3. Iones: calcio, potasio, sodio, fosfatos y carbonatos.
5. Mucina.
6. Glucosa.
7. Amilasa o ptialina.
8. Urea.
9. Proteínas.
3. Investigaciones biológicas:
Determinación con isótopos radiactivos:
En la glándula tiroides el I131 puede indicar la presencia de lesiones tumorales.
En el riñón las pruebas de aclaramiento de para-aminohipurato de inulina se obtienen estudios de flujo plasmático renal o de filtración glomerular.
Pruebas de función hepática:
Evalúa la función hepática.
Determinación de DNA:
Para el reconocimiento del código genético (técnicas de PCR).
Determinaciones microbiológicas:
Se realizan estudios de cultivo y antibiograma.
4. Investigaciones morfológicas:
Estudian a las células y la estructura de los tejidos.
Test de azul de toluidina:
Tiñe el moco, gránulos de mastocitos, sustancia amiloide, cartílago y las células cancerosas.
Se lava la zona con suero fisiológico por 30 segundos se pincela con ácido acético durante 20 segundos y se seca con gasa, se aplica la solución de azul de toluidina al 1% y se lava con ácido acético al 1% durante 1 minuto y se vuelve a lavar y secar con suero.
Citología exfoliativa:
Estudia las características de las células que se descaman espontáneamente, se utiliza la técnica de Papanicolau o hematoxilina-eosina.
Citología abrasiva, citología por punción con aguja fina (PAAF) y biopsia:
La primera consiste en el raspado con un cepillo o espátula; en cuanto a la biopsia podemos decir que es la extirpación total (excisional) o parcial (incisional) de un tenido vivo con la finalidad de examinarlo bajo el microscopio.
5. Interconsultas:
Muchas veces debido a la complejidad del caso es necesario contar con la participación de un especialista para evitar caer en errores.
6. Hemograma:
Nos permite conocer el número de eritroplastos (eritrocitos, hematíes o glóbulos rojos), número de glóbulos blancos, la concentración de hemoglobina, los índices eritrocitarios.
Recuento de eritrocitos:
1. Glóbulos rojos:
Hombre: 4.400.000-6.000.000 mm3 (( 5.200.000).
Mujer: 4.200.000-5.500.000 mm3 (( 4.800.000).
2. Indices eritrocitarios:
Hemoglobina corpúscular media: 22-28 g/dL
Volumen corpúscular media: 82-93 g/dL
Concentración de hemoglobina corpúscular media: 32-36 g/dL
Hemoglobina:
1. Hemoglobina: con índices menores a 10 g/dl no debe realizase una cirugía.
Hombre: 15,0 g/dL
Mujer: 13,5 g/dL
Formula leucocitaria:
1. Glóbulos blancos:
5.000-10.000 mm3
Neutrófilos en banda: 3-5%
Neutrófilos segmentarios: 55-65%
Eosinófilos: 1-4%
Basófilos: 0-1%
Linfocitos: 20-45%
Monocitos: 3-8%
Eritrosedimentación:
Sus valores aumentan en las infecciones (infección, leucemia, lupus).
Valores normales (método Westergren):
1. Hombres y mujeres menores de 50 años: 15 mm/h-20mm/h
2. Hombres y mujeres mayores 50 años: 30 mm/h-30 mm/h
3. Hombres y mujeres mayores de 85 años: 30 mm/h-42 mm/h
Hombre: 5 mm/hora (0-5); mujer: 7 mm/hora (0-15).
Hematócrito:
1. Hematócrito:
Hombre: 41-51% (media 46%)
Mujeres: 37-47% (media 42%)
7. Coagulograma o crasis sanguínea:
Plaquetas:
150.000-400.000 mm3 (con menos de 70.000 no debe realizarse una cirugía). Fase plaquetaria de la hemostasia.
Tiempo de sangría:
De 1-4 minutos. Estudia la fase vascular de la hemostasia. Estudia el número y la calidad de las plaquetas. Lapso que va desde la abertura de un capilar hasta la hemostasia espontánea, se puede determinar muy facilmente con una lanceta en el lóbulo (punción) de la oreja y con un papel absorbente cada 30 segundos hasta que y no sangre.
Tiempo de coagulación:
Es de 11 minutos (7-10 minutos).
Tiempo de protrombina:
Es de 12-15 segundos. Estudia la fase plasmática de la vía extrínseca de la coagulación.
Tiempo de tromboplastina:
Es 6 segundos. Estudia la fase plasmática de la vía intrínseca de la coagulación.
Tiempo de trombina:
Es de 20-30 segundos.
Fibrinólisis:
Disolución proteicoenzimática de los coágulos de fibrina en el orgnismo (descenso normal de 0-15% mayor a 2 horas).
Prueba del lazo:
Hasta 10 petequias en un círculo de 5 cm de diámetro. Se verifica la resistencia capilar.
Retracción del coagulo: 1-1,30.
La prueba de PCR (proteína C reactiva) se ve aumentada en las infecciones.
DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN. RADIOLOGÍA:
1. Concepto. Objetivo. Importancia como medio de diagnóstico:
La radiología es algo más que una técnica; integra conocimientos y subespecialidades que rebasan con creces su concepción primitiva de medio auxiliar de diagnóstico y tratamiento.
El objetivo es el diagnóstico por la imagen en el campo de la odontoestomatología y la cirugía bucal y maxilofacial.
El diagnostico por imágenes es muy útil en odontología por que nos permite saber un poco más a cerca del estado de los tejidos del paciente para poder establecer un diagnóstico lo más exacto posible para un tratamiento adecuado.
2. Anatomía radiológica general:
Ante todo es preciso conocer los accidentes anatómicos normales para diferenciar y diagnosticar las imágenes patológicas.
Dientes:
Anatómicamente se distinguen: esmalte, dentina, cemento, cámara y conductos pulpares, pulpolitos, límite amelocementario, forma y número de raíces.
Periodonto:
Se observa: lámina dura, ligamento periodontal, espacio periodontal de Black y el cemento.
