Cadena de errores en la utilización del método clínico (página 3)

Cadena de errores cuando el error inicial fue: SEMIOGRAFÍA INCOMPLETA EN HEA (17 casos).

Grafico 4. Cadena de errores observados cuando el error inicial fue "SEMIOGRAFÍA INCOMPLETA EN HEA". (n = 17)

4: Semiografía incompleta en HEA; 6: Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida; 7: Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales; 8: Interrogatorio por aparatos incompletos en relación con el problema diagnóstico; 9: Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico; 11: Error al examen físico por omisión de acápite; 21: Error diagnóstico etiológico.

Nota: Se incluyeron los errores Nos. 11 y 21 a pesar de no ser la mitad por su importancia.

El Gráfico 4 muestra que el error más frecuente cuando la semiografía fue incompleta en la Historia de la Enfermedad Actual fue el interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el proceso diagnóstico.

Cadena de errores cuando el error inicial fue: ANAMNESIS REMOTA INCOMPLETA EN DATOS DE APP (8 casos)

Grafico 5. Cadena de errores observados cuando el error inicial fue "ANAMNESIS REMOTA INCOMPLETA EN DATOS DE APP". (n = 8)

6: Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida; 7: Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales; 8: Interrogatorio por aparatos incompletos en relación con el problema diagnóstico; 9: Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico; 11: Error al examen físico por omisión de acápite; 12: Error en el examen físico por mala técnica en la ejecución de maniobras 21: Error diagnóstico etiológico; 26: Utiliza rutinas; 43: No explora expectativas al examinar.

El Gráfico 5 muestra que cuando la anamnesis remota es incompleta en datos de Antecedentes Patológicos Personales suele ser relativamente frecuente que falten en ese acápite datos del género de vida y el interrogatorio por aparatos sea incompleto en datos sin relación directa con el problema diagnóstico.

Si unimos todas las gráficas de las cadenas de errores en una sola tenemos la siguiente visión general de las cadenas de errores según haya comenzado cada una. Ello se muestra en el gráfico 6.

Grafico 6. Cadenas de errores observados según los grupos acorde al error inicial. (n = 62)

1: No establece inicio de enfermedad actual; 2: No establece el cronopatograma; 3: Faltan síntomas en HEA; 4: Semiografía incompleta en HEA; 5: Anamnesis remota incompleta en datos de APP; 6: Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida; 7: Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales; 8: Interrogatorio por aparatos incompletos en relación con el problema diagnóstico; 9: Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico; 11: Error al examen físico por omisión de acápite; 12: Error en el examen físico por mala técnica en la ejecución de maniobras; 13: Desorden en el examen físico; 20:No pronostica; 21: Error diagnóstico etiológico; 26: Utiliza rutinas; 34: Desorganización; 37: No aprovecha oportunidades empáticas para interrogar; 39: No explora expectativas; 43: No explora expectativas al examinar.

Nota: Las cadenas tienen el mismo color que las originales y el orden alfabético indica el mismo orden en que se presentaron en los resultados precedentes.

En el gráfico se utilizaron todos los ítems de errores que se mostraron en cada uno de los grupos según el error inicial, completándose los valores pertinentes en todas las cadenas para mantener una uniformidad.

Se aprecia que las ondulaciones de las curvas que representan cada cadena tienen una especie de semejanza en todas las cadenas. Ello muestra que por lo general los errores que se comenten son los mismos durante el proceso diagnóstico utilizando el método clínico.

También es muy evidente que donde más errores se comenten es durante el interrogatorio, incluso donde más ítems se encuentran afectados en la mayoría de los profesionales estudiados. Le sigue de lejos el examen físico, la discusión diagnóstica y en último lugar los complementarios.

Por último, el gráfico 7, realizado con el total de pacientes que se incluyeron en los grupos de los cuales se hicieron las cadenas de errores precedentes nos completa esta visión de la cadena de errores en el proceso de aplicación del método clínico en el estudio realizado. Ella se puede considerar como una media de las cinco curvas mostradas en el gráfico 6.

