Principales aspectos epidemiológicos de la tuberculosis

Resumen

La tuberculosis es una enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis. La enfermedad usualmente afecta los pulmones aunque en un tercio de los casos otros órganos son afectados. La transmisión usualmente tiene lugar por vía aérea a partir de individuos con la enfermedad tuberculosa pulmonar.Los factores ambientales tienen considerable importancia en la transmisión de la infección. La concentración de microorganismos en el aire no sólo está determinada por el número de microorganismos expulsados sino por el volumen de aire en el que se diseminan. Así, las exposiciones en espacios pequeños y cerrados suelen ser más infectantes que las producidas en espacios abiertos y amplios.También existen factores intrínsecos del receptor potencial que influyen sobre la posibilidad de contraer la infección tuberculosa. La cantidad de bacilos inhalados a partir de la fuente de infección depende de la duración de la exposición y de la concentración de microorganismos en el aire. . La incidencia de tuberculosis actualmente se está incrementando y el factor fundamental de éste fenómeno es el aumento de las infecciones por el VIH.

PALABRAS CLAVES: TUBERCULOSIS; MICOBACTERIAS

Introducción

La tuberculosis es una enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis. La enfermedad usualmente afecta los pulmones aunque en un tercio de los casos otros órganos son afectados. Cuando las cepas son sensibles, todos los casos son virtualmente curables. Si no son tratados, la enfermedad puede ser mortal en los primeros 5 años en más de la mitad de los casos. La transmisión usualmente tiene lugar por vía aérea a partir de individuos con la enfermedad tuberculosa pulmonar.

Las micobacterias son bacilos aerobios que no forman esporas. Existen tres grupos importantes de micobacterias patógenas para el hombre: los bacilos tuberculosos ( Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum), las micobacterias no tuberculosas y Mycobacterium leprae. Todas pertenecen a la familia Mycobacteriacae, orden Actynomycetales y comparten algunas características como: todas son ácido alcohol resistentes, son de crecimiento relativamente lento y todas inducen una respuesta granulomatosa en los tejidos del huésped susceptible. Hay más de 50 especies de Mycobacterias, incluyendo muchas que son saprófitas. Las micobacterias que afectan al hombre se resumen en la Tabla 1.

La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas que se conocen que han afectado a la humanidad por el hallazgo de enfermedad tuberculosa espinal en momias descubiertas en Egipto. Los griegos llamaron a la enfermedad phyhisis (consunción), enfantizando el dramático aspecto de desgaste general asociado a los casos crónicos no tratados. Durante la revolución industrial y en el período de relativa urbanización en los siglos 17-18 la enfermedad devino en un grave problema de proporciones epidémicas en Europa, produciendo al menos el 20% de todas las muertes en Inglaterra en 1650.

La etiología infecciosa de la tuberculosis fue debatida hasta que Robert Koch descubrión el bacilo tuberculoso en 1882. El mejoramiento de las condiciones socioeconómicas y el aislamiento de los pacientes infecciosos en los sanatorios tuvo un impacto favorable sobre la epidemiología de la enfermedad en la primera mitad del siglo 20.

La extensión de la enfermedad desde el punto de vista radiológico y la morfología del proceso tuberculoso se relacionan con el número de microorganismos en los pulmones y con su grado de infectividad. Las lesiones cavitadas contienen a menudo gran cantidad de bacilos y, por tanto, producen esputos con tinciones positivas. En el otro extremo del espectro, las tinciones y cultivos negativos se asocian frecuentemente a lesiones nodulares solitarias del pulmón.

La terapéutica antituberculosa eficáz reduce rápidamente la infectividad, aunque las tinciones y los cultivos sigan siendo positivos.

Los factores ambientales tienen considerable importancia en la transmisión de la infección. La concentración de microorganismos en el aire no sólo está determinada por el número de microorganismos expulsados sino por el volumen de aire en el que se diseminan. Así, las exposiciones en espacios pequeños y cerrados suelen ser más infectantes que las producidas en espacios abiertos y amplios. El transporte aéreo de la partícula infecciosa depende también de su tamaño. Las partículas producidas a partir de moco viscoso, pesado y cargado de detritus y masas de bacilos, se sedimentan muy rápidamente; en cambio, las que miden de 1-5 micras de diámetro no suelen hacerlo y se dispersan por el aire al ser expelidas. Los microorganismos sobreviven tan sólo algunos minutos después de su expulsión, aunque las partículas se mantengan es suspención aérea. Los rayos ultravioletas, ya sean solares o de fuentes artificiales, disminuyen la viabilidad de los bacilos.