Hueso y tejido adyacente:
Para el maxilar superior: apófisis pterigoides, tuberosidad, apófisis coronoides, seno maxilar, cresta cigomaticoalveolar, bóveda palatina, fosita mirtiforme, fosas nasales, agujeros palatinos anteriores, sutura intermaxilar, conducto lacrimonasal, cartílagos nasales y musculatura labial.
Para la mandíbula: espacio retromolar, rama, líneas oblicuas, conducto dentario inferior, fosa submaxilar, condensación ósea idiopática (a la altura del primer molar inferior), agujero mentoniano, apófisis geni, formen lingual de Bertelli.
3. Negatoscopio:
Sirve para observar las radiografías; debe poseer las siguientes características: luz de intensidad variable, iluminación uniforme y debe estar adaptada.
4. Lectura e interpretación de la película:
1. Densidad: es el grado de oscurecimiento.
2. Contraste: es el grado o escala de negros y grises.
3. Nitidez: es la capacidad de producción de imagen.
4. Corona: estado, tamaño y forma.
5. Raíz: número, forma, tamaño y dirección.
6. Hueso: densidad, edad.
7. Periodonto.
Regiones topográficas de la cara:
Tercio superior: desde el nacimiento del cabello hasta la línea bipupilar.
Tercio medio: desde la sutura frontomalar hasta el plano oclusal superior.
Tercio inferior: desde el plano oclusal hasta el borde inferior de la mandíbula.
1. Región orbitaria.
2. Región nasal.
3. Región bucolabial.
4. Región mentoniana.
5. Región cigomaticomalar.
6. Región infraorbitaria.
7. Región geniana.
8. Región parotídea.
9. Región maseterina.
10. Región nasogeniana.
11. Región submaxilar.
La interpretación depende de:
1. Calidad.
2. Técnica.
3. Tiempo de exposición.
4. Tipo de película.
5. Sistema de revelado.
Películas Intraorales: periapical (3,2 X 4,1 cm); aleta de mordida (3 X 4 cm); oclusal (7 X 5)
Técnicas: Intraorales:
1. Periapicales: bisectriz, paralelismo (cono largo) y Le Master.
2. Interproximal.
3. Oclusal.
Extraorales:
1. Frontales: Waters, Grashey, Blondeau.
2. Laterales.
3. Axiales: Hirtz, frontoaxial de Gómez Mattaldi-Gully.
Pasos para el procesamiento de la película:
1. Revelado: reducir químicamente los cristales expuestos y enegizados a plata negra metálica.
2. Enjuague: eliminar el revelador de la película y detener el proceso de revelado.
3. Fijación: eliminar los cristales de plata no expuestos y no enegizados.
4. Lavado: eliminar todos los químicos excedentes de la emulsión.
5. Secado.
Temperatura y tiempos de procesamiento de la película
Angulación:
1. Vertical:
Dientes superiores: I y C +45°/+50° // PM +35°/+40° // M +25°/+30°
Dientes inferiores: I y C –20°/-15° // PM –10° // M 0°/-5°
2. Horizontal:
Dientes superiores: IC 0° // IL 20° // C 45° // PM 70°/80° // M 80°/90°
Dientes inferiores: IC 0° // IL 20° // C 65° // PM 65°/75° // M 80°/90°
Errores y artefactos:
1. Mala colocación de la película en la boca.
2. Adaptación de la película a la concavidad de la arcada.
3. Doble irradiación.
4. Imagen densa: exceso de revelado, sobreexpocisión y elevada temperatura del revelador.
5. Velamiento por filtración de luz.
6. Revelador pasado, películas vencidas.
7. Películas rayadas.
8. Imagen poco densa.
9. Exceso de exposición.
Diagnóstico:
1. Nombre, apellido, edad y sexo.
2. Sector: anterior/posterior, superior/inferior, izquierdo/derecho.
3. Técnica: intraoral o extraoral.
4. Anatomía: normal o patológica.
5. Diagnóstico.
Anestesia en el territorio bucal y maxilofacial
ANESTESIA LOCAL
1. Introducción:
Anestesia: supresión reversible de la conducción del impulso nervioso.
Anestesia local: "es la supresión reversible y selectiva de la conducción del impulso nervioso en cualquier parte del sistema nervioso a la que se aplique sin perdida da la consciencia."
La función sensitiva o motora de la fibra queda transitoriamente inhibida en el área inervada por las estructuras nerviosas. Suprime de forma selectiva la conducción de la sensibilidad dolorosa transmitida por fibras somáticas o vegetativas también reduce la actividad eferente simpática vasoconstrictora y produce vasoconstricción.
Historia:
El primer anestésico loca sintetizado fue la cocaína (alcaloide de la hoja de Erythroxylon coca) el 1860 por Albert Niemann.
En 1880 Anrep describe los efectos producidos por la administración intravenosa de la cocaína.
En 1884 Karl Koller sugiere que la cocaína puede tener aplicaciones en clínica.
En 1905 Einhorn sintetiza la procaína.
En 1948 Nils Lofgren sintetiza la lidocaína.
2. Clasificación:
Ésteres: hidrolizados en el plasma por las pseudocolinesterasas.
1. benzocaína
2. cloroprocaína
3. cocaína
4. procaína
5. tetracaína
Amidas: metabolizados (N-desalquilación) por los microsomas hepáticos.
1. articaína
2. bupivacaina
3. dibucaína
4. etidocaína
5. lidocaína
6. mepivacaína
7. prilocaína
8. ropivacaína
Duración y potencia de acción (Liposolubilidad)
3. Estructura química:
Básicamente constan de: una anillo lipofílico aromático, cadena intermedia con enlaces tipo éter o cetona (2-3 átomos de carbono) y un extremo hidrofílico ionizable (pH 7,5/9) con función amina terciaria o secundaria. Por la duración del efecto y su menor poder alergénico se utilizan los de tipo amídico.
