Evaluación de la vigilancia en salud en algunas unidades de atención primaria en Cuba (página 2)

SUJETOS Y MÉTODO

Se realizó una evaluación de la vigilancia en ocho Policlínicos de Ciudad de La Habana, durante los años 1998 y 1999. Para realizar el estudio se aplicó un cuestionario con una serie de preguntas que responden a los diferentes componentes y atributos del sistema de vigilancia. El estudio se realizó en el territorio centro-oeste de la Ciudad de la Habana, constituido por los municipios Plaza, Cerro, Centro Habana, Playa, Lisa y Marianao. Esto se determinó así debido a que en esta zona de la provincia se desarrolla un trabajo de perfeccionamiento de la vigilancia en la APS que incluye la evaluación de la vigilancia en dichos centros de salud. Además, estas unidades de salud constituyen áreas de practica de campo de epidemiología del Instituto Pedro Kouri. En total en este territorio existen 24 Policlínicos.

Atendiendo a la opinión de un grupo de expertos de toda la provincia, integrado por epidemiólogos y técnicos de higiene, se decidió realizar el estudio en cuatro municipios de esta región: Plaza, Cerro, Marianao y Playa, pues no se consideró necesario aplicar un muestreo probabilístico de estos municipios. Tómese en cuenta que el proceso de vigilancia en el país sigue orientaciones uniformes para esta actividad y las características de estructura y funcionamiento son muy homogéneas (UATS. La vigilancia en Salud en Cuba, Area de Higiene y Epidemiología, Ministerio de Salud Publica, 1996; Carpeta Metodológica del Ministerio de Salud Publica, 1997).

Siguiendo un criterio de factibilidad y la existencia de 4 equipos de trabajo se escogió al azar un Policlínico en cada municipio donde se realizaría el estudio. El mismo procedimiento se repitió de forma similar en el segundo año, es decir se seleccionaron 4 unidades en 1998 y 4 en 1999. En la evaluación participaron alumnos de la Maestría de Epidemiología del curso correspondiente a los dos períodos académicos en los que se realizaron las evaluaciones (1997/98 y 1998/99). Estos alumnos fueron adiestrados en la aplicación del procedimiento de evaluación.

De acuerdo con el cuestionario, la respuesta a cada pregunta se califica con una puntuación de 0 y 1, para las preguntas sobre estructura, atributos cualitativos (simplicidad, flexibilidad, aceptabilidad, integralidad, capacidad de autorrespuesta) y sobre resultados, mientras que en las preguntas sobre los atributos cuantitativos los valores de respuesta se califican de 1 a 4 (Anexo 1)14. Esta metodología fue previamente validada, mediante la aplicación del cuestionario en cuatro Policlínicos de Ciudad de la Habana, en el año 199614.

Para evaluar el sistema el procedimiento lo divide en sus tres componentes: estructura, proceso y resultados, según el enfoque recomendado por Donabedian3. En la estructura se tienen en cuenta dos elementos, el sujeto referido a la organización de los recursos materiales y humanos (médicos, enfermeras, técnicos) que ejecutan las actividades de vigilancia y el objeto concerniente a la población y la comunidad sobre la cual se desarrolla la vigilancia.

El proceso corresponde con el análisis del cumplimiento de los atributos básicos de un sistema de vigilancia para que se considere efectivo: simplicidad, aceptabilidad, flexibilidad, sensibilidad, valor predictivo positivo (VPP), oportunidad, representatividad, según se han definido para estos sistemas13. En este caso se incluyeron dos parámetros adicionales: integralidad y capacidad de autorrespuesta. El primero se refiere a la capacidad para analizar de forma integral y completa los eventos vigilados, desde el punto de vista ambiental, social y en el ámbito individual, así como de grupos específicos o de la comunidad; mientras que el segundo se refiere a la capacidad del sistema de proponer y estimular acciones para el control de los eventos detectados15. Para evaluar la sensibilidad y el VPP se utilizó el sistema de reporte Alerta-Acción como procedimiento para la vigilancia y se contrastó con el sistema de confirmación y registro definitivo de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) como modelo de referencia, según se muestra:

Para evaluar estos dos atributos se realizó el análisis de tres enfermedades: Tuberculosis, Blenorragia y Leptospirosis, por ser estas entidades de las que se mantienen sujetas a un estricto control y seguimiento en todo el país, cuyas definiciones se recogen en dichos programas17-19. Los datos para validar el reporte de las unidades se obtuvieron de los registros estadísticos a nivel municipal. El análisis se realizó para cada enfermedad en todas las unidades evaluadas. El valor global de sensibilidad y VPP, en el Policlínico se estimó como el promedio del índice calculado para cada enfermedad individual. Para obtener información adicional sobre los atributos cualitativos se aplicaron encuestas a participantes (Anexo 2).

