Principios básicos de cirugía bucal

Introducción a la cirugía-relación con otras materias

CIRUGÍA

Concepto:

"Especialidad de la cirugía que se ocupa del diagnóstico y tratamiento mediante intervención quirúrgica de determinadas patologías".

"Rama de la medicina que trata las enfermedades y los accidentes por procedimientos manuales y operatorios".

Cirugía Bucal: "ciencia que versa sobre el arte de tratar los procesos patológicos bucofaciales partiendo de su conocimiento".

Acto quirúrgico: serie de procedimientos que conducen a la sección de un tejido con fines diagnósticos o terapéuticos.

El cirujano bucal debe tener una formación sólida de la técnica, anatomía, clínica, técnicas de anestesia, fisiopatología y formación moral.

Exodoncia:

Es la ciencia y arte de extraer los dientes; según Winter: "es la rama de la cirugía bucal que se ocupa, mediante unas técnicas especiales y un instrumental adecuado, de practicar la avulsión o extracción de un diente o porción de éste del lecho óseo que lo alberga".

Avulsión:

O también llamado arrancamiento de u órgano o tejido.

Sindesmotomía:

Maniobra que tiene por objeto desprender el diente de sus inserciones gingivales por la sección del ligamento circular de Kölliker.

Secuencia del trabajo quirúrgico:

Consta de cinco aspectos: el preoperatorio, preparación para la cirugía, anestesia, operación y postoperatorio.

1. Preoperatorio:

Período que transcurre desde que se plantea la intervención hasta la intervención.

Consiste en:

• 1. La realización de la historia clínica, que podemos dividirlo es una evaluación médica y odontológica.

• 2. Los exámenes auxiliares.

• 3. Una vez realizada la historia clínica y los exámenes auxiliares podemos hacer un diagnóstico.

Evaluación odontológica:

Consiste en verificar el estado de los diferentes tejidos de la cara, cuello y boca; consta de un examen extraoral donde se observa la simetría de la cara, el estado de la piel, la nariz, el ojo, el oído, las glándulas salivales, la presencia de ganglios, etc.; en el examen intraoral se observa los labios, dientes, periodonto, lengua, mucosa, la presencia de prótesis, etc.

También en la evaluación odontológica se realizan exámenes complementarios (radiografías, etc.); también se incluye en esta etapa un relato de la pieza dentaria a ser exodonciada y la presencia o no de vitalidad pulpar, para un correcto diagnóstico.

Encía: parte de la mucosa bucal que rodea al diente a manera de un cuello y recubre el hueso alveolar, esta compuesta por: 1. Encía libre o marginal. 2. Encía adherida. 3. Papila interdentaria.

Encía marginal o libre: es el margen libre de la encía, comprende algo más de 1 mm de ancho y forma la pared blanda del surco gingival.

Surco gingival, crévice o surco crevicular: espacio existente entre el diente y la encía, su profundidad normal es de 1 a 2 mm, en la base termina en la superficie del esmalte: adherencia epitelial de Gottlieb (unión gingivodentaria, conectada por medio de hemidesmosomas).

Encía adherida: se extiende desde la encía marginal hasta la mucosa alveolar.

Papila interdentaria: proyecciones de la encía que ocupa el espacio interproximal.

Características clínicas de la encía normal

Color Rosa coral

Aspecto superficie puntillada

Consistencia Firme y resiliente

Unión Fuertemente adherida al hueso alveolar subyacente

El tono del color y el puntillado varían según la complexión del individuo.

Endodonto: constituida por la dentina, pulpa y cavidad pulpar.

Cavidad pulpar: espacio contenido dentro del diente limitado por dentina, excepto en le ápice.

División topográfica del conducto radicular: 1. Cámara pulpar. 2. Conducto radicular.

División biológica del conducto radicular: 1. Conducto dentinario. 2. Conducto cementario.

Límite CDC: parte del conducto dentinario constituido por la unión del cemento, dentina y el conducto.

Evaluación médica:

Es de suma importancia saber el estado general del paciente, debido a que ciertas patologías, fármacos o estados fisiológicos pueden impedir la realización de una procedimiento en cirugía bucal.

Debemos saber si el paciente fue o no hospitalizado; si esta tomado algún medicamento; si padece de alguna enfermedad cardíaca, renal (metabolismo de fármacos, coagulación e inmunodeprimidos), respiratoria, sanguínea, nerviosa, infecciosa, o cualquier otra enfermedad.

Es importante determinar los signos vitales del paciente: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.