4. Diferente sensibilidad de las fibras nerviosas a los anestésicos locales:
La menor o mayor sensibilidad depende de:
1. Diámetro de la fibra: a mayor diámetro mayor concentración. Fibras C, B y A.
2. Frecuencia de disparo y duración del potencial de acción nervioso: fibras sensitivas 3 mseg, fibras motoras 0,5 mseg.
3. Disposición anatómica de las fibras nerviosas en un tronco nervioso: nervios motores se localizan en la periferia.
5. Efecto sistémico:
Sistema nervioso central: atraviesan la barrera hematoencefálica; presentan una fase estimuladora: depresión de las vías inhibitorias corticales, euforia, ansiedad, verborrea, acúfenos, alteraciones visuales, vértigo, nistagmo, fasciculaciones, adormecimiento de la lengua y perioral, náuseas, vómitos, cefaleas, hipertensión, taquicardia y temblor, convulsiones tonicoclónicas, bostezo, sabor metálico y estornudos.
Fase de depresión: cese de las convulsiones, somnolencia, perdida de la consciencia, coma, muerte por paro cardiorespiratorio secundario al bloqueo de la conducción nerviosa en los músculos intercostales y el diafragma.
Aparato cardiovascular: disminución de la excitabilidad y la velocidad de conducción intracardíaca, administración intravascular accidental: colapso cardiocirculatorio y muerte por fibrilación ventricular. A nivel vascular se produce: vasodilatación (hipotensión arterial).
6. Bases de la diferencia entre anestésicos locales:
Latencia: correlación con la capacidad del anestésico para atravesar la membrana neuronal.
Duración: depende de la liposolubilidad.
7. Propiedades ideales:
1. Que sea anestésico.
2. Reversible.
3. No tóxico.
4. Que no cause dependencia.
5. Estable.
6. Efecto selectivo.
7. Acción rápida.
8. No alergénico.
9. Que no duela.
10. Compatible.
11. Penetración.
8. Tipos de anestésicos locales:
Son: amídicos y ésteres.
9. Fórmula de los anestésicos locales:
1. Clorhidrato de lidocaína 0,0054 g.
2. Bitartrato de levarterenol 0,0092 mg.
3. Conservantes.
10. Mecanismo de acción:
Inhiben la génesis y la conducción del impulso nervioso al bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes de la membrana de las células nerviosas. La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad, velocidad de despolarización y la amplitud del potencial de ación hasta niveles a los que ya no es capaz de exitar la membrana en reposo.
Existen dos factores que modifican el bloque de los canales de sodio: pH del medio y la frecuencia de estimulación.
pH del medio: cuando el pH del medio extracelular baja los efectos de los anestésicos locales tardan mas tiempo en producir y pueden hasta desaparece, esto ocurre en los tejidos infectados.
11. Acciones farmacológicas:
Los anestésicos locales interfieren en la función de todos los órganos en los que existe conducción o transmisión de impulsos.
SNC: atraviesan la barrera hematoencefálica; inicialmente producen estimulación (temblores, inquietud y convulsiones), seguida de una fase de depresión, luego insuficiencia respiratoria.
Sistema cardiovascular: tiene dos efectos: 1. Dilatación arteriolar sobre músculo liso vascular. 2. Miocardio: disminuye excitabilidad, velocidad de conducción y la fuerza de contracción. El efecto hemodinámico es la hipotensión.
12. Metabolismo y excreción:
Farmacocinética: absorción: depende de: dosis, lugar de administración, liposolubilidad y vascularización. Distribución: se unen a la alfa 1 glucoproteína ácida y a la albúmina. Los niveles plasmáticos de lidocaína en el feto son la mitad de los maternos.
Biotransformación y eliminación: los de tipo éster son hidrolizados rápidamente por las esterasas plasmáticas; los de tipo amida sufren N-desalquilación (microsomas hepáticos) seguida de una hidrólisis y luego conjugados y eliminados por la vía renal. La vida media de los anestésicos de tipo amida es de 1 a 3,5 horas y aumenta en los enfermos hepaticos.
La lidocaína se elimina 80% en forma de metabolitos.
VASOCONSTRICTORES.
1. Concepto, droga, dosis:
La asociación de anestésicos con vasoconstrictores permite (ventajas):
1. Localizar el anestésico en le punto indicado (isquemia de infiltración).
2. Aumentar la intensidad y prolongar la duración (metabolismo lento).
3. Retrasar el paso del fármaco a la circulación sistémica, disminuyendo sus niveles plasmáticos y la incidencia de efectos indeseables sistémicos (disminuye toxicidad).
4. Reducir la hemorragia quirúrgica, permite aumentar la cantidad máxima del anestésico (no con la bupivacaina).
5. Aumenta su eficacia.
2. Indicaciones y contraindicaciones:
Adrenalina: dosis: 1/80.000 // 1/250.000, la luz y los plásticos la oxidan; a nivel local aumenta el consumo tisular de oxígeno lo que unido a su acción vasoconstrictora puede producir necrosis tisular y producir retardo en la cicatrización de las heridas. Puede producir cefalea, ansiedad, inquietud, debilidad, nauseas, aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardias y arritmias), puede facilitar la aparición de síndrome anginoso, pacientes con menos de 6 meses de haber tenido una cardiopatía isquémica: mepivacaína y prilocaína o soluciones muy diluidas de adrenalina 1/250.000 = 0,04 mg/mL.
Tomar precauciones en: hipertensos, ACV reciente, arritmias, diabetes, hipotiroidismo.
Dosis máxima: 300 mg.
Agonistas ( adrenérgicos: noradrenalina o fenilefrina(levarterenol): produce hipotensión, bradicardia refleja; levonordefrina: la solución es más estable, se la asocia con la mepivacaína pero no debe superar 0,5 mg (pacientes cardivasculares 0,2 mg).
Felipresina: es la vasopresina sintética (ADH), de acción vasoconstrictora menos marcada que la epinefrina, esta puede administrarse en pacientes hipertiroideos y no interactua con antidepresivos tricíclicos o IMAO, como es un oxitósico no debe administrarse en pacientes gestantes.
