Epidemiología de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en Colombia (página 2)

Cuadro 2

Tasas de Mortalidad de SIDA por 10,000 y Lugar que Ocupa entre todas las Causas, según Grupo Demográfico, Colombia 1989-1991

Del total de 5'512,686 años de carga de la enfermedad en Colombia, el SIDA aporta 10,250 que corresponden a 0.19% y a 0.84% del Grupo I en el que están las enfermedades transmisibles (Cuadro 3); 31.3% corresponden a la incidencia y 68.7% a la mortalidad. Cabe destacar que entre las neoplasias malignas las de estómago (54,637), cervicouterino (31,219), pulmón, tráquea y bronquios (26,732), mama (19,404), hígado (16,226) y colon y recto (15,509) tienen mayor aporte que el SIDA. Otras enfermedades comunes como diabetes (56,570), epilepsia (51,332), trastornos afectivos (38,371), Alzheimer y otras demencias (20,261), dependencia a las drogas (14,009), también tienen aportes importantes a la carga de la enfermedad8.

Cuadro 3

Carga de la Enfermedad Según Algunas Causas. Colombia 1990.

Fuente: Ministerio de Salud. La carga de la enfermedad en Colombia. 1994.

El Cuadro 4 presenta una comparación de la carga de enfermedad en Colombia, América Latina, Africa, países de economía consolidada y todo el mundo con respecto a cada uno de los 3 grupos de causas y al SIDA y VIH, en particular. Se puede observar cómo en Colombia el Grupo III relacionado con homicidios, accidentes y violencia ocupa una muy grande prioridad. Contrastan las cifras presentadas para Africa que muestra 71.3% en el Grupo I que es característico del mundo menos desarrollado. El SIDA y la infección por VIH en Colombia todavía tienen una proporción muy baja si se compara con otras regiones del mundo, incluyendo Latinoamérica.

Cuadro 4

Distribución de la Carga de Enfermedad para SIDA

Fuente: Referencias 4, 5

De la anterior descripción de la epidemiología del SIDA y de la infección por VIH en Colombia, se observa que ha ido en aumento la incidencia desde su aparición en 1983. Es principalmente heterosexual y se ha visto como la proporción de mujeres infectadas se elevó durante los primeros años de la epidemia y los departamentos con mejores recursos económicos son los más afectados por la infección. Sin embargo, se puede observar que aún no está entre las causas de mayor impacto en la salud del país, y, desde el punto de vista de salud pública, todavía hay causas que requieren mayor prioridad en la asignación de recursos para actividades de prevención y promoción y para la prestación de servicios. El SIDA, desde luego, requiere un muy importante componente de prevención y educación para evitar que alcance cifras como las que ya se presentan en Colombia con otras entidades.

ALGUNOS ESTUDIOS REALIZADOS EN COLOMBIA

Entre los objetivos del método epidemiológico, como se anotó antes, está explicar el origen y los factores asociados con la presencia de la enfermedad en una población. La estrategia de la epidemiología para cumplir con este propósito consiste en los estudios observacionales porque permiten establecer asociaciones entre posibles factores de riesgo y la presencia de una condición de salud9,10.

Los principales estudios han sido de prevalencia, para buscar establecer la frecuencia de infectados por VIH en algunos grupos de riesgo como prostitutas. En Cali se estudiaron 1,066 prostitutas de las cuales 0.18% fueron positivas para VIH por Western Blot11. También en Cali se hizo un estudio de seroprevalencia en 55 pacientes hemofílicos y se encontraron 3 (5.3%) positivos12 y entre donantes de sangre13 se vio una seroprevalencia de 0.12%.

Más recientemente se han desarrollado estudios en prostitutas que permiten evaluar mejor los riesgos, aun cuando tienen algunos inconvenientes de sesgo por la imposibilidad de identificar a todas las seleccionadas al azar14. Estos mismos autores encontraron una prevalencia de 0.32% que es superior a la que se había descubierto un par de años antes, pero este estudio además tuvo en cuenta algunos factores epidemiológicos como que aquellas mujeres con 4 ó más contactos por semana solicitaban el uso del condón con más frecuencia que aquellas con 3 ó menos, y a medida que aumenta la frecuencia de embriaguez por semana disminuye el uso del preservativo.