No solamente debemos fijarnos en las posibles enfermedades o signos vitales solamente, también existen estados fisiológicos que son importantes como ser el embarazo (pueden ser tratadas entre el cuarto y sexto mes) y la menstruación.

En determinadas situaciones (sino en todas) debemos recurrir a exámenes complementarios como hemograma, etc.

2. Preparación a la cirugía:

Consiste en la preparación del espacio físico (sillón, mesa quirúrgica, energía, motores, etc.); preparación del paciente (ingreso, signos vitales, higiene, etc.); preparación de los componentes (lavado de manos, colocación de bata y guantes estériles, la mesa quirúrgica con técnica estéril, campo operatorio).

Preparación del paciente:

El paciente acudirá al quirófano cubierto de prendas específicas (pijamas, batas, gorro, etc.).

Se le habrá informado de la necesidad de una higiene oral exhaustiva antes de la intervención.

Como norma, el paciente tributario de cirugía oral, se colocará en decúbito supino, con una extensión variable de la cabeza respecto al cuello. En esta fase, antes del lavado quirúrgico de las manos, el cirujano efectuará todos los cambios de posición que considere pertinente.

En este punto también debemos tener en cuenta la higiene del paciente, el control de los signos vitales.

Preparación del espacio físico, de la sala, mobiliarios, energía y motores:

El quirófano no debe ser muy grande ni muy pequeño, todos los materiales deben están lo suficiente mente cerca como para poder utilizarlos en forma rápida. Se debe poseer un negatoscopio, un lavatorio, y varios armarios para guardar los materiales e instrumentales. La iluminación es muy importante debido que en la boca debe estar bien iluminada, se debe tener en cuenta también la iluminación del ambiente, para evitar un esfuerzo en la acomodación y así se produciría la fatiga del cirujano en forma mucho más rápida.

En el quirófano debe haber también un aparato de aspiración pudiendo ser: bombas o trompas de vacío que funcionar merced al efecto Venturi o mejor aun los que trabajan con presión negativa.

Fuentes principales para generación de movimientos rotatorios: electricidad y aire comprimido; componentes básicos de los instrumentos rotatorios: motor, pieza de mano y fresas; la velocidad del motor debe estar entre 20.000 y 40.000 r.p.m., es importante la refrigeración debido a la fricción producida por estos instrumentos, estos motores deben tener un alto torque, ser ligero y manejable, la pieza de mano no debe expulsar aire porque eso puede penetrar en los tejidos y provocar un enfisema subcutáneo.

Preparación de los componentes:

Lavado quirúrgico de manos: lavado inicial que debe durar 1 minuto, lavado intermedio 1 minuto, lavado quirúrgico 5 minutos (palma, mano, dedos, uñas, dorso, otra mano, antebrazo.), aclarado final con una solución antiséptica (yodopovidona, clorhexidina, hexaclorofeno, etc.) y secado de manos para el lavado es necesario un cepillo.

Colocación de los guantes estériles: los dedos de la mano derecha se introducen en el guante derecho, mientras con la mano izquierda se sujeta la parte interior del manguito. En esta fase el manguito del guante derecho se deja plegado. La mano derecha se introduce en el manguito del guante izquierdo, y la mano izquierda se introduce en el guante izquierdo. Tras ajustar totalmente el guante izquierdo, se despliega el manguito izquierdo sobre el antebrazo, sin tocar las superficies no estériles. Los dedos de la mano izquierda enguatada se introducen en le manguito del guante derecho con el fin de desplegarlo.

Colocación de la bata: primero el tercer estudiante (transportador) abre el paquete, el segundo estudiante (ayudante e instrumentador) toma el papel absorbente para secarse las manos luego ubica la bata y la deja caer y el tercer estudiante se encarga de atar los cordones de la bata (los dos del cuello y uno de la cintura), luego toma el guante del lado derecho de la parte de adentro del guante (parte doblada) y se los calza sin utilizar la otra mano, luego con la mano ya enguatada toma por fuera de la doblez el guante y se los calza, en ese momento si puede tocar el otro guante para acomodarse; el siguiente paso consiste en colocar la bata al primer estudiante (cirujano), se realiza el mismo procedimiento pero con la bata mirando del lado opuesto (el segundo estudiante es el que viste al primero), luego el segundo estudiante toma el guante derecho del cirujano y lo presenta con el dedo medio mirando la línea media, el cirujano utiliza su otra mano para estirar el guante para calzarse mejor, se repite el mismo procedimiento para la otra mano.

Es aconsejable que la tela se a TYVEK (fibras de celulosa y poliester que son resistentes a la tracción y a sustancias químicas también son impermeables.

