Actualización en la Enfermedad de von Willebrand

Introducción y objetivo

La Enfermedad de von Willebrand (EVW) es el trastorno de la coagulación más común en la población humana, afectando a cerca del 1% de la población mundial. Es un defecto hereditario causado por una alteración cuantitativa o cualitativa del factor de von Willebrand. (FVW) Esta glicoproteína de alto peso molecular juega un rol esencial en las fases tempranas de la hemostasia promoviendo la adhesión de la plaqueta al subendotelio y la agregación plaquetaria. Además tiene la función de proteger y transportar al factor VIII de la coagulación. (FVIII)

Existen 3 tipos de EVW, de los cuales el tipo 1 concentra cerca del 75% del total de pacientes con esta patología.

Debido a que a menudo los síntomas son leves, la mayoría de pacientes permanece sin diagnosticar. No obstante, en todos los tipos de EVW los episodios hemorrágicos pueden ser graves y requerir tratamiento, especialmente durante o después de cirugías o trabajos dentales.

Debido a que esta enfermedad afecta negativamente a la calidad de vida de los individuos que la padecen; es muy importante que sea conocida y diagnosticada correctamente.

El presente estudio pretende hacer una revisión general de la EVW, así como entregar información actualizada acerca de su fisiopatología, diagnóstico, y tratamiento, de manera de poder facilitar su manejo clínico y su prevención.

La hemostasia

Definición:

La hemostasia es un mecanismo constituido por varios sistemas biológicos interdependientes, cuya finalidad es conservar la integridad y la permeabilidad del sistema circulatorio; es decir, prevenir la pérdida de sangre (SILVESTRE, 1.995; GUYTON, 2.002).

Siempre que se lesiona o se rompe un vaso, la hemostasia se consigue mediante diversos mecanismos:

• 1. Espasmo vascular: Inmediatamente después de que se lesiona o se rompe un vaso, el traumatismo de su pared provoca vasoconstricción para reducir el flujo de sangre procedente del vaso roto.

• 2. Formación del agregado plaquetario: Sobre la superficie vascular lesionada las plaquetas forman el trombo plaquetario, el cual proporciona la hemostasia primaria o provisional, y también interviene en la coagulación plasmática.

Las plaquetas se adhieren a las estructuras subendoteliales que han quedado expuestas por la lesión; estas producen serotonina y tromboxano A2, los cuales realizan tres funciones:

• a. Aumentar la adhesión plaquetaria iniciada.

• b. Aumentar la vasoconstricción.

• c. Contribuir a la activación de los factores de la coagulación X y II.

Dependiendo de la magnitud de la ruptura del vaso, las plaquetas requieren una proteína plasmática (el FVW) que le permite su adhesión a la matriz subendotelial expuesta. La adhesión de estas plaquetas en la zona de la lesión vascular va seguida rápidamente por la agregación de grandes cantidades de plaquetas para formar el tapón plaquetario, completándose así la hemostasia primaria.

• 3. Formación de fibrina: El tercer mecanismo de la hemostasia es la formación del coágulo de sangre. La coagulación plasmática o formación de fibrina consiste en la trasformación del fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble), por medio de la trombina, la cual es una enzima proteolítica que se forma por activación de la protrombina. La protrombina y el fibrinógeno, junto a otras proteínas, constituyen los factores de coagulación necesarios para la formación de fibrina.

La coagulación intensifica la hemostasia iniciada con la vasoconstricción y desarrollada por las plaquetas. Estos factores de coagulación son proteínas, de las que se distinguen tres grupos: factores dependientes de la Vit. K, factores sensibles a la trombina, y factores de contacto. La transformación de protrombina en trombina se considera que ocurre por dos vías, aunque en realidad éstas interactúan constantemente.

• 4. Fibrinólisis: Este proceso destruye la fibrina formada durante la coagulación. Se caracteriza por la activación de la plasmina a partir de un precursor inactivo del plasma, el plasminógeno. La acción impulsora que ejerce la trombina sobre la hemostasia se ve limitada por la misma trombina, actuando como un seguro, que evita que la hemostasia vaya más lejos del hecho de restablecer el vaso dañado, prolongándose en el tiempo. Esta acción limitadora la realiza la trombina activando un receptor que se encuentra a nivel de la membrana endotelial denominado trombomodulina. Desde el momento que la trombina se une a este receptor, se produce la denominada proteína e; potente inhibidor de la coagulación. (MARTÍNEZ – MURILLO. 2.003)

Modelo clásico:

En los años 60 Davie y Ratnoff propusieron un modelo de coagulación que incorporaba una serie de pasos en donde la activación secuencial de factores resultaba en la generación de trombina. En este modelo las vías de la coagulación se dividieron en dos sistemas, el extrínseco y el intrínseco. De manera común, ambas vías activaban al FX, el cual en unión con el cofactor Va, convertían la protrombina a trombina.

