Comportamiento de la Retinopatía de la Prematuridad en la Provincia Artemisa

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, interventivo y de corte longitudinal en el período comprendido de enero 2004 – Diciembre 2010, en los Servicios de Neonatología de la Provincia Artemisa, con el propósito de evaluar el comportamiento de la Retinopatía del prematuro en los mismos. El universo estuvo comprendido por el total de recién nacidos vivos (625), con menos de 35 semanas de edad gestacional y un peso inferior 1750g al nacer ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de este territorio. La muestra quedó conformada por 207 pesquisados. El registro primario para la recolección de la información lo constituyeron los libros de ingresos de los servicios y planilla Retinopatía del Prematuro, previo consentimiento de la Dirección Provincial de Salud y jefes de servicio. Se confeccionó una base de datos en Microsoft Office Excel trabajando con variables de interés, los resultados se mostraron en tablas de fácil comprensión y análisis. Aplicamos métodos teóricos de análisis y síntesis, inductivo deductivo, empíricos como la observación y estadísticos el cálculo porcentual, se obtuvo que existe un alto índice de prematuridad en el territorio estudiado y más pesquisados, disminuyendo la incidencia de la entidad en los últimos años.

Palabra clave: Retinopatía de la prematuridad

Introducción

En la actualidad la prematuridad constituye un problema médico-social de gran importancia, dado básicamente por la elevada mortalidad que se observa por este concepto, la complejidad cada vez más creciente del cuidado médico al que se somete el prematuro y la mayor frecuencia de trastornos en su desarrollo, cuando se compara con niños normales.

Durante mucho tiempo se pensó que los prematuros no sobrevivían mas allá del período neonatal, por lo que los cuidados médicos que se le prodigaban eran muy escasos, dejándose casi a su evolución natural y lógicamente la mortalidad era elevadísima.

En 1935 es señalado por Hess que tratando adecuadamente a estos niños se lograba la supervivencia de un buen número de ellos. Este momento marca el inicio de un desarrollo científico técnico de gran magnitud en el campo de las investigaciones fisiológicas, clínicas, bioquímicas y sociales que han logrado disminuir tanto la prematuridad en sí, como la morbilidad y mortalidad en este grupo.

La retinopatía de la prematuridad fue identificada por primera vez por Terry en 1942, quien la denominó Fibroplasia Retrolental, debido a su impresión de que el cambio se producía en la hialoide embrionaria.(15)

En 1950 se relaciona esta enfermedad con el uso del oxígeno, por lo que se determina disminuir su consumo. Esa disminución trajo consigo un mayor número de muertes y daño cerebral irreparable, y se decide entonces disminuir solamente la concentración de oxígeno 10 % por debajo de lo necesario, con lo cual mejoró nuevamente la supervivencia.

En 1974, Bolton y Cross aportaron nuevos detalles y, sobre la base del excesivo número de muertes en el primer día de vida, estimaron que cada niño cuya visión se había logrado conservar pudo haber costado la muerte a otros 16. (17)

Por todo esto se comienza a relacionar la retinopatía de la prematuridad (ROP) con la supervivencia y esta relación resultó inversamente proporcional a la tasa de mortalidad infantil. Gilbert informa alteraciones visuales graves y ceguera por ROP en niños de 0 a 15 años, procedentes de escuelas para niños ciegos de Cuba (30 %) e informa de 18 % en Chile y 40 % en Guatemala, por supuesto inversamente proporcionales a la tasa de mortalidad infantil.(18)

El niño que nace pretérmino debe luchar en primer lugar por sobrevivir las principales causas de muerte son los trastornos respiratorios, hemorragias intraventriculares y sepsis, entre otras. Aquellos que sobreviven deben enfrentarse a la morbilidad a largo plazo, como la parálisis cerebral, el retardo mental y la Retinopatía de la prematuridad.

Después de los cambios socioeconómicos de nuestro país se comienza un radical cambio en la concepción y aplicación de la salud pública creándose múltiples programas para mejorar el estado de salud de la población y dentro de este Programa Materno Infantil y la atención al Bajo Peso (1), cuya incidencia en nuestro país varia de un lugar a otro y oscila entre el 4 y10%. (2, 3).