El paquete quirúrgico consta de: tres compresas fenestradas, tres pares de guantes, dos toallas o papeles absorbentes, gasas, indicador o monitor de esterilización, dos batas, la cuarta compresa fenestrada sirve para formar la envoltura del paquete; luego el paquete se introduce en un sobre

de papel madera y esta listo para el autoclave (1 atm de presión a 120°C durante 7 minutos).

Observación: es conveniente colocar los guantes y el monitor en le medio del paquete, para que los guantes no se derritan y para verificar si se esterilizo la parte central del paquete.

Funciones de los componentes: primer estudiante o cirujano: es que realiza la operación; segundo estudiante o ayedante-instrumentador: separa, aspira, irriga, mantiene el campo visible para el cirujano; tercer estudiante o transportador: transporta materiales e instrumentos, maneja la luz, abre el paquete, se encarga de atar los cordones de la bata.

Preparación de la mesa quirúrgica aséptica:

Instrumental: útiles manuales diseñados para ejecutar técnicas y maniobras quirúrgicas.

Instrumentos simples: conjunto de instrumentos manuales que el profesional acciona por si mismo, estos pueden ser de un solo componente: cincel, escoplo, cucharillas; de dos componentes: tijeras, pinzas, alicates; de más de dos componentes: carpule.

Instrumentos complejos: poseen cierto grado de complejidad tecnológica y requieren, pese a estar manejado por un profesional, estar conectados a una unidad específica que les suministre alguna característica propia (rotación, etc.).

Los instrumentos se clasifican según: su tipo, sus partes, su tamaño, la forma de tomar y su mecanismo de acción.

Según el tipo pueden ser simples o complejos; según sus partes: activa u hoja (filo), parte pasiva mango o empuñadura y cuello o tallo; según su forma de tomar: lápiz, palmar y tijera; según su mecanismo de acción: pinza, palanca, rotación, percusión, incisión, presión, tracción, infiltración y cuña; según su tamaño: los instrumentos en cirugía bucal no deben superar los 16 cm de longitud (por comodidad); según su forma: son instrumentos específicos para cirugía bucal.

Mesa quirúrgica: dividimos a la mesa en dos sectores: uno superior y otro inferior; en el sector superior van los siguientes grupos de instrumentos: de examen, de anestesia, para tejidos duros, sutura y varios. En el sector inferior van: de incisión y de la operación.

Sector superior:

Instrumentos de examen: espejo bucal, pinza de Perry o algodonera, sonda exploradora, sonda periodontal, separador de Farabeuf, baja lengua, pinzas de Backhaus o de campo, compresas.

Instrumentos de anestesia: jeringa de tipo Carpule, agujas para Carpule (largas y cortas), tubos de solución anestésica.

Instrumentos para tejidos duros (remodelado e injerto): micromotor, turbina, fresas, jeringa de tipo Lüer de 20 ml para irrigación, lima para hueso, pinza guvia.

Instrumentos para sutura o de síntesis: pinza porta agujas tipo Mayo, agujas atraumáticas, hilo de seda 3.0, pinza anatómica o de disección (tipo Adson sin dientes), tijera de Mayo de 16 cm.

Varios: gasas, compresas, guantes, cápsula de Petri, riñonera, pinza de transporte, etc.

Sector inferior:

Instrumentales de incisión o diéresis: sindesmótomo, hoja de bisturí N° 15 (10, 11, 12), mango de bisturí N° 3, pinza de disección, tijera de disección, periostótomo o legra, pinza hemostática mosquito, aspirador (K 66), electrobisturí.

Instrumentos de la operación: fórceps, elevadores o botadores, otros.

Observación: las curetas (para tejidos blandos) pueden ir en dos lugares indistintamente: con los instrumentos de diéresis o con los de tejidos duros, preferimos colocarlo en este último lugar por comodidad.

Los materiales en cirugía pueden ser biológicos: animal: hueso autógeno, hueso alogénico liofilizado, hueso alogénico descalcificado, cartílago liofilizado y colágeno; vegetal: celulosa; No biológicos: metales: acero, titanio, cromo-cobalto y amalgama; cerámicos: hidroxiapatita y fosfato de calcio; polímeros: artificiales: polimetacrilato de metilo, resinas compuestas, politetrafluoretileno (PTFE), silicona; HTR, poliacetal, cera para hueso, etc.; naturales: seda, catgut, celulósicos (seda, lino y algodón) y colágeno.

Se denomina bisturí frío al común y caliente al electro.

Las incisiones pueden ser simples: sindesmótomo, lineal; o complejas: semilunar, etc.

Partes nobles: palma de la mano y de la cintura para arriba.