También existen factores intrínsecos del receptor potencial que influyen sobre la posibilidad de contraer la infección tuberculosa. La cantidad de bacilos inhalados a partir de la fuente de infección depende de la duración de la exposición y de la concentración de microorganismos en el aire. Como la infección tuberculosa da

lugar a una respuesta inmunitaria celular específica, es difícil que nuevas exposiciones al bacilo tuberculoso produzcan nuevas infecciones. Así, las personas tuberculinopositivas tienen menos riesgo de contraer una nueva infección tuberculosa que las tuberculinonegativas. Sin embargo, existen varios ejemplos de reinfecciones exógenas en sujetos previamente infectados: por tanto, aunque la reinfección es poco probable, nunca debe descartarse.

Bacilos

En los tejidos, los bacilos tuberculosos son bastoncillos rectos delgados de extremos redondeados que miden cerca de 0.4 x 3 micrómetros. En medios artificiales se ven formas cocoides y filamentosas con morfología variable de una especie a otra. Son ácido alcohol resistentes debido a los componentes de la pared celular.

Epidemiología

Se estima un total de 8-10 millones de personas infectadas en el mundo cada año y la enfermedad es responsable de 2-3 millones de fallecidos anualmente a nivel mundial. La mayoría de las infecciones y de fallecidos ocurren en los países en vías de desarrollo donde la tasa de infección es de 2-3% por año de vida. La incidencia de tuberculosis actualmente se está incrementando y el factor fundamental de éste fenómeno es el aumento de las infecciones por el VIH.

Transmisión

La transmisión del bacilo desde la fuente de infección al huésped susceptible se produce casi siempre por la vía aérea. Esta vía explica muchas de las características epidemiológicas de la enfermedad y depende de factores asociados con la fuente de infección, el ambiente que tiene que atravesar la partícula infecciosa y el nuevo huésped potencial. El vehículo de transmisión del bacilo tuberculoso son los núcleos goticulares que se expelen siempre al exhalar el aire de los pulmones. Una vez fuera de la boca, el agua de la gota se evapora rápidamente dejando sólo un núcleo sólido. El bacilo puede formar parte de éste núcleo en las personas en que las secreciones respiratorias contienen estos microorganismos. Por tanto el potencial de transmisión del germen depende de la formación de las gotitas y de su expulsión a través de las vías respiratorias. La tos es el medio más eficaz para la formación de núcleos goticulares. Así, cuanto más grave es la sintomatología del enfermo con tuberculosis pulmonar, mayor será su potencial infeccioso. Las gotitas se expelen también al hablar, estornudar o respirar normalmente y su formación depende asimismo del volumen y la viscosidad de las secreciones pulmonares. Hay más gotitas si las secreciones son muy fluidas y voluminosas.

El potencial infeccioso de una fuente de contagio también varía según el número de microorganismos que se encuentren en las vías aéreas en el momento de producirse la aerosolización. Spuede calcular de forma aproximada el número de gérmenes excretados examinando una muestra de esputo teñido con la técnica de Ziehl-Neelsen. Las personas que presentan microorganismos visibles en el esputo eliminan más bacilos que las que tienen un cultivo positivo pero tinciones directas del esputo negativas. Los individuos que tiene extensiones de esputos negativas y cultivos positivos poseen un número mayor de microorganismos que aquellos en los que la evaluación bacteriológica (tinción y cultivo) es negativa.

Patogenia e inmunidad

La interacción de Mycobacterium tuberculosis con el huésped humano comienza cuando los núcleos de gotas de agua conteniendo los microorganismos procedentes de pacientes infectados son inhalados. Mientras la mayoría de los bacilos inhalados son atrapados en las vías aéreas superiores y expulsados por las células ciliares de la mucosa, una fracción (usualmente menos del 10%) penetran en los alveolos. Así, los macrófagos alveolares activados ingieren los bacilos. El balance entre la actividad bactericida de los macrófagos y la virulencia de los bacilos estáligada probablemente a la pared celular rica en lípidos de la bacteria y a su cápsula glicolipídica, la cual le confiere resistencia al complemento y a los radicales libres de los fagocitos. Es importante también el número de bacilos.

Diferentes estudios muestran que los factores genéticos también juegan un papel importante en la resistencia inmune a la infección por ésta bacteria. La resistencia se ha descrito por los diferentes grados de susceptibilidad a la tuberculosis de diferentes poblaciones humanas.

En el estado inicial de la interacción huésped-bacteria, los macrófagos contienen bacilos multiplicándose de forma rápida lo que lleva a la destrucción de los macrófagos infectados. Los monocitos procedentes del torrente sanguíneo y atraídos al sitio de lesión por los factores quimiotácticos ingieren los bacilos liberados de la lisis de los macrófagos. Este estado inicial de infección es usualmente asintomático.