Actualmente se ha conseguido disminuir la mortalidad de todos los niños atendidos independientemente del peso de nacimiento y de la patología que presenten, por lo que los resultados obtenidos en cuanto a incremento de la supervivencia son francamente satisfactorios Sin embargo, la introducción de nuevas tecnologías y los avances terapéuticos de los últimos años no han tenido el mismo impacto en la morbilidad a corto y a largo plazo que en la mortalidad. No se ha conseguido, por ejemplo, reducir la frecuencia de la retinopatía de la prematuridad ni de la displasia broncopulmonar, aunque sí ha disminuido su gravedad. (4, 5, 6)

Anualmente se estima que el número de nacimientos prematuros en todo el mundo es aproximadamente de 13 millones. A pesar de la atención que ha recibido el problema de la prematuridad tanto desde el ámbito clínico como desde la investigación su frecuencia se mantiene estable e incluso desde hace algunos años se aprecia cierto incremento en la frecuencia de prematuros extremos. (7, 8)

Durante los últimos años como consecuencia de una mejoría en la atención neonatal, se ha observado un desplazamiento de la edad de fallecimiento de éstos niños. En la actualidad, alrededor de un 12% de ellos fallece en las unidades neonatales después de los 28 días de vida. Por otra parte es un hecho conocido que es este grupo de niños el que concentra la mayor parte de las secuelas respiratorias y neurosensoriales. (9, 10)

En nuestro país aunque existe una tendencia al aumento de la incidencia de la prematuridad en los últimos dos años, este continúa por debajo de 3,0 % de los recién nacidos vivos, como resultado de las acciones preventivas encaminadas a disminuir este indicador. El parto pretérmino es considerado la causa más importante de mortalidad perinatal y por tanto, reducir su incidencia es prioritario para reducir la mortalidad infantil y lograr además mejor calidad de vida en la población infantil. (7)

El conocimiento de los factores de riesgo que favorecen la prematuridad y el nacimiento de los niños bajo peso extremo, ha contribuido al desarrollo de acciones de promoción de salud y a la puesta en rigor de protocolos para disminuir su incidencia. (8, 9)

Son diversos los factores de riesgo que desencadenan el nacimiento de un bebé prematuro, aunque con el desarrollo del Programa Materno Infantil se ha logrado un descenso en las tasas de prematuridad y bajo peso al nacer (11, 12).

Los avances en neonatología durante los últimos 40 años han contribuido a la mayor supervivencia de niños prematuros en el mundo, debido al desarrollo de nuevas tecnologías en las terapias neonatales. Se estima que en países desarrollados como Inglaterra y EE.UU este índice de supervivencia ha aumentado hasta alrededor de un 65 % en bebés con un peso inferior a 1000 g y hasta un 90 % en los de un peso entre 1000 g y 1500 g, esto trae consigo que bebés mas prematuros sobrevivan, con mayor riesgo de desarrollar enfermedades que los acechan por su alto grado de inmadurez, como es la retinopatía de la prematuridad (ROP). (13, 14) También conocida como fibroplasia retrolental, es una retinopatía neo vascular que se desarrolla hasta un 84 % de los niños prematuros de 1.250 g o menos. Consiste en el desarrollo anormal de los vasos sanguíneos en la retina y comúnmente comienza en los primeros días de vida, pudiendo progresar rápidamente y causar ceguera en cuestión de semanas.

En mayo de 1997 se constituyó en Quito (Ecuador) el grupo de Retinopatía de la Prematuridad para los países de América Latina.

Considerando la problemática que constituye la prematuridad y teniendo en cuenta los perjuicios de la retinopatía para la salud del neonato pretérmino se comienza en nuestro país a implementar un programa de estudio a través de la pesquisa activa a partir del año 1997 y en nuestra provincia a partir del año 2003.

Con la realización de este trabajo esperamos evaluar el comportamiento de esta enfermedad en nuestro medio así como obtener la información necesaria para el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno y poder evitar, hasta donde sea posible, la ceguera infantil que por ende nos lleva a un aumento en la población con discapacidad visual.

Hipótesis: ¿La Retinopatía de la prematuridad es un problema de salud en nuestra provincia?