Este modelo, denominado también cascada de la coagulación, es razonablemente bueno para explicar la activación in vitro de la coagulación a través del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), que corresponden a las vías extrínseca e intrínseca respectivamente. (Figura 1A) Sin embargo, en base a los conocimientos generados en los últimos años este modelo es inadecuado para explicar las vías fisiológicas de la hemostasia in vivo, no considera la interacción del sistema con las células que participan en la coagulación, y es inconsistente con el comportamiento clínico de la disfunción de la hemostasia, como puede determinarse por el hecho de que no hay una relación entre la vía intrínseca y extrínseca, ya que la activación del FX por la vía extrínseca no compensa la deficiencia de FVIII y FIX. De hecho, la activación de la hemostasia por la vía intrínseca in vivo es cuestionable, en base a que la deficiencia de FXII, cininógeno de alto peso molecular o prekalicreína, no causan tendencia a la hemorragia; sin embargo, es claro que algunos componentes de la vía intrínseca como son los FVIII y FIX son esenciales para la hemostasia y su deficiencia resulta en hemofilia.

Por otro lado, varios grupos han reportado procesos fundamentales que rompen el paradigma del modelo clásico de la coagulación:

• 1. La interacción FVIIa/FT activa no solamente al FX sino también al FIX.

• 2. El evento disparador de la hemostasia in vivo es la formación del complejo FVIIa/FT.

• 3. La trombina activa directamente al FXI en una superficie cargada. Las plaquetas activadas son el templete para la activación del FXI por trombina en condiciones fisiológicas.

De estas observaciones se ha concluido que es poco probable que el modelo tradicional de la coagulación funcione en condiciones fisiológicas, por lo que Hoffman y otros investigadores han propuesto una alternativa denominada modelo celular de la hemostasia. (CARRILLO Y COL. 2.007)

Modelo celular:

De acuerdo a este modelo, el proceso de la hemostasia se realiza sobre una superficie celular y el disparador es el complejo FVIIa/FT.

Sus elementos fundamentales son:

• A. Factor tisular

• B. Plaquetas activadas

• C. Células endoteliales

• D. Mecanismos de control

El FT es una proteína de membrana que se expresa en células extravasculares que rodean los vasos sanguíneos (fibroblastos, células musculares lisas), endotelio y leucocitos. Es el único factor de la coagulación que normalmente no está presente en la sangre y su síntesis se encuentra bajo control transcripcional, activándose en respuesta a trauma, inflamación y estímulos hormonales.

Una vez que se expresa, el FT se une al FVII para formar el complejo FVIIa/FT, el cual una vez anclado a la superficie celular activa a los FIX y FX. Las plaquetas activadas constituyen el templete en donde se unen los cofactores VIIIa y Xa y sus enzimas (FIXa y FXa), lo que resulta en la formación del complejo de protrombocinasa. La lesión endotelial por su parte, expone a la circulación grandes cantidades de factor tisular que junto con la activación plaquetaria induce activación de trombina. El exceso de trombina es inhibido por la antitrombina, proceso que se desarrolla adyacente al endotelio al ser activada la trombomodulina. El complejo trombina-trombomodulina activa a la proteína C, la cual en presencia de proteína S inactiva a los factores Va (FVa) y FVIIIa, de esta manera la formación de trombina y el coágulo hemostático queda localizado a la zona de daño endotelial.

Los mecanismos de control del proceso de coagulación son: El inhibidor de la vía de FT; la proteína C; la antitrombina; y los glucosaminoglicanos de la pared vascular.

El nuevo modelo celular de la hemostasia complementa y enriquece el modelo tradicional en donde el papel de las células era exclusivamente el de ofrecer una superficie portadora de fosfatidilcerina que servía para armar a los complejos procoagulantes. De acuerdo al modelo celular la hemostasia se desarrolla en tres fases simultáneas sobre diferentes superficies celulares. La primera o de iniciación se lleva a cabo en células portadoras de factor tisular (endotelio- subendotelio), en la segunda o de amplificación, el sistema se prepara para la producción a gran escala de trombina y finalmente la tercera fase o de propagación ocurre en la superficie plaquetaria. (Figura 1B)

• Fase de Iniciación:

El FVIIa y el FT son elementos esenciales para la hemostasia. El FVII circula en la sangre, predominantemente como molécula inactiva y sus funciones, a concentraciones fisiológicas, son virtualmente nulas en ausencia de su cofactor. El FT no está en contacto con la sangre y se encuentra fuera del sistema vascular hasta que se pierde su integridad. Al expresarse el FT e interactuar con el FVII se incrementa la actividad de éste en 10 mill. El complejo FVIIa/FT activa a los FIX y FX. El FXa genera a nivel local pequeñas cantidades de trombina. Existe evidencia que esta fase inicial se desarrolla a pequeña escala en la microcirculación y fuera de ésta en condiciones fisiológicas. El FVII, FX y la protrombina, son capaces de permear al espacio intersticial y pueden ser detectados en la linfa y tejidos perivasculares.