Gráfico 7. Cadena de errores observados con el total de los integrantes de los grupos acorde al error inicial. (n = 62)

1: No establece inicio de enfermedad actual; 2: No establece el cronopatograma; 3: Faltan síntomas en HEA; 4: Semiografía incompleta en HEA; 5: Anamnesis remota incompleta en datos de APP; 6: Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida; 7: Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales; 8: Interrogatorio por aparatos incompletos en relación con el problema diagnóstico; 9: Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico; 11: Error al examen físico por omisión de acápite; 12: Error en el examen físico por mala técnica en la ejecución de maniobras; 13: Desorden en el examen físico; 20:No pronostica; 21: Error diagnóstico etiológico; 26: Utiliza rutinas; 34: Desorganización; 37: No aprovecha oportunidades empáticas para interrogar; 39: No explora expectativas; 43: No explora expectativas al examinar.

Se aprecia que la curva es muy semejante a las mostradas en el gráfico 6. Ello muestra que resumiendo los cinco grupos de los cuales realizamos la cadena de errores, por lo general los errores que se cometen son los mismos durante la aplicación del método clínico.

Los errores fundamentales que hemos encontrado formando parte de la cadena de errores, considerándolos que se presentaron en al menos la tercera parte de los profesionales incluidos en el análisis de cadena, fueron los siguientes:

• En Interrogatorio:

• Faltan síntomas en HEA.

• Semiografía incompleta en HEA.

• Anamnesis remota incompleta en datos de APP.

• Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida.

• Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales.

• Interrogatorio por aparatos incompletos en relación con el problema diagnóstico;

• Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico;

• No explora expectativas;

• En Examen Físico:

• Error al examen físico por omisión de acápite.

• Error en el examen físico por mala técnica en la ejecución de maniobras.

• Desorden en el examen físico.

• No explora expectativas al examinar.

• En Complementarios:

• Utiliza rutinas.

• En Discusión Diagnóstica:

• No pronostica.

• Error diagnóstico etiológico.

Este listado tiene el valor práctico de incluir los errores que el profesor o el especialista de Medicina Interna debe buscar con toda intención cuando se cometen los errores más frecuentes al interrogar. Los errores subrayados del interrogatorio a la vez de ser con frecuencia errores iniciales en las cadenas de errores suelen asociarse al resto de los errores iniciales.

Un error médico es el resultado de un daño no intencional o complicación que es causado por una intervención médica durante el proceso de una enfermedad (3). Entendiéndose por intervención médica a aquella atención realizada por el personal de salud que tiene acceso autorizado para realizar procedimientos sobre el paciente.

Un indicador importante de la seguridad del paciente es el índice de errores médicos ocurridos en hospitales. Los efectos indeseables derivados de la prestación de atención de salud son, en muchos casos, causa de enfermedad, traumatismos o muerte. Los estudios realizados en varios países ponen de manifiesto un índice de errores médicos que varía entre el 3,5 % y el 16,6 % del número de pacientes hospitalizados (4). Los errores médicos abarcan todos los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestión médica, e incidir sobre los pacientes y sus familiares. Los errores médicos en los cuidados de salud pueden causar enfermedad, lesiones, discapacidad y hasta la muerte, y ocurren en uno de cada 10 pacientes internados. Son en su mayoría daños prevenibles. La verdadera incidencia de los errores médicos es muy difícil de conocer por varias razones. En primer lugar, hay una tendencia natural por parte del personal médico y paramédico al ocultamiento, principalmente debido al temor de sanciones o demandas (5). Hay toda una cultura para favorecer que los errores pasen inadvertidos (6), por otro lado no existen sistemas de información que permitan detectar la ocurrencia de estos (7).

Los errores más frecuentes son:

Mal uso de la relación médico-paciente: Los errores médicos producidos por relación deficiente médico-paciente pueden deberse a la subvaloración de este aspecto por parte del facultativo, a su desconocimiento de los factores psicológicos básicos de la relación o a la inseguridad y la angustia que surge ante la enfermedad del paciente o ante situaciones humanas extraprofesionales que el médico desplaza sobre sus enfermos.

Mal uso del interrogatorio: De forma intuitiva, el paciente valora, de acuerdo con las preguntas que se le formulan, el grado de interés mostrado por el médico sobre su problema. El interrogatorio puede ser deficiente: por su brevedad, ya que se percibe como manifestación de apuro; por indiscreto, apreciación del paciente cuando las preguntas no tienen una relación clara con su problema; por inducir síntomas, sobre todo en pacientes muy sugestionables; por utilización de términos que el paciente no conoce, deficiencia productora de grandes dificultades de comunicación; y por mala sistematización, error que causa serias dudas sobre la capacidad del médico, en pacientes con alto desarrollo cultural. El interrogatorio mal encausado expresa que el médico no se ha preocupado por escrutar qué espera de él su paciente y a qué nivel lo espera.

