujeres embarazadas infectadas por el VIH
¿Cuáles opciones de parto son disponibles?
Dependiendo del estado de salud y la evolucion del tratamiento, puede optar por un parto por cesárea o por un parto vaginal.
¿Cual es la mejor opcion de parto?
Es importante que converse con el médico sobre las opciones de parto tan pronto como pueda durante el embarazo para que él pueda decidir cuál método es el más apropiado.La cesárea se recomienda para las madres VIH positivas si:
• se desconoce la carga viral o, en la semana 36 de embarazo, la carga viral está por encima de 1,000 copias/mL
• durante el embarazo, no ha tomado ningún medicamento contra el VIH o sólo ha tomado zidovudina (conocida también como ZDV o AZT)
• después de la semana 36 de embarazo o más tarde empezó a recibir cuidado prenatal Para ser más eficaz en la prevención de la transmisión, debe programarse la cesárea para la semana 38 o debe
hacerse antes de la ruptura de membranas (reventar fuente).
El parto vaginal es una opción para la madre VIH positiva si:
• durante todo el embarazo ha recibido cuidado prenatal
• en la semana 36 tiene una carga viral por debajo de 1,000 copias/mL, y
• está tomando la ZDV sola o con otros medicamentos contra el VIH
El parto vaginal también se puede recomendar si la madre ha roto fuente y el trabajo de parto progresa rápidamente.
¿Cuáles son los riesgos involucrados con estas opciones de parto?
Todos los partos tienen riesgos. El riesgo de la transmisión de madre a hijo puede ser mayor con el parto vaginal que con la cesárea. La madre, con la cesárea corre un mayor riesgo de desarrollar infección,
problemas relacionados con la anestesia y otros riesgos asociados con cualquier tipo de cirugía. El bebé, con la cesárea corre un mayor riesgo de aflicción respiratoria.
Se debe informar que :
La ZDV por vía intravenosa se debe empezar 3 horas antes de la cesárea programada y se debe continuar hasta el parto. Para el parto vaginal se debe administrar la ZDV por vía intravenosa durante el trabajo de parto y el parto. Es importante reducir lo más posible la exposición del bebé a la sangre de la madre. Esto se puede lograr evitando cualquier monitoreo invasor y los fórceps o un parto con extracción de aspiradora.
Las mujeres VIH positivas y sus bebés después del parto
¿Se debe cambiar el tratamiento después del parto?
Muchas mujeres que reciben tratamiento contra el VIH durante el embarazo deciden suspender o cambiar el tratamiento después de dar a luz. La puerpera y el médico deben hablar sobre sus opciones de tratamiento posparto durante el embarazo o poco después de dar a luz. No debe dejar de tomar ninguno de sus medicamentos sin consultar primero con el médico. Suspender el tratamiento puede ocasionar problemas.
¿Cómo saber si el bebé está infectado por el VIH?
A los bebés nacidos a mujeres infectadas por el VIH se les hace la prueba para el VIH diferente que a los adultos. A los adultos se hace una prueba de la sangre para detectar los anticuerpos contra el VIH. El bebé mantiene los anticuerpos de su madre por muchos meses después de nacer, incluso los anticuerpos contra el VIH. Por lo tanto, aunque un bebé NO esté infectado por el VIH, la prueba de anticuerpos que se da al bebé al tener un año de edad puede dar resultado positivo. En el primer año a los bebés se les hace la prueba que detecta el virus, no a los anticuerpos contra el VIH. Cuando los bebés tienen más de un año de edad, ya no tienen los anticuerpos de la madre y se les puede hacer la prueba del VIH usando la prueba de los anticuerpos. Para los bebés, las pruebas preliminares para el VIH normalmente se hacen tres veces:
• En las 48 horas después de nacer
• Entre 1 y 2 meses de edad
• Entre 3 y 6 meses de edad
Si dos de las pruebas preliminares salen positivas, el bebé se considera infectado por el VIH.A los 12 meses, los bebés que dan resultados positivos en las pruebas preliminares deben recibir una prueba de los anticuerpos contra el VIH para confirmar que están infectados. Los bebés que dan resultados negativos a los anticuerpos contra el VIH a los 12 meses no están infectados por el VIH. Los bebés que dan resultados positivos a los anticuerpos contra el VIH tendran que recibir la prueba de nuevo entre los 15 y 18 meses.