Contraindicaciones de los vasoconstrictores: glaucoma de ángulo cerrado, taquicardia paroxística, arritmias ventriculares, hipertiroidismo, hipertensión severa, DMID no controlada.
3. Factores que pueden modificar la utilización de anestésicos:
1. Inflamación e infección por la acidificación del medio.
2. Embarazo: entre el cuarto y sexto mes.
3. Hepatopatías: las de tipo amídico se metabolizan en el hígado, puede hacer que aumenten los niveles plasmáticos.
4. Epilepsia: con previa autorización del neurólogo.
5. Administración repetida: puede disminuir su efectividad.
6. Administración rápida: produce dolor, desgarro y hematoma.
4. Interacción medicamentosa:
1. Fármacos que potencian la toxicidad de los anestésicos locales: anticolinesterásicos: potencian acción de los de tipo éster; fármacos que reducen el flujo sanguíneo hepático (beta bloqueantes, cimetidina y verapamilo): potencian acción de los de tipo amida.
2. Fármacos cuya toxicidad se potencia por anestésicos locales: Depresores del SNC: alcohol, opiáceos, neurolépticos, hipnóticos, sedantes y antihistamínicos; antiarrítmicos de tipo I; gangliopléjicos y bloqueantes musculares.
Observaciones:
Farmacología: Los analgésicos utilizados en cirugía:
1. Ketorolac trometamina (solo por tres días).
2. Diclofenac.
3. Ibuprofeno.
4. Ketoprofeno.
Pacientes con antecedentes de ulcera o gastritis no utilizar AINE, la otra alternativa es:
1. Naproxeno.
2. Rofecociv.
3. Celecociv.
Estos tres últimos son ICOX-2.
En pacientes asmáticos nunca utilizar opiodes, en las crisis asmáticas se puede utilizar salbutamol (nebulización), HCL de clenbuterol y broncodilatadores; no utilizar gentamicina en pacientes que utilizan anticonceptivos, tampoco AINE.
En epilépticos se utiliza el diazepan 10 mg; en estados de excitación: 3 mg de bromacepan; en casos de alergia o shock anafilactico:
1. Adrenalina.
2. Glucocorticoides.
3. ABC del trauma y MES.
En hipertensos: diuréticos: furosemida o enalapril EV o dinitrato de isosorbide 5 mg (Nifedipina tiene un efecto de rebote desfavorable).
4. Reacciones adversas:
Reacciones alérgicas:
Se da en 5% de los pacientes, el alergeno más importante es el PABA (parte de la estructura de algunos anestésicos de tipo éster), las reacciones leves consisten: urticaria, dermatitis de contacto, prurito, edema angioneurótico; muchas de las reacciones alérgicas atribuidas a la lidocaína son causadas por un agente antibacteriano de la solución (PABA, parabeno o metilparabeno), estos actúan como haptenos.
OBS: PABA: ácido p-aminobenzoico.
Reacciones locales:
1. Ulceras de la mucosa.
2. Dolor.
3. Lesiones nerviosas.
4. Efecto neurotóxico: metabisulfito sódico (impide oxidación de la adrenalina).
5. Mordedura de los labios.
6. Retraso de la cicatrización.
7. Isquemia pulpar y alveolar.
8. Osteítis.
Efectos hematológicos:
Prilocaína (más de 600 mg) produce metahemoglobinemia (cianosis, cefaleas, taquicardia), se hidroliza en el hígado y riñón a O-toluidina que oxida la Hg a Meta Hg.
Tratamiento: azul de metileno 1-2 mg/kg o ácido ascórbico.
6. Prevención y tratamiento de las reacciones adversas:
1. Completa anamnesis.
2. Evitar administración intravascular de anestésico.
3. No utilizar agujas muy finas por que no aspiran bien.
4. Utilizar una concentración mínima.
5. En reacciones tóxicas:
ABC del trauma y MES
Convulsiones: diazepan 5-10 mg, tiopental sódico 25-100 mg, si no para realizar la intubación endotraqueal, previa succinilcolina 1 mg/Kg IV.
6. Hipotensión: metoxamina o fenilefrina.
7. Bradicardia o bloqueo auriculoventricular: atropina 0.6 mg IV.
8. Reacciones anafilácticas: adrenalina 0.2-1 mL de solución 1/1000 y metilprednisolona 20-100 mg IV.
9. Pacientes alérgicos a anestésicos habituales: difenhidramina 1% o profofol.
ANESTESIA LOCAL.
1. Indicaciones:
1. Cirugía bucal: intervenciones en los dientes, alvéolo, hueso y mucosa.
2. Operatoria dental: preparación de cavidades (cervical y proximal).
3. Prostodoncia: tallado de dientes pilares.
4. Endodoncia: biopulpectomías.
5. Prueba diagnóstica: neuralgia trigeminal,
6. Procedimientos ortodóncicos, endodónticos, etc.
7. Periodoncia: gingivoplastia, etc.
2. Instrumental:
1. Jeringa de tipo carpule (de carga posterior o lateral) con dispositivo autoaspirante.
2. Agujas con bisel de 30°-45°, de 20 y 40 mm de longitud, con un diámetro de 0,3-0,5 mm.
3. Cartucho anestésico (anestubo).
4. Jeringa de tipo Lüer de 2,3 y 4 mL.
3. Maniobras preanestésicas (MP):
Consiste en:
1. Valoración del paciente.
2. Indicaciones.
3. Instrumental.
4. Anestésico.
5. Dosis y velocidad (dosis máxima: 6 tubos, dosis mínima: 1-2 tubos, 2 mL/1min.),
6. Síntomas.
7. Duración (45 min.).
4. Secuencia de técnica:
1. Anatomía de la zona.
2. Posición de la mano.
3. Elección del punto de punción (bisel hacia el hueso).
4. Dirección y penetración.
5. Aspiración e infiltración.
Anestesia tópica:
Se debe usar poca cantidad por que contiene una concentración de 5% de lidocaína (generalmente), se lo utiliza previo a la punción; se puede usar benzocaína, crioanestesia, cloruro de etilo, tetrafluordicloroetano, etc. Anestesia solo la mucosa, su efecto es psicológico.
