Factores de mal pronóstico en la evolución del paciente con diagnóstico de insuficiencia cardíaca (página 2)
Enviado por Dra. Natascha Mezquia de Pedro
Corresponde a Hipócrates el mérito de haber sido el primer médico que trató de una forma detallada y profunda el pronóstico de los enfermos que atendía. Una de las partes más importantes de la Colección Hipocrática habla extensamente sobre este tema 3,4, concediéndole gran importancia al pronóstico, del que decía: "Me parece que lo mejor que puede hacer el médico es preocuparse de la capacidad de prever", añadiendo que: "El médico puede predecir la evolución de una enfermedad mediante la observación de un número suficiente de casos"3,4.
El pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el término de la enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos patológicos. El pronóstico se refiere a los resultados de una enfermedad y la frecuencia con que se espera que ocurran. Es una preocupación inherente a la clínica. En la práctica médica es constante el ejercicio de la predicción del curso futuro de una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia. Esta previsión puede ser importante para la decisión de tratar a un paciente y cómo tratarlo, reducir su ansiedad, así como promover determinadas conductas en las personas que atendemos5,6.
Establecer el pronóstico de los pacientes que atendemos es uno de los aspectos fundamentales de la práctica médica, y el que más interesa a ellos y a sus familiares.
El médico para establecer el pronóstico debe tener un profundo conocimiento del problema de salud del paciente, así como los factores que pueden influir en la evolución del caso3.
Los modelos pronósticos de mortalidad hospitalaria en el paciente crítico sirven como herramientas de trabajo para establecer predicciones de forma dinámica a lo largo de la evolución clínica, cooperando así en la toma de decisiones médicas7.
En múltiples ocasiones, no contamos con todos los medios mas que los datos clínicos y los mas elementales estudios complementarios y con estos debemos hacer una evaluación del pronostico del paciente al que se esta asistiendo
Es por esto que hemos decidido realizar un estudio sobre los factores de mal pronósticos en la evolución del paciente con diagnóstico de Insuficiencia cardiaca como un primer paso para la formulación de una escala pronostica evaluativa que complemente la visión y la toma decisiones del medico actuante.
Las causas que pueden llevar a una insuficiencia cardiaca son múltiples. Las podemos agrupar según las estructuras comprometidas1, 2.
Enfermedades miocárdicas: cardiopatía coronaria, hipertensión, miocardiopatías.
Enfermedad valvular y endocárdica: por ejemplo, valvulopatía mitral o aórtica, fibroelastosis.
Enfermedades del pericardio: pericarditis constrictiva.
Arritmias y enfermedades del sistema excitoconductor: como bradicardia o taquicardia sostenida.
ELEMENTOS FISIOPATOLÓGICOS DESTACABLES
Dos elementos fundamentales se destacan entre las características patológicas de este síndrome:
Primero, la disminución del gasto cardíaco, que da lugar a una serie de cambios hemodinámicos y neurohumorales, los que explican, en gran medida, los síntomas presentes 1,8,9
aumento de la frecuencia cardíaca, que llega a ser desproporcionada y condiciona alteración del llenado ventricular e isquemia;
redistribución de los débitos regionales, sacrificando la perfusión de órganos y sistemas, particularmente el renal, y dando origen a retención hidrosalina.
cambios en la circulación pulmonar, por la presión retrógrada transmitida desde el VI en falla y el aumento del volumen circulante. Esto lleva a una hipertensión pulmonar que, en muchos casos, induce daño en la vasculatura con aumento excesivo de la presión de la arteria pulmonar y posterior falla del ventrículo derecho (VD);
perfusión insuficiente de la musculatura estriada, llevando a una pérdida del acondicionamiento y atrofia muscular.
Segundo, la naturaleza progresiva de la enfermedad. La explicación más aceptada hoy en día es que, precisamente, los fenómenos neurohumorales10,11 desencadenados, que inicialmente tienden a compensar la caída del gasto, terminan por dañar más al propio órgano, dando un sello de irreversibilidad. El sistema adrenérgico, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA), la endotelina, la vasopresina, diversos factores de crecimiento celular, etc., son causas de una serie de efectos en cascada sobre el ventrículo. Se origina un círculo vicioso que lleva a una insuficiencia cardíaca cada vez mayor y favorece la remodelación del ventrículo y un fenómeno de apoptosis.
