Cadena de errores en la utilización del método clínico (página 2)
Enviado por Dra. Birsy Su�rez Rivero
Las bases teóricas del error provienen del campo de la psicología, y Reason (1) es uno de los autores que más han contribuido a su desarrollo, basando su estructura conceptual en el establecimiento de la diferencia entre error debido a la persona y error del sistema.
El error individual se manifiesta en lo que se denomina fallos activos, situaciones que dan lugar a que una acción no se culmine adecuadamente o a la violación de un protocolo. Su aparición se ve favorecida por cansancio, sobrecarga laboral y otras propias del proceso mental de cada individuo, como la falta de atención o las imprudencias, y constituye el campo de focalización habitual del error médico.
Por el contrario, el concepto de error relacionado con el sistema se fundamenta en que, partiendo de la base de que el ser humano es falible, existen factores propios de las organizaciones donde el individuo lleva a cabo su actividad que favorecen la aparición del error. A estos factores se les denomina condiciones latentes, residen dentro del propio sistema y, cuando se combinan unas con otras y con los fallos activos, dan lugar a la aparición del error.
La elaboración de un procedimiento para el análisis en cadena de los errores durante el proceso diagnóstico sería un paso superior en la elaboración de instrumentos para evaluar la calidad del método clínico.
Esta investigación se enmarca en un contexto de preocupación creciente por humanizar la atención médica; de interés en perfeccionar la aplicación de método clínico y de contribución al proceso de formación del médico en nuestra sociedad.
El objeto de estudio de esta investigación esta constituido por los errores durante el proceso diagnóstico.
La cuantificación de los errores es difícil por dos motivos. En primer lugar porque no siempre tiene consecuencias negativas detectables. En segundo lugar, porque en el ambiente médico el error continúa siendo visto como algo a ocultar e inconfesable, y este es el modelo que sigue transmitiéndose en la enseñanza de la medicina (2).
En el ambiente de trabajo medico asistencial en grupo, se ha podido constatar la siguiente situación problémica: "Los errores médicos durante el proceso diagnóstico son frecuentes en la práctica y ello conduce a la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas inadecuadas".
De este problema práctico, surgen varios problemas científicos, el planteado para esta investigación fue: "Es necesario demostrar la existencia de cadenas de errores que parten de los cometidos al interrogar, como elementos iniciales de cadenas de errores durante el proceso diagnóstico".
El campo de acción de la investigación propuesta será el análisis en cadena del error médico durante el proceso diagnóstico.
En consonancia, como hipótesis de investigación se planteó:
"Las cadenas de errores durante el proceso diagnóstico existen como un fenómeno complejo que resiste la modelación estadística aislada del análisis lógico".
Objetivos
General.
1. Establecer la cadena de errores en la aplicación del método clínico.
Específicos.
Analizar los errores cometidos en las diferentes fases del proceso diagnóstico.
Material y método
El tipo de investigación a realizar fue descriptivo, en este caso, el análisis del error en el proceso diagnóstico.
Criterio de inclusión de pacientes:
1. Consentimiento informado favorable.
2. Ausencia de limitaciones físicas para la comunicación, a saber, sordera, tartamudez severa, disartria severa, afasia, toma del sensorio, idioma extranjero.
Criterios de salida:
1. Decisión del paciente.
Observación del encuentro médico paciente.
El encuentro médico paciente se realizó en la cama del paciente o aula, según fuese necesario para evitar interrupciones y aportar tranquilidad durante la observación. Los tres observadores se colocaban en diferentes ángulos de observación de forma que pudieran captar expresiones verbales y extraverbales del médico y el enfermo. Cada observador contaba con una guía de observación, de forma que la utilizaban individualmente. Se observaba en orden el interrogatorio, el examen físico, la discusión diagnóstica y la indicación de los estudios complementarios y después se les indicaba que la registraran en la historia clínica.
Después de que el médico termina con la última de las indicaciones los observadores se reunían y discutían lo observado por cada uno para definir los errores cometidos y llenar la planilla de registro de información que aparece en anexo V.
Procesamiento de la información.
Los datos se procesaron por computadoras, creándose una base de datos en el Sistema Excel de la Microsoft Office XP. El procesamiento estadístico se realizó utilizando el sistema Excel ya mencionado y el sistema estadístico INSTAT, versión 3.1.
En todos los procederes se utilizo un nivel de significación del 5%. En el caso del ANOVA, para comparar las medias en caso de resultar significativa esta prueba, se dividió el valor de a = 0.05, entre la cantidad de comparaciones a realizar, utilizándose el valor resultante para determinar la significación estadística. En la prueba de Odds Ratio se utilizó un intervalo de confianza calculado por el método de Woolf con una confiabilidad del 95%.
Los resultados se presentaron en tablas y gráficos estadísticos.
Discusión de los resultados
El análisis en cadena del error en la aplicación del método clínico se hizo de la siguiente manera:
Se partió del inicio de la aplicación del método clínico o sea del interrogatorio y dentro de este por el orden que se reflejó en el Anexo I.