Dos a cuatro semanas después de la infección, se desarrollan dos tipos de respuesta adicionales contra la bacteria: una respuesta al daño tisular y una respuesta de activación de macrófagos. La respuesta al daño tisular es el resultado de una reacción de hipersensibilidad retardada a varios antígenos bacilares: estos destruyen los macrófagos no activados que contienen bacilos. La respuesta de activación de los macrófagos es un fenómeno mediado por células resultado de la activación de estas células que son capaces de destruir los bacilos tuberculosos. Aunque ambos tipos de respuesta pueden inhibir el crecimiento de la bacteria tuberculosa, este balance determina la forme de tuberculosis que se desarrollará subsecuentemente.

Con el desarrola de la inmunidad específica y la acumulación de grandes cantidades de macrófagos activados en el sitio de la lesión primaria, se forma una lesión granulomatosa. Estas lesiones consisten en linfocitos y macrófagos activados, así como células epiteloides y células gigantes. La respuesta al daño tisular es un evento capaz de limitar el crecimiento de los bacilos dentro de los macrófagos. La respuesta, mediada por varios productos bacterianos, no sólo destruye los macrófagos sino que también produce necrosis en el centro de la lesión granulomatosa. Aunque la bacteria puede sobrevivir, su crecimiento es inhibido dentro de este medio necrótico por la baja tensión de oxígeno, bajo Ph y otros factores. De esta forma algunas lesiones pueden curar por fibrosis y calcificación mientras otras continúan su evolución.

La inmunidad mediada por células es importante en el estado temprano. En la mayoría de las personas infectadas, los macrófagos locales son activados cuando los antígenos bacilares procesados por las células fagocíticas estimulan a los linfocitos T para producir INF alfa y otras linfoquinas. Estas células activadas se agregan alrededor del centro de la lesión y neutralizan de forma efectiva los bacilos tuberculosos sin producir más daño tisular. En la parte central de la lesión, el material necrótico asume el aspecto de queso blanco (necrosis caseosa). Aún cuando la curación tiene lugar, algunos bacilos viables pueden permanecer dormidos dentro de los macrófagos o en el material necrótico por meses o años o a través de toda la vida. Estas lesiones curadas en el parénquima pulmonar y en los nódulos linfáticos hiliares pueden más tarde evolucionar a la calsificación (complejo de Ranke).

En una minoría de casos, la respuesta de activación de los macrófagos es debil y el crecimiento de las micobacterias puede ser inhibido solamente por las reacciones de hipersensibilidad retardadas, la cual produce destrucción tisular. La lesión tiende a crecer y el tejido alrededor progresivamente se va dañando. En el centro de la lesión, el material caseoso se licúa. Las paredes bronquiales y de los vasos sanguíneos son invadidas y destruidas por lo que se forman cavidades. El material caseoso licuado que contiene grandes cantidades de bacilos, es drenado a través de los bronquios. Dentro de las paredes de la cavidad, los bacilos tuberculosos se pueden multiplicar bien y diseminarse a través de las vías aéreas hacia el medio ambiente por el esputo.

A pertir de la infección pulmonar, los bacilos dentro de los macrófagos son diseminados hacia los nódulos linfáticos regionales, y de aquí se diseminan a otros tejidos. Las lesiones resultantes siguen la misma evolución que en el pulmón, aunque la mayoría tienden a la curación. En los niños jóvenes con pobre inmunidad natural, la diseminación hematógena puede resultar en una tuberculosis miliar o en una meningitis tuberculosa.

La inmunidad mediada por células confiere una protección parcial contra la bacteria, mientras la inmunidad humoral no juega ningún papel importante en la protección. Dos tipos de células son esenciales: los macrófagos que fagocitan directamente los bacilos tuberculosos y los linfocitos T que inducen protección por la producción de linfiquinas.

Después de la infección por el bacilo, los macrófagos alveolares secretan un número de citoquinas: IL-1 que contribuye a la fiebre, IL-6 que contribuye a la hiperglobulinemia y FNT alfa que contribuye a la destrucción de las micobacterias, la formación de granulomas y a un número de efectos sistémicos, tales como la fiebre y la pérdida de peso. Los macrófagos también actúan en la presentación de antígenos a los linfocitos y el resultado es la proliferación de linfocitos T-CD4 que son cruciales en la respuesta de defensa del organismo contra la micobacteria tuberculosa. Cualitativamente y cuantitativamente el defecto de los linfocitos T-CD4 explica la incapacidad de las personas infectadas por el VIH para contener la proliferación de las micobacterias. Los linfocitos T- CD4 son importantes productores de INF gamma cuyo papel el la tuberculosis es probablemente estimular los macrófagos para producir INF alfa y 1,25 dihidrovitamina D (ambos potentes inhibidores de las micobacterias). Después de la estimulación con INF gamma y alfa, los macrófagos pueden producir óxido nítrico, el cual es esencial para su actividad bactericida. Dos subpoblaciones de linfocitos T-CD4 (1 y 2), producen diferentes citoquinas que juegan un papel determinante en la defensa del huésped contra las micobacterias.