Preparación del campo operatorio:

Con la jeringa de 20 ml con solución antiséptica se procede a irrigar la boca del paciente (intraoral), luego se procede a pasar la solución por fuera de la boca (extraoral) en forma circular y luego de adentro para afuera cubriendo los ojos (peligro de conjuntivitis química); es importante saber que después de este procedimiento el paciente debe estar con la compresa fenestrada correctamente ubicada. Las soluciones recomendadas son las incoloras, preferimos compuestos de amonio cuaternario sin nitrito de sodio.

3. Anestesia:

Puede ser general con el paciente internado o ambulatorio; local: pudiendo ser troncular, regional, infiltrativa terminal y bloqueo del campo.

4. Tiempos operatorios:

• 1. Diéresis-incisión-sindesmotomía: se realizan colgajos, osteotomía, osteosíntesis.

• 2. Exéresis: es la operación propiamente dicha; la técnica N° 1: fórceps, técnica N° 2: elevador, técnica N° 3: abierta: a colgajo, osteotomía, osteosíntesis, más la técnica 1 o 2. En este momento se procede al tratamiento de la herida quirúrgica de los tejidos duros y blandos.

• 3. Síntesis o sutura: puntos: discontinua en "8" o "X"; con cemento quirúrgico. También están las suturas discontinuas simples con doble nudo de cirujano y la continua festoneada.

5. Postoperatorio:

Puede ser inmediato o alta quirúrgico: se inicia con el último punto de sutura hasta las 24 horas después de la cirugía; mediato o alta clínico: a partir de las 24 horas hasta la recuperación bio-psico-social del paciente.

OBSERVACIONES:

La posición del paciente en el sillón dependerá de si se trata del maxilar superior o inferior, también se deben tener en cuenta las posiciones del cirujano y de o los ayudantes.

Maxilar superior: angulación del sillón debe ser de 135°, el cirujano se coloca a la izquierda del paciente, la boca del paciente debe estar a la altura del hombro.

Mandíbula: angulación debe ser de 90° a 105°, el cirujano se colocará a la izquierda del paciente excepto cuando este trabaje en el lado derecho del paciente donde se colocará detrás del mismo, la boca del paciente debe estar a la altura del codo.

Secuencia de trabajo en cirugía oral:

1. Paquete quirúrgico. 2. Instrumental. 3. Historia clínica. 4. Lavado de manos. 5. Apertura del paquete quirúrgico. 6. Secado de manos del ayudante. 7. Colocación de la bata.

8. Colocación de los guantes estériles. 9. Secado de manos del cirujano. 10. Colocación de la bata. 11. Colocación de los guantes estériles. 12. Mesa quirúrgica. 13. Asepsia. 14. Colocación de compresa fenestrada. 15. Operación.

Control de la infección.

ESTERILIZACIÓN.

Proceso que resulta en la destrucción total de todos los microorganismos. Es un estado absoluto, en el que no existen grados intermedios.

1. Asepsia:

Mecanismo que impiden la llegada de microorganismos al cuerpo.

2. Antisepsia:

Mecanismo que impiden el desarrollo de los microorganismos.

3. Antisépticos:

Sustancia química de aplicación tópica sobre los tejidos vivos que destruyen o inhiben el crecimiento y la reproducción de los microorganismos, sin afectar de forma sensible los tejidos sobre los que se aplica.

4. Desinfectantes:

Sustancia química que destruye los microorganismos y que se aplica sobre material inerte sin alterarlo de forma apreciable.

5. Contaminación cruzada:

Es la transmisión de un patógeno de una persona a otra superficie inanimada a una persona.

6. Técnicas:

Desinfección:

Clasificación según su actividad biocida:

Mecanismo de acción:

• 1. Acción sobre la membrana celular, sobre componentes lipídicos con destrucción y rotura de la membrana: disolventes orgánicos de tipo etilo o alcohol propílico o de agentes emulsificantes, como detergentes catiónicos y los surfactantes fenólicos.

• 2. Alteración fisicoquímica de proteínas y del DNA. Se rompen los puentes de hidrógeno y los puentes disulfuro causando la desnaturalización, coagulación o precipitación. En este grupo están los fenoles y los metales pesados tipo mercurio y nitrato de plata.

• 3. Oxidación de los componentes celulares. Como el cloro: Cl2 + H2O ( HClO + (H++ Cl-) el HClO o ión hipoclorito es un potente oxidante.

• 4. Mixta.

La acción de los agentes desinfectantes dependen de varios factores: tipo de bacteria, cantidad de bacterias, edad de las bacterias, pH, temperatura, tiempo de exposición y concentración del desinfectante.