Con respecto a los resultados se dirigió el análisis a determinar si el sistema cumple con los propósitos para los cuales está concebido, es decir su capacidad para detectar brotes, epidemias, casos o eventos agudos relevantes, y si además resulta útil a los principales usuarios.

Para ejecutar el proceso de evaluación se realizaron entrevistas a los directivos de los Policlínicos (directores y vicedirectores, jefes de departamento); además se revisaron documentos, actas de reuniones técnicas, reportes, informes elaborados como resultados de los análisis realizados, incluido el análisis de la situación sanitaria del Area de salud. Los datos necesarios para el análisis de los atributos cuantitativos, se obtuvieron de los registros estadísticos del Policlínico. También se realizó una observación del proceso de análisis, participando en alguna de las reuniones donde se realizaron los análisis de los problemas bajo vigilancia. En estas entrevistas y actividades se indagaron y comprobaron también los aspectos necesarios para responder a las preguntas del cuestionario de evaluación, en particular para calificar aquellas relacionadas con los atributos cualitativos.

Otros participantes, es decir personal que ejecuta las actividades de vigilancia (médicos, enfermeras y técnicos) y usuarios del sistema de vigilancia, o sea los que reciben los resultados del mismo; se encuestaron mediante la aplicación de cuestionarios estructurados autoadministrados (Anexo 2). Como participantes se encuestaron representantes de cada instancia dentro de la estructura del Area de Salud. Se escogieron aleatoriamente 12 médicos de familia que laboran en consultorios, un jefe de Grupo Básico de Trabajo (GBT), así como el jefe técnico de los Departamentos del Policlínico (Laboratorio, Estadísticas e Higiene) y un representante del Consejo de Dirección del Policlínico; por ser estos los principales involucrados en el proceso de vigilancia y con los cuales se exploraron aspectos como la simplicidad, aceptabilidad y la retroalimentación; sirviendo para calificar las preguntas correspondientes del cuestionario de evaluación.

En el caso de los usuarios se escogió un representante de cada institución o entidad extrasectorial a los cuales se dirigen las comunicaciones y los resultados de la vigilancia a ese nivel, por ser éstos los que deben recibir la información correspondiente de acuerdo con la concepción y organización del sistema en el país. Estos incluyen el gobierno local, organizaciones de políticas, sociales y de masas y entidades administrativas del territorio. Para ello se utilizó también un cuestionario estructurado auto administrado (Anexo 3). Fueron encuestados entonces los Presidentes de Consejo Popular y Delegados de circunscripción, coordinadores o responsables de Servicios Comunales y líderes formales de la comunidad. En este caso el propósito fue comprobar si recibían la información de los resultados de la vigilancia y la utilidad que les reportaba dicha información.

Para definir los resultados finales se determinó la puntuación de cada componente y atributo evaluado, entre los obtenidos por cada una de las unidades. Esta calificación se determinó en base a los resultados obtenidos en un proceso de pilotaje realizado durante la validación del instrumento de evaluación y aplicación de la metodología; resultando en el esquema de calificación siguiente:

Estructura. Puntuación máxima: 19 puntos.

– 0 a 10 = Estructura mal definida. – 11 a 13 = Estructura con impreciones. –14 a 19 = Estructura adecuadamente definida.

Sujeto (13 puntos): indefinido (0 a 6)     poco definido (7 a 9)     bien definido (10 a 13)

Objeto (6 puntos): indefinido (0 a 2)     poco definido (3 a 4)     bien definido (5 a 6)

Proceso. Puntuación máxima: 97 puntos.

– 0 a 32 puntos = Funcionamiento deficiente. – 33 a 65 puntos = Funcionamiento regular. –66 a 97 puntos = Buen funcionamiento.

Resultados: Puntuación máxima: 13 puntos.

– 0 a 5 puntos = No útil. – 6 a 9 puntos = Aceptable. –10 a 11 puntos = Util. – 12 o más puntos = Muy útil.

RESULTADOS

Al evaluar la estructura se comprobó una organización adecuadamente definida, de acuerdo con la puntuación obtenida. Ambos componentes considerados, sujeto y objeto de vigilancia, estaban bien definidos, según se aprecia en la tabla 1. En todas las unidades evaluadas puede decirse que tanto la infraestructura de salud (recursos humanos y materiales) encargada de desarrollar las actividades de vigilancia, como la población y la comunidad sobre la cual se aplica la misma mantenían una buena definición, de acuerdo con las necesidades del sistema y aseguraban su funcionamiento.