La activación del sistema RAA tiene efectos muy complejos, posiblemente no todos conocidos. Se sabe que los sistemas RAA tisulares tienen una función mucho antes que el sistémico y participan en los fenómenos de remodelación vascular y miocárdica. Los más conocidos son: la angiotensina que es un poderoso vasoconstrictor, la aldosterona y su efecto retenedor de sodio, la disminución de la perfusión renal, el incremento del tono simpático, la inhibición de la síntesis de bradiquininas, que son vasodilatadoras. Todo esto tiene efectos nocivos en el síndrome 1, 8,9.
Las interleukinas, citokinas, factor de necrosis tumoral y otros se encuentran elevados en la insuficiencia cardiaca. Hay disminución de la hormona de crecimiento, inhibición del péptido auricular natriurético, etc. 1, 3, 10,12.
En suma, una serie de ejes neurohumorales, endocrinos y mediadores celulares actúan entre sí en el complejo síndrome de la IC.
Este síndrome clínico Puede deberse a disfunción sistólica o diastólica y se asocia, como ya vimos a cambios neurohormonales1, 11,12. Se ha estimado su prevalencia en 1,5% a 2% de la población general, cifra que aumenta progresivamente a partir de los 65 años, estimándose entre el 6% y 10% en este grupo etareo. Sin tratamiento efectivo es un afección inexorablemente fatal10, 11.
Datos provenientes del estudio de Framingham estiman la expectativa de vida del paciente con ICC una vez diagnosticado, en 1,7 años en el varón y 3,2 años en la mujer14, 13.
Existen múltiples criterios de IC., de todos ellos los criterios de Framingham son exclusivamente de índole clínica, siendo útiles para establecer un diagnóstico de presunción 14,13.
CRITERIOS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA DE FRAMINGHAM
Para el diagnóstico se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores si estos no pueden atribuirse a otra causa
CRITERIOS MAYORES
Disnea paroxística nocturna u ortopnea
Ingurgitación yugular
Crepitantes
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmón
Galope S3
Presión venosa > 16 cm. H20
Tiempo circulatorio > 25 seg.
Reflujo hepatoyugular
CRITERIOS MENORES
Edema en tobillos
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidad vital pulmonar descendida 1/3 del máximo
Taquicardia (frecuencia > 120 lpm)
CRITERIO MAYOR O MENOR
Pérdida de más de 4,5 Kg. de peso tras el tratamiento
Universalmente aceptada, la clasificación funcional, propuesta por la New York Heart Association en 1964 y modificada en 1973, ofrece una forma simple de describir y graduar la intensidad de los síntomas del paciente con insuficiencia cardiaca. No refleja forzosamente la gravedad de la enfermedad ni la fracción de eyección (FE) de un paciente dado, pero en grandes series ha probado su utilidad como indicador pronóstico1, 2,13.
▪ Clase I: existe enfermedad cardiaca, pero no hay síntomas; ninguna limitación en la actividad física.
▪ Clase II: leve limitación de la actividad física, aparecen los síntomas de disnea y fatiga con actividad ordinaria.
▪ Clase III: síntomas con actividad menos que ordinaria, limitan fuertemente al paciente, aunque esté asintomático en reposo.
▪ Clase IV: síntomas en reposo o paciente inhabilitado para una actividad mínima.
Respecto a la clase funcional, el grado IV tiene mortalidad mayor de 50% a un año (hasta 77% en series publicadas). En el grado III varía entre 10% y 45%, y entre 3% y 25% en el grado II (la sobreposición de cifras se explica por la variabilidad en la clasificación funcional).
Una comunicación de la Fuerza de Tareas sobre Guías Prácticas del American College of Cardiology y la American Heart Association, constituidos en Comité para revisar las Guías del año1995 para la Evaluación y Manejo de la IC, y desarrollado en colaboración con la International Society for Heart and Lung Transplantation y endosado por la Heart Failure Society of America, ha establecido una nueva modalidad de la clasificación de la IC que toma énfasis en la evolución y progresión de la enfermedad 2.
A. Pacientes en alto riego de presentar IC dada la presencia de condiciones fuertemente asociadas con su desarrollo.
B. Pacientes que han desarrollado enfermedad cardiaca estructural fuertemente asociada con la presencia de IC pero que nunca han mostrado signos o síntomas de IC
C. Pacientes que presentan actualmente o han presentado previamente signos o síntomas de IC asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente
D. Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados síntomas en reposo de IC pese a terapia máxima y que requieren intervenciones especializadas.