Objetivos: General: Valorar el comportamiento de la retinopatía de la prematuridad en la provincia Artemisa, en el periodo comprendido enero 2004 -Diciembre 2010.

Específicos:

1- Relacionar la retinopatía de la prematuridad con la edad gestacional, el peso al nacer, sexo y la valoración de Apgar, morbilidad, oxigenoterapia, ventilación mecánica y el uso de surfactante exógeno.

2- Identificar los estadíos de la retinopatía de la prematuridad según la clasificación internacional.

3- Determinar la necesidad de tratamiento quirúrgico en el período de estudio y su evolución.

4- Diseñar un plan de acción a partir del cual se pueda trabajar para minimizar los efectos secundarios de esta enfermedad.

Material y método

Para cumplimentar los objetivos del trabajo se realizó un abordaje por medio de un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, longitudinal e interventivo en el período comprendido de enero de 2004 – diciembre 2010, con el propósito de evaluar el comportamiento de la retinopatía de la prematuridad en el grupo de neonatos que nacieron en dicho período. El universo estuvo comprendido por el total de recién nacidos vivos (625), con menos de 35 semanas de edad gestacional y un peso inferior 1750g al nacer ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de este territorio. La muestra quedó conformada por 207 pesquisados.

Se operacionalizaron las siguientes variables:

Peso al nacer :(Variable cuantitativa continúa). Se dividió de la siguiente forma: Menos de 1000 g, 1000g – 1249g, 1250g – 1499g, 1500g – 1750g, Más de 1750g

Sexo (Variable cualitativa nominal dicotómica). Se dividió en: Femenino y Masculino

Edad Gestacional (Variable Cuantitativa continúa). Se dividió acorde a las semanas de embarazo en el momento del nacimiento: < de 30 semanas, de 30 – 32.6, de 33 – 34.6 y de 35 – 36.6

Apgar (Variable cualitativa ordinal politómica). Se dividió en:

Severamente deprimido. Recién nacido con Apgar por debajo de tres a los cinco minutos

Moderadamente deprimido. Recién nacido con Apgar por debajo de tres al minuto y por encima de tres a los cinco minutos.

Ligeramente deprimido. Recién nacido con Apgar por debajo de siete al minuto y normal a los cinco minutos.

Normal. Recién nacido con Apgar por encima de siete al minuto y a los cinco minutos.

Morbilidad (Variable cualitativa nominal politómica): Se tuvo en cuenta la presencia de: Dificultad respiratoria, Sepsis, Apneas y Hemorragia Intraventricular.

Necesidad de Oxigenoterapia (Variable cualitativa ordinal dicotómica): Si, No

Uso de Surfactante (Variable cualitativa ordinal dicotómica): Si, No

Ventilación Mecánica (Variable cualitativa ordinal politómica): CPAP, PPI, CPAP/PPI

Uso de surfactante exógeno (variable cualitativa ordinal Dicotómica): Si, No

Grado de ROP (Variable Cualitativa ordinal politómica). Se dividió acorde a las siguientes categorías: Grado I, II, III, IVy V

Tratamiento Quirúrgico (Variable Cualitativa Ordinal Dicotómica): Si, No

Se obtuvo autorización para proceder del Consejo Científico de la Dirección Provincial de salud y los Hospitales General Docente Iván Portuondo y Manuel Piti Fajardo. Se procedió a la recolección de los datos. El manejo estadístico de la información se realizó de forma manual y con calculadora, al final se empleó una PC Pentium IV con sistema operativo Windows XP. Los textos y las tablas se procesaron con Microsoft Office Word 2003.

Criterios de inclusión

• RN que tuvo un peso inferior a 1750g y edad gestacional menor a 35 semanas, en el período de estudio en la provincia La Habana.

Criterios de exclusión.

• RN que tuvo un peso superior a 1750 g. de peso y más de 35 semanas de edad gestacional.

Consideraciones Éticas: Partimos de la aplicación de los principios de la bioética, se pusieron en práctica los principios de beneficencia y no maleficencia, pues la investigación no supuso riesgos para el sujeto estudiado.

