Evaluacion de oxitocina 10 ui i.m versus 5 ui i.m en prevencion de hemorragia postparto hospital general de Barranquilla (página 2)

Al menos una cuarta parte de todas las muertes maternas se deben a hemorragias; los porcentajes varían desde menos de un 10 por ciento a cerca de un 60 por ciento en los diferentes países. Aun si la mujer sobrevive a la hemorragia postparto (HPP), puede presentar complicaciones de gravedad variable secundarias al sangrado, como por ejemplo anemia severa4.

En aquellos lugares con altas tasas de mortalidad materna y recursos limitados, la introducción de prácticas de bajo costo basadas en la evidencia para prevenir y manejar la hemorragia postparto puede mejorar la supervivencia materno-infantil.

Las estrategias recomendadas para reducir la morbimortalidad por hemorragia postparto, no siempre son fáciles de implementar en países en vía de desarrollo, ya que cuentan con escasos recursos físicos y humanos, acompañado de una alta demanda, y problemas de acceso geográfico, económico y político para buena parte de la población.

En el Hospital General de Barranquilla, hubo en el año 2007, 4631 partos entre vaginales y cesáreas, con 211 casos reportados con hemorragia postparto, siendo la principal complicación dentro de la Institución5.

En instituciones de salud pública, los insumos para la atención de las pacientes en las salas de maternidad son muy limitados, muchas veces por debajo de los mínimos necesarios para una atención oportuna. Esto conlleva a que sea la misma paciente quien deba conseguir las drogas y elementos requeridos para atenderle su parto. Pero en este tipo de centros la mayoría de las consultantes pertenecen a los niveles socio económicos más bajos, con poco dinero, mal nutridas, habitantes de barrios retirados, analfabetas, muchas de ellas multíparas; todo esto junto genera un obstáculo a la oportunidad escasa de contar con todo lo preciso para el parto.

Por lo tanto es interesante conocer si la disminución de 10 a 5 unidades intramuscular de oxitocina al momento de la salida del hombro anterior, es tan efectiva para la prevención de de la hemorragia postparto, trayendo consigo disminución de los efectos indeseables asociados a este medicamento y de la misma manera descenso de costos institucionales, que en el ámbito de la salud publica en el país, es muchas veces asumido por los pacientes directamente.

1.1 FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Es la oxitocina a dosis de 5 unidades intramuscular, tan efectiva como la oxitocina a dosis de 10 unidades para la prevención de la hemorragia postparto?

2. JUSTIFICACIÓN

El salvar una vida humana es una responsabilidad que corresponde a todas las personas que trabajan en el área de la salud, para el ginecólogo obstetra la responsabilidad aplica en la medida que utilice sus conocimientos científicos y técnicos que tenga a su mano para el logro de tal objetivo, específicamente en los casos de hemorragias postparto, pues se desea salvar la vida de la madre. Por ello el determinar si las 5 unidades de oxitocina son tan eficaces coma las 10 unidades de oxitocina en la prevención de la hemorragia postparto, trayendo consigo disminución de efectos adversos y de costos globales, ayuda de una manera u otra a establecer parámetros y criterios clínicos con respecto a su uso o no en las pacientes del Hospital General de Barranquilla.

En los países de ingresos bajos y medios, la hemorragia posparto es una causa principal de mortalidad y morbilidad materna. En los países de ingresos altos, los problemas son mucho menos frecuentes pero aún existe un bajo riesgo de hemorragia posparto grave. El tratamiento activo del alumbramiento, que en general se usa para reducir la pérdida de sangre durante el parto, incluye tres componentes interrelacionados: un fármaco que induce la contracción del útero, pinzamiento temprano del cordón y tracción controlada del cordón.

Se han probado diferentes fármacos y, en general, se administra oxitocina intramuscular a dosis de 10 unidades, lo que ha comprobado ser eficaz en el manejo activo del alumbramiento, disminuyendo la prevalencia de hemorragias postparto; sin embargo la utilización de oxitocina a 10 unidades, trae consigo una elevada aparición de efectos adversos como cefalea, nauseas y vómitos.

Lo anterior ha llevado a los investigadores, a buscar opciones terapéuticas diferentes a la oxitocina, como las prostaglandinas, agonistas de la oxitocina etc., pero los resultados han sugerido aparición de efectos adversos similares.