En base a estas observaciones, se formuló la teoría de la mínima función, en la cual el sistema del factor tisular tiene actividad constante, generando pequeñas cantidades de trombina.

• Fase de Amplificación:

La fase de amplificación depende de las plaquetas activadas y de la interacción de éstas con los factores de la coagulación, en especial con cantidades limitadas de trombina que se genera en la vecindad de la célula portadora de factor tisular. Las plaquetas se activan y desgranulan al tiempo que se adhieren y agregan formando un tapón en el endotelio dañado. En esta fase las plaquetas expresan en su superficie fosfolípidos de carga negativa como la fosfatidilcerina, los cuales sirven como templete para la activación del FX y mayor síntesis de trombina. La trombina recluta plaquetas y retroalimenta de manera positiva al sistema al activar a los FV, FVIII y FXI. El complejo FIXa/VIIIa se ensambla en la superficie plaquetaria y genera grandes cantidades de FX, evento que genera más trombina.

• Fase de Propagación:

En la fase de propagación se presenta un cambio de locación en los procesos que llevan a la generación de trombina de la célula portadora de factor tisular a la plaqueta activada. La expresión de fosfolípidos plaquetarios amplifica en esta fase la generación de trombina en 1a 100 mill. La trombina generada condiciona la escisión proteolítica del fibrinógeno y la formación de monómero de fibrina que se polimeriza para consolidar el inestable coágulo inicial de plaquetas en un coágulo firme y organizado de fibrina. La trombina a su vez activa al FXIII, lo que da mayor estabilidad al coágulo.

La fase de propagación también se caracteriza por la activación del sistema de retroalimentación negativa a través de la activación de la antitrombina III, sistema de proteína C y S y del inhibidor del FT. (CARRILLO Y COL. 2.007)

La enfermedad de Von Willebrand (EVW)

Definición:

La EVW es el trastorno de la coagulación de carácter hereditario más común en los seres humanos, aunque también puede ser adquirido como consecuencia de otras condiciones médicas. Se debe a una deficiencia cualitativa o cuantitativa del FVW, una glicoproteína multimérica de gran tamaño sintetizada en las células endoteliales y en los megacariocitos, y que cumple una importante función en la adhesión plaquetaria. Dichas alteraciones impiden la formación del coágulo para detener la hemorragia en un episodio de sangrado. (BENITEZ – ARANDA, H. 2.003).

Hay cuatro tipos de EVW y se sabe que afecta a seres humanos, y que también es común en otras especies animales, como perros y cerdos. (LILLICRAP Y JAMES. 2.009)

Historia de la EVW:

En 1926, el doctor Erik von Willebrand, médico finlandés, publicó el primer manuscrito que describía un trastorno hemorrágico hereditario con características que indicaban que era diferente a la hemofilia. Este trastorno ahora es conocido con el nombre de éste, su descubridor.

Los estudios del doctor von Willebrand empezaron con la evaluación de una familia que vivía en la isla de Föglö, en el archipiélago Äaland, del Mar Báltico. El propositus de esta familia fue una mujer que sangró hasta morir durante su adolescencia debido a su período menstrual, y otros cuatro miembros de la familia que murieron antes que ella como resultado de hemorragias no controladas. En estos estudios iniciales, el doctor von Willebrand notó que los pacientes tenían un tiempo de sangrado prolongado a pesar de presentar un recuento plaquetario normal, y mostraban un modo de transmisión autosómico dominante de este problema hemorrágico.

Durante los años 50 y principios de los 60 quedó demostrado que este trastorno por lo general también estaba relacionado con un nivel reducido de la actividad pro-coagulante del FVIII y que esta deficiencia podía compensarse mediante la infusión de plasma o fracciones de plasma.

En 1.971, dos grupos de investigadores lograron un importante avance al demostrar, por primera vez, mediante el uso de pruebas inmunológicas, que el FVIII y FVW eran proteínas distintas. Este descubrimiento también fue acompañado por una nueva estrategia de laboratorio para evaluar la función plaquetaria en este padecimiento.

La naturaleza diferente del FVW quedó definitivamente demostrada en 1.985, cuando cuatro grupos independientes de investigadores caracterizaron al gen del FVW. (SADLER Y COL. 2.006) Subsecuentemente, este descubrimiento ha llevado a una mejor comprensión de la base genética de la EVW y a la posibilidad de desarrollar nuevos enfoques terapéuticos para el tratamiento de este trastorno.

Epidemiología:

La EVW es transmitido en forma autosómica dominante, y en menor frecuencia, recesiva. Existe además una forma adquirida asociada a la formación de anticuerpos contra el FVW.