Mal empleo del examen físico: El examen físico puede ser deficiente por iguales causas que las señaladas en el interrogatorio, pero sus fallas son más significativas para el paciente, ya que valora este aspecto del trabajo médico como el más importante. La causa más frecuente de error médico por deficiencias en el examen físico es la subvaloración que realizan los médicos como efecto reforzador de la terapéutica de un examen físico que satisfaga al paciente.

Mal uso de los exámenes complementarios: El médico, en ocasiones, crea notable angustia cuando comenta sus dudas sobre los exámenes complementarios delante del paciente, o cuando los repite sin necesidad o sin una explicación adecuada.

Mal uso de la información: Información omitida o insuficiente, información excesiva, información angustiante, información técnica, utilización de términos con significados populares de mal pronóstico, informaciones contradictorias, falta de discreción con la información y descuidos en la programación de informaciones masivas, entre otras.

Uso deficiente de las prescripciones: El conocido chiste médico de las 203 aplicaciones, por la interpretación deformada de 2 ó 3 aplicaciones, sirve como ejemplo de la potencialidad iatrogénica de las prescripciones. Los métodos transmitidos en forma verbal, los escritos con letras ilegibles y, sobre todo, aquellos donde se utilizan diversos fármacos (8).

Ante la Revolución Científico-Técnica, la aparición de nuevas tecnologías reproductivas, de diagnóstico y otros avances determinan la creciente especialización, fragmentación, despersonalización y deshumanización de la atención médica, el personal de salud se enfrenta ante la posibilidad de incurrir en una diversidad de errores médicos, por lo tanto debe asumir mayores responsabilidades ante la sociedad y no sólo responder a viejos imperativos morales.

Un último aspecto que se puede señalar de los resultados hallados es que ni la cantidad de errores cometidos durante la aplicación del método clínico, ni el conjunto de errores cometidos por un profesional en específico se pudieron considerar determinantes en el resultado de un diagnóstico nosológico o etiológico erróneo. Para ello se requiere de un estudio con una muestra mayor y quizás incluir algunas variables que no se utilizaron en este estudio como puede ser años de experiencia en la especialidad y año de la residencia (en los residentes) por mencionar algunas que limitaron el análisis.

"De todos es errar, solo del necio perseverar en el error", dijo Cicerón en una de sus filípicas. "Humano es errar, perseverar voluntariamente en el error es diabólico", dijo por su parte "San Agustín en uno de sus sermones. "De los hombres es errar y bestial es porfiar", escribió Fernando de Rojas en la "Celestina". Vemos pues que el error se le califica como de todos, humano o de los hombres; pero a su persistencia ya se la considera como cosa de necios, diabólica o bestial. Ahí radica parte del "dilema del error". Todo el mundo lo acepta. pero por una vez. Y como en un caso individual es difícil saber si se trata de la primera o la quinta ocasión, en la practica todo error es visto y juzgado ominosamente y casi todo el mundo rechaza en principio reconocerlos.

No nos engañemos. Hay un cierto problema que induce a no reconocerlos. "en este mundo los errores se expían como si fuesen crímenes", escribió con razón el escritor español Palacios Valdés.

Establecidas estas ideas y ajustándonos a un terreno mas práctico, es evidente que no todos los errores que el medico comete le cuestan la vida a los enfermos. Es mas, la inmensa mayoría de los errores que se cometen son subsanables y transcurren sin consecuencias siquiera graves. Solo son punibles la negligencia, la irresponsabilidad, y en condiciones muy individualizadas, la ignorancia. Hay médicos en formación que pueden cometer errores por desconocer cosas que no son permisibles que desconozca un especialista. Esto sería muy importante que lo apreciaran así las estructuras administrativas, porque de lo contrario lo único que se hace es estimular la doblez, el ocultamiento y la cobardía.

No existe médico que no se haya equivocado alguna vez y difícilmente otra cosa enseñe tanto como la buena digestión de los errores. Un buen médico, humano y profesional, puede llegar a olvidar sus diagnósticos brillantes, pero difícilmente logrará borrar del recuerdo, aquellos de sus errores que le costaron la vida a un enfermo o lo pusieron en grave riesgo, y casi seguro que no vuelva a cometerlo.