Se han realizado algunos estudios observacionales, en particular en la relación entre TBC y VIH. En un estudio de casos y controles se evaluó el riesgo de infección por TBC en pacientes infectados por VIH. Se encontró que la induración después de aplicar PPD fue significativamente menor (OR = 0.2 95% IC 0.07, 0.57) en pacientes VIH-positivos en comparación con los controles15.

SIDA Y VIH DESDE UNA CONCEPCION DE EPIDEMIOLOGIA

Inicialmente el SIDA se vio como un brote característico de una enfermedad transmisible, que atacaba a hombres jóvenes homosexuales, se esparcía rápidamente y dejaba una gran huella de devastación. Se buscaron factores de riesgo y se identificaron comportamientos comunes como promiscuidad, utilización de nitrato de amilo y sexo anal. Pasó a ser la enfermedad de las 4 H: homosexuales, hemofílicos, haitianos y heroino-dependientes16.

Con el descubrimiento del virus, la investigación se volcó a un enfoque puramente biológico, en procura de caracterizar el microorganismo o de buscar el tratamiento, sin tener en cuenta los aspectos sociales. El enfoque determinista llevó a orientar las intervenciones en actos específicos como utilizar condón, abstenerse de donar sangre y usar jeringas vírgenes, pero no a un cambio en el complejo comportamiento sexual de las personas. Este juega un papel de primer orden en la diseminación de la epidemia, comoquiera que, hasta 1992, 71% de las infecciones por VIH se debían a comportamiento heterosexual y 15% a conducta homosexual17.

Se mantenía el énfasis en los grupos de alto riesgo, sobre los que sin duda se obtuvieron resultados importantes pero la situación con otros grupos como adolescentes es distinta. En EE.UU., por ejemplo, la edad media para iniciar la actividad sexual es 16 años y la tercera parte de los muchachos y la quinta parte de las jovencitas se inician antes de los 15 años17.

Después de haber tenido un enfoque de brote típico de una enfermedad infecciosa, sobre la que se ha argumentado con vehemencia que cumple los postulados de Koch, y que, por tanto, se puede asociar el virus con la enfermedad18, se pasó a un segundo paradigma porque el SIDA ya empezaba a cumplir con los postulados de una enfermedad crónica.

En primer lugar la duración de la infección que venía a quedarse por largo tiempo, contrariamente a otras enfermedades infecciosas caracterizadas por grandes epidemias y pronta desaparición como el cólera. Los estudios de etiología pasaron a ser estudios sobre la patología y los de prevención viraron a los de tratamiento. Se presentaba el cuadro clínico de la enfermedad crónica debilitante, de desarrollo lento, que persistía varios años. La investigación se centró en los mecanismos de la enfermedad usualmente a nivel celular y en los determinantes genéticos. Las intervenciones se enfatizaron en el filtro (screening), la demostración temprana y el tratamiento, y no en la prevención primaria. Hallar la terapia indicada y eficaz, representaría el éxito en el manejo de la enfermedad16.

Apareció entonces, otra de las características de mayor trascendencia de las enfermedades crónicas. Las repercusiones en los servicios de salud, que aumentan sus costos, y a veces se vuelven inmanejables. Con el SIDA pronto sucedió lo que con la salud en general, que la asignación de recursos y las actividades de investigación tienen más énfasis en la parte curativa que utiliza fondos que se puede y se deben usar en las intervenciones en salud pública.

