Prevalencia de tratamiento de la infección tuberculosa en la prisión provincial (página 2)

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una enfermedad de gran relevancia en el medio penitenciario, por convivir en el mismo personal de riesgo para la infección y la enfermedad tuberculosa y por la facilidad que el vivir en una institución cerrada supone para la transmisión del bacilo de Koch, por lo que su prevención y control en ella merece especial atención1. Entre las actividades más eficaces en este campo está el tratamiento de la infección tuberculosa latente (TIT)2, que en el medio penitenciario, dadas las altas prevalencias de coinfección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y M. tuberculosis3, presenta un importante valor añadido4.

Sin embargo, la efectividad del TIT viene penalizada por un limitado acceso al mismo de los pacientes en los que está indicado y un elevado número de abandonos por diversas razones5. En el caso de la población reclusa se vienen a añadir problemas específicos entre los que destaca su gran movilidad6.

A pesar de las dificultades asociadas a la efectividad del TIT, diversos estudios han observado que ésta puede ser mejorada7,8. El objetivo del presente trabajo es conocer la prevalencia de infección tuberculosa, el acceso y la adherencia al TIT en población reclusa sin antecedentes de tratamiento de enfermedad o infección tuberculosa.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio transversal de prevalencia que incluyó a toda la población ingresada en el centro penitenciario el día 28 de junio de 1999. Se consultaron las historias clínicas de todos los sujetos, para recoger variables demográficas (edad, sexo, nacionalidad, residencia, formación académica, ocupación laboral, antecedentes de ingresos previos en prisión, etc.) y clínicas (antecedentes de enfermedad e infección tuberculosa, resultado de las pruebas de la tuberculina, infección VIH, factores de riesgo para la infección VIH, etcétera).

El promedio de internos del CP era de 200 a 250, con unos 500 ingresos y excarcelaciones anuales. La mayoría de la población era penada y mayor de 21 años. Desde agosto de 1990 se llevaba a cabo el Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis de la Dirección General de Instituciones Penitenciarias9, consistente fundamentalmente en la búsqueda activa y pasiva de casos, la terapia directamente observada en los enfermos (TDO) y el TIT con isoniacida en los infectados. A todo sujeto que ingresaba se le ofrecía practicar la prueba de la tuberculina con 2 UT de PPD RT-23 según la técnica de Mantoux, con lectura a las 48-96 horas, considerándose infectados todos aquellos que presentaban una induración superior o igual a 5 mm en el caso de los no vacunados con BCG o infectados por VIH, y superior o igual a 15 mm en el caso de los no infectados por VIH vacunados con BCG2,9. A todos aquellos sujetos no infectados se les repetía la prueba de la tuberculina con carácter anual, siguiendo el criterio anterior para diagnosticar la infección tuberculosa.

En el caso de los infectados por el bacilo tuberculoso y tras descartar la presencia de enfermedad se les explicó, de forma individualizada por el médico del centro, su situación, el riesgo de desarrollo de tuberculosis con base a su situación clínica (infección VIH, lesiones fibróticas, conversión reciente, etc.), la importancia de llevar a cabo el TIT con isoniacida (INH) y los posibles efectos secundarios e indeseables del tratamiento. En los casos de previsible corta estancia en prisión no se indicó iniciar el tratamiento en el centro, derivándose a su médico de cabecera. En los sujetos mayores de 35 años que no eran ni convertores ni contactos con casos bacilares, así como en los sujetos con hepatopatía con niveles elevados de transaminasas (superiores a 200 UI) tampoco se indicó el TIT.

Los esquemas de tratamiento que se propusieron a los pacientes eran los siguientes9:

• 300 mgr/día durante seis meses en el caso de no infectados por VIH y con radiografía normal.
• 300 mgr/día durante doce meses en el caso de infectados por VIH o con radiografía con formas residuales y/o fibróticas.
• 900 mgr/día en pauta bisemanal, durante seis o doce meses siguiendo los criterios anteriores.

Se ofrecía la posibilidad de seguir el tratamiento de forma directamente observada o bien en entrega semanal de la medicación tras la presentación de la una receta estandarizada con la prescripción médica. En el caso de pacientes en programa de mantenimiento con metadona se les ofreció la dilución de INH liquida en la metadona.

De forma consensuada se intentaba elegir la modalidad de tratamiento que menos afectara a la vida ordinaria del paciente y era éste quien elegía entre las diversas opciones.

A los pacientes con TIT en el momento del estudio se procedió a tomar una única muestra de orina para la realización del test de Eidus-Hamilton10. Sin previo aviso, se informaba al paciente en el momento de la toma de la muestra del objeto de la misma y se solicitaba su autorización.

RESULTADOS

El número total de internos ingresados en el CP el día 28 de junio era de 236, de los cuales, 17 (7,2 %) habían realizado quimioterapia o tratamiento de la infección tuberculosa con anterioridad al ingreso en prisión.

Los 219 internos restantes eran mayoritariamente varones (93,2 %) con una edad media de 32,9 años ± 8,6 años. El 34,7 % eran o habían sido usuarios de drogas intravenosas, el 10,5 % estaban infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana y el 35,6 % presentaban cicatriz post-vacunal por BCG (tabla 1). El 58 % (127) (I.C. 95 % = 64,5 – 51,5) cumplían criterios para ser clasificados como infectados por M. tuberculosis.