En esta investigación al confeccionar la matriz de asociación no se demostró asociación estadísticamente significativa con argumentos lógicos palusibles por lo que se muestran solo los errores que son frecuentes tras el error inicial, independientemente de su frecuencia en los casos sin el error inicial.
Así se establecieron grupos de pacientes sobre la base del primer error cometido en el interrogatorio conformándose los siguientes grupos:
Error inicial: No establece el inicio de la enfermedad actual (7 casos)
Error inicial: No establece el cronopatograma (7 casos)
Error inicial: Faltan síntomas en la HEA (23 casos)
Error inicial: Semiografía incompleta en la HEA (17 casos)
Error inicial: Anamnesis remota incompleta en los datos de APP (8 casos)
Ello representó el 82.6% del total de médicos y el 87.3% de los 71 médicos que presentaron errores.
El análisis se realizó entonces por los grupos de pacientes según el error inicial y a partir de ahí se estableció la cadena presentando los datos en dos tablas estadísticas.
El análisis en cada tabla se realizó por el total de pacientes que se encuentra en las columnas finales, tomándose para su inclusión en la cadena los errores que fueron cometidos por la mitad o más de los médicos que integraron cada grupo.
Los errores referentes al método clínico fueron enumerados como sigue con el propósito de no escribir en exceso en los gráficos:
No | Enunciado del error | No | Enunciado del error | ||||||||||||||
INTERROGATORIO | |||||||||||||||||
1 | No establece inicio de enfermedad actual | 6 | Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida | ||||||||||||||
2 | No establece el cronopatograma | 7 | Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales | ||||||||||||||
3 | Faltan síntomas en HEA | 8 | Interrogatorio por aparatos incompleto en relación con el problema diagnóstico | ||||||||||||||
4 | Semiografía incompleta en HEA | 9 | Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico | ||||||||||||||
5 | Anamnesis remota incompleta en datos de APP |
|
| ||||||||||||||
EXAMEN FISICO | |||||||||||||||||
10 | Error al examen físico por omisión de maniobras | 13 | Desorden al examen físico | ||||||||||||||
11 | Error al examen físico por omisión de acápite | 14 | Sugiere hallazgos al paciente | ||||||||||||||
12 | Error al examen físico por mala técnica en la ejecución de maniobras | ||||||||||||||||
DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA | |||||||||||||||||
15 | No toma en cuenta lo prevalente | 19 | Faltan entidades nosológicas | ||||||||||||||
16 | Parsimonia errada | 20 | No pronostica | ||||||||||||||
17 | Mala selección del síndrome o signo | 21 | Error diagnóstico etiológico | ||||||||||||||
18 | Entidad nosológica errada | 22 | No diagnóstico etiológico | ||||||||||||||
COMPLEMENTARIOS | |||||||||||||||||
23 | Estudios Innecesarios | 27 | Falta de visión preventiva | ||||||||||||||
24 | No explica al paciente la necesidad del estudio | 28 | Mala integración del resultado al cuadro del paciente | ||||||||||||||
25 | Explica mal al paciente la necesidad del estudio | 29 | No conoce los diagnósticos diferenciales | ||||||||||||||
26 | Utiliza rutinas | 30 | No informa al enfermo | ||||||||||||||
El resto de los errores enumerados se expone a continuación.
No | Enunciado del error | No | Enunciado del error | ||||||||||||||
INTERROGATORIO | |||||||||||||||||
31 | Estilo de entrevista centrada en el médico | 36 | Muy lento | ||||||||||||||
32 | Preguntas mal formuladas | 37 | No aprovecha oportunidades empáticas al interrogar | ||||||||||||||
33 | No esclarece información confusa | 38 | No conducción adecuada | ||||||||||||||
34 | Desorganización | 39 | No explora expectativas | ||||||||||||||
35 | Muy rápido | 40 | Impaciencia | ||||||||||||||
EXAMEN FISICO | |||||||||||||||||
41 | No aprovecha oportunidades empáticas al examinar | 47 | No identifica datos semiográficos | ||||||||||||||
42 | Muy lento al examinar | 48 | Identifica datos semiográficos inexistentes | ||||||||||||||
43 | No explora expectativas al examinar | 49 | Evidencia inseguridad al examinar | ||||||||||||||
44 | No explora afectación al examinar | 50 | Información iatrogénica | ||||||||||||||
45 | No identifica signos presentes | 51 | Información iatrogénica al examinar | ||||||||||||||
46 | Identifica signos inexistentes | ||||||||||||||||
DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA | |||||||||||||||||
52 | No toma en cuenta lo grave | 56 | Adecuación errada | ||||||||||||||
53 | Mal uso de argumentos probabilísticas | 57 | Falsación errada | ||||||||||||||
54 | Mal uso de argumentos fisiopatológicos | 58 | Se basa en información poco confiable | ||||||||||||||
55 | Mal uso de silogismos | 59 | Error pronóstico | ||||||||||||||
COMPLEMENTARIOS | |||||||||||||||||
60 | Modelo mal elaborado | 62 | Estudios inoportunos | ||||||||||||||
61 | Desconoce riesgos del estudio | 63 | No conoce falsos positivos y negativos | ||||||||||||||
La cadena de errores se expone en forma gráfica utilizando el número de orden del error correspondiente sobre la base que la mitad o más de los integrantes del grupo lo hayan presentado.