Sin embargo no se reportan investigaciones, acerca de la utilización de dosis mas bajas de oxitocina, en el manejo preventivo de la hemorragia postparto; por lo tanto se justifica la realización de un ensayo controlado, además de tener en cuenta que se observa en la practica, (muchas veces obligados por la falta de medicamentos dentro de los insumos, así como por la falta de dinero por parte de los pacientes para costear los medicamentos) que dosis menores de oxitocina, traen consigo resultados similares, con una disminución de la aparición de efectos adversos.

4. PROPOSITO

Este trabajo se realiza para determinar si el empleo de dosis menores de oxitocina puede ser igual, más o menos efectivo que la oxitocina a dosis de 10 unidades i.m para el manejo preventivo de la hemorragia postparto.

Con el resultado que arroje la investigación se podrá apoyar el protocolo institucional para el control de esta complicación lo cual debe redundar en una disminución de la morbimortalidad materna atribuida a esta causa.

Los resultados no solo podrán ser aplicables a las pacientes del Hospital General de Barranquilla, sino que cualquier institución que trabaje sobre unas bases similares, como son la mayoría de los hospitales públicos de la costa caribe colombiana.

De la misma manera se debe tener en cuenta que por ser el Hospital General de Barranquilla, una entidad en la ciudad, donde es referente para el entrenamiento del personal medico, los resultados de esta investigación servirán como evidencia y podrá ser aplicada en diferentes lugares del país.

Por último, este trabajo podrá servir de base para futuras investigaciones que pretendan ahondar más en el tema de la hemorragia postparto y su manejo.

4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL

Valorar la eficacia de la oxitocina a dosis de 10 unidades i.m versus 5 unidades i.m, aplicado en el control preventivo de hemorragia postparto, Hospital General de Barranquilla, primer semestre de 2008.

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Identificar y categorizar a las pacientes en estudio según las variables de: Edad, paridad, edad gestacional, nivel socio económico y hemorragia postparto.

• Comparar los resultados obtenidos con oxitocina a 10 unidades i.m versus oxitocina a 5 unidades i.m.

• Determinar la ocurrencia de efectos adversos atribuidos a la dosis utilizada.

5. MARCO TEÓRICO

5.1 CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

Antes de entrar plenamente al estudio clínico de una mujer que cursa supuestamente con un embarazo normal, es indispensable conocer los cambios fisiológicos que en el organismo materno se suceden desde poco después del inicio de la fecundación y que continúan durante toda la gestación; pues al no tener un conocimiento amplio de la fisiología gestacional y la interpretación de estas adaptaciones vitales, será difícil el poder distinguir y valorar lo normal de lo anormal y se cometerán errores, que frecuentemente llevan a repercusiones indeseables.

Es admirable la adaptación del organismo materno a los cambios fisiológicos los cuales son complejos y no siempre bien conocidos, pero sin duda ligados al aumento progresivo de hormonas, a la formación de un ser y sus anexos y a otros factores. No hay un sólo órgano de la economía, que no sufra alguna transformación debido al embarazo y quien pretenda vigilarlo correctamente debe conocerlas adecuadamente6.

El tema constituye un capítulo muy amplio, el cual se tratará de resumir, con criterio eminentemente clínico.

Aparato genital

Hay cambios importantes, especialmente en el útero, el cual sufre un crecimiento considerable por hipertrofia celular; la masa celular aumenta 20 veces en tanto que el volumen intrauterino lo hace 1000 veces. Su tamaño crece de 7 a 9 cm a 33 – 35 cm al término de un embarazo normal y su peso de 70 g aumenta a 1 100 g y de ser un órgano pélvico pronto se transforma en abdominal, ocasionando por todo lo dicho, más el producto de la concepción y sus anexos, molestias compresivas que manifiesta la mujer conforme progresa el embarazo. Este importante crecimiento también distiende las diversas estructuras anatómicas de la pared abdominal, y es responsable de la aparición de víbices o cuarteaduras las cuales son más acentuadas en mujeres con mala elasticidad de la piel.

Es frecuente la separación de los músculos rectos y de hernia umbilical, y si toda la pared se torna flácida, lo que es más habitual en multíparas, se observa el llamado útero péndulo, que ocasiona incomodidades y dolores, así como vicios en la posición y presentación del feto y posibles distocias.