Resultados

Tabla: 1. Comportamiento de la ROP en el Bajo Peso al Nacer en el período de 2005- 2010. Provincia Artemisa.

Fuente: Estadísticas del servicio.

Tabla: 2. Relación entre ROP y sexo, en el período de 2005- 2010 Provincia Artemisa.

Fuente: Estadísticas del servicio

Tabla: 3. Comportamiento de la ROP según edad gestacional, en el período de 2005- 2010 Provincia Artemisa.

Fuente: Estadísticas del servicio.

Tabla: 4. Relación entre ROP y peso al nacer, en el período de 2005- 2010Provincia Artemisa.

Fuente: Estadísticas del servicio.

Tabla: 5. Relación entre el Apgar y ROP, en el período de 2005-2010 Provincia Artemisa. .

Fuente: Estadísticas del servicio.

Tabla: 6 Relación de Retinopatía con la morbilidad, en el período de 2005- 2010 Provincia Artemisa.

Fuente: Estadísticas del servicio.

Tabla: 7. Relación de Retinopatía con los tratamientos aplicados en el período de 2005- 2010 Provincia Artemisa.

Fuente: Estadísticas del servicio.

Tabla: 8. Relación entre cantidad de días con oxigenoterapia y ROP, aplicados en el período de 2005- 2010 Provincia Artemisa.

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla: 9. Relación entre la forma de administración de oxígeno y ROP, en el período de 2005- 2010(sept.) Provincia Habana.

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla: 10. Necesidad de tratamiento quirúrgico según estadios de ROP en el período de 2005- 2010 Provincia Artemisa.

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla: 11. Incidencias del tratamiento quirúrgico en el período de 2005- 2010 Provincia Artemisa.

Fuente: Obtenido de la planilla ROP.

Tabla: 12. Evaluación después del tratamiento quirúrgico en el período de 2005- 2010 Provincia Artemisa.

Fuente: Obtenido de la planilla ROP.

Discusión

La fisiopatología de la Retinopatía de la Prematuridad (ROP) es compleja y etiología multifactorial donde el principal rol lo juega la prematuridad extrema. Ningún estudio ha sido determinante en difundir un factor causal único de esta enfermedad. Se ha estudiado la administración de oxígeno suplementario, factores genéticos, la raza. Hoy solo sabemos que mientras más prematuros sean los niños, más tortuosa sea la evolución clínica y más alterada se encuentre su homeostasis tendrá mayor riesgo de desarrollar Retinopatía del Prematuro.

A continuación relacionamos el comportamiento de la retinopatía de la prematuridad en el bajo peso al nacer en el período de 2005- 2010 en el territorio de la provincia Artemisa (tabla 1). Estudiamos 625 recién nacidos bajo peso, de ellos 207 bebés cumplían los requisitos para ser incluidos en el programa, obteniéndose que un 33.12%, de los niños estudiados desarrolló ROP.

Al analizar la distribución por años encontramos que el mayor porciento lo aportaron los años 2006 y 2005 con 33.3% y 23.8% respectivamente, a pesar de existir un incremento de bajo peso en los últimos años, sin embargo con el seguimiento del programa implementado en nuestro país y el pesquizaje temprano y oportuno de esta entidad, además de la reducción de los factores de riesgo de esta enfermedad y se han minimizado las secuelas.

Los resultados que observamos en la actualidad son el producto de un mejor conocimiento de la enfermedad así como de la puesta en marcha de un Programa Nacional para su detección temprana. Este programa comenzó en nuestro país en el año 1977en una sola maternidad y se ha difundido por todo el país.

Hacia el año 2000 comenzaron a integrarse otras provincias para una cobertura en el país, hasta el momento, del 78% pues aún quedan algunas sin ponerlo en funcionamiento. La incidencia de ROP en Cuba, aproximadamente, es de 5,1 x 10000 nacidos vivos, encontrándose la nuestra por debajo de esta. Estos datos fueron aportados por la Dra. Mayra Mier, especialista en oftalmología y Jefa del Programa Nacional para la detección temprana de ROP. En nuestro hospital se estableció dicho programa en el año 2003, lo que nos ha facilitado obtener resultados alentadores.