Características de algunos antisépticos:

Glutaraldehído: su tiempo de acción es de 45 minutos, es un bactericida de acción rápida y potencia alta. Activo frente a bacterias Gram +, Gram -, virus, hongos y algunas esporas.

Clorhexidina: acción bactericida de potencia intermedia; en la piel se usa una concentración al 0,5% y en las mucosas al 20%. Activo frente a bacterias Gram + y Gram -.

Yodopovidona: bactericida de acción alta; presenta actividad frente a bacterias Gram + y Gram -, virus y hongos. Para el lavado de manos se utiliza en forma de solución jabonosa al 7,5% y para el campo en solución alcohólica al 10%.

Medios para lograr la esterilización:

• 1. Químicos: glutaraldheído al 2 o 3,5% durante 10 horas a temperatura ambiente.

• 2. Físicos: calor, electricidad.

• 3. Biológicos

• 4. Mecánicos: lavado de manos e instrumentales por arrastre.

Métodos de esterilización:

• 1. Calor húmedo: es el autoclave; se necesitan temperaturas más bajas y menor tiempo; se utiliza una presión de 1,06 atm a 121°C durante 7 minutos. Este es un método ideal de esterilización, y funciona con un mecanismo similar al de las hoyas a presión. A mayor presión menor temperatura.

• 2.  Calor Seco: es la estufa; tiene el inconveniente de que a causa de las altas temperaturas se necesita mayor tiempo de exposición lo que deteriora los instrumentos. La temperatura adecuada es de 170°C durante 1 hora.

• 3. Vapores esporicidas: tenemos al formaldehído o formol, se lo mezcla con alcohol y cetona en agua, produce vapores tóxicos. También esta el óxido de etileno que es un agente alquilante, su método es adecuado pero su costo muy elevado, es tóxico y necesita de un sistema de ventilación. Betapropiolactona: descontamina instrumentos que puedan tener el virus de la hepatitis, es un potente carcinógeno.

• 4. Tenemos también métodos con radiaciones: rayos gammma (agujas, material de sutura, implantes); rayos beta tiene menor poder de penetración y se debe hacer girar 180° frente a la fuente emisora; rayos ultravioleta: su mayor poder bactericida se encuentra en el rango de 240nm.

Monitores de la esterilización:

Son unos indicadores. Pueden ser: químicos, que cambian de color cuando se ha esterilizado, son cintas termosensibles; y los biológicos, que contienen esporas bacterianas (autoclave: Bacillus stearotermophilus, óxido de etileno: Bacillus subtilis).

Residuos patológicos:

Bolsa o caja color blanco: compresas, guantes. Amarillo: no recilcables que puedan incinerarse. Rojo: no reciclable ni incinerable.

Preoperatorio: mediato, inmediato, urgencia

Historia y Exploración Clínica General: Evaluación Médica y Odontológica.

1. Introducción:

El profesional de la salud bucodental, odontólogo o estomatólogo, se pondrá como meta conservar la salud y prevenir, diagnosticar y tratar la enfermedad cuando esta se presente.

Dicho profesional debe conocer los distintos procesos patológicos y la localización en que estos asientan, utilizando medios diagnósticos adecuados, instaurará una terapéutica y orientará o remitirá el paciente al especialista.

2. Historia Clínica:

Es un documento médico legal que consiste en un relatorio del esto general del paciente debe ser discreto y se debe guardar el decoro.

Preguntas básicas: ¿qué le pasa?, ¿desde cuando?, ¿a que le atribuye?

Anamnesis: del griego anámnesis, recapitulación o recuerdo; es el interrogatorio de donde se debe sacar la mayor cantidad de información posible; etimológicamente significa "todo lo que el paciente relata".

Se debe interrogar: estomatorragias, halitosis, sialorrea, dolor, tumefacción, trismo, bruxismo, xerostomía, etc.

Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)

Estado general en relación al riesgo quirúrgico

Clase I Paciente sano.

Clase II Paciente con enfermedad sistémica ligera.

Clase III Paciente con enfermedad sistémica severa pero no incapacitante.

Clase IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una amenaza

Constante a la vida.

Clase V Paciente moribundo, cuya supervivencia no supera las 24 horas.

Datos de filiación:

Abarca: nombres y apellidos del paciente, edad (para determinar el grado de densidad ósea:

1°(20, 2°20-40, 3°(40 años), sexo, fecha de nacimiento, estado civil, domicilio, N° de teléfono (casa, trabajo, celular, etc.), lugar de nacimiento, trabajo, N° de cédula de identidad y profesión.