Los cambios en la contractilidad en el útero ocurren durante todo el embarazo y desde el primer trimestre se registran contracciones irregulares, que en el segundo trimestre pueden ser percibidas a la palpación y más tarde con sólo colocar la mano sobre el abdomen. Estas contracciones no dolorosas e irregulares, son conocidas con el nombre del autor que primero las describió, Braxton Hicks7.

Hay que recordar que normalmente el útero crecido se desvía hacia la derecha, lo que hace más frecuente los problemas ureterales de ese lado y por otra parte sobre todo cerca del término comprime el borde hepático, lo que ocasiona dolor, más si el producto está en presentación pélvica. El riego sanguíneo uterino aumenta en forma muy considerable de 50 ml/min en la no gestante a 600 al término de ella; igualmente hay aumento paulatino en la capacidad venosa pélvica, hasta llegar a 60 veces su capacidad al final del embarazo. El aumento del volumen sanguíneo intrauterino y el de los vasos de la pelvis, es importante en toda la gravidez y representa casi 1000 ml cerca del final; esto, más otros datos, explican la molestia de tipo congestivo que manifiesta la mujer en los cuadrantes inferiores del abdomen y en la pelvis.

El cérvix uterino sufre un marcado reblandecimiento, su color es violáceo, aumentan las glándulas de la mucosa cervical y no es raro las llamadas erosiones o ulceraciones que pueden sangrar y ser confundido el dato con un cuadro de amenaza de aborto o con otras entidades en embarazos más avanzados; los cambios son inducidos por las cifras altas de estrógenos.

Iniciado el embarazo, la ovulación cesa y se suspende la maduración de nuevos folículos. En uno de los ovarios hay la presencia de un cuerpo lúteo, el cual tiene su máxima función, durante las seis a ocho primeras semanas de gestación. En la vagina existe un aumento en la vascularización e hiperemia que afecta la piel, vulva y músculos del periné. Esta vascularización acentuada da un color violeta a la mucosa vaginal, (signo de Chadwick o de Jacquemier).

En las mamas ocurren cambios considerables, iniciándose por un aumento del volumen desde etapas tempranas de la gestación. El crecimiento del sistema de conductos se debe sobre todo a los estrógenos y del sistema alveolar a la progesterona; la hipertrofia alveolar es causa de nódulos palpables. Hay aumento de la sensibilidad, congestión de venas superficiales (red venosa de Haller), hiperpigmentación del pezón y mayor excitabilidad y aparición en la areola secundaria de tubérculos de Montgomery8.

Sistema Endocrino

Por el aumento de las hormonas, fundamentalmente de estrógenos, este sistema sufre alteraciones notorias durante la gestación.

La hipófisis incrementa su tamaño, al igual que su aporte sanguíneo, por lo que se ha afirmado que a este aumento y caudal, se debe a que exista mayor susceptibilidad a que se presente un síndrome de Sheehan. La prolactina incrementa sus niveles y al término del embarazo se encuentran concentraciones hasta de 150 ng/ml; o sea diez veces más que en la mujer no gestante. Se considera que esta elevación no tiene significación clínica.

En relación a la glándula tiroidea, durante el embarazo aumenta de tamaño lo que es frecuente detectar por palpación; este crecimiento no es anormal, pues es ocasionado por la hiperplasia del tejido glandular y el incremento en la vascularización; es importante recordar que este crecimiento no corresponde a un bocio, el cual nunca es producido por el embarazo. Así mismo el metabolismo basal aumenta hasta un 25 a 30 % y las pruebas tiroideas suelen no modificarse9.

Si existe hipotiroidismo previo, éste puede acentuarse y ser causa de abortos, ocasionalmente repetitivos. En las glándulas suprarrenales, sobre todo en los inicios de la gestación, hay baja secreción de hormona adrenocortical debido a hipofunción. Para muchos autores esta baja, es responsable de la astenia, adinamia, náuseas, vómitos leves, somnolencia, anorexia, poco aumento de peso, hipotensión y cloasma; datos que en conjunto recuerdan a una enfermedad de Addison, por lo que le han llamado addisonismo gravídico; estos datos frecuentemente aparecen en etapas iniciales del embarazo y desaparecen espontáneamente hacia la 18 semana de gestación, época en que las suprarrenales del feto ya producen una cantidad considerable de hormona por lo que la tasa circulante se eleva.