Manifestaciones clinicas

La enfermedad generalmente se clasifica como pulmonar y extrapulmonar. Antes del surgimiento del SIDA, más del 80% de todos los casos de tuberculosis estaban limitados a los pulmones. Sin embargo, hoy en día hasta los dos tercios de los pacientes infectados con el VIH y TB tienen tuberculosis pulmonar y extrapulmonar o tuberculosis extrapulmonar solamente.

Infección y enfermedad:

Tuberculosis según la edad:

Tuberculosis pulmonar

O Enfermedad primaria:

En áreas donde la prevalencia de la enfermedad es alta, esta forma de la enfermedad afecta principalmente a los niños y está frecuentemente localizada en el lóbulo medio e inferior. La lesión recién formada después de la infección inicial generalmente es periférica y acompañada por adenopatía hiliar o paratraqueal la cual puede ser no detectable en las radiografías de tórax. En la mayoría de los casos, la lesión se cura espontáneamente y más tarde hacerse evidente como un pequeño nódulo calcificado (complejo de Ghon). En niños con trastornos de la inmunidad la infección puede progresar rápidamente a la enfermedad clínica. La lesión inicial se incrementa en tamaño y puede propagarse por diferentes vías. El derrame pleural resulta de la penetración del bacilo en el espacio pleural desde focos subpleurales adyacentes. En la mayoría de los casos el derrame resuelve espontáneamente, aunque el empiema tuberculoso se puede presentar en casos de enfermedad pulmonar multibacilar. En casos severos la lesión primaria crece en tamaño y su porción central se necrosa, lo que produce una cavidad (tuberculosis pulmonar progresiva). La invasión de los ganglios del mediastino produce compresión de los bronquios con colapso segmental o lobar pulmonar. La obstrucción parcial puede producir enfisema obstructivo y bronquiectasias. La diseminación hematógena, lo cual es común y a menudo asintomática, puede dar lugar a las más severas manifestaciones clínicas de la tuberculosis. Los bacilos alcanzan el torrente sanguíneo a partir de las lesiones pulmonares o de los ganglios afectados y se diseminan a varios órganos donde producen granulomas. Aunque la mayoría de los casos curan, en los pacientes con VIH es frecuente la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa.

O Enfermedad post-primaria:

También llamada tipo adulto, reactivación o tuberculosis secundaria, resulta de la reactivación endógena de infecciones latentes y está usualmente localizada en los segmentos posteriores y apicales de los lóbulos superiores donde la alta concentración de oxígeno favorece el crecimiento del bacilo. La extensión de las lesiones varía importantemente, desde pequeños infiltrados hasta grandes cavidades. Con la formación de cavidades, el contenido necrótico es descargado a través de las vías aéreas resultando en lesiones satélites dentro de un mismo pulmón. Cuando se involucra un lóbulo de forma masiva, se produce una neumonía tuberculosa. Mientras que hasta un tercio de los casos fallecen por una tuberculosis pulmonar severa dentro de pocas semanas después del comienzo, otros evolucionan hacia procesos crónicos o de remisión espontánea. Bajo estas circunstancias, algunas lesiones pulmonares se vuelven fibróticas y otras se calcifican, pero las cavidades en otras partes del pulmón. Los individuos con la enfermedad crónica continúan expulsando bacilos al medio. Tempranamente en el curso de la enfermedad, los síntomas y signos son a menudo no específicos y consisten en fiebre, sudoraciones nocturnas, pérdida de peso, anorexia, malestar general y debilidad. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la tos es un síntoma frecuente acompañada o no de expectoración purulenta o sanguinolenta. Puede aparecer hemoptisis, dolor torácico y disnea en personas con lesiones extensas.

Tuberculosis extrapulmonar

En orden de frecuencia, los sitios más frecuentemente involucrados son los ganglios linfáticos, pleura, tractus genitourinario, huesos y articulaciones, meninges y peritoneo.

Tuberculosis pleural:

Y Es común en la tuberculosis primaria.

Y El derrame puede ser pequeño, sin manifestaciones clínicas y de resolución espontánea o extenso acompañado de fiebre, dolor pleural y disnea.

Y La radiografía muestra los signos de un derrame pleural.

Y El líquido pleural muestra un exudado, a veces sanguinolento, con aumento de las proteínas, glucosa normal o baja, Ph menos de 7,2 y abundantes hematíes y linfocitos.

Y El empiema es mucho menos común y generalmente resulta de la ruptura de una cavidad con salida de grandes cantidades de bacilos al espacio pleural o de una fístula broncopleural. La curación resulta en severa fibrosis pleural y en una enfermedad restrictiva pulmonar.

Tuberculosis de las vías aéreas superiores:

Y Involucra la laringe, faringe y epiglotis.