Motivo principal de consulta:

El paciente acude al consultorio por un motivo específico; por ejemplo: odontalgia del 47 en un diente con la corona parcialmente destruida por caries.

Antecedentes de la enfermedad actual (AEA):

Descripción de la enfermedad o proceso nosológico actual, dejando al paciente que comience a explayarse hasta intuir de forma rápida su manera de hacerlo, tratando enseguida de canalizar el interrogatorio, formulando preguntas concretas cuando nos encontramos ante un paciente fabulador o verborréico. Si el paciente es un niño el interrogatorio debe ser dirigido a los padres o de manera mixta.

Antecedentes patológicos personales (APP), familiares (APF) y hereditarios:

APP: es preciso indagar acerca de las enfermedades anteriores, ingresos hospitalarios, intervenciones practicadas hasta el momento, medicación utilizada durante el último año y reacciones ante tratamientos dentales previos, así como la existencia de hábitos o parafunciones: consumo de tabaco, alcohol u otras drogas, etc.

APF: se tendrá en cuenta el estado de salud y las enfermedades de los padres, hermanos y parientes (fibromatosis, enfermedad periodontal, patología quística, etc.)

Antecedentes hereditarios: deformidades o enfermedades sufridas por padres, hermanos y parientes cercanos.

3. Cuestionario médico:

Son una serie de preguntas realizadas al paciente para determinar de forma rápida el estado general del paciente.

4. Exploración clínica:

Es el acto de investigar o examinar por medio de los sentidos, solos o auxiliados con determinados instrumentos, las calidades y cualidades de un órgano, en general con fines diagnósticos.

Inspección general:

Es la simple observación del paciente que entra en el consultorio: expresión del rostro, exorbitismo y temblor nos hace pensar en un enfermo hipertiroideo, disnea o fatiga nos hace pensar en un enfermo cardiovascular o respiratorio, color de la cara, las conjuntivas y los labios, edema nos orienta hacia un cardiópata o enfermo renal, olor puede inclinar un diagnóstico hacia la diabetes o una afección gástrica, etc.

Examen extraoral:

Inspección: se observa el contorno, la simetría, piel, relieves fisiológicos (pirámide nasal, glabela, mentón, malar), los ojos, párpados, músculos de la mímica y el sistema piloso.

Parotidomegalias bilaterales crónicas e indoloras suelen se la traducción de alteraciones disenzimáticas (hiponutrición o pancreatógenas), alcohólicas (cirrosis), disendócrinas, dismetabólicas (diabetes); las parotidomegalias unilaterales crónicas suelen ser tumores; 80% de los casos es un adenoma pleomórfico.

Hiperplasia bilateral de la glándula submaxilar acompañada de parotidomegalia bilateral constituye el síndrome de Mikulicz.

Submaxilomegalia unilateral súbita con dolor espontáneo son signos patognomónicos del síndrome litiásico submaxilar (hernia y cólico).

proptosis o exorbitismo unilateral denota un proceso del seno maxilar, cuando es bilateral en el adulto hay que pensar en hipertiroidismo (enfermedad de Graves-Basedow), en un niño puede ser síndrome de Crouzon o Apert, si es un niño de edad escolar puede ser histiocitosis X (síndrome de Hand-Crhistian-Schüller).

En lesiones del VII par craneal puede ocurrir parálisis central supranuclear, en donde el movimiento palpebral no esta abolido; en las parálisis infranucleares hay desaparición de arrugas frontales, lagoftalmos, epífora, signo de Bell (desviación del globo ocular hacia arriba y afuera al intentar cerrar el ojo afectado), signo de Pitres (al abrir la boca y en la risa la comisura labial del lado sano se desvía y se eleva normalmente y del lado afectado permanece estática).

La desviación del mentón en la apertura bucal hacia el lado afectado en toda clase de lesiones de la ATM.

Boqueras y rágades comisurales pueden ser causa de micosis, impétigo en niños, y en adultos arrivoflabinosis.

Palpación: Técnica: con uno o varios dedos, una o ambas manos, superficial y suave unas veces, profunda otras; consistencia, movilidad, homogénea, sonidos, dolor, músculos y vasos.

En caso de neuritis del V par craneal se palpan: agujero surpoorbitario, infraorbitario y mentoniano (puntos de Valleix) se produce dolor agudo de esas zonas.

Examen de la dinámica mandibular:

Se observa el movimiento y si con el se producen ruidos (chasquido o click: crepitación que luego produce desgaste), tener en cuenta los movimientos saguitales, laterales, apertura y cierre.