Se sabe que existen numerosas condiciones que determinan una evolución más mala, con menor sobrevida entre estas tenemos1, 2, 14,15.
Etiología. En términos generales, la cardiopatía coronaria tiene peor pronóstico; sin embargo, se debe buscar la presencia de músculo viable. Las miocardiopatías pueden tener remisiones, algunas completas, por lo que se deben investigar elementos inflamatorios mediante biopsia miocárdica, consumo de alcohol, periparto, etc. En las valvulopatías, hoy es posible la cirugía, aún de alto riesgo, pero con buenas posibilidades de éxito, en pacientes con disfunción ventricular grave.
Variables hemodinámicas, funcionales y neurohumorales. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) constituye uno de los más fuertes predictores. En el estudio de Veteranos I, se separó a los pacientes bajo o sobre 28% de FE. Las diferencias de mortalidad fueron de 13% y 22%.
La FE del ventrículo derecho agrega valor pronóstico sobre una FEVI baja. La hipotensión sistólica, la elevación de la presión capilar pulmonar y el gasto cardíaco bajo son también predictores de mal pronóstico.
Una mejor forma de objetivar lo anterior se logra con el test de consumo máximo de O2 miocárdico. Se basa en que éste es producto del gasto cardíaco máximo y la diferencia arteriovenosa máxima de O2. En situación de insuficiencia cardíaca, la extracción de O2 siempre es máxima, aparte del grado de deterioro funcional; entonces, la medición del consumo refleja el gasto durante el ejercicio. Luego, la medición del umbral anaeróbico, por medio de los gases espirados, indica que el aporte de O2 ya es insuficiente.
La determinación de este punto es una medida fiel de capacidad y reserva funcional en la IC, una vez que la terapia máxima está instaurada. Los valores por debajo de 14ml/kg/min se consideran de muy mal pronóstico y son indicación de trasplante. Tiene valor también la caída de los valores, aun en pacientes poco sintomáticos, que precede la descompensación clínica.
Por último, respecto a la activación neurohumoral, lo que ha demostrado utilidad son los niveles plasmáticos de algunos mediadores, especialmente noradrenalina, cuando exceden los 900-1200 pg/ml, como indicadores de mayor mortalidad.1, 2, 11,12.
El tratamiento de esta entidad debe adaptarse al proceso fisiopatológico fundamental de cada sujeto.15
Prevenir y enlentecer el progreso de la IC.
Aliviar los síntomas y mejorar capacidad de ejercicio.
Disminuir el número de ingresos hospitalarios.
Mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia.
Para alcanzar los objetivos terapéuticos, existen los siguientes recursos:
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.
▪ Restricción de líquidos (pacientes con retención de líquidos, limitar a 1-2 l/día).
▪ Restricción de sal (2-3 g por día suficiente para controlar IC II y III). En la IC más avanzada se requerirá tal vez el limitar la sal a 1g/día.
▪ Control del peso corporal.
▪ Eliminar hábito de fumar (contraindicado por ser factor de riesgo de eventos cardiovasculares).
▪ Evitar medicamentos que retengan sodio y agua (AINE y esteroides).
▪ Limitar la ingestión de alcohol (se aconseja no sobrepasar 30ml/día de alcohol).
▪ Hacer ejercicios (caminar, montar bicicleta, trote ligero, mejora ansiedad, depresión también).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
▪ Inhibidores de la enzima convertidora angiotensina (IECA).
▪ Diuréticos.
▪ Digoxina.
▪ Vasodilatadores directos.
▪ Beta-bloqueadores.
▪ Antagonistas del receptor para la angiotensina.
El tratamiento estándar de la IC es la asociación de IECA y diuréticos.
Los beta-bloqueadores deben añadirse al tratamiento estándar en los grados II y III que se mantengan sintomáticos y estables por al menos un mes.
La Digoxina es una alternativa para pacientes que permanecen sintomáticos con tratamiento estándar y betabloqueadores y deben ser prescritos para IC asociada a fibrilación auricular.
La Espironolactona se debe utilizar para enfermos con grado III y IV de IC que no mejoran con el tratamiento de IECA y diuréticos.
La actividad clínica diaria esta fundamentada en tres elementos: el juicio diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Estas tres actividades están basadas en estudios de probabilísticas. Tras el diagnóstico de una enfermedad se precisa conocer el pronóstico de la misma. La determinación de un pronóstico es estimar las probabilidades de los diversos modos de evolución; es predecir la evolución de una enfermedad en un paciente determinado. El conocimiento del pronóstico es una variable fundamental ya que en muchos casos decidirá el tratamiento. Este depende tanto de la historia natural de la enfermedad y de su curso clínico 15,16.