Y Generalmente es una complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada avanzada.

Y Los síntomas principales incluyen disfagia, disfonía y tos productiva.

Y A veces se observan úlceras en la región afectada.

Tuberculosis de los ganglios linfáticos:

Y Muy frecuentes en las personas infectadas por el VIH.

Y Más frecuente en mujeres y niños.

Y Los ganglios están edematosos e indoloros.

Y Se afectan más los cervicales y supraclaviculares.

Y Con frecuencia se fistulizan drenando material caseoso.

Tuberculosis pericárdica:

Y Secundaria a invasión directa de bacilos a partir de un foco dentro del pericardio, la reactivación de un foco latente o la ruptura de un ganglio adyacente.

Y Afecta fundamentalmente personas ancianas en regiones con baja prevalencia de tuberculosis.

Y Comienzo subagudo con fiebre y dolor retroesternal.

Y Derrame pericárdico frecuente con signos de taponamiento cardíaco.

Tuberculosis genitourinaria:

Y Constituye el 15% de todos los casos de tuberculosis extraintestinal.

Y Secundaria a diseminación hematógena.

Y Predominan los síntomas locales de disuria, hematuria y dolor en los flancos.

Y Hematíes y piocitos en la orina.

Tuberculosis ósea:

Y Responsable del 8-9% de los casos de tuberculosis extrapulmonar.

Y Secundaria a diseminación hematógena por reactivación de focos antíguos o invasión directa a partir de ganglios paravertebrales.

Y Se afectan con frecuencia espina vertebral (mal de Pott), tobillos y rodillas.

Tuberculosis gastrointestinal:

Y Puede afectar cualquier porción del tubo digestivo.

Y Se han involucrado varios mecanismos de producción como: ingestión de material contaminado (esputos o leche contaminada procedente de vacas contaminadas) o diseminación hematógena.

Y Los sitios que más se afectan son íleon y ciego.

Y Hay fuebre, perdida de peso, sudoraciones nocturnas, dolor abdominal, diarreas.

Y A veces se palpa una masa abdominal y se observan obstrucciones.

Y La tuberculosis peritoneal se produce a partir de un ganglio abdominal o diseminación hematógena. Lo clásico es la ascitis.

Tuberculosis miliar:

Y Se produce por diseminación hematógena de los bacilos.

Y En niños es consecuencia de una infección reciente, pero en adultos puede ser por infección primaria reciente o reactivación de infecciones antíguas.

Y Las lesiones son generalmente granulomas amarillentos de 1-2 cm de diámetro.

Y Fiebre, perdida de peso, debilidad, anorexia son los síntomas de presentación en la mayoría de los casos. Posteriormente aparece la tos y otros síntomas respiratorios.

Y Se asocian signos y síntomas abdominales como hepatomegalia, esplenomegalia y linfoadenopatías.

Y La afección ocular demuestra tubérculos coroidales que son patognomónicos de este tipo de tuberculosis.

Y La tuberculosis críptica miliar está caracterizada por un curso crónico, fiebre intermitente, anemia y toma meníngea que precede a la muerte.

Y La tuberculosis miliar no reactiva ocurre muy raramente y es debido a diseminación hematógena masiva de los bacilos tuberculosos. La pancitopenia es común y rápidamente fatal. El examenpost-morten muestra múltiples reacciones necróticas no granulomatosas (no reactivas).

Tuberculosis meníngea:

Y Ocurre en el 5% de los casos de tuberculosis extrapulmonar.

Y Se observa fundamentalmente en niños y adultos VIH positivos.

Y Resulta de diseminación hematógena de focos pulmonares primarios o post- primarios o por la ruptura de tubérculos subependimarios en el espacio subaracnoideo.

Y Hay cefalea y trastornos mentales como confusión, letargo, alteraciones del sensorio y rigidez de nuca.

Y Parálisis de nervios craneales especialmente del oculomotor.

Y Puede producir signos de isquemia focal por invasión de las arterias cerebrales.

Y El LCR muestra gran cantidad de linfocitos, proteínas aumentadas y glucosa baja.

Y El tuberculoma, una variedad rara de la enfermedad cerebral, se comporta como una masa que comprime y produce signos de focalización neurológica.

Formas menos comunes (raras) de tuberculosis extrapulmonar:

Y Corioretinitis.

Y Uveítis.

Y Panendoftalmitis.

Y Conjuntivitis flictenular dolorosa.

Y Otitis.

Y Abcesos cutáneos y úlceras crónicas, escrofulodermas, lupus vulgaris, eritema nudoso.

Y Tuberculosis adrenal.

Y Tuberculosis congénita por diseminación transplacentaria (muy rara).