Presenta una distribución homogénea y su prevalencia en la población humana depende del enfoque que se siga para definir su diagnóstico. RODEGHIERO Y COL., en 1987, demuestran una prevalencia de 8.2 /1000 personas (0.82 %).

En general se asume que el número de pacientes sintomáticos que requiere tratamiento es de 100 individuos por millón (SADLER Y COL. 2000), todo y que durante mucho tiempo se ha asumido que la prevalencia en la población general era del 1%. (CASTAMAN Y COL. 2.003).

Una reciente publicación determina que la prevalencia mundial de EVW es de entre 40 y 100 pacientes por millón (LEE. 2.010). Por tipos, se estima que el 70% de los casos son de tipo 1, el 17% de tipo 2A, y el 13% de tipo 3.

El FVW:

La clonación y caracterización de forma simultánea del gen del FVW en 1.985 por cuatro grupos; ha facilitado la comprensión de la biología molecular de la EVW.

El gen del FVW está localizado en el brazo corto del cromosoma 12 en el p13.3, abarca 178 kb y constituye 52 exones cuyo tamaño oscila entre 1.3 kb (exón 28) y 40 pares de bases (pb) (exón 50). El RNAm codificado del FVW tiene 9 kb de longitud y la molécula traducida pre-pro-FVW contiene 2.813 AA,consta de un péptido señal de 22 AA ,un pro-polipéptido de 741 AA, y una subunidad madura secretora de 2.050 AA que posee todos los puntos de unión para la función hemostática del FVW.

Existe un pseudo-gen parcial no procesado localizado en el cromosoma 22 que duplica la secuencia del gen del FVW para los exones 23 – 34 con una homología en la secuencia del 97%. Además, el gen del FVW es muy polimórfico. Hasta el momento se han publicado 140 polimorfismos, entre ellos el polimorfismo promotor, un tetranucleótido altamente variable repetido en el intrón 40, dos polimorfismos de inserción/ deleción, y 132 polimorfismos distintos que solo afectan a un nucleótido en las secuencias del exón y el intrón.

El FVW se sintetiza en las células endoteliales y en los megacariocitos como una subunidad proteica que experimenta una compleja serie de modificaciones post-translacionales, como dimerización, glicosilación, sulfatación y a la larga multimerización. Posteriormente, la proteína procesada se libera a la circulación o se almacena en organelos especializados: los cuerpos de Weibel – Palade de las células endoteliales o los granulos-a. El FVW es secretado al plasma, donde circula como una larga proteína con un peso molecular que oscila entre 500 y 20.000 kd, dependiendo del grado de multimerización de la subunidad.

Tras la secreción, bajo la influencia del efecto de cizalla del flujo, los multímeros del FVW de alto peso molecular (APM) experimentan una proteólisis parcial mediada por la proteasa plasmática ADAMTS-13, fragmentándose en el dominio A2 de la proteína del FVW entre los residuos del AA tirosina 1605 y metionina 1606.

El FVW es una proteína multifuncional adherente que posee importantes funciones en la hemostasia, entre las que se encuentran:

• Desempeña un papel fundamental en los estadios celulares iniciales del proceso hemostásico. El FVW se fija al complejo receptor glucoproteico plaquetario (GP) Ib/IX para iniciar la adherencia plaquetaria al subendotelio. Tras la adherencia, la activación plaquetaria ocasiona la exposición del receptor integrina GPIIb/IIIa a través del cual el FVW y el fibrinógeno median la agregación plaquetaria (Figura 2).

• Es una proteína transportadora del cofactor pro-coagulante FVIII. El FVW se fija al FVIII y lo estabiliza; en consecuencia, niveles bajos del FVW o una fijación defectuosa del FVW al FVIII disminuye los niveles del FVIII debido a que la proteína C activada acelera su degradación proteolítica.

Las manifestaciones clínicas de la EVW derivan de las principales funciones de esta glicoproteína, que en resumen consisten por una parte en mediar la interacción de las plaquetas con las estructuras del subendotelio vascular; y por otra, el FVW estabiliza el FVIII en la circulación, al que se une por enlaces no covalentes, y a través de esta función, influye en la formación de fibrina.

La lipoproteína a, el plasminógeno, el factor inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1), el activador tisular del plasminógeno (tPA), la trombomodulina (TM), FVW, y el fibrinógeno; son marcadores de complicaciones cardiovasculares y de función endotelial, y están elevados en situaciones de inflamación. (AGUILERA Y COL. 2.009)

Clasificación de la EVW:

La clasificación de la EVW actualmente vigente se basa en la cantidad y calidad de FVW en el plasma y en las plaquetas. La clasificacion vigente de la EVW de la Society of Thrombosis and Haemostasis consta de tres tipos: EVW tipo 1, deficiencia cuantitativa parcial y cualitativa normal del FVW; EVW tipo 2, deficiencia cualitativa causada por un FVW funcionalmente anormal; y EVW tipo3, en la que existe una ausencia virtual de la proteína del FVW. (SADLER Y COL. 2.006)

• Tipo 1: Incluye el 70-80% de todos los pacientes que padecen EVW, que presentan descenso de las concentraciones antigénica y funcional del FVW en el plasma. En este grupo, existen casos con FVW plaquetario con concentraciones de antígeno y actividad funcional normales, con ambos valores descendidos y con baja actividad funcional (FVW plaquetario discordante).