La tabla 2 relaciona el ROP con el sexo del recién nacido, en nuestro estudio obtuvimos que el sexo masculino predominó sobre el femenino con un 61.9% y 38.1% respectivamente.

El estudio publicado por Darlow coincide con el nuestro en el que encontró que el sexo masculino fue un factor de riesgo para la retinopatía de la prematuridad. (11))

No siendo así en otros trabajos donde sus resultados arrojan una relación entre los sexos de los neonatos prácticamente 11.

Con respecto al sexo del recién nacido no se encontró en la literatura revisada que hubiera una marcada preponderancia de la retinopatía del prematuro en uno u otro sexo.

Con respecto a la relación que existe entre la edad gestacional y la retinopatía de la prematuridad (Tabla3) en nuestro trabajo encontramos que el mayor porcentaje lo obtuvimos en los bebés que nacieron entre las 33-34.6sem. de gestación con un 42.8 %, seguido de las 30-32.6sem, que nos aportaron un 38.1%,es decir, existe un alto porcentaje de pacientes con retinopatía de la prematuridad por debajo de las 34 semanas de edad gestacional.

En los países en vías de desarrollo la población en riesgo incluye a recién nacidos cuyas edades oscilan entre 24 y 34 semanas, lo cual ocurría antiguamente en los países desarrollados donde ahora la retinopatía de la prematuridad es casi inexistente gracias a los avances en la atención al prematuro. (13). Todos los autores consultados concuerdan en que es una afección que tiene mayores probabilidades de ocurrencia en la medida en que sea menor la edad gestacional, aunque existen otros como Liu que plantean que no debe descartarse la posibilidad de la enfermedad aún en niños nacidos con más de 32 semanas de edad gestacional. (20)

Los hallazgos obtenidos demostraron que los pacientes que desarrollaron la enfermedad, con porcientos más elevados, se encontraban con pesos inferiores a los 1500g. Los resultados se evaluaron por el método estadístico de porciento observándose que el rango de 1250-1499g aportando un 42.81% (Tabla4). La literatura establece que mientras menor sea el peso al nacer, mayor será la probabilidad de desarrollar la enfermedad. (4, 5, 20) Chiang et al, en un estudio realizado en el estado de Nueva York, en los EE.UU, reportaron una incidencia de retinopatía de 20,3% en neonatos con peso al nacer menor de 1500g y de 27,3% en los que pesaron menos de 1200g al nacer. (19,20) Algunos autores, como Mayet y colaboradores, sugieren que el criterio de búsqueda de retinopatía de la prematuridad basado en el peso al nacer, puede disminuirse con bastante seguridad hasta 1250g en algunas poblaciones. (20) Con los resultados de nuestro estudio mostramos que de tomar esta conducta perderíamos pacientes que con pesos superiores a estos desarrollan la enfermedad; coincidimos con la mayoría de los autores en que el mayor porciento de aparición esta en el rango de peso planteado es decir, menores de 1500g. (11, 19,20).

En un estudio, publicado por Liu, se reporta una prevalencia de retinopatía de la prematuridad de 36,5% en los prematuros con peso inferior a 1600g y señala, además, que en el caso de los nacidos con menos de 1000g de peso ese valor llega al 59,5%(20).

De acuerdo con estos resultados, un neonato con menos de 32 semanas de edad gestacional y menos de 1500g de peso al nacer, tiene de un 40% a 50% de probabilidades de padecer la enfermedad. Resultados estos que concuerdan con lo encontrado en nuestro trabajo.

En la (Tabla.5) nos referimos a la relación entre la valoración de Apgar y la Retinopatía de la prematuridad .Los recién nacidos que tuvieron puntuación de Apgar igual o mayor a 7 presentaron un mayor porciento de la enfermedad, resultando un 57.2% del total de los enfermos, seguido de los que se les dio un apgar de 4-6 puntos con un 33.3%. La valoración de Apgar no mostró asociación alguna con la ocurrencia o no de Retinopatía de la prematuridad en el presente trabajo. Sin embargo, no es posible sustraerse al hecho de que el conteo de Apgar, al ser un indicador del estado inmediato del neonato, su valoración influye en la decisión de medidas terapéuticas, entre ellas la administración de oxígeno. Este al 100%, era la forma recomendada para la resucitación después del nacimiento y existe el riesgo teórico de daño tisular, incluido la retina, ocasionado por los radicales libres cuando se administra oxígeno en altas concentraciones. Sin embargo hoy se cuenta con la evidencia suficiente que permite recomendar la reanimación con aire en vez de oxígeno, es decir, concentración de 21% y monitorización constante de las saturaciones del neonato, para disminuir los riesgos del daño tisular atribuibles al oxígeno.