Diagnóstico de la infección tuberculosa. Prueba de la Tuberculina

La prueba de la tuberculina (PT), pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso que se adquiere, la mayoría de las veces, después de una infección producida por M. tuberculosis, aunque también puede ser ocasionado por vacunación BCG o por infección por micobacterias ambientales. Esta PT da lugar a una reacción inflamatoria con una importante infiltración celular de la dermis, lugar donde es depositada la tuberculina, que se puede detectar mediante una induración visible y palpable en la zona, pudiéndose acompañar de edema, eritema y a veces vesiculación, necrosis y linfadenitis regional.

Para la realización de la PT se deben utilizar dos unidades de tuberculina PPD RT-23 o 5 unidades de PPD CT-68, ambas dosis bioequivalentes a 5 unidades de PPD-S, que es considerada la estándar internacional. La prueba cutánea se debe leer a las 48 a 72 horas [L-1]. El resultado debe ser expresado en milímetros de induración y se considera positiva si presenta una induración de 10 mm o más de diámetro; se debe tener en cuenta que la interpretación del mismo es tremendamente compleja y que depende de múltiples variables que pueden condicionar no sólo diferentes tamaños en la reacción, sino también falsos negativos y positivos en el caso de vacunación BCG sobre todo. En cualquier forma, es necesario reseñar que la PT no sensibiliza a los no infectados, por muchas veces que se repita [L-2].

La indicación de la PT se limita a los niños con sospecha de TB (enfermedad, no infección), al personal sanitario para intentar detectar a los convertores recientes, y a muy seleccionados casos de inmunodeficiencias severas. No puede, por lo tanto, ser usada la PT como prueba discriminatoria para la indicación de tratamiento preventivo o quimioprofilaxis. Por último, hay que reseñar que no se debe repetir la PT si existe el antecedente de que ésta ya se ha realizado y fue positiva, independientemente del diámetro de la induración, y que una segunda prueba puede dar lugar a un efecto "booster" y amplificar su resultado, llevando a conclusiones erróneas.

Diagnóstico de laboratorio

La recogida y manipulación de la muestra influye en la sensibilidad de las diferentes técnicas microbiológicas. Deben recogerse, siempre que sea posible, antes de iniciar la quimioterapia y en espacios abiertos o en habitaciones bien ventiladas. El enfermo tiene que ser instruido sobre la forma de recoger el esputo y si tiene dificultad, se intentará obtener esputo inducido mediante aerosol con suero fisiológico, sin rechazarse ninguna muestra, aunque este sea saliva. En los niños que no expectoran y están ingresados se puede recurrir a obtener 3 lavados gástricos en 3 días consecutivos. En la TB pulmonar se tiene que realizar un estudio seriado de recogida de tres muestras de esputo en 2 días consecutivos, que deben ser perfectamente identificadas y enviadas lo antes posible al laboratorio, debiendo mantenerse refrigeradas durante la espera.

A pesar de los avances que se han producido en los últimos 20 años en las técnicas microbiológicas para el diagnóstico de la TB, de éstos sólo se pueden beneficiar una mínima parte de la población mundial. La base del diagnóstico y el seguimiento de la TB en los países con escasos y medios recursos económicos sigue siendo la baciloscopia mediante la técnica de Zielh-Neelsen, en base a su sencillez, rapidez, reproductibilidad, bajo costo y porque detecta los casos contagiosos de la comunidad (BK +). Su principal inconveniente es su baja sensibilidad, que está condicionada por el grado de afectación de la enfermedad, la calidad de la muestra y el tiempo que dedica el observador para informar una baciloscopia como negativa. Sin embargo, su especificidad es muy elevada (cercana al 100 % en los países de alta y media endemia), tan sólo limitada por los falsos positivos que pueden aportar otras micobacterias ambientales [L-3].

La otra técnica básica para el diagnóstico de la TB, es el cultivo, único método que puede asegurar la certeza de TB y el único que es completamente válido para evaluar el seguimiento del enfermo y asegurar la curación. Tiene además la importante ventaja de una mayor sensibilidad que la baciloscopía. Sin embargo, los inconvenientes de la larga espera necesaria para obtener el resultado 6-8 semanas como mínimo – su mayor costo y su mayor complejidad de realización y mantenimiento, hacen que no sea posible llevarlo hasta el nivel más periférico de atención, limitando tremendamente su utilidad. Por ello, operativamente, en condiciones de programa, la técnica diagnóstica y de seguimiento de elección es la baciloscopía, a pesar de sus limitaciones ya analizadas. Todo lo expuesto motiva que la indicación de cultivo depende de la endemia de TB de la zona y de los recursos e infraestructura sanitaria disponible. Así, mientras es recomendable su uso generalizado y amplio en los países industrializados, este debe ser muy restrictivo en las naciones más pobres y algo más extenso en las de recursos medios, donde debería incluirse en el algoritmo diagnóstico de los casos con baciloscopía negativa. Sin embargo, es necesario destacar que los métodos de cultivo en medio sólido deben ser los únicos indicados para realizar de rutina en los países con escasos o medios recursos económicos [L-4].