Para evaluar el proceso se consideró el cumplimiento de los atributos básicos de la vigilancia, es decir la simplicidad, aceptabilidad, flexibilidad, oportunidad, sensibilidad, valor predictivo positivo, así como la integralidad y capacidad de autorrespuesta.

De acuerdo con los resultados obtenidos, que se presentan en la tabla 2, cinco de los nueve atributos, se califican de regular, tres de ellos tienen un mal desenvolvimiento en algunas unidades evaluadas y solo la representatividad se expresa adecuadamente en el desarrollo del proceso. De forma general en la evaluación de estos atributos, las mayores dificultades se presentan en el caso de la sensibilidad y el VPP, pues en algunos casos al revisar en detalles los registros primarios de notificación, se encontraron valores muy diferentes entre las Areas de Salud evaluadas. Para evaluar este atributo se utilizaron como problemas la Tuberculosis, la Blenorragia y la Leptospirosis, lo que aportó valores de sensibilidad bajos en la mayoría de los casos, entre 45 y 60%, lo que evidencia que algunas de las Areas de Salud presentan dificultades para identificar enfermos en esa instancia y son diagnosticados en el nivel superior, es decir hospitales o institutos.

 En el caso del VPP los resultados también indican una puntuación muy baja, lo que puede atribuirse al hecho de ser entidades de baja frecuencia, en las que se reportan dos o tres casos en cada Policlínico al año para la Tuberculosis y Leptospirosis; y de menos de 20 para la Blenorragia. Además se registra un número elevado de sospechosos, dando cumplimiento a las estrategias de pesquisa de los programas de prevención y control de dichas entidades en el país.

Otros atributos mostraron resultados variables en las diferentes Areas de salud estudiadas. Con respecto a la simplicidad algunos Policlínicos señalan exceso de modelos a confeccionar y complejidad de los mismos para notificar los problemas. La flexibilidad se calificó como deficiente solo en un Area de salud donde el sistema no se adecuaba satisfactoriamente para satisfacer la necesidad de dar seguimiento a problemas relevantes. Este problema se analizó para el caso de la Conjuntivitis hemorrágica que presenta eventualmente situaciones epidémicas en el país.

La capacidad para identificar rápidamente los eventos y actuar oportunamente en general se determinó como satisfactoria, aunque en muchos de ellos no existen los medios automatizados que agilizan el proceso de recogida y procesamiento de los datos. Finalmente la capacidad de autorrespuesta del sistema, en función de estimular las respuestas convenientes ante los problemas detectados, a partir de las recomendaciones del sistema de vigilancia, se identificó con dificultades en dos Areas de Salud, al contar con poca participación intersectorial; en el resto fue efectiva. En resumen el proceso fue evaluado de funcionamiento regular en 5 Policlínicos y en tres la calificación indicó un buen funcionamiento.

De acuerdo con lo analizado para conocer los resultados, se determinó que el sistema alcanza los objetivos para los que ha sido concebido, siendo capaz de identificar casos y situaciones agudas de importancia epidemiológica. Aunque la puntuación más baja se registró en dos Policlínicos; el índice medio fue de 9, considerándose adecuado este aspecto del sistema.

En las entrevistas a los participantes se pudo comprobar que, en general, los mismos plantean que reciben periódicamente información del sistema de vigilancia, aunque en ocasiones es de forma irregular o tardíamente. Entre los elementos que señalan como responsable de esas irregularidades están la falta de medios materiales para hacer llegar mas rápidamente los datos a todos los participantes en el sistema (equipos de computación y reproducción, papel, etc.) y por otro lado el exceso de actividades administrativas que les impide actualizarse en relación con los principales problemas de salud del área o territorios aledaños.

Mediante las encuestas a usuarios se comprobó que más del 80% de ellos, recibe sistemáticamente información de la vigilancia a través del Consejo mensual de Salud. Algunos de los entrevistados fueron capaces de expresar problemas y situaciones de salud identificadas por la vigilancia, especialmente se mostraron satisfechos los representantes de la comunidad (autoridades de gobierno y administrativas). De igual forma la mayor parte de las entrevistas indicaron que la información recibida les resultó útil para realizar su trabajo en función de los problemas detectados y para tomar decisiones sobre las acciones y medidas necesarias que faciliten la mejoría de las condiciones de salud de la comunidad que atienden.