• Tipo 2: Corresponde a los casos con déficit cualitativo de FVW que depende de alteraciones estructurales moleculares.

En este grupo se distinguen distintos subtipos:

Subtipo 2A: Incluye casos con múltiples mutaciones en la molécula del FVW que presentan deficiencia de los multímeros mayores del FVW, lo que origina un déficit de unión del FVW con la GPIb de la membrana de las plaquetas.

Subtipo 2B: Comprende un reducido número de casos (el 20% de los de tipo 2) que presentan el FVW plasmático con disminución de los multímeros de alto peso molecular, como consecuencia de una incrementada capacidad de unión con la GPIb. El FVW del plasma se fija a la GPIb de las plaquetas circulantes (lo que en situación normal no ocurre), por lo que el receptor plaquetario no está disponible para unirse al FVW expuesto en los lugares del subendotelio vascular desendotelizado. Como resultado de las interacciones plaquetarias anormales, estos pacientes a menudo presentan trombocitopenia leve a moderada. (BREWER Y COL. 2.006)

Subtipo 2M: Se caracteriza por un FVW con estructura multimérica normal que es incapaz de fijarse al subendotelio y, en consecuencia, no se puede activar el lugar de unión a la GPIb plaquetaria o, aunque se puede fijar al subendotelio, el lugar de unión a la GPIb no se activa.

Subtipo 2N: Es una variante de la EVW que se caracteriza por la deficiente formación del complejo FVW – FVIII, que es necesario para la estabilización y sobrevivencia normal del FVIII en la circulación, por lo que los pacientes que sufren este proceso presentan déficit del FVIII con funcionamiento plaquetario normal.

Cinco mutaciones han sido halladas en los enfermos con este tipo de trastornos, afectando a los primeros 272 AA de la molécula de FVW, que es donde residen los lugares de unión al FVIII. Como se comprende fácilmente, este tipo de enfermedad se presta al diagnóstico erróneo de hemofilia o de portador de hemofilia.

Los pacientes muestran una reducción de la actividad del FVIII mientras que la concentración de FVW es normal; además, el patrón de herencia es autosómico. También hay pacientes que se diagnostican erróneamente como EVW tipo 1 con actividad de FVW entre 35 y 50 % normal, mientras que la actividad del FVIII: C se encuentra desproporcionadamente disminuida y puede tratarse de EVW 2N.

Los dos primeros trabajos que describieron este padecimiento fueron realizados en Francia por Mazurier, y por Nishino, en pacientes femeninas de la región de Normandía con datos clínicos y de laboratorio propias de hemofilia A moderada. Posteriormente surgieron otros grupos en Francia, Estados Unidos, Alemania, España, Italia, Inglaterra, Holanda, Israel y Japón que muestran la universalidad del padecimiento y que informan prevalencias variables de 0.8 a 9.1 % en varones y de 2.9 a 25 % en mujeres con deficiencia de FVIII: C. Existen trabajos posteriores en Australia, Brasil y Eslovenia, en los que no se menciona prevalencia pero sí presencia de esta afección en esos países. La técnica original descrita entre 1.989 y 1.990 consiste en un método de ELISA modificado en el que se utilizan placas de microtitulación sensibilizadas con anticuerpo policlonal anti FVW seguido de la adición de plasma problema. Después se agrega FVIII purificado y posteriormente se revela la cantidad de FVIII ligada con reactivos cromogénicos. Los resultados se informan cualitativamente; sin embargo, en los años siguientes surgieron modificaciones al mismo, que han permitido abreviar el tiempo de ejecución, así como generar un resultado cuantitativo, lo que facilita la interpretación de los resultados.

Cabe mencionar que es ideal completar el estudio de afinidad FVW – F VIII con la determinación de la mutación causante del defecto.

• Tipo 3: Es la más grave, debido a que no existe FVW en el subendotelio, en el plasma, ni en las plaquetas, aunque su frecuencia es escasa (1-5 casos por millón de habitantes). Datos sobre la alteración molecular del FVW disponible hasta el momento indican grandes defectos genéticos que impiden la expresión de la proteína. En varios casos, se han hallado deleciones completas o parciales del gen que codifica la síntesis del FVW.

Enfermos del tipo 3 han presentado inhibidor frente al FVW y se ha postulado que la deleción predispone a su aparición.

Manifestaciones clínicas:

Las manifestaciones clínicas más características de la EVW son las hemorragias mucosas, lo cual ocurre debido a la implicancia del FVW en el funcionamiento de las plaquetas.