La literatura plantea que en estudios realizados se ha señalado este como un factor que predispone a la presencia de Retinopatía de la prematuridad. (24)

De la morbilidad neonatal observada en los pacientes que desarrollaron la retinopatía de la prematuridad (Tabla.6), el síndrome de dificultad respiratoria fue la afección más frecuente, con 71.4% sin embargo se comportó similar en aquellos que no presentaron ROP (68.8%). Sí hubo diferencias en cuanto a la hemorragia interventricular los cuales tuvieron un porciento más elevados en aquellos que desarrollaron la Retinopatía.

Varios estudios sobre factores de riesgo para esta enfermedad han señalado que el síndrome de dificultad respiratoria, la sepsis, la hemorragia intraventricular y las apneas, aunque no todos ellos a la vez, están asociados con la misma.(6, 18, 20, 24, 25, 31, 39, 46, 54, 55) Se conoce, y así es planteado por los diferentes autores, que el mecanismo por el cual estos pacientes desarrollan la Retinopatía no es más que la exposición a eventos repetidos de hipoxia con la consecuente aplicación de tratamientos, que en la mayoría de los casos incluye oxígeno a altas concentraciones. Esta sucesión de eventos se postulan hoy en día como la causa principal para desarrollar la Retinopatía de la prematuridad. (31, 39, 46, 54, 55)

Es notorio ver como el oxígeno ocupa el primer lugar dentro de los tratamientos utilizados por los pacientes con Retinopatía (Tabla.7), aportando un 71.4%, no muy lejos estuvieron los resultados para el grupo de neonatos que no desarrolló la enfermedad. En porcientos elevados se comportaron el resto de los tratamientos dentro de los recién nacidos con Retinopatía en comparación con aquellos que no desarrollaron la enfermedad. Los resultados que arroja nuestro estudio no restan valor al hecho de que es el oxígeno uno de los principales factores que se postulan hoy en día como causante de esta entidad, además de la ya conocida susceptibilidad individual al oxígeno.

La literatura revisada plantea que desde el 1950, ya el uso de oxígeno se postulaba como la principal causa para el desarrollo de esta enfermedad, y fue descubierto al observar que los recién nacidos con elevados niveles de oxígeno suplementario fueron más susceptibles a presentar Retinopatía que aquellos infantes con bajos niveles de oxígeno, además de que eran más propensos a morir o a sufrir otras complicaciones sistémicas por el uso de oxígeno en esta forma.(3) Smith señala que la Retinopatía es una enfermedad que tiene 2 fases una que comienza con un retardo en el desarrollo vascular de la retina después del nacimiento prematuro (fase 1) producto que al recibir el suplemento de oxígeno (hiperoxia) se frena el desarrollo normal de la vasculogénesis retiniana y la otra (fase 2) comienza cuando se liberan los factores, inducidos por la hipoxia que estimulan el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos y ocurre cuando se le suspende el suplemento de oxígeno al neonato. Ambos factores, los relacionados con la regulación de oxígeno y los no relacionados con ella, contribuyen al desarrollo vascular anormal y a la neovascularización de la retina y que el factor de crecimiento del endotelio vascular de la retina está regulado por el oxígeno por lo tanto es trascendental la administración del mismo al recién nacido prematuro. (56) Por otra parte Werdich y colaboradores plantean que es conocido que administrar mucho oxígeno a los prematuros en las primeras 4 semanas de vida es perjudicial para la visión y que a pesar de ello existe una gran variedad de técnicas y formas de administrarlo en las unidades de cuidados intensivos neonatales.