 De los 127 sujetos infectados no se indicó TIT en 14 (11 %) debido a una previsible poca estancia en prisión (10), pacientes mayores de 35 años (3) y hepatopatía (1). De los 113 pacientes en los que se indicó TIT, 29 (25,7 %) no aceptaron el tratamiento propuesto. De los 84 casos en los que fue prescrito y aceptado el TIT, 22 (26,2 %), abandonaron el mismo antes de finalizar un curso completo (el 91 % en el primer mes de iniciar el tratamiento) el 90 % por "incomodidad", en dos casos por intolerancia digestiva y un caso por elevación de transaminasas y síndrome general. De los 62 pacientes restantes 39 (62,9%) habían finalizado un curso completo de TIT y 23 (37,1 %) se encontraban realizando la misma en el momento del estudio (tabla 2). 

De los 23 pacientes que se encontraban realizando TIT, 10 era con solución en metadona, 2 en TDO diaria y 1 en TDO bisemanal (56,5 % de los pacientes en TIT estaban en TDO). 0tros 10 pacientes más se encontraban en pauta diaria no directamente observada.

De los 23 pacientes, 5 tenían prescrito tratamiento de 12 meses, 3 por ser infectados por VIH y 2 por presentar radiografía con imágenes residuales. El total de pacientes en TIT llevaban una media de 88 días de tratamiento (DE=70 días; Mediana =83 días; P25-75=131 días). Todos los pacientes aceptaron la realización del test de Eidus-Hamilton y en 22 pacientes (95,7 %) resultó positivo, sólo en el caso de un paciente en TIT no directamente observado resultó negativo. De los 127 sujetos infectados por M. tuberculosis, 61 (48 %, I.C. 95 % = 39,3 – 56,7) o habían finalizado el TIT o estaban realizando correctamente el mismo.

DISCUSIÓN

La prevalencia de infección tuberculosa (58 %) es muy superior a la observada en este mismo centro al ingreso en prisión (37 %)11. Esto puede deberse a las diferentes características socio-demográficas entre quienes ingresan en prisión y quienes permanecen más tiempo en la misma, al efecto booster por la repetición de test tuberculínicos y también al riesgo de transmisión de la infección tuberculosa en prisión. Éste mismo hecho ha sido observado en Estados Unidos en diversas instituciones de larga estancia, como asilos y prisiones12. En una encuesta realizada el día 22 de junio de 1998 sobre una muestra de población reclusa ingresada en los Centros Penitenciarios españoles se observó una prevalencia de 50,6 %, si bien en un 38 % de los pacientes se desconocía el estado en aquel momento de la infección tuberculosa por no haber realizado el seguimiento tuberculínico en los no infectados13.

El porcentaje de pacientes que no aceptaron TIT fue elevado (25,7 %) pero similar al observado en población reclusa americana donde el 27% no iniciaron TIT a pesar de que en muchos Estados este tratamiento es de carácter obligatorio14. La actividad desarrollada para conseguir el acceso al TIT era el consejo médico individualizado, lo que en muchas ocasiones no se mostró suficiente para conseguir el inicio del tratamiento, en casi todos los casos por un problema de creencias y actitudes que podría ser modificado con programas de marketing sanitario o incentivos7,8,15.

El 26,2% de abandonos fue similar al encontrado en población general en nuestro país (31%) si bien en este caso había un importante porcentaje de mujeres y niños, habitualmente mejores cumplidores, y en todos los casos la prescripción de TIT fue de 6 meses5.

En el momento del estudio habían finalizado el tratamiento o se encontraban realizándolo correctamente el 48% de los infectados. Esto supone una amplia cobertura sobre el total de población ingresada susceptible de realizar el TIT, lo que tendrá evidente repercusión en la disminución de la incidencia de infección TB en las personas ingresadas. En EE.UU el 56% de los pacientes que iniciaron TIT lo finalizaron, si bien este estudio es de carácter longitudinal y no de corte transversal como en este caso14.

Otros autores encuentran que un porcentaje elevado (alrededor del 60%) de aquellos que estaban realizando TIT no lo cumplían adecuadamente, bien demostrado a través de test de Eidus-Hamilton6 o por recuentos de recogida de INH en farmacia15. El alto porcentaje de cumplidores en nuestro estudio se puede deber en primer lugar a que se realizó una única determinación, pero también a que la mayoría de los pacientes se encontraba en TDO y a la educación sanitaria personalizada realizada antes de la prescripción y durante todo el tratamiento por el personal sanitario del centro. Diversos autores han observado como la TDO, los incentivos y la inclusión en el Programa de Mantenimiento con Metadona mejoran la efectividad del TIT16 y como la Educación Sanitaria constituye una de las estrategias más eficaces para aumentar el acceso y la adherencia al TIT17. El conocimiento, por parte de los pacientes de los aspectos epidemiológicos de la TB y la importancia de un buen cumplimiento del TIT pueden haber influido en los resultados obtenidos6.

Se puede concluir que se ha observado una muy elevada prevalencia de infección tuberculosa, por lo que la eficacia de los programas de prevención y control de la TB en este medio van a tener una gran trascendencia clínica y epidemiológica, tanto en población reclusa como en la población general. El TIT, dadas estas altas prevalencias de infección tuberculosa, se presenta como una necesaria estrategia que puede conseguir aceptables niveles de acceso y cumplimiento en este colectivo mediante el TDO y la Educación Sanitaria.

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Vicente Martín, Margarita Brugos e Irene Valcarcel. Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Escuela de Enfermería. Universidad de León.

Correspondencia: Vicente Martín Sánchez. Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Departamento de Fisiología. Facultad de Veterinaria. Campus de Vegazana s/n. 24071 León