Cabe destacar como las más generalizadas las menorragias, que son con frecuencia el signo revelador de formas leves o moderadas de la enfermedad que han permanecido silentes durante la niñez. Le siguen en frecuencia: epistaxis, gingivorragias, hematurias, hematemesis y melenas. También ocurren hematomas de las partes blandas debido principalmente a concentraciones bajas de FVIII, consecuencia de la pérdida de estabilidad de esta proteína por déficit de FVW y en los infrecuentes casos de tipo 2N (deficiencia del FVW para estabilizar el FVIII). Los hematomas son relativamente frecuentes post-cirugía y postparto con valores de FVIII inferiores al 50%. Incluso pueden aparecer hemartrosis con valores de FVIII inferiores al 5% (como ocurre en la hemofilia A).

Las hemorragias más graves y de aparición más temprana ocurren en enfermos afectados de EVW tipo 3 (ausencia prácticamente total de FVW). También se consideran enfermos de alto riesgo los de tipo 2 y los de tipo 1 con concentraciones bajas de FVW plaquetario.

VERDUGO Y COL (2.005), estudiaron la correlación clínica y de laboratorio en 58 pacientes menores de 15 años portadores de EVW, determinando que la edad de comienzo de las manifestaciones hemorrágicas es más precoz mientras más severa es la enfermedad: La mediana de consulta fue a los 4 años en el tipo 1; a los 2 años en el tipo 2, y menor a 2 años en el tipo 3. De acuerdo a los exámenes realizados, y basado en la clasificación de ZIMMERMANN (1.987), de los 58 pacientes, 56 fueron EVW y 2 fueron hemofilia A leve. El 79% correspondió a EWW tipo 1, el 16 % al tipo 2, y 5 % al tipo 3. El antecedente familiar de sangramiento se encontró en la anamnesis en 78.5 % de los casos. En cuanto a los síntomas, en el tipo 1 y tipo 2 fueron frecuentes las manifestaciones hemorrágicas mucocutáneas clásicas y en cambio en el tipo 3 aparecieron hematomas profundos y hemartrosis. La terapia transfusional se debió utilizar en el 44,6 % de los pacientes.

Una característica de las manifestaciones de la enfermedad (a excepción del tipo 3) es su inconstante presentación en un mismo enfermo, consecuencia de la variabilidad de las concentraciones de FVW plasmático, lo que es debido a que el FVW es un reactante de fase aguda y, por tanto, se incrementa en el plasma (si su síntesis no está ausente) por estrés, embarazo, durante la cirugía, o por efecto de anovulatorios. Esto puede dificultar el diagnóstico de la enfermedad, lo que obliga a la repetición de las determinaciones de las concentraciones del FVW en el plasma en distintos períodos de tiempo. Un nuevo método de valoración del funcionalismo de las plaquetas basado en la interacción con una superficie cubierta de colágeno se ha considerado útil en el cribado de la enfermedad, lo que podría paliar esta problemática.

En el embarazo, en la mayoría de los enfermos de tipo 1 se induce un incremento de las concentraciones de FVIII y FVW en el plasma, por lo que prácticamente no existe el riesgo hemorrágico. Sin embargo, en el período postparto tardío, la concentración del FVW desciende, lo que puede provocar hemorragias.

EVW adquirida

La EVW adquirida (EVWadq) es un desorden hemorragíparo raro, siendo su prevalencia de 0,04%. Más de 300 casos de EVWadq han sido publicados desde su descripción en 1.968 (FEDERICI Y COL. 2.004).

Se caracteriza por sangrados mucosos por defecto en la actividad del FVW en pacientes sin antecedentes de sangrado. Los linfomas linfoplasmocitarios (LLP), según la nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se definen como neoplasias de linfocitos B pequeños, linfoplasmocitos y células plasmáticas, que usualmente involucran la médula ósea y, a veces, ganglios linfáticos, bazo, y otros órganos. Se asocia frecuentemente a una paraproteína de tipo IgM en cuyo caso se denomina LLP con macroglobulinemia de Waldenström (MW) (SWERDLOW Y BERGER 2.007). Otro tipo de linfomas también pueden acompañarse de MW. El 9% de las EVWadq se asocian a MW.

La EVWadq puede desarrollarse en el contexto de numerosas patologías y secundaria a fármacos. Por orden de frecuencia se dividen en seis categorías: síndromes linfoproliferativos (48%), síndromes mieloproliferativos (15%), tumores sólidos (5%), enfermedades autoinmunes (2%), cardiopatías (21%), entre otras causas (28%) (FEDERICI Y COL. 2.004). La EVWadq, tal como la forma congénita, cursa con un defecto cuanti o cualitativo del FVW.