Referente a la identificación de las diferentes especies de micobacterias, esta se puede realizar por técnicas bioquímicas, por cromatografía y por sondas genéticas. Sin embargo, sólo las primeras son las indicadas a realizar de rutina en los países con escasos y medios recursos económicos, sobre todo por su menor costo, a pesar de su complejidad, lentitud y falta de reproductividad. Es necesario destacar que la importancia de esta identificación es muy relativa, en comparación con la baciloscopía y el cultivo, ya que, en los países de alta y media endemia de TB, más del 99 % de los casos con baciloscopía positiva son producidos por M. tuberculosis. Aquí, los casos de micobacterias ambientales son tan excepcionales que tan sólo se justificaría un laboratorio, con capacidad de realizar esta identificación por técnicas bioquímicas, por cada país.

Por último el estudio de sensibilidad a fármacos debe realizarse, en los países con escasos o medios recursos económicos, mediante el método de las proporciones de Canetti, sobre medio de Löwenstein-Jensen. Su tiempo de lectura es de 4-5 semanas. La indicación de su realización va a depender de los recursos disponibles y de la endemia de cada zona, aunque se debería realizar siempre en fracasos, recaídas y abandonos de tratamiento, así como en la monitorización periódica del nivel de resistencias.

Nuevas técnicas de diagnóstico

Se han hecho muchos intentos para mejorar los métodos de cultivo del bacilo tuberculoso, de modo que se pueda disponer de su resultado en plazos más breves. Las técnicas más útiles a este respecto parecen ser las no radiométricas (MGIT), que permiten hacer el diagnóstico de la TB en pocos días. Además, tienen una mayor sensibilidad que los métodos bacteriológicos tradicionales.

Se han usado ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) para detectar anticuerpos contra antígenos de M. tuberculosis con una sensibilidad cercana al 90 % y una especificidad próxima al 100 % en enfermos bacilíferos, con una fuerte carga antigénica. La sensibilidad es menor en la TB paucibacilar y extrapulmonar, que es justamente donde las técnicas bacteriológicas también muestran sus mayores limitaciones. Ninguno de estos métodos es adecuado para emplearse en el diagnóstico sistemático.

El PCR es un método sumamente prometedor para lograr la detección directa y rápida de M. tuberculosis en muestras clínicas. La sensibilidad total es del 55 al

90 %, con una especificidad cercana al 99 %. La prueba tiene una mayor sensibilidad cuando se aplica en muestras que resultaron positivas a la baciloscopía; la prueba del PCR está aprobada para este uso, aunque todavía, este método se encuentra bajo intenso desarrollo para lograr su aplicación generalizada ya que presenta como inconveniente principal, problemas por la contaminación ambiental con fragmentos libres del ADN micobacteriano que dan lugar a reacciones falsas positivas y el alto costo de la prueba cuando se compara con los métodos convencionales (baciloscopía y cultivo).

Diagnóstico por Radiografía.

La radiografía es una técnica muy sensible para el diagnóstico de TB pulmonar en pacientes inmunocompetentes, aunque es completamente inespecífica, ya que no hay ningún signo patognomónico, por muy sugestivo que parezca. Es por ello que, aunque existan lesiones radiológicas altamente sugestivas de TB, esto sólo indicará que se deben realizar los estudios microbiológicos oportunos para confirmar el diagnóstico. Tampoco el pronóstico y la respuesta al tratamiento se pueden valorar decisivamente por la evolución radiológica, puesto que la regresión de las lesiones puede producirse en un período entre 3 y 9 meses. Puede, incluso, haber un incremento paradójico de las lesiones en el primer mes de tratamiento, sin que ello suponga un fracaso de la medicación. Por todo ello, a todo paciente con TB no complicada, sólo está indicado realizarle dos estudios radiográficos, uno al inicio y el otro al finalizar la terapéutica.

En algunas formas de TB primarias y más frecuentemente en infectados por el VIH severamente inmunodeprimidos, se pueden encontrar radiografías de tórax normales en pacientes con TB pulmonar. En el resto de los enfermos, es prácticamente una constante el encontrar lesiones radiológicas ante este proceso.

En la TB primaria, se observa radiográficamente un infiltrado alveolar, con o sin adenopatías, hiliares o mediastínicas, o bien como afectación ganglionar sin lesión parenquimatosa. Además también se puede encontrar radiografía de tórax normal, consolidación pulmonar, adenopatías (generalmente unilaterales), cavitación (rara y de forma aislada), derrame pleural (más frecuente en jóvenes y adolescentes) e, incluso, atelectasia de determinados lóbulos por compresión de adenopatías mediastínicas (más frecuente en niños y adolescentes) [L-5].