Fue muy ilustrativo de la correspondencia entre el proceso de vigilancia y sus resultados, que en todos los Policlínicos donde se determinó un buen funcionamiento del sistema, fue calificado de muy útil, de acuerdo con los resultados y los criterios de los usuarios y participantes en el mismo

DISCUSIÓN

De acuerdo con los resultados obtenidos puede decirse que la organización del sistema de vigilancia en los Policlínicos evaluados fue satisfactoria, si se tiene en cuenta que disponen del personal necesario, adecuadamente preparado y los recursos mínimos para su buen desempeño; aun cuando los medios materiales no son los óptimos para desarrollar esta labor, especialmente por la escasez de equipos automatizados que agilizan las tareas y facilitan muchos procedimientos, las cuales se realizan manualmente en la mayoría de esos centros.

El sistema de vigilancia en estas unidades se adapta a la estructura general del sistema de salud, respondiendo a las necesidades de la comunidad en la que se desarrolla, de acuerdo a su magnitud y trascendencia. En otros estudios para evaluar el sistema de vigilancia de la sífilis congénita en nuestro país, se constató que la estructura para desarrollar estas actividades de vigilancia es satisfactoria, tanto en términos de cobertura como de preparación del personal que la ejecuta20,21. En las áreas evaluadas se comprobó la presencia de más del 95% del personal necesario para realizar esta actividad, ya fueran profesionales o técnicos. Sin embargo, en otro estudio realizado en Ciudad de La Habana se determinó que la cobertura y preparación del personal para realizar la vigilancia era deficiente22.

Los principales problemas identificados están relacionados con su funcionamiento y básicamente con algunos atributos del mismo, lo que afecta a su desempeño de forma óptima. Tal es el caso de la flexibilidad y la oportunidad, aunque éstas no parecen afectar al resultado final del sistema. La sensibilidad y el VPP son dos atributos de gran importancia en la efectividad del sistema, presentaron resultados desfavorables, lo que nos explicamos por el hecho de utilizar para su análisis enfermedades de baja incidencia a este nivel y que además son objeto de programas que promueven la búsqueda activa de casos para reducir su transmisión en la comunidad, lo que recarga el sistema con un alto numero de sospechosos que luego son descartados. Ante esta limitación, se ha sugerido seleccionar otros problemas de salud de mayor frecuencia o utilizar para el análisis otro procedimiento comparativo de lo detectado por la vigilancia, lo que permitiría evaluar mas objetivamente estos atributos, como es el método de captura-recaptura, que puede ser valido para el análisis de otros problemas. En estudios realizados para la evaluar la vigilancia de la sífilis congénita se obtuvieron resultados muy favorables con valores por encima del 98%, utilizando valores esperados para la entidad evaluada16,20.

Con relación a la oportunidad, en el mencionado estudio de evaluación de la vigilancia de la sífilis congénita en la capital, se detectó un retraso en el tiempo que transcurre entre la toma de la muestra y la notificación del resultado.

Finalmente, a pesar de estos elementos planteados sobre el comportamiento de algunos atributos del sistema que limitan que el mismo tenga un funcionamiento óptimo, particularmente de la sensibilidad y VPP, no se afectan los resultados finales de la vigilancia en estas unidades y permiten identificar eventos de salud relevantes y la aplicación de acciones oportunas, lo que, a juicio de los autores, tiene que ver con la alta prioridad y atención que tiene la detección rápida y control de cualquier situación de salud que ponga en riesgo el bienestar de toda la comunidad. Por esa razón se considera útil por los usuarios del mismo.

La estructura del sistema de vigilancia en las unidades estudiadas está adecuadamente definida y organizada para satisfacer las necesidades del mismo. El funcionamiento y el cumplimiento de los principales atributos del sistema, aunque para algunos Policlínicos se reconocen bajos indicadores, alcanza los objetivos en varios de los centros de salud evaluados y se consideran útiles por los que reciben sus resultados. Los principales problemas se comprobaron en la oportunidad, la sensibilidad y el VPP.

AGRADECIMIENTOS

Al estimado amigo Dr. Dionisio Herrera por su inapreciable ayuda en la revisión del manuscrito y sus acertadas sugerencias en la redacción final de informe.

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 Anexos 

Ricardo Batista Moliner (1), Edilberto González Ochoa (2) y Pablo Feal Cañizares (1) (1) Unidad de Análisis y tendencias en salud. MINSAP, Cuba (2) Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri, Cuba. Correspondencia: Ricardo Batista Moliner. Bellavista 516, Apto 14 e/ Colón y 39. Nuevo Vedado, Plaza de la Revolución. Ciudad de la Habana. Cuba.