Anestesia por punción infiltrativa (terminal o periférica):
Submucosa superficial: primero la MP, segundo la secuencia.
Secuencia: por vestibular: fondo de surco en el eje del diente, a 45°, se profundiza 1mm, se infiltra 1 mL (2 mL/min.). Por lingual o palatino: 45° eje del diente, a 1 cm del cuello del diente.
Por vestibular: ½ tubo, por palatino ¼ de tubo.
Submucosa profunda: por vestibular: en le fondo de surco, a 45° en el eje del diente, se penetra 1 mm hacia el ápice del diente, luego se profundiza 1mm, se infiltra 1mL (2 mL/min.).
Por lingual o palatino: se penetra 1 mm y se infiltra, se profundiza 5 a 7 mm y se depositan 5 gotas (1 cm3=20 gotas), a 1 cm del margen gingival.
Por vestibular ½ tubo y por lingual ¼ tubo.
Esta es la técnica más utilizada en odontología.
Subperióstica: entre el perióstio y la cortical, es muy dolorosa, punción entre la encía adherida y libre, a 45° paralelo al hueso, se introduce 1-1,5 cm.
Existen otras técnicas infiltrativa que llamamos por cierre de circuito o complementaria:
Papilar: en la base de la papila hacia distal, 45°.
Intraligamentosa: en el vértice de la papila entre el periodonto y el diente, en le surco crevicular 5 mm con 5-6 gotas.
Intrapulpar: en la pulpa viva expuesta, se coloca una torunda de algodón con la solución anestésica durante 3 a 5 minutos (penetra 2 mm en la pulpa), luego se infiltra.
Intraósea: en distal se entra en el tejido esponjoso y se da vueltas.
En resumen tenemos: anestesia local:
1. Tópica.
2. Infiltrativa, terminal o periférica:
submucosa superficial
submucosa profunda.
Subperióstica.
Papilar.
Intrapulpar
Intraligamentosa
Intraósea.
3. Troncular, regional o de conducción (se describirá más adelante).
4. Electrónica.
OBS: 1 mL = 1 c.c., la dosis máxima de anestesia es de 6 tubos, y la dosis mínima es de 1 a 3 tubos.
PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA.
En cirugía bucal es necesario que los pacientes estén vacunados contra el tétanos. En cirugía es importante saber el tiempo de sangría y el de la coagulación.
H.B. Clark Jr. describió las condiciones mínimas para conseguir un entorno quirúrgico que favoreciera la máxima eficiencia: los 7 mínimos esenciales:
1. Radiografía.
2. Anestesia.
3. Fórceps y elevadores.
4. Instrumental básico y especial de la cirugía bucal.
5. Iluminación
6. Ayudantes.
7. Aspiración.
Preparación del paciente: se debe realizar un diagnóstico clínico, psíquico, se debe cuidar la higiene, la ropa, premedicación (24 h. antes), asepsia (campo), asepsia intra y extraoral y las compresas.
Preparación de la sala: equipo, energía, agua corriente y oxígeno, sillón o mesa, iluminación maquinarias, electrobisturí, micromotor, turbina, aspirador y equipo de rayos.
En cirugía bucal se trabaja con una mesa séptica: preliminar (sarro, etc.) y otra aséptica.
Los integrantes: cirujano, ayudante, instrumentador, transportador, técnicos: electromedicina, odontológico y electricista.
1. Tiempos operatorios:
Diéresis:
Consiste en el diseño de la incisión y colgajo y la sindesmotomía. Se realiza con un bisturí con la mano firme pero a la vez suave (en forma de lapicero) procurando que la incisión sea limpia y de un solo trazo.
El colgajo es una porción de tejido, delimitada por una incisión quirúrgica que posee su propia vascularización, permite un buen acceso quirúrgico y puede reponerse en su situación de origen.
La sindesmotomía se realiza en un solo trazo de distal a mesial por vestibular y de distal a mesial por palatino.
Pautas de conducta básica para realizar incisiones:
1. Realizarla en un único trazo.
2. El diseño del colgajo estará en función de la patología y la zona que se ha de tratar.
3. Realizarla siempre sobre hueso sano.
4. Respetar la trayectoria de los vasos.
5. La base del colgajo debe ser mayor a su vértice.
6. Grosor: total en algunos casos, mucoso: 5-6 mm v(mínimo).
7. Evitar los flecos del colgajo.
8. Tracción continua y suave.
Tipos de incisiones:
1. Vestibular: de Partsch o en ojal (media luna) en apicectomia, Neumann: completa, parcial y modificada, lineal.
2. Palatino: festoneada, doble Y.
3. Terceros molares: festoneada-lineal, en bayoneta.
4. En lesiones de tejidos blandos: oval, zetaplastía.
5. Implantología: supracrestales con descarga.
Tipos de colgajos:
1. Envolvente.
2. Triangular.
3. Trapezoidal.
4. Semilunar.
Hemostasia: proceso fisiológico mediante el cual se controla la extravasación de la sangre de los vasos sanguíneos, a la vez se mantiene su fluidez. Se realiza con:
1. Gasa o pinza hemostática.
2. Electrocoagulación.
3. Ligadura vascular.
4. Aplicación de material hemostático (hemostop).
Osteotomía: maniobra quirúrgica que consiste en abrir el hueso.
Ostectomía: eliminación del hueso que rodea al diente a extraer, para mejorar su acceso y facilitar la exodoncia (800 r.p.m.).
Odontosección: división controlada del diente en dos fragmentos o más para facilitar su extracción (200-800 r.p.m.).
Exéresis u operación propiamente dicha:
Consiste en una serie de técnicas quirúrgicas:
1. Técnica N° 1: con fórceps.
2. Técnica N° 2: con botadores (elevadores).
3. Técnica N° 3: combinada, técnica 1 y 2 (colgajo, osteotomía, odontosección, etc.).
Tratamiento de la herida quirúrgica:
1. Tejidos blandos: curetaje, remodelación de la mucosa (encía).
2. Tejidos duros: eliminar las crestas óseas, remodelado e injerto.
Apósito quirúrgico (cemento quirúrgico):
1. Eugenol: 10 gotas.
2. Óxido de cinc.