En 1944 Hisow describió una hormona producida por el cuerpo lúteo que llamó relaxina, la cual produce un reblandecimiento de los ligamentos articulares y periarticulares de la pelvis, en especial de la sínfisis púbica y articulaciones sacro ilíacas, lo que produce una real amplitud de la pelvis, hasta de medio centímetro. Este reblandecimiento suscita vasculación y es causa de dolor sacro lumbar que frecuentemente se irradia a miembros inferiores. La secreción de relaxina continúa durante todo el embarazo y Steinetz y Porter en 1980, informaron que esta hormona podría estar relacionada con la maduración del cérvix10.

Modificaciones Metabolicas

Son múltiples los cambios que la madre sufre en su metabolismo, debido al desarrollo del feto y sus anexos.

Durante el embarazo hay aumento de peso y éste va a depender en mucho del estado nutricional preconcepcional. En mujeres de bajo peso el incremento va de 12 a 15 kg. La mayor parte del acrecentamiento de peso es debido principalmente al útero y a su contenido, a las mamas, y a la elevación del volumen de sangre circulante y de líquido intersticial. Las mujeres obesas tienen una mejor evolución del embarazo, si su incremento va de 7.5 a 10 kg y se ha observado que aumentan menos que las delgadas, en el segundo trimestre, ya que tienen un volumen vascular substancialmente acrecentado, así como una reserva calórica adecuada.

En términos generales se puede decir que el peso de una embarazada se incrementa progresivamente, desde el inicio hasta casi el final del embarazo; el clínico con experiencia, sin duda ha notado que en la última semana o semana y media antes del parto, la mujer o baja de peso o ya no aumenta. La elevación de peso total es de 10 a 11 kg en promedio y es diferente, según las semanas de gestación; así en los tres primeros meses se sube de 1 a 2 kg; en el segundo de 3 a 4 kg y en el tercero de 5 a 6 kg. Lo normal es que se aumente de 1000 a 1100 g por mes, es decir de 225 a 250 g por semana.

En relación al metabolismo del agua es conocida la alteración fisiológica de retención y se afirma que alcanza al final del embarazo unos 6.5 litros, correspondiendo 3 al contenido acuoso del feto, placenta y líquido amniótico y 3 más que se acumulan por el aumento del volumen sanguíneo circulante y el crecimiento de útero y mamas.

La retención en forma de edema, observado muy frecuentemente de la semana 34 a 36 en adelante, especialmente en el tercio bajo de los miembros inferiores, es provocado por un aumento de la presión venosa central en la pelvis y las extremidades inferiores y se modifica con las posturas. Otros factores que influyen en la alteración del metabolismo acuoso son: la presión hidrostática intracapilar, presión osmótica coloidal, permeabilidad capilar aumentada y la retención de sodio.

Respecto al metabolismo proteico, cabe solo anotar que a la sangre materna se agregan unos 500 gr de proteínas en forma de hemoglobina y proteínas plamáticas; recordando que el feto y la placenta contienen una buena cantidad, que oscila entre 400 y 500 gr11. Lo importante es que la concentración de algunas proteínas plasmáticas se ven modificadas por la misma gestación; así la concentración de albúmina baja considerablemente, mientras que el fibrinógeno aumenta; para nadie escapa la importancia de estas dos últimas variaciones.

Al metabolismo de los carbohidratos se le ha dedicado una especial atención, dado que se ha considerado que el embarazo es un factor diabetógeno en potencia.

Durante el curso del mismo la disminución en la ingesta de alimentos produce astenia y adinamia, que la mujer señala como un marcado agotamiento y debilidad, lo que es debido a que sus cifras de glucemia suelen ser 10 ó 15% menores que en las no grávidas y no es debido a una hiperinsulinemia continua, si no al paso constante de glucosa al feto. Por otra parte después de ingerir alimentos, la embarazada tiene hiperglucemia e hiperinsulinemia; pero casi todas las gestantes responden a estos cambios, produciendo la debida cantidad de insulina; sin embargo es conocido que de 3 a 6 % de las grávidas no pueden aumentar en forma apropiada su producción y presentan diabetes gestacional, tendiendo más a esta alteración aquellas con antecedentes familiares y las obesas.