En cuanto al uso de surfactante en el tratamiento del síndrome de distress respiratorio del neonato en nuestro estudio se obtuvo un 19,4%. La literatura plantea que ha sido un grandísimo avance en el caso de los recién nacidos prematuros, no solo ha reducido la mortalidad sino que ha disminuido la incidencia de enfermedades pulmonares crónicas tales como la displasia broncopulmonar. (10-12) Un estudio retrospectivo en 1992 mostró que el tratamiento con surfactante estaba asociado con disminución de riesgo de retinopatía independientemente del bajo peso o la edad gestacional. Sus efectos probablemente son el resultado del mejor desarrollo pulmonar y no como un efecto directo sobre el proceso de la retinopatía. (12) Con el uso del surfactante exógeno se ha logrado disminuir la estadía del neonato prematuro en ventilación disminuyendo por tanto su exposición al oxígeno, y los cambios pulmonares crónicos que puedan crear dependencia del mismo posteriormente

Nuestro trabajo no es del todo demostrativo en este punto; al utilizar el surfactante se produce una mejoría de la complicación lo que produce una elevación de la concentración de oxígeno, momento en el que se debe actuar rápidamente bajando parámetros ventilatorios, este manejo fue difícil durante un período de tiempo en nuestro servicio al tener gasómetros rotos, (gasometrías no confiables) pudiendo ser esta una explicación para estos resultados.

La variable días de tratamiento con oxígeno (Tabla. 8) mostró asociación con la aparición de la Retinopatía del prematuro, observándose el mayor número de casos cuando se empleó el oxígeno por 4-6 días (57.1%), con marcada diferencia si se compara con el grupo de pacientes que no presentó la enfermedad (16.6%). Según los resultados a mayor cantidad de días de exposición al oxígeno mayor será el riesgo de padecer la retinopatía. La literatura plantea que pudiera tener valor en la patogénesis de la enfermedad pero que las variables más importantes son la forma de administrarlo y su concentración en sangre. (3, 23, 46, 51)

Las formas de administración de oxígeno (Tabla.9) más frecuentemente empleadas fueron la VPPI y el oxígeno en incubadora con 66.7% y 23.8% respectivamente. Estas son las más utilizadas en los recién nacidos prematuros, brindando mayor concentración de oxígeno, que se consideran dañinas sobre todo en estos pacientes. Coincidimos con varios autores los cuales reportan el uso restringido de la ventilación artificial, ha permitido que se obtengan tasas muy bajas de Retinopatía de la prematuridad. (59.60, 61)

La larga duración de la ventilación con grandes cantidades de oxígeno son factores de alto riesgo para la retinopatía de la prematuridad y las medidas para prevenir ambas pueden prevenir las retinopatías, especialmente en sus formas más graves. (22-24, 43, 55, 62-64) El suministro de la cantidad adecuada de oxígeno es más útil que dañino mientras que grandes cantidades de oxígeno pueden ocasionar más daño que beneficio.

El mayor número de paciente que desarrolló la enfermedad, en cualquiera de sus estadios presentó más de tres factores de riesgo asociados. Esto concuerda con lo planteado en la literatura la que también hace referencia a que los factores más importantes son la edad gestacional, el peso al nacer y las fluctuaciones de oxígeno, los cuales a su vez determinan el grado de severidad de la retinopatía de la prematuridad. (1, 3, 4, 10, 14, 17, 24, 25, 53)

(Tabla.10) Al analizar los resultados expuestos en ella se observa que de los 207 neonatos pesquisados 186, presento retina inmadura, el resto 21, desarrolló la enfermedad en los diferentes estadios.

En estadío 1 se encontró el mayor número de pacientes 12, seguido del estadio 3 con 5 pacientes, lo cual se comportó similar a la literatura revisada la cual plantea que con los nuevos programas para la detección temprana de esta patología ha disminuido significativamente la progresión de la misma a estadios más avanzados y de mayor gravedad. (14) De los 207 neonatos examinados, se diagnosticó la Retinopatía de la prematuridad en 21 de ellos. Todos los que estaban en estadío1 la enfermedad remitió espontáneamente, de los que se encontraban en estadio 2,3,5 no remitieron espontáneamente y 9 requirieron tratamiento quirúrgico, en el periodo de estudio hecho este poco inusual, y se debió a que tenían riesgo de desprendimiento de la retina y daño en zona 1.