3. Yodoformo.
4. Fibras de algodón.
Indicaciones:
1. Profilaxis.
2. Osteítis alveolar (alveolitis seca): cada 12 horas.
3. Hemorragia: cara 5 días.
Síntesis o sutura (sinéresis):
Acto quirúrgico que tiene por objeto aproximar los bordes de la herida (coaptación) mediante un material que lo mantiene en su posición evitando la contaminación y una mejor y rápida cicatrización.
Instrumentales: agujas curvas atraumáticas de 3/8 de círculo, hilo de seda monofilamento 3.0 (000), pinza portaagujas (Mayo-Hegar o Castroviejo), pinza anatómica sin dientes (de disección o Apson), tijera de Mayo.
Materiales:
1. Absorbible natural: catgut (5-7 días), colágeno, catgut crómico (12-15 días).
2. Absorbible artificial: ácido poliglicólico (2-8 semanas, homopolímero del ácido glicólico), polidioxazona (6 meses), poliglactin 910 "Vicril" (copolímero de ácido glicólico y láctico), poligluconato, dexon.
3. No absorbibles naturales: seda, algodón y lino.
4. No absorbibles artificiales: la reacción tisular es mínima; poliéster, poliamida, polipropileno, politetrafluoretileno, poliacrilonitrilo, nilón y dacron.
Técnicas de sutura:
1. Puntos sueltos: simple discontinua, colchonero vertical (Blair-Donatti), colchonero horizontal (en "U"), de Ebahi, en "X" ("8"), colgajo piramidal.
2. Sutura continua: continua simple u oblicua, paralela, en ojal (festoneada), intradérmica (subcuticular).
Primero se realiza un nudo doble (de cirujano) en sentido horario, luego un nudo simple en sentido antihorario y el último punto es una simple en sentido horario; estas maniobras se realizan mejor con el portaagujas.
Retirada de la sutura: a los 5 a 7 días, se corta por debajo del nudo en un solo lado, previamente debe realizarse la antisepsia con yodopovidona.
Las suturas también pueden ser: 1. Por afrontamiento. 2. Compresiva (en "X", colchonero, Donatti).
Las agujas pueden ser traumáticas o atraumáticas; rectas o curvas.
La profundidad debe ser de 3 mm, la distancia entre los puntos de 1 mm, el punto del labio de la herida debe estar a 3 mm; el nudo debe quedar hacia vestibular.
Síntesis: 1. Coaptación. 2. Cierre. 3. Protección (adhesivo tisular biológico).
2. Instrucciones postoperatorias:
1. Mantener mordiendo una gasa estéril durante 30 minutos.
2. No fumar antes de 24 horas.
3. No tomar tereré ni mate antes de 24 horas.
4. No aspirar ni succionar ni hacer buches antes de 24 horas.
5. No realizar ejercicios físicos ni esfuerzos.
6. Alimentación blanda y líquida, masticar del lado contrario a la extracción durante 24 horas.
7. Si sangra, colocar una gasa estéril y morder durante 30 minutos.
8. Higiene bucal y cepillado habituales menos el lado afectado.
9. Dormir con dos almohadas bajo la cabeza.
10. Si hay dolor tomar analgésicos recetados por facultativo.
11. Si hay inflamación o infección tomar medicación recetada por facultativo.
12. Si la extracción fue laboriosa colocar hielo cada 20 minutos por hora durante 24 horas.
3. Cicatrización:
1. Por primera intención (per primam): cuando hay afrontamiento de los labios de la herida y la epitelización se produce en poco tiempo.
2. Por segunda intención (per secundam): cuando no hay afrontamiento, la invasión bacteriana no puede ser controlada, el tejido de granulación tarda más tiempo en epitelizarse o no se epiteliza.
Una exodoncia se considera como una fractura expuesta, contaminada; la remodelación ósea tarda 1 año.
EXODONCIA.
1. Concepto:
Termino introducido por Winter: "es la parte de la cirugía bucal que se ocupa, mediante unas técnicas y un instrumento adecuado, de practicar la avulsión o extracción de un diente o porción de éste del lecho óseo que lo alberga".
La exodoncia es el acto quirúrgico mínimo y elemental, es la base de la cirugía oral.
División de la cirugía bucal:
1. Exodoncia:
Simple: diente normalmente implantado.
Quirúrgica: dientes no erupcionados o retenidos con anormalidades.
2. Otras patologías: quistes, implantes, fracturas, regeneración ósea guiada, malformaciones congénitas, otros
Exodoncia simple: es aquella que puede llevarse a cabo con la técnica clásica de fórceps y elevadores. El éxito depende de: 1. Expansión del proceso alveolar. 2. Rotura del ligamento alveolar. 3. Separación de la inserción epitelial.
2. Indicaciones y contraindicaciones:
Indicaciones:
1. Caries severa que no permite su restauración.
2. Necrosis de la pulpa en dientes no susceptibles de tratamiento endodóntico.
3. Enfermedad periodontal avanzada.
4. Motivos ortodóncicos (premolares).
5. Dientes temporarios sobrerretenidos.
6. Dientes retenidos y supernumerarios.
7. Dientes relacionados con lesiones maxilares: quistes, tumores, fracturas, infecciones.
8. Fractura de raíces.
9. Motivos estéticos.
10. Motivos prostodóncicos.
11. Dientes infectados en áreas donde hay que irradiar (radioterapia: 10 días antes, 2 meses a un año después; para evitar la osteorradionecrosis).
12. Indicaciones sociales: ciertas condiciones económicas que pueden obligar a una extracción.
Contraindicaciones:
1. Locales: infección odontógena, pericoronaritis, abceso o celulitis a causa de un tercer molar, infección de la mucosa bucal, tumores malignos, áreas irradiadas, GUNA, gingivoestomatitis herpética.