Finalmente aunque no es frecuente, puede aparecer glucosuria en embarazadas normales, lo que es a consecuencia de un aumento del filtrado glomerular y a que la absorción del túbulo renal es menos efectiva durante la gestación. La glucosuria debe ser vigilada y valorada, y no significa que exista una diabetes.

En relación al metabolismo de las grasas, es conocido que los lípidos séricos, como el colesterol, aumentan considerablemente sobre todo durante la segunda mitad del embarazo y es durante esta época en donde ocurre una mayor acumulación de grasa, depositándose con predilección en zonas centrales y estos depósitos disminuyen a medida que se acerca el final del embarazo, debido al aumento de las necesidades nutritivas del feto.

Aparato Cardiocirculatorio

Un dato de gran interés, es el aumento del gasto cardíaco, que se eleva 30 a 50 %; conviene recordar que normalmente es de 4 a 5 litros por minuto y llega en la grávida a cifras de 6l/min. Este aumento del gasto es consumido casi en su totalidad por el útero, riñones y piel de la madre.

Un dato importante que el clínico debe recordar es el aumento del volumen sanguíneo, que durante el embarazo es considerable, el cual se incrementa más en las primeras 9 a 20 semanas y va disminuyendo poco a poco hasta el término de la gestación; se puede considerar para mayor claridad, que el volumen sanguíneo inicia su aumento durante el primer trimestre; se eleva con más celeridad en el segundo trimestre; aumenta ligeramente en el inicio del tercero y permanece sin modificaciones durante las últimas semanas de gestación. El acrecentamiento del volumen sanguíneo resulta de un aumento del plasma y hematíes; razón por la cual se incrementan las necesidades de hierro, siendo moderada durante la primera mitad del embarazo y en mayor medida, durante la segunda mitad. El pulso se eleva en 10 a 15 latidos por minuto12.

En relación a la presión arterial, es bien conocida la moderada hipotensión durante la primera mitad del embarazo, para elevarse durante el tercer trimestre. En condiciones basales, toda elevación sistólica de 30 mm Hg o diastólica de 15 mm Hg indica una alteración; es decir 140/90 mm Hg o más, lleva a pensar en una hipertensión inducida por el embarazo.

Es importante para el médico que atiende y vigila una gestación, recordar la hipotensión producida con frecuencia por la compresión del útero grávido sobre la aorta, conocida como síndrome hipotensivo de decúbito supino; como también lo es acordarse que el retraso del flujo sanguíneo y la elevación de la presión venosa en los miembros inferiores, que se presenta en los últimos meses del embarazo, contribuyen al edema por declive, así como al desarrollo de venas varicosas en piernas, vulva y las frecuentes hemorroides.

Con frecuencia se pregunta el por qué, las varicosidades son más frecuentes y más aparentes en el lado derecho de la mujer, lo que es debido al mayor aumento de la presión venosa producida por la arteria y el plexo venoso ovárico, que comprimen la vena ilíaca primitiva derecha.

Durante el embarazo de evolución normal pueden aparecer algunos síntomas y signos que aparenten una cardiopatía; desde luego conviene señalar que el corazón se desplaza hacia la izquierda y arriba y gira un poco sobre su eje longitudinal, desalojando la punta cardíaca hacia afuera; esto es debido a que el diafragma, conforme adelanta el embarazo se eleva en forma progresiva. Ejemplos de síntomas y signos que parecen anormales y que se presentan por las causas descritas, son entre otros la disnea, que es ocasionada por disminución para soportar el ejercicio y por la reducción del campo respiratorio; el edema periférico cuyas causas han sido señaladas; desplazamiento del choque de la punta hacia afuera y soplo habitualmente mesocárdico y que es funcional, pues no tiene irradiación; desdoblamiento exagerado del primero y segundo ruidos cardíacos y un tercer ruido fuerte, fácilmente audible; murmullo sistólico muy frecuente, aumentado por la inspiración y menos frecuente el diastólico. Finalmente cabe señalar que el embarazo normal no altera el electrocardiograma.