En la literatura se plantea que se debe examinar a los neonatos, como promedio, a las 5 semanas después del nacimiento con gran porcentaje de pacientes en que hubo regresión espontánea de la enfermedad.

Diferentes autores señalan que al ser la Retinopatía de la prematuridad una enfermedad insidiosa que puede concluir en la ceguera, un buen programa para su detección tiene que estar basado en el diagnostico temprano y tratamiento oportuno ya que los resultados en estadios avanzados de la enfermedad son muy pobres. Se puede concluir que los nacidos con hasta 30 semanas de edad gestacional deben ser examinados a las 37 semanas de edad corregida antes del alta hospitalaria, que los nacidos con menos de 1250g de peso el examen inicial debe hacerse a las 31 semanas de edad corregida y que 4 semanas después del nacimiento sería demasiado tarde. Además, en presencia de cualquier Retinopatía activa el seguimiento debe ser hecho cada 1 ó 2 semanas y que en casos de enfermedad en estadio 3 los niños deben ser examinados cada 7 días. Señalan que en no todos los casos es útil el tratamiento temprano de la Retinopatía y que cada paciente debe ser evaluado individualmente y proceder de acuerdo a sus características. (41)

(Tabla.11) Cuando evaluamos la incidencia del tratamiento quirúrgico por años de estudio es el año 2006 el que más aportó cirugía con 3 neonatos, para un 33.4%, seguido del 2005 y 2009 con 2 pacientes respectivamente aportando un22.2%. Según trabajos publicados muy recientemente sobre el uso de la terapia con láser reportan que el beneficio de crioterapia para el tratamiento de la Retinopatía de la prematuridad mantuvo la estructura y la función a los 15 años de seguimiento.(20, 26, 29, 35) Los desprendimientos de retina, incluso en ojos con resultados estructurales relativamente buenos a la edad de 10 años, hacen pensar en la utilidad del seguimiento de estos pacientes por largo plazo, con el fin de lograr diagnósticos y tratamientos oportunos. (35)

De ahí es que reflejamos en la (Tabla 12), la evaluación del tratamiento quirúrgico en el periodo analizado donde podemos apreciar que el 77,7% de los casos evolucionó favorablemente de forma satisfactoria valga la redundancia a lo mejor relacionado con complicaciones al nacer, inmadurez marcada y evolución clínica tortuosa.

Conclusiones

La Retinopatía de la prematuridad a disminuido en los últimos años a pesar de que existe un incremento en el bajo peso al nacer y prematurez, gracias al seguimiento del programa implementado en nuestro país y el pesquizaje temprano y oportuno de esta enfermedad. Se identificaron como principales factores de riesgo para el desarrollo de la Retinopatía de la prematuridad la edad gestacional menor de 34.6 semanas, el peso al nacer menor de 1500g, el síndrome de dificultad respiratoria. En los neonatos que desarrollaron retinopatía de la prematuridad la administración de oxígeno por más de 4 días y el uso de ventilación mecánica fueron factores favorecedores de la enfermedad. Se encontró un número elevado de pacientes en estadio 1; los estadios 2 y 3 de la enfermedad se comportaron de forma muy similar, y el 77.7% de los operados evolucionaron satisfactoriamente. Con el diagnóstico precoz de la enfermedad, se trató oportunamente, logrando disminuir las secuelas y mejoría de la calidad de vida.

Recomendaciones

• Cumplir sistemáticamente con los protocolos establecidos para el adecuado pesquisaje de los recién nacidos con características clínicas y epidemiológicas propias de la Retinopatía de la Prematuridad.

• Ampliar y perfeccionar el presente estudio con el propósito de mejorar los conocimientos sobre los factores asociados con la aparición de la Retinopatía de la Prematuridad y lograr disminuir la frecuencia de la enfermedad y sus secuelas.

• Aumentar los conocimientos en las UCIN sobre esta entidad y de esta forma tratar de disminuir, hasta donde sea posible, las agresiones sobre los recién nacidos prematuros.

Bibliografía

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Partes: 1, 2