2. Generales: diabetes descompensada, enfermos cardíacos, hipertensos, enfermos hepáticos, enfermos renales, hipertiroideos, epilépticos, insuficiencia suprarrenal, diátesis hemorrágica (hemofilia, agranulocitosis, leucosis), fiebre de origen desconocido, debilidad general, psicosis, neurosis, menstruación y embarazo (primer y último trimestre), infarto agudo de miocardio reciente (en los primeros 6 meses).
3. Evaluación previa:
Consiste en la evaluación clínica y radiográfica.
Básicamente consta de tres aspectos:
1. Apertura bucal: 45 mm.
2. Estado de la corona.
3. Edad del paciente: dilatación alveolar: en pacientes jóvenes es muy plástico, en pacientes de mayor edad no es muy plástico.
4. Instrumental específico:
Fórceps: o pinza de extracción: instrumento que permite aplicar una fuerza controlada al diente a extraer.
Clasificación:
1. En relación con los dientes:
Maxilar superior: angulación entre el mango y el pico entre 45° y 180°.
Maxilar inferior: suele tener un angulación de 90°a 110°.
2. En relación al paciente (tipos):
Para adultos.
Para niños.
Componentes:
1. Valvas.
2. Brazos de adaptación o asa (mango).
3. Bisagra.
Descripción: en la parte activa el lado externo liso y el lado interno cóncavo con ranuras o estrías, el mango presenta con estrías antideslizantes.
Fórceps para los dientes superiores: dientes anteriores: los tres componentes ser encuentran en línea recta; premolares: los tres componentes con una ondulación que facilite el acceso a esta región el ancho de las valvas debe ser de 5 a 7 mm; primeros molares: presenta dos lados, la valva externa presenta un pico característico; este mismo puede también ser usado para segundos molares las valvas deben tener entre 7 y 10 mm; terceros molares o cordales: presenta una ondulación muy particular debido difícil acceso de dicha región; el fórceps bayoneta es útil para los restos radiculares superiores.
Fórceps para los dientes inferiores: suelen tener una angulación de 90°; según la relación entre el eje principal del mango y el pico se clasifican también en de presa lateral cuando ambos ejes coinciden y de presa anterior cuando son perpendiculares. Para los incisivos inferiores en ángulo debe ser de 90°, para caninos y premolares de 110°, para los molares se utilizan los llamados pico de loro o también los de cuerno de vaca (N° 23).
Elevadores o botadores: existen varios tipos de elevadores, los mas utilizados son los de tipo Winter (parte activa en forma de banderín), los de tipo Clevdent; el mango puede ser de dos formas: en forma de pera y en forma de "T", las diferencia radica en la fuerza que se aplica, con los que tienen forma de "T"; los elevadores rectos se utilizan en la arcada superior y los angulados en la arcada inferior.
Sindesmótomo: pueden ser rectos o curvos, los rectos se utilizan en la arcada superior.
5. Tiempos de la exodoncia:
a. Con fórceps:
Para dientes anteriores superiores e inferiores:
1. Prehensión: lo más apical posible (cuello del diente).
2. Luxación: desarticulación: 1. Impulsión. 2. Lateralidad (dislocación lateral o traslación).
3. Rotación: solo en dientes unirradiculares.
4. Tracción: o exodoncia.
El movimiento de lateralidad (de vestibular a palatino o lingual) debe realizarse en forma más amplia hacia del lado vestibular debido a la elasticidad de esta tabla.
Para dientes posteriores superiores e inferiores:
1. Prehensión.
2. Luxación.
3. Tracción.
Algunos cirujanos consideran a la sindesmotomía como un tiempo más de la exodoncia.
Con el fórceps bayoneta: Prehensión, luxación, rotación y tracción.
b. Con elevadores o botadores:
Todos los dientes:
1. Aplicación.
2. Luxación.
3. Tracción (elevación o botación).
Corona anatómica: parte del diente cubierta por esmalte.
Raíz anatómica: parte del diente cubierta por cemento.
Cuello anatómico o línea cervical: divide al diente en corona anatómica y raíz anatómica.
Corona clínica: porción del diente visible en la boca.
Raíz clínica: parte del diente implantada en el maxilar.
Cuello clínico o línea gingival: ubicada en el fondo de la hendidura cervical entre la corona y la raíz clínica.
Cuello quirúrgico: zona comprendida entre el cuello anatómico y el plano horizontal que pasa por la cresta alveolar.
6. Técnica y mecanismo de acción:
Los fórceps actúan como palancas de primer género: el punto de aplicación se encuentra entre la resistencia y la potencia (ej: un sube y baja); la resistencia esta dada por el hueso alveolar y punto de apoyo en el ápice del diente.
El fórceps también puede actuar como cuña.
Elevadores o botadores: actúan como cuña (se profundiza 5 mm), pueden actuar también como palanca de primer y segundo género (la resistencia –diente- esta entre la potencia y el punto de apoyo ej: una carretilla). Mecanismo de cuña: introducido en un alvéolo dentario, entre la pared ósea y el diente que lo ocupa, desplaza el órgano dentario, en la medida que la cuña se profundiza en le alvéolo; la raíz va saliendo desalojada, en la cantidad equivalente al grado de introducción y dimensiones del instrumento.
Preparación a la cirugía: diagnóstico del paciente:
1. Clínico.
2. Psíquico.
3. Higiene.
4. Rapa.
5. Premedicación.
6. Asepsia del campo.
7. Asepsia interpolar y extraoral.
8. Compresas.
Preparación de la sala:
1. Equipo.
2. Energía.
3. Agua corriente, oxígeno.
4. Sillón o mesa.
5. Iluminación y muebles.
6. Maquinarias (motores).
7. Electricidad.
8. MM, turbina, aspiración y RX.
7. Exodoncia de los dientes del maxilar superior: anteriores y posteriores:
Dientes anteriores superiores:
Fórceps: para anteriores (valvas no se tocan, es recto).
Elevador: recto.
Anatomía:
1. Dientes: raíces únicas, cónicas, el lateral tiene la raíz mas larga y fina, puede haber una curvatura apical generalmente hacia distal.