Una prueba que da resultado positivo a los anticuerpos contra el VIH después de los 18 meses confirma la infección por el VIH en el niño.
¿Hay otras pruebas que se le pueden hacer a los bebés después del parto?
A los bebés de madres VIH positivas se les debe hacer un recuento sanguíneo completo (CBC, por su sigla en inglés) después del parto. Además, se les debe observar para señales de anemia, que es el principal efecto secundario que causa el tratamiento de 6 semanas de zidovudina (ZDV ó AZT). También se les puede someter a los exámenes rutinarios de sangre y a las vacunas para bebés.
¿Recibirá el bebé tratamiento contra el VIH?
Se recomienda que todos los bebés de madres VIH positivas reciban un tratamiento de 6 semanas de ZDV oral para ayudar a prevenir la transmisión de madre a hijo del VIH. Este tratamiento con ZDV oral debe empezar de 6 a 12 horas después del que nazca del bebé. Además del tratamiento contra el VIH, su bebé debe recibir también tratamiento para prevenir la neumonía por Pneumocystis Carinii/jiroveci (PCP). El tratamiento recomendado es una combinación de los medicamentos trimetoprima y sulfametoxazol. Este tratamiento debe empezarse cuando el bebé tenga entre 4 y 6 semanas de nacido y debe continuarse hasta que se confirme que el bebé es VIH negativo. Si el bebé es VIH positivo, tendrá que recibir este tratamiento indefinidamente.
¿Qué tipo de seguimiento médico debe considerarse para el bebé y para la madre después de dar a luz?
• atención médica de rutina
• atención médica especializada en el VIH
• servicios de planificación familiar
• servicios de salud mental
• tratamiento para el abuso de las drogas
El VIH está presente en la leche materna. Hasta un 29% de las transmisiones materno-infantiles se producen por el amamantamiento continuo de madres seropositivas. En los países occidentales existen alternativas para alimentar a los niños por lo cual se aconseja a todas las madres seropositivas que eviten dar de mamar. Los beneficios de la lactancia, que son muchos, se ven eclipsados por el riesgo de contagio al niño. Existen bancos de leche materna para poder administrar a los hijos de las mujeres seropositivas, en dichos bancos se analiza la leche para comprobar si tieneVIH y se trata con calor para preservar los beneficios nutricionales.
Para concluir queremos enfatizar en los aspectos mas importantes de el embarazo y el HIV –SIDA y son los que estan relacionados con la prevencion del contagio por la via vertical madre-hijo, queremos destacar la importancia de el acercamiento de la embarazada al medico para un buen control prenatal, la realizacion de la prueba para detectar el VIH si desconoce estar infectada y si fuera este positivo tomar todas las medidas de forma oportuna para disminuir al minimo posible el riesgo de contagio al niño pudiendo ser este durante la vida intrauterina,durante el parto y con la lactancia materna.
Para ello los estados tienen protocolos para la profilaxis y tratamiento con antiretrovirales a todas las mujeres embarazadas portadoras del virus junto con la planificacion del parto el cual se enfatiza en la cesarea electiva y no en el parto transvaginal.
Estas medidas solo pueden ser llevadas a cabo si existe la voluntad de los gobiernos en brindarles los recursos necesarios y a su alcances para disminuir la pandemia que hoy en dia afecta principalmente a los paises del tercer mundo pero que sin embargo no respeta fronteras ,razas ni procedencia social.
En Cuba la realidad es diferente a muchos paises ya que sus gobernantes y la politica de salud que existe brinda al 100% de las embarazadas portadoras atencion y tratamiento gratuito antes ,durante el embarazo y posterior al mismo,medidas estas que contribuyen a disminuir aun mas la tasa de mortalidad infantil en el pais.
www,nlm.nih.gov/medlineplus
elmundosalud.elmundiosalud
latina.obgyn.net
www.msal.gov.ar
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www.redclinica.cl
www.alfinal.com
wwwdw_world.de
Folheto síndrome de imunodeficiencia adquirida.Estrella R.Bernal ELAM Cuba 2001
31 de marzo 2017
Autor:
Reidel Almirola Cabrera.