Palpación articular y muscular:

Se palpan los músculos masticatorios y la articulación temporomandibular es busca de patologías; se debe buscar muy bien el origen (contactos prematuros, obturaciones altas, bruxismo, etc.).

Examen intraoral (dientes, mucosa, lengua y labios):

Se debe tener una buena iluminación (4.000 a 8.000 Lux).

Inspección: de los labios; los dientes ver su número, volumen, color, forma, espacio interdentario, desplazamiento, alteraciones de la superficie, esta inspección se debe realizar con la sonda exploradora y con hilo dental; halitosis: el 90% es de origen bucal, las halitosis por gastropatías o esofagopatías son raras, también puede ser de origen nasal o bronquial (bronquiectasias); la superficie de la lengua: una lengua despapilada con odinofagia puede ser en síndrome de Plummer-Vinson (Kelly-Patterson), la anemia perniciosa produce atrofia papilar con una lengua brillante y enrojecida (glositis de Hunter) a veces con fisuras dolorosa, la glositis romboidal media es una lesión hiperplásica. Encía: una gingivitis hiperplásica generalizada puede deberse a ingesta crónica de hidantoínas, síndrome comicial, fármacos antihipertensores.

La mucosa de revestimiento (labios, lengua y paladar), masticatoria (paladar y encía) y sensorial (dorso de la lengua) también se deben inspeccionar cuidadosamente.

Palpación: Técnica: es digital (uno o dos dedos); sumamente útil en traumatología bucomaxilofacial para determinar las diversas fracturas de la cara (mandíbula, tercio medio, etc.); las leucoplasias que son áspera al tacto son un signo de degeneración carcinomatosa; los angiomas bucales tienen un aspecto abombado y de color violáceo y son depresibles; en las litiasis submaxilares y parotídeas a la presión dejan escapar un líquido francamente purulento; la submaxilitis se palpa en el fondo de surco glosogingival (intraoral), mientras que los ganglios se palpan por fuera (extraoral); cálculos del conducto de Wharton; tumefacciones parotídeas.

En la exploración instrumental se debe tener en cuenta la percusión vertical y la horizontal, la movilidad dentaria, prueba de vitalidad pulpar (frío, calor y vitalómetro).

También debe realizarse el sondaje del surco crevicular (sonda periodontal); la olfación y la filancia salival (hilos de mucina) también son muy útiles.

Apertura bucal:

La apertura bucal normal se mide del borde incisal superior al inferior con la boca lo más abierta posible, su valor normal es de 45 mm; una apertura bucal inferior a ese límite puede ser producto de una infección (trismo) y una apertura exagerada indica algún trastorno de la ATM.

Oclusión:

Con los dientes en un contacto bu a bu se puede observar la presencia de contactos prematuros y el grado de maloclusión, la falta de armonía el a oclusión central y la relación céntrica puede ser causante de patologías articulares, otalgias, etc.

Percusión:

Para confirmar la vitalidad de diente, en una periodontitis apical aguda la percusión es dolorosa y el paciente la localiza facilmente por la presencia de fibras propioceptivas; en la percusión lateral cuando tenemos un periodontitis crónica en diente presenta una movilidad de grado 2 y 3.

Si se trata de una sinusitis maxilar la percusión es dolorosa en varios dientes.

Grado de movilidad dentaria

Primer grado: movimiento apenas discernible.

Segundo grado: movimiento de 1 mm.

Tercer grado: movimiento de más de 1 mm.

Auscultación:

Permite apreciar los chasquidos de la ATM; a nivel maxilofacial la auscultación es algo fuera de lugar.

5. Otros exámenes:

Comprenden la prueba de vitalidd pulpar (antes mensionada), la movilidad dentaria y la exploración de las bolsas periodontales.

OBSERVACIONES:

El preoperatorio mediato: son todas las indicaciones, medidas y cuidados que tomamos desde el momento en que se decide la operación hasta un día antes del acto quirúrgico.

Preoperatorio inmediato: conviene hacer la última comida 8 a 12 horas permitiendo la hidratación hasta 6 horas antes.

Preoperatorio de urgencia: no es posible demorar la intervención teniéndose minutos o pocas horas para el preoperatorio y por lo tanto debiendo reducir los cuidados e indicaciones por al premura y escaso tiempo.

Es importante también la exploración del cuello: inspección; palpación: tumores, dolor, movilidad; auscultación: aneurisma arteriovenoso, etc.; se debe observar el grosor del cuello por que estos pacientes presentan un alto riego por la difícil localización de las patologías.

Exploración general: tórax, abdomen, extremidades, sistema nervioso.