Un elemento adicional, es que el SIDA y la infección por VIH no pueden verse aislados de una serie de entidades que comparten mecanismos de transmisión, comportamientos de las personas y además presentan, interacciones en su concepto epidemiológico. En efecto, cuando hay una intervención para prevenir gonorrea en un grupo objetivo (20% de prevalencia de ETS y actividad sexual 5 veces mayor que la población general), en un período de 10 años se pueden prevenir 4,278 casos de gonorrea y llevar a la prevención de 425.1 casos de VIH. Cuando en esta población se previenen 100 casos de chancroide, se previenen 275.9 de VIH, de clamidia 355.8 y de sífilis 1,207.84.

Cabe preguntar, si bajo alguno de los modelos seguidos, el de enfermedad infecciosa o el de entidad crónica solamente, se puede comprender la complejidad del SIDA y la transmisión del VIH, y si alguno es adecuado para prevenir el SIDA o para manejarlo con sus consecuencias sociales.

En esencia, el SIDA se debe considerar como una enfermedad con profundas raíces sociales y de la individualidad de la persona y, por tanto, para su enfoque epidemiológico no se debe perder la visión multicausal de la enfermedad. La población no viene en paquetes bien definidos, sugerido por los grupos de riesgo, sino que hay «sobreposición» de categorías16.

Estudios epidemiológicos por realizar en Colombia. La epidemiología aporta una gran cantidad de elementos para el estudio de los diferentes aspectos de la distribución y los determinantes de la situación del SIDA y de la transmisión del VIH. Si bien es cierto que se han realizado estudios descriptivos en grupos de riesgo11-13, y se ha descrito la distribución de los casos de infectados y de enfermos según diversos comportamientos sexuales1,2, también se ha desarrollado investigación observacional, que hace referencia a algunos factores específicos como la asociación entre alcohol y uso de condón14 o la relación entre TBC y VIH15.

Se pueden hacer importantes aportes a la epidemiología del VIH en Colombia, con estudios de comportamientos, actitudes y prácticas que ayudan a identificar factores de la individualidad de la persona sobre los que se puede actuar con resultados satisfactorios según muestra la experiencia19-21.

Dentro de este mismo contexto parece importante evaluar las repercusiones que los programas de prevención y promoción puedan tener en la población general y en grupos particulares, en especial por las discusiones de tipo moral y ético que se pueden presentar. Es interesante que en un estudio en Boston con adolescentes latinos que evaluaba si las campañas de uso de condón aumentaba la actividad sexual, no mostró ninguna asociación entre las dos variables22.

Otra área en la cual los estudios epidemiológicos son necesarios es el de los servicios de salud. En el Nuevo Modelo de Salud de Colombia, donde el aseguramiento universal y las coberturas totales son sus objetivos, dentro de unos principios de solidaridad, equidad y eficiencia, la prestación de servicios, los determinantes de uso, las limitaciones, inclusive la posibilidad de selección adversa y los costos, deben ser materia de estudio porque permiten aclarar la situación particular en el medio nacional. Los equipos de epidemiólogos, sociólogos y economistas deben trabajar en conjunto para responder a importantes preguntas dentro de esta área.

Un tercer aspecto, también particular para el país, es identificar la vigilacia epidemiológica más adecuada con una importante participación de los habitantes. En el informe presentado por el Ministerio de Salud1 es evidente el déficit de información con respecto a diferentes variables, y aun al número de casos estimados de personas infectadas por el VIH. Una acción concertada para identificar los casos y los determinantes de la infección por VIH en Colombia debe ser un esfuerzo científico que se debe realizar.

Un esfuerzo que es imperativo efectuar y cumplir a nivel de todo el país, es el enfoque integral del SIDA y del paciente infectado por VIH mediante la estrategia de la atención primaria, con la finalidad de comprobar su impacto sobre la epidemia.

SUMMARY: The goals of the epidemiological method such as description, explanation of etiology, prediction and control of different health events should be taken into account in order to discuss the epidemiology of AIDS in Colombia. This paper will discuss the descriptive epidemiology of AIDS by person, place and time as it has been published by the Ministry of Health. Some investigations whose results have been published about AIDS epidemic in Colombia are described and their methods briefly described. Specific factors are pointed out. There are not predictions about the epidemic and the control measures and interventions have not been based on our own epidemiologic studies. Some aspects related to the frame under which AIDS should be seen and how the infection should be addressed by public health authorities in Colombia, are also discussed. Finally, some considerations on the epidemiological studies that are needed for planning, decision making and especially for promotion of health and prevention of infection in this country are proposed.