Aparato Respiratorio

Hay cambios que se pueden comprender mejor, si se entiende que la embarazada debe captar oxígeno y expulsar bióxido de carbono por dos seres. La frecuencia respiratoria aumenta, debido fundamentalmente a que los requerimientos fetales de oxígeno se incrementan de manera exponencial durante la gestación y por lo tanto hay una adición progresiva del volumen minuto. La capacidad funcional residual y el volumen de aire residual están disminuidos como consecuencia de la elevación diafragmática; pero ni la capacidad vital ni el volumen inspiratorio forzados se alteran durante el embarazo. Un número importante de mujeres embarazadas se quejan de sensación de disnea, debida a que hay una disminución de PCO2 materna, pero al mismo tiempo hay un aumento de la velocidad de ventilación. Finalmente es bien conocido por los clínicos el que las enfermedades de las vías respiratorias revisten mayor gravedad durante el embarazo13.

Aparato Urinario

Se presentan cambios, muy convenientes de tener en mente. Uno, muy importante, es el aumento del filtrado glomerular, sobre el cual el eminente fisiólogo Homer Smith en 1956 decía que «una mujer embarazada es un fenómeno muy interesante; no conozco ninguna otra manera de aumentar la intensidad de filtración en 50% o más por períodos prolongados». Hay elevación también del flujo plasmático renal y para ambas modificaciones no se ha precisado el mecanismo exacto de su incremento durante el embarazo. Se tiene identificado que desde el inicio de la gestación se acrecienta en mayor grado la filtración glomerular la cual llega hasta un 50% al inicio del segundo trimestre y persiste hasta el término; en cambio el flujo plasmático renal disminuye hasta casi su normalidad durante el tercer trimestre. Se piensa que el aumento de estas dos funciones es debido a los esfuerzos de la gestante para eliminar sus residuos metabólicos y los del feto.

El tamaño del riñón se incrementa durante el embarazo normal debido al acrecentamiento del volumen vascular renal y del espacio intersticial.

Desde el punto de vista anatómico el cambio más aparente en las vías urinarias, son la dilatación de los cálices, pelvis renal y uréteres y estas modificaciones se presentan desde etapas tempranas de la gestación, 10 a 12 semanas, siendo más acentuadas en el último trimestre. Esta dilatación sobre todo de los ureteros, es atribuida a causas hormonales, en particular a la progesterona y a factores obstructivos, ocasionados por el aumento del útero, los ligamentos infundíbulo pélvicos y la vena ovárica notablemente ensanchada; pero esta dilatación de ureteros, es más considerable en el derecho, debido por una parte a que el útero normalmente se desvía hacia la derecha y lo comprime a nivel de la cresta iliaca y por otra a la vena ovárica dilatada y situada oblicuamente por encima de él. Se está de acuerdo que el izquierdo, sólo se dilata por el factor hormonal citado y no hay factor compresivo debido a que el colon sigmoide le proporciona una especie de almohadillado. La compresión produce cierto grado de hidrouréter e hidronefrosis.

Para el médico, los hechos referidos tienen una significación clínica importante, pues las infecciones urinarias durante el embarazo son frecuentes, siendo factores importantes las alteraciones descritas, a la que se añade la común bacteriuria asintomática. Las causas citadas son las responsables de la infección de las vías urinarias altas, generalmente severas y con repercusiones importantes sobre la evolución del embarazo y de no fácil curación por limitaciones terapéuticas y por la presencia de la compresión, que no desaparece hasta el fin del embarazo. La eliminación urinaria de glucosa, por la mayor filtración glomerular, aumenta en un buen número de embarazadas, pero esta glucosuria es moderada y debe ser interpretada por el médico prudentemente, ya que es una alteración fisiológica y por lo tanto no confiable como para establecer un diagnóstico de diabetes14.

En relación al sodio, durante el embarazo normal hay una retención gradual, acumulativa de 500 a 900 mEq de sodio, repartido entre el producto, sus anexos y el volumen extracelular materno; esta acumulación alcanza su máximo durante el último trimestre y es totalmente normal, pues sus receptores de volumen perciben los cambios y cuando la restricción de sal o la administración de diuréticos, limita la hipervolemia fisiológica, la respuesta materna es igual a la de las mujeres no embarazadas que sufren de deficiencia de sodio15.

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