En la TB postprimaria, la afectación parenquimatosa pulmonar es un hallazgo constante en esta fase de la enfermedad y se localiza, con mayor frecuencia, en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores, o en el segmento apical de los lóbulos inferiores. La cavitación es frecuente así como la diseminación broncógena a otras áreas del pulmón y el derrame pleural. También pueden encontrarse tuberculomas (nódulos de diferente tamaño) con variaciones en su morfología y de localización preferente en los lóbulos superiores. Es necesario tener en cuenta que, en ocasiones, la radiografía puede mostrar una consolidación parenquimatosa indistinguible de una neumonía de otra etiología, hecho que puede conllevar un retraso diagnóstico [L-6].

Diagnóstico anátomo-patológico.

En ocasiones, ante casos de difícil interpretación con bacteriología negativa (diseminaciones hematógenas, TB Extrapulmonar), o ante la sospecha de enfermedad neoplásica, es necesario recurrir a obtener muestras de biopsias. Aquí, el diagnóstico se basa en la observación de granulomas caseificantes, pero es necesario destacar que otras enfermedades pueden producir granulomas muy similares, sobre todo el resto de micobacterias ambientales y algunos hongos [L- 7], [L-8].

Conclusiones sobre el diagnóstico de la TB por métodos convencionales. Diagnóstico de la TB:

1.- Certeza: Cultivo positivo con identificación del complejo M. tuberculosis.

2.- Alta probabilidad: Justifica el iniciar tratamiento y aceptar el caso en condiciones de PNT:

• Baciloscopia positiva. No necesario cultivar

• Necrosis caseosa en la pieza de biopsia (debe cultivarse) 3.- Exclusión:

• Fundamentado en datos clínicos, radiológicos y estudios microbiológicos negativos (baciloscopia y cultivo), se hayan descartado otras enfermedades y se curen con tratamiento antituberculoso.

• Exige que se hayan realizado estudios microbiológicos aunque estos hayan sido negativos.

Tratamiento de la TB.

El tratamiento efectivo de la TB se basa en la aplicación sistemática de la terapia combinada directamente supervisada y en el seguimiento de los resultados de este tratamiento. Además, el tratamiento se fundamenta en dos grandes bases bacteriológicas. La primera de ellas trata de responder al elevado número de bacilos que existen en la gran mayoría de las lesiones humanas de la TB y en la capacidad de mutar que tiene M. tuberculosis cuando alcanza un número elevado de divisiones. Para ello es necesario conocer que, como primera premisa del

tratamiento de la TB, siempre se deben asociar fármacos, para evitar la selección de resistencias, y potencialmente, inutilizar medicamentos.

La segunda gran base bacteriológica trata de responder a la diferente capacidad de crecer que tiene M. tuberculosis en las distintas lesiones humanas, en dependencia de la situación metabólica que rodea la lesión. Es por ello que es necesario mantener el tratamiento durante largo tiempo, sobre todo para dar opción a que éste actúe sobre las poblaciones bacilares latentes, que escasamente se dividen a lo largo del tratamiento por no encontrar condiciones metabólicas adecuadas a su alrededor.

Los llamados fármacos de primera línea para el tratamiento de la TB son Isoniacida (H), Rifampicina, (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S). Se les denomina así porque son los más eficaces, los mejor tolerados, los que conllevan menor número de reacciones adversas o efectos secundarios, y, además son los más baratos. Es por ello que no existe ninguna justificación para utilizar otros fármacos sin haber agotado previamente éstos. Además, para facilitar la adherencia y mejorar la tolerancia, todos deben darse juntos en una sola toma diaria.

El mejor tratamiento que se puede administrar a un paciente con TB sensible es 2HRZ/4H2R2, aunque, como en extensas zonas del mundo se han utilizado los fármacos indiscriminadamente, a no ser que se demuestre que la resistencia inicial a H es menor del 4 % (en escasas zonas del mundo), siempre se debe asociar E durante los 2 primeros meses. Sin embargo, también es probado que si no se realiza una supervisión estricta de la medicación durante todo el tratamiento, se corre un elevado riesgo de selección de resistencia a R. Por lo tanto, el esquema de tratamiento a recomendar en todos los enfermos iniciales debería ser 2HRZE/4H2R2 o 2HRZE/6HE.

Primera Fase: diaria (60 dosis)

En condiciones de programa no deben existir diferencias en el tratamiento de la TB Extrapulmonar con respecto a la TB pulmonar.

Los fármacos antituberculosos de segunda línea (ethionamida, ofloxacina, cicloserina, kanamicina, ciprofloxacina, etc), son administrados a pacientes que mantienen baciloscopías positivas, después de cumplir un esquema de retratamiento controlado y que presentan multidrogorresistencia (resistencia a la isoniacida y a la rifampicina).

Situación en las Américas.