El diagnóstico de la EVWadq es esencial, dado el riesgo hemorrágico potencial. En la forma adquirida, la producción y liberación del FVW es normal o está aumentada. Este factor disminuye por remoción incrementada por diferentes mecanismos fisiopatológicos como: alteración inmunológica, proteólisis, absorción del FVW por las células tumorales, entre otros (VIJAY Y GERTZ. 2.007).

La causa principal hallada en síndromes linfoproliferativos es la presencia de anticuerpos, pero estos sólo se pueden confirmar en 20% de los casos debido a técnicas de baja sensibilidad y especificidad (VIJAY. 2.007). Se explica por la presencia de un anticuerpo anti FVW contra dominios funcionales (Gp IIB IIIA, IB), determinando disminución de su actividad. Estos son de tipo IgG, raramente IgM, y excepcionalmente

IgA. La presencia de estos anticuerpos se demostró mediante el agregado de plasma de pacientes con EVWadq a plasma normal, mostrando inhibición de la actividad del FVW.

Otra causa involucrada en linfomas es la absorción del FVW por células malignas. Mediante la expresión de moléculas de adhesión aberrantes en la superficie de las células tumorales se produce la unión del FVW a las mismas, lo que determina su disminución en plasma (MORO Y COL. 2.010).

En la Figura 3 se puede observar la sensibilidad diagnóstica de la EVWadq.

Un número sustancial de casos se presenta con resultados normales de estas pruebas de laboratorio en los cuales es de gran utilidad contar con el estudio molecular de los multímeros si persiste la sospecha clínica (VIJAY Y GERTZ. 2.007; BUSTANY Y COL. 2.009). En algunos casos se puede observar una expresión aberrante de GP IB (normalmente presente en la membrana plaquetaria) por los linfocitos anómalos, objetivable por citometría de flujo (KUMAR Y COL. 2.002).

El tratamiento de la EVWadq se basa en el tratamiento de la enfermedad de base. En caso de no ser efectivo el tratamiento de reposición con factores, se puede utilizar el FVIIa (FEDIRICI Y COL. 2.001; FRIEDERICH Y COL. 2.001). La plasmaféresis no ha demostrado ser muy efectiva para el tratamiento de EVW asociada a linfomas, en cambio el recambio plasmático es indicación categoría I cuando se asocia a la MW con síndrome de hiperviscosidad o crioglobulinemia, o ambos. (Categoría I ASFA: American Society for Apheresis) (SZCZEPIORKOWSKI Y COL. 2.007)

Diagnóstico de la EVW

La EVW se caracteriza por presentar tres rasgos clave: Antecedentes personales de hemorragia mucocutánea importante; estudios de laboratorio con un FVW anormal; y antecedentes familiares del trastorno positivos. (ROBERTSON Y COL. 2.008)

En la Figura 4 se muestra un algoritmo diagnóstico para posibles casos de EVW.

Antecedentes de hemorragia:

El hallazgo clínico esencial de la EVW es la hemorragia mucocutánea prolongada y abundante. Con frecuencia se producen hematomas, epistaxis, hemorragia gingival y de heridas leves; y en mujeres, menorragia y hemorragia postparto. También se presenta hemorragia prolongada y abundante tras procedimientos dentales y quirúrgicos. Los niños con EVW también pueden presentar hematomas tras las inmunizaciones de rutina y sangrado gingival tras la caída de los dientes temporales.

Por lo general sólo los pacientes con la EVW tipo3 (caracterizada por ausencia de FVW y niveles bajos de FVIII, inferiores a 0,1UI/mL [10%]) presentan sangrado musculo-esquelético espontáneo similar al de los pacientes con hemofilia grave.

La clave del diagnóstico de la EVW es una cuidadosa valoración de los síntomas hemorrágicos, pero esto suele ser difícil en la población pediátrica. A pesar de que los hematomas y la epistaxis son frecuentes en los niños con EVW, estos síntomas también los presentan niños normales. Además, los síntomas hemorrágicos se presentan en los niños de manera diferente a los adultos.

Algunos de los síntomas clásicos de la EVW en adultos (menorragia y hemorragia post-quirúrgica) no son prevalentes en la población pediátrica. Los niños con trastornos hemorrágicos pueden no haber sido intervenidos quirúrgicamente o (en el caso de las niñas) haber llegado a la edad de la menarquia; sin embargo, pueden tener síntomas que causen problemas y precisen tratamiento. Recientemente ha aumentado el interés en el desarrollo de nuevas herramientas clínicas para cuantificar la hemorragia, y aunque muchos de estos estudios han sido realizados en adultos, se han desarrollado herramientas específicas para la población pediátrica. Entre estas se encuentra el Epistaxis Scoring System, sistema semi cuantitativo en el que los niños con epistaxis recurrentes se clasifican como leves o graves.