Dentro de los medios de diagnóstico y estudios preoperatorios tenemos: presión arterial, pulso, glicemia, hemograma, coagulograma, radiografías, pruebas de función respiratoria.

Valoración del estado neurológico del paciente

Escala de Glassgow

Abertura de ojos: Espontáneo 4 Estímulo verbal 3 Doloroso 2 Sin abertura 1

Verbal: Orientado 5 Confuso 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos 2 Ninguna 1

Motor: Obedece a comando 6 Localiza 5 Retira 4 Flexiona 3 Extiende 2 Ninguna 1

Reacción pupilar (Iguales – centradas – simétricas – reactivas)

Ojo derecho Ojo izquierdo

Rápida

Miótica

Midriática

Sin reacción

La puntuación normal de la escala de Glassgow es de 15/15.

Signos vitales

El pulso la FR se miden en un minuto (p.p.m. y r.p.m.), la TA (PA) se mide en Torr (mm Hg).

Presión arterial: es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una arteria mientras los ventrículos cardíacos se contraen y se dilatan.

Pulso: es el resultado de la sístole ventricular, que produce una onda de presión a través del sistema arterial.

Tiempo de llenado capilar: tiempo que tarda el lecho ungueal en llenarse después de haber sido ocluido por presión, nos da un dato importante sobre el funcionamiento del sistema vascular. El tiempo normal es de 2 segundos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

Son pruebas o exámenes suplementarios que va a permitir confirmar una sospecha diagnóstica, descartar o comprobar la evolución de la enfermedad.

Clasificación:

• 1. Investigaciones físicas

• 2. Investigaciones químicas

• 3. Investigaciones biológicas

• 4. Investigaciones morfológicas

1. Investigaciones físicas:

Fotografía clínica:

Sirve para el control de cada caso, evaluación de la enfermedad o respuesta al tratamiento (documento medicolegal); la serie intraoral completa consta de 17 tomas usada en periodoncia; en cirugía se puede reducir la serie a 9 tomas básicas (una frontal, dos laterales, dos oclusales, cuatro linguales por cuadrantes. Es aconsejable utilizar una regla milimetrada para valorar el tamaño de las lesiones, también fechadores en le respaldo de la cámara.

Electrocardiografía:

Registra los potenciales eléctricos generados por el miocardio (electrocardiograma).

Espirometría:

Explora la función respiratoria, es importante en pacientes sometidos a anestesia general o en los casos en que se sospecha dificultad respiratoria.

Electromiografía:

Registra los potenciales de acción del músculo y de la unidad motora; explora el estado del músculo y la actividad de la motoneurona; es de utilidad en el síndrome de Steinert.

2. Investigaciones químicas:

Determinaciones en la sangre:

• 1. Bilirrubina: 0,2 y 0,8 mg/100 mL. Elevación: lesión hepática.

• 2. Fosfatasa alcalina: 1,5 y 4 U/100 mL. Elevada: pseudotumores, enfermedad de Paget y metástasis óseas tumorales.

• 3. Fosfatasa ácida: 0,5 y 1,5 U/100 mL. Elevada: carcinoma prostático.

• 4. Glucosa: 80 y 120 mg/100 mL. Elevación en ayunas: diabetes.

• 5. Hemoglobina: mujeres: 12 y 16 g/100 mL; hombres: 14 y 18 g/100 mL.

• 6. LDH: 200 y 450 U/100 mL. Puede variar en le IAM, hepatitis, sepsis, distrofias musculares, leucemias e infartos pulmonares.

• 7. Glutamico-oxalacético-transaminasa (GOT): 5-40 U/mL, indicador de alteración hepática.

• 8. Glutámico-pirúvico-transaminasa (GTP): 5-30 U/mL. Idem GOT.

• 9. Proteinograma: indica el estado general de nutrición de un paciente.

• 10. Urea: 20 y 30 mg/100 mL. Evaluación renal.

• 11. Creatinina: 07 y 1,5 mg/100 mL. Idem urera.

Determinaciones en la orina:

Es probablemente el examen más antiguo; hay que valorar:

• 1. Volumen: 1500 mL/día

• 2. Aspecto: límpido y transparente

• 3. Densidad: 1000-1030

• 4. Sedimentos

• 5. pH: 6

• 6. Cuerpos anormales

Permite evaluar la función renal. Con la determinación de creatinina en sangre y orina se puede obtener el alcaramiento de creatinina (valoración de la función renal).

Determinaciones en la saliva:

Se debe evaluar cada 24 horas:

• 1. Volumen: 1000-1500 mL/24 horas.

• 2. pH: 6,7

Partes: 1, 2