2. Relaciones: el ápice de los incisivos con el piso de las fosa nasales, el canino con el piso de las fosas nasales y la pared externa de la fosas nasales.
3. Inervación: ramas pulpares periodontales, del periostio y hueso: N. dentario anterior; mucosa palatina: N. esfenopalatino, mucosa vestibular: N. infraorbitario.
4. Vascularización arterial: pulpa, periodonto, periostio y hueso: A. dentaria anterior; mucosa palatina: A. esfenopalatina; mucosa vestibular: A. infraorbitaria.
Aplicación y forma de tomar el instrumental: el fórceps se toma en forma palmar y se aplica en el cuello quirúrgico; los elevadores son rectos y se introducen por distal.
Sindesmotomía: de distal a mesial primero en vestibular luego por palatino.
Tiempos de la exodoncia: prehensión, luxación más amplio en vestibular que en palatino, rotación, tracción anteroexterna.
Tratamiento de la cavidad ósea: curetaje: cuando hay fragmentos o lesión apical; compresión: de las tablas vestibular palatina, para devolver al hueso a su situación habitual; remodelado de tejidos blancos: eliminación de tenido sobrante; remodelado óseo: eliminar las esquirlas óseas; hemostasia: colocar una gasa sobre el alvéolo durante 30 minutos.
Sutura: en "8" o simple.
Dientes posteriores superiores:
Fórceps: premolares: con ondulaciones; para molares: con pico para vestibular y sin pico por palatino (lado derecho e izquierdo).
Elevador o botador: recto.
Anatomía:
1. Dientes: primer premolar: 2/3 es monorradicular, entre 1/3 y ½ es birradicular con una raíz palatina y otra vestibular, son finas y fáciles de fracturar. Segundo premolar: monorradicular, termina en forma brusca, no suele fracturarse. Primer molar: presenta tres raíces distovestibular, mesiovestibular y palatina que es la más larga y sólida. Segundo molar: trirradicular, las raíces son más cortas y menos divergentes con frecuencia fusionadas.
2. Relaciones: la raíz palatina del primer premolar esta más cerca de la bóveda palatina, al igual que las raíces palatinas del primer y segundo molar; la relación entre el ápice de los dientes y el piso del seno maxilar es variable, en más cercano al seno es el segundo molar, luego están el segundo premolar, primer premolar y primer molar.
3. Inervación: en los premolares se pueden encontrar variantes: I. Anastomosis del dentario anterior con el medio. II. Dentario posterior. III. Dentario medio. IV. Ramo canino de Cruveilhier (primer premolar). Molares: primer molar: raíz mesial por el nervio dentario medio, raíz distal por el dentario posterior al igual que la raíz palatina. En algunos casos el dentario posterior da un ramo exclusivo para el tercer molar (nervio molar). Estos inervan a la pulpa, periostio, periodonto y hueso.
OBS: Algunos afirman la existencia de un plexo formado por los nervios dentarios, este es el Asa nerviosa supramaxilar de Poirier (plexo de Bochdaleck).
La tabla externa, surco vestibular (dientes anteriores) inervado por el N. suborbitario; la mucosa gingival de la zona premolar por el ramo gingival del N. dentario posterior, la mucosa palatina de la zona anterior por el N. nasopalatino, el resto de la bóveda y la encía de la zona posterior por ramos del N. palatino anterior.
4. Vascularización arterial: la A. dentaria anterior: dientes anteriores, A. dentaria posterior: dientes posteriores. La mucosa de los dientes anteriores por la arteria suborbitaria y la de los dientes posteriores por la gingival de la dentaria posterior; la mucosa palatina anterior por la A. esfenopalatina interna y el resto por la palatina mayor (A. palatina superior o descendente).
Aplicación y forma de tomar el instrumental, sindesmotomía igual al anterior.
Tiempos de la exodoncia: todos menos la rotación.
Tratamiento de la cavidad ósea: igual al anterior.
Dientes anteriores inferiores:
Fórceps: angulados de presa lateral, con valvas que no se tocan.
Elevador: elevador de tipo Winter.
Anatomía:
1. Dientes: los incisivos son monorradiculares, de raíz larga y delgada, el efe desviado hacia distal. El canino es de raíz cónica y maciza, pueden existir dilaceraciones.
2. Relaciones: con el conducto dentario inferior tenemos tres variantes: I. La distancia entre el conducto y el ápice de los dientes disminuye en forma progresiva hacia atrás. II. Cuando del ápice del tercer molar esta lejos del conducto. III. Los ápices de todos los dientes están relacionados con el conducto. El más frecuente el de tipo I. Los premolares también se relacionan con el agujero mentoniano.
3. Inervación: por el nervio incisivo.
4. Vascularización: A. incisiva, por vestibular la arteria mentoniana, por lingual la A. sublingual.
Aplicación y forma de tomar el instrumental, sindesmotomía, igual al anterior.
Tiempos de la exodoncia: todos los movimientos.
Tratamiento de la cavidad ósea: igual al anterior.
Dientes posteriores inferiores:
Fórceps: con pico.
Elevadores: tipo Winter.
Anatomía:
1. Dientes: premolares: monorradiculares, raíz larga y aplanada, el primer premolar presenta una debilidad a nivel cervical. Molares: birradiculares, con mesial y distal, cónicas, que pueden ser paralelas, convergentes divergentes.
2. Relaciones: ya citado.
3. Inervación: por el nervio dentario inferior, la tabla interna y piso de boca, surco gingival por el nervio bucal (zona molar), el resto de la mucosa por la N. mentoniano.
4. Vascularización: los dientes por la arteria dentaria inferior, sector anterior del surco gingivolabial por la A. mentoniana, zona entre el tercer y segundo premolar (surco gingivoyugal por la A. bucal).
Aplicación y forma de tomar el instrumental, sindesmotomía, tiempos de la exodoncia (todos los movimientos) y tratamiento de la cavidad ósea igual al anterior.
Autor:
Dr. Roberto Federico Thompson Viveros
Odontólogo Cirujano – Docente Universitario
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