REFERENCIAS

2. Ministerio de Salud. Bol Epidemiol Nal 1995; 2.
3. Ministerio de Salud. Bol Epidemiol Nal 1994; 2: 12-30.
4. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic research. Belmont, Lifetime Learning Publications, 1982. Pp 21.
5. Over M, Piot P. HIV infection and sexually transmitted diseases. In Disease control priorities in developing countries. Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL (eds.). Oxford University Press, 1993. Pp. 455-527.
6. Ministerio de Salud. La salud en Colombia. Diez años de información. Santafé de Bogotá, 1994.
7. Jamison DT. Disease control priorities in developing countries: an overview. In Disease control priorities in developing countries. Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL (eds.). Oxford University Press, 1993. Pp 3-34.
8. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo humano. Washington, 1993.
9. Ministerio de Salud. La carga de la enfermedad en Colombia. Santafé de Bogotá, 1994.
10. Guerrero R, González CL, Medina E. Epidemiología. Fondo Educativo Interamericano, Bogotá, 1981.
11. MacMahon B, Pugh TE. Principios y métodos de la epidemiología. La Prensa Médica Mexicana, México, 1975.
12. Espitia VE. Seroprevalencia de anticuerpos contra el virus del sida en prostitutas. Colombia Med 1990; 21: 46-9.
13. Pereira F, Aristizábal T. Infección por virus del Sida y HTLV-1. Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Colombia Med 1988; 19: 50-2.
14. Duque E, Rodríguez E, Aristizábal T. Anticuerpos contra HIV-1 en donantes de sangre del Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Colombia Med 1989; 20: 88-92.
15. Calero DG, Blandón LE, Sevilla E. Vigilancia epidemiologica del VIH-1 sida en trabajadoras sexuales de Cali, Colombia. Colombia Med 1992; 23: 167-72
16. Alzate A, Crespo P, Carrasquilla G, Corral R, Sánchez N, Muñoz A. Purified protein derivative (ppd) and HIV infection in Cali, Colombia. J Acquir Immune Defic Syndr 1993; 6: 630-31.
17. Fee E, Krieger N. Understanding aids: historical interpretations and the limits of biomedical individualism. Am J Public Health 1993; 83: 1477-86.
18. Ehrhardt AA. Trends in sexual behavior and the hiv pandemic. Am J Public Health 1992; 82: 1459-61.
19. Cohen J. The Duesberg phenomenon. Science 1994; 266: 1642-49.
20. Carrasquilla G, Osorno J, Samper B, Soto A, Vásquez C. Lactancia materna en zonas marginadas en grandes ciudades. Resultados de la Encuesta de Conocimientos, Actitudes y Prácticas, 1991. Cali, Fundación FES, 1991.
21. Carrasquilla G, Osorno J, Samper B, Soto A, Vásquez C. Lactancia materna en instituciones de salud en grandes ciudades. Cali, Fundación FES, 1994.
22. Nieto T, Carrasquilla G, Méndez F. Knowledge, believes and practices towards malaria in an urban setting. (Enviado para publicación).
23. Sellers DE, McGraw SA, McKinlay JB. Does the promotion and distribution of condoms increase teen sexual activity? Evidence from an HIV prevention program for Latin youth. Am J Public Health 1994; 84: 1952-59.

Gabriel Carrasquilla G., M.D.2 1. Conferencia presentada en el Segundo Simposio de Virología Clínica y Primer Simposio Internacional de Infección por VIH, Universidad de Cartagena, junio 22-23, 1995. 2. Director División de Salud, Fundación FES. Profesor Asociado, Departamento de Microbiología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.