La identificación de estos factores es de gran importancia para la prevención secundaria y terciaria. Siempre ha sido de interés del ser humano saber conocer con antelación los fenómenos que pueden ocurrir, los profetas gozaron de muchos privilegios cuando el mundo era dominado por la incertidumbre y las adivinaciones y a medida que el hombre fue evolucionando buscó mejoras en sus métodos de predicción y dejo un poco de mirar hacia las estrellas.
Las ciencias médicas no son la excepción del fenómeno y siembre interesó mucho al galeno saber de antemano o predecir lo que podía suceder con un enfermo, lo cual lo llenaba de prestigio o ridiculez según acertaba o no en sus predicciones. La muerte es considerada, junto al nacimiento, como los acontecimientos más importantes en el desarrollo humano y las referencias a ella datan desde los inicios de la historia de la humanidad 3,4.
Es por ello que se ha dedicado una máxima atención a todo lo relacionado con la primera, pues es el fin de lo más preciado para todo ser: la vida. Así, el hombre luchó primero por la subsistencia y después, por una mayor cantidad y calidad de la misma. La defunción es el cese permanente de las funciones vitales con posterioridad al nacimiento y la mortalidad es la acción de la muerte sobre la población según la comisión estadística de las naciones unidas. Además se ha definido como un fenómeno biológico que constituye uno de los componentes fundamentales y determinantes del tamaño y composición de una población.
Con el advenimiento de los sistemas predictivos y pronósticos el fenómeno de la mortalidad dejó ser un hecho "esperado para estudiar" para convertirse en un hecho "estudiado para esperar", dicho de otra forma, la herramienta pronóstica equipó al médico de los conocimientos necesarios para, de forma más consecuente, orientarse sobre el riesgo de muerte de los enfermos.
Aunque continúan siendo imperfectos en algunas cuestiones, y no deben ser tomados de absolutos a la hora de tomar decisiones, el juicio clínico y la experiencia médica deben conducir a los sistemas predictivos. Pese a estas limitaciones objetivas los sistemas pronósticos, son por su propio peso, indicativos de mortalidad hospitalaria y deben tomarse como indicadores de salud.8, 13,16
En la práctica clínica diaria es preciso tener un conocimiento del pronóstico de un problema determinado para tomar decisiones respecto a exploraciones continuadas, ingresos hospitalarios, tratamientos específicos, que no modificando el pronóstico no podrían objetivamente ser justificados. Por otra parte se precisa conocer el curso clínico de la enfermedad para informar al paciente de su futuro.
Para la estimación del pronóstico la variable final como elemento de interés para estudio puede ser: la muerte, la recurrencia del proceso, la invalidez, las complicaciones, etc15, 16,17.
Faltan, en la actualidad, factores predictivos fiables de mala evolución con una alta sensibilidad y especificidad17, 18
Las estrategias para conocer las enfermedades y sus pronósticos podrían resumirse en las siguientes posibilidades13, 17,19,20.
1. EXPERIENCIA PERSONAL:
a. Consultar a otro compañero de trabajo.
b. Consultar a un "experto" o especialista en el tema.
2. HACER UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA.
3. REALIZACIÓN DE ESTUDIOS:
a. Revisión de casos.
b. Estudios de casos y controles
c. Estudios de cohortes
d. Ensayos clínicos.
Es evidente que lograr un conocimiento y un manejo adecuado de la Insuficiencia Cardiaca en nuestros días, se ha convertido en un reto y una necesidad para el medico práctico, no solo ya para los clínicos, sino para cualquier especialidad, hace ya suficiente tiempo que los estudios epidemiológicas están alertando de esta situación con evidencias por tanto debemos estar preparados para el cambio demográfico de la sociedad, y esta revisión solo pretende aportar un pequeño grano de arena.
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Dra. Natascha Mezquia de Pedro*
Dra. Carmen Martha Vázquez Cruz**
Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez
Ciudad Habana Cuba Marzo 2007
* Especialista de I Grado en Medicina Interna. Master en Urgencias Médicas.
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Asistente.
** Especialista II Grado en Medicina Interna. Master en Urgencias Médicas.
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Auxiliar del Dpto. de Clínicas Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez.
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