Estudios de laboratorio anormales del FVW:

La evaluación de laboratorio de la EVW consta de medidas cualitativas y cuantitativas del FVW y del FVIII. Los resultados de los individuos afectados son muy variables, con un rango que oscila entre la ausencia casi completa del FVIII en la EVW tipo 3 hasta las pequeñas disminuciones cuantitativas de los niveles de FVW y FVIII en la EVW tipo1. Las variantes del tipo2 se caracterizan por presentar anomalías cualitativas del FVW.

Es fundamental que las pruebas de laboratorio de EVW sean interpretadas por médicos con experiencia en esta patología, dada la heterogeneidad de los resultados. Aunque es importante hacer pruebas de cribado en el estudio diagnóstico de pacientes con posible EVW, también lo es conocer sus limitaciones. El hemograma completo puede ser totalmente normal en individuos con EVW pero puede existir una anemia por deficiencia de hierro a consecuencia de la pérdida crónica de sangre; la EVW tipo 2B con frecuencia se asocia a trombocitopenia leve. Si el nivel del FVW es inferior a aproximadamente 0,35 UI/mL.(35%), la disminución proporcional de los niveles de FVIII podría ocasionar una prolongación del tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTa); sin embargo, un TPT anormal no descarta una EVW, sobre todo en casos leves. El tiempo de hemorragia puede ser prolongado; sin embargo, esta prueba tiene una sensibilidad y una especificidad bajas, y pacientes con EVW conocida pueden tener un tiempo de hemorragia normal.

El tiempo de hemorragia es un método agresivo y poco reproducible, y no debería seguir formando parte de la investigación rutinaria en los niños con posible EVW.

Recientemente se ha evaluado un nuevo sistema de análisis en el estudio diagnóstico de la EVW, el PFA-100, el cual ha mostrado una sensibilidad alta para la EVW (con un rango entre 71 y 97%); sin embargo, como es una prueba global de hemostasia, su especificidad es baja. En consecuencia, el PFA-100 puede desempeñar un papel como prueba de cribado, aunque todavía no se ha concretado su utilidad clínica.

Las pruebas de laboratorio específicas de EVW son:

• La medición de la cantidad del antígeno del FVW en plasma. (FVW:Ag)

• La medición de la función del FVW (una prueba de agregación plaquetaria basada en la ristocetina conocida como ensayo del cofactor ristocetina de la EVW. (FVW: CoR)

• El ensayo de fijación de colágeno del FVW.

• La medición de la actividad procoagulante del FVIII. (FVIII:C)

Otra prueba de FVW también utiliza la ristocetina: el ensayo de aglutinación plaquetaria inducida por ristocetina (APIR). A diferencia del FVW: CoR (que evalúa la interacción entre el FVW del paciente y las plaquetas fijadas con formalina), el ensayo APIR evalúa la sensibilidad de las plaquetas de los pacientes en dosis bajas de ristocetina y es particularmente útil para identificar individuos con EVW tipo2B. En estos casos la membrana plaquetaria está sobrecargada con FVW mutante de alta afinidad, por lo que una concentración baja de ristocetina (inferior a 0,6mg/mL) ocasiona una aglutinación plaquetaria.

La última prueba de laboratorio realizada para diagnosticar EVW consiste en la valoración del perfil del peso molecular del FVW que circula en plasma: El FVW circula en plasma como una mezcla heterogénea de multímeros; los multímeros de APM son los más activos hemostáticamente, ya que contienen los puntos de fijación plaquetaria más activos, y de manera característica están ausentes en algunas formas de EVW tipo2. El perfil del peso molecular del FVW se evalúa habitualmente con la electroforesis de proteínas en gel de poliacrilamida con sodio-dodecil-sulfato (EPPA-SDS), técnica complicada y poco disponible. Recientemente se ha intentado simplificar y mejorar la objetividad de este ensayo mediante la combinación de métodos de detección quimio-luminiscentes no radioactivos con análisis densitométricos de las bandas de los multímeros.

Los niveles plasmáticos normales del FVW son aproximadamente de 1U/mL (100%, corresponden a 10 mg/mL aproximadamente) con un amplio rango en la población de entre 0,5 y 2U/mL. (50-200%). Estas variaciones están influenciadas por varios factores genéticos y ambientales.

El único factor genético adicional asociado con la enfermedad es el grupo sanguíneo ABO; los niveles del FVW y FVIII en individuos con grupo sanguíneo O son inferiores en un 25% a los individuos con grupo sanguíneo A, B o AB. (LILLICRAP. 2.008) Se cree que esta diferencia se debería a la ausencia de glicosilación (y posterior estabilización) del FVW en individuos con grupo sanguíneo O. Debido a la variabilidad de los niveles del VWF (particularmente entre individuos de grupo sanguíneo O) y la ocurrencia de ciertos síntomas hemorrágicos en la población general; puede ser difícil diferenciar un paciente afectado de EVW tipo 1 de un individuo no afectado. (ORPHANET. 2.009)