El reconocimiento del error debería de ser una virtud del científico honrado. Los errores deben ser reconocidos de manera franca, abierta y sincera, como un fenómeno normal.

"En el desarrollo de la mente humana, dijo Luciani, un error fértil es de muchísimo valor que un acierto estéril". Esa es la enseñanza principal que debemos de extraer de ellos y que debe motivarnos a su reconocimiento (9).

Conclusiones

• El interrogatorio es donde mas errores se comenten en el proceso diagnostico.

• Durante el interrogatorio hay mayor cantidad de ítems afectados por los profesionales estudiados seguidos del examen físico, la discusión diagnostica y por último los complementarios.

• Los errores que se comenten son los mismos durante el proceso diagnóstico utilizando el método clínico.

Recomendaciones

• Continuar aplicando y perfeccionando los modelos de evaluación del proceso diagnóstico con el objetivo de disminuir el error médico.

• Divulgar en el colectivo de profesores del área clínica en los diferentes niveles de atención los errores mas frecuentes de las diferentes fases del proceso diagnóstico.

Referencias bibliográficas

• 1. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320: 768-70.

• 2. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes? JAMA 1991;265:2089-94.

• 3. Organización Mundial de la Salud. Calidad de la atención: seguridad del paciente. 55ª Asamblea Mundial de la Salud. Resolución A55/13 2002 Marzo pág.1 [citado 2004 Nov 30]. Disponible en:http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/pdf

• 4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): Nat Acad Press. 1999. p. 4. [citado 2004 Dic 12]. Disponible en: http://www.iom.edu/report.asp?id=5575%20

• 5. Lee T. A broader concept of medical errors. New Engl J Med. 2002; [citado 2004 Dic 2]. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/content/short/347/24/1965

• 6. Mazor K, Simon S, Yood R, et al. Health plan members" views about disclosure of medical errors. Ann Intern Med 2004; [citado 2004 Dic 2]. Disponible en: http://www.annals.org/cgi/content/abstract/1

• 7. Organización Mundial de la Salud Calidad de la atención: seguridad del paciente. 55ª Asamblea Mundial de la Salud. Resolución A55/13 2002 Marzo pág. 1 [citado 2004 Nov 30]. Disponible en: http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/pdf

• 8. González R Los secretos de la prevención de iatrogenias. Editorial. Rev Cubana Med 2003;42(6) [citado 2005 May 14]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/med/vol42_6_03/med01603.htm

• 9. Moreno Rodríguez MA. El método clínico. La Habana Hospital Finlay 1998.

Anexos

ANEXO I. GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA ENTREVISTA MÉDICA.

Motivo de ingreso.

• No lo identifica.

• Lo identifica mal.

• Excesivamente largo.

Historia de la enfermedad actual.

• No establece el inicio de la enfermedad.

• No establece el cronopatograma.

• Faltan síntomas.

• Faltan síntomas muy importantes.

• Semiografìa incompleta.

• Faltan datos semiográficos muy importantes.

Anamnesis remota.

• Omite un acápite.

• Omite acàpites muy importantes.

• Explora incompleto un acápite.

• Faltan datos muy importantes en un acápite.

Interrogatorio por aparatos.

• Omite un aparato.

• Deja de explorar síntomas importantes.

Aspectos psicomotores.

• No introduce la entrevista.

• Preguntas cerradas inoportunas.

• Preguntas que sugieren respuestas.

• Preguntas superfluas.

• Más de una pregunta a la vez.

• Preguntas mal formuladas.

• Términos incomprensibles para el paciente.

• No esclarece información confusa.

• Interrumpe al paciente.

• Demasiado lento.

• Demasiado rápido.

• Desorganización.

• No conducción adecuada.

• Prioriza la toma de apuntes.

• No observa al paciente.

• Entrevista monótona.

• No aprovecha la información extraverbal.

• No exploró las expectativas del paciente.No responde dudas del paciente.

• No desarrolla empatía.

• Control de la entrevista por el paciente.

• Control excesivo de la entrevista.

Aspectos interpersonales afectivos.

• Inseguridad.

• Prejuicios hacia el enfermo.

• Mal humor.

• Impaciencia.

• Desconfianza.

• Autosuficiencia.

• Risa inapropiada.

• Genera desconfianza.

• Falta de respeto.

• Información iatrogénica.

ANEXO II. GUÍA DE OBSERVACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO.

• POR OMISIÓN:

Omite maniobras necesarias en un acápite.

Omite acápites del examen físico esenciales.

Omite acápites no esenciales.

• POR MALA TÉCNICA:

Error en la ejecución técnica de maniobras.

Desorden del examen físico.

Conducción inadecuada del paciente.

Da órdenes incorrectas.

Repite maniobras innecesarias.

Realiza maniobras innecesarias.

Sugiere hallazgos en el paciente.

Demasiado lento en el examen.

Examen acelerado.

Prioriza toma de apuntes.

No observa al paciente.

No deja hablar al paciente.

No aprovecha información extraverbal del paciente.

No exploró las expectativas del paciente.

No responde a las dudas del paciente.

No desarrolla empatía.

• DE DETECCIÓN DEL SIGNO:

No identifica signos físicos presentes.

Identifica mal signos físicos.

Detecta signos inexistentes.

• DE DETECCIÓN SEMIOGRÁFICA:

No caracteriza semiografía de valor diagnóstico.

Identifica mal datos semiográficos.

Caracteriza mal la semiografía de un signo.

• DE CARÁCTER ÉTICO:

Utiliza lenguaje incomprensible por el paciente.

No solicita el consentimiento del paciente.

Inseguridad.

Prejuicios hacia el enfermo.

Mal humor.

Impaciencia.

Desconfianza.

Autosuficiencia.

Risa inapropiada.

Genera desconfianza.

Falta de respeto.

Información iatrogénica.

ANEXO III. GUÍA DE EVALUACIÓN PARA LA DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA.

ANEXO IV. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL USO DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

En la fase preanalítica tenemos los siguientes errores:

• Mala calidad del modelo de indicación del estudio. (Ya sea por ortografía, legibilidad, sintaxis, completamiento de datos necesarios, firma, fecha)

• Indicación de estudios innecesarios.

• No conoce los riegos del estudio.

• Indicación de estudios inoportunos. (por el momento evolutivo, por la sistemática necesaria, por la relación riesgo – beneficio en ese momento)

• Desconocimiento de los fundamentos de la indicación del estudio.

• Desconocimiento de la gestión del estudio. (este es un error que en muchos casos permite inferir la profundidad de la educación en el trabajo del educando)

• Desconocimiento de los requisitos para la realización de determinados estudios. (preparación para estudios imagenológicos, requerimientos para estudios de hemoquímica)

• Ausencia de explicación al enfermo de la necesidad del estudio.

• Falta de información al paciente sobre ventajas del estudio.

• No aclarar dudas del enfermo acerca del estudio.

• Brinda información yatrogénica al enfermo.

• Uso de rutinas.

• Falta de visión preventiva en la indicación de los estudios.

En la fase analítica como transcurre toda ella en el laboratorio no mencionaremos errores.

En la posanalítica:

• Interpretación incorrecta del estudio. (por los valores de referencia)

• No individualiza el resultado cuantitativo.

• Integración incorrecta del estudio al cuadro clínico del enfermo.

• Desconocimiento de causas de falsos positivos y falsos negativos.

• Desconocimiento de diagnósticos diferenciales.

• No retroalimentación con el laboratorio cuando es necesaria.

• No informa al enfermo.

• Brinda información y atrogénica al enfermo.

ANEXO V. PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN.

I. Datos generales del observado.

Nombre: _________________________________________ Edad ____

Sexo ____

II. Datos generales del paciente:

Edad ___ Sexo ___ Diagnóstico al ingreso ___________________________

Diagnóstico al egreso ___________________________________

III. Errores detectados en:

III.1 Interrogatorio:

III.2 Examen físico:

III.3 Elaboración de hipótesis diagnósticas:

III 4 En la utilización de estudios complementarios:

Autor:

Dra. Birsy Suárez Rivero.

Especialista de primer grado en medicina interna.

Profesor auxiliar.

Dr. Emilio Morales Jiménez.

Especialista de segundo grado en bioestadística.

Profesor auxiliar.

Dra. Alujy Suárez Rivero.

Especialista de primer grado en medicina general integral.

Instructor.

Dr. Alain Rosell Suárez.

Estudiante de 6to año de medicina.

Hospital Militar Central Dr. "Carlos J. Finlay".

Ciudad Habana. Cuba.

2009.