A continuación se exponen las tablas y el análisis correspondiente.
Tabla 1. Análisis en cadena del error en la aplicación del método clínico. | ||||||||||
Errores detectados partiendo del interrogatorio | Total (n = 75) | |||||||||
No | % | |||||||||
INICIO DE CADENA: NO ESTABLECE EL INICIO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL | ||||||||||
Cantidad del total de casos | 7 | 9.3 | ||||||||
En Interrogatorio. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
No establece el cronopatograma | 4 | 57.1 | ||||||||
Faltan síntomas en HEA | 4 | 57.1 | ||||||||
Semiografía incompleta en HEA | 4 | 57.1 | ||||||||
Anamnesis remota incompleta en datos de APP | 3 | 42.8 | ||||||||
Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida | 4 | 57.1 | ||||||||
Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales | 5 | 71.4 | ||||||||
Interrogatorio por aparatos incompleto en relación con el problema diagnóstico | 4 | 57.1 | ||||||||
Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico | 4 | 57.1 | ||||||||
En Examen Físico. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
Error al examen físico por omisión de maniobras | 3 | 42.8 | ||||||||
Error al examen físico por omisión de acápite | 6 | 85.7 | ||||||||
Error al examen físico por mala técnica en la ejecución de maniobras | 3 | 42.8 | ||||||||
Desorden al examen físico | 5 | 71.4 | ||||||||
Sugiere hallazgos al paciente | 3 | 42.8 | ||||||||
En Discusión Diagnóstica. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
No toma en cuenta lo prevalerte | 2 | 28.6 | ||||||||
Parsimonia errada | 2 | 28.6 | ||||||||
Mala selección del síndrome o signo | 2 | 28.6 | ||||||||
Entidad nosológica errada | 3 | 42.8 | ||||||||
Faltan entidades nosológicas | 2 | 28.6 | ||||||||
No pronostica | 2 | 28.6 | ||||||||
Error diagnóstico etiológico | 4 | 57.1 | ||||||||
No diagnóstico etiológico | 2 | 28.6 | ||||||||
En Complementarios. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
Estudios innecesarios | 2 | 28.6 | ||||||||
No explica al paciente la necesidad del estudio | 2 | 28.6 | ||||||||
Explica mal al paciente la necesidad del estudio | 2 | 28.6 | ||||||||
Utiliza rutinas | 4 | 57.1 | ||||||||
Falta de visión preventiva | 3 | 42.8 | ||||||||
Mala integración del resultado al cuadro del paciente | 3 | 42.8 | ||||||||
No conoce los diagnósticos diferenciales | 2 | 28.6 | ||||||||
No informa al enfermo | 2 | 28.6 | ||||||||
Fuente: Investigación realizada | ||||||||||
Tabla 1. A. Análisis en cadena del error del trabajo del médico en la aplicación del método clínico. | ||||||||||
Errores detectados partiendo del interrogatorio | Total (n = 75) | |||||||||
No | % | |||||||||
INICIO DE CADENA: NO ESTABLECE EL INICIO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL | ||||||||||
Cantidad del total de casos | 7 | 9.3 | ||||||||
En Interrogatorio. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
Estilo de entrevista centrada en el médico | 1 | 14.3 | ||||||||
Preguntas mal formuladas | 2 | 28.6 | ||||||||
No esclarece información confusa | 1 | 14.3 | ||||||||
Desorganización | 4 | 57.1 | ||||||||
Muy rápido | 2 | 28.6 | ||||||||
Muy lento | – | – | ||||||||
No aprovecha oportunidades empáticas al interrogar | 1 | 14.3 | ||||||||
No conducción adecuada | 3 | 42.8 | ||||||||
No explora expectativas | 6 | 85.7 | ||||||||
Impaciencia | – | – | ||||||||
En Examen Físico. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
No aprovecha oportunidades empáticas al examinar | 1 | 14.3 | ||||||||
Muy lento al examinar | – | – | ||||||||
No explora expectativas al examinar | 3 | 42.8 | ||||||||
No explora afectación al examinar | 3 | 42.8 | ||||||||
No identifica signos presentes | 1 | 14.3 | ||||||||
Identifica signos inexistentes | 2 | 28.6 | ||||||||
No identifica datos semiográficos | 2 | 28.6 | ||||||||
Identifica datos semiográficos inexistentes | 3 | 42.8 | ||||||||
Evidencia inseguridad al examinar | 1 | 14.3 | ||||||||
Información iatrogénica | 1 | 14.3 | ||||||||
Información iatrogénica al examinar | 2 | 28.6 | ||||||||
En Discusión Diagnóstica. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
No toma en cuenta lo grave | 1 | 14.3 | ||||||||
Mal uso de argumentos probabilísticas | 1 | 14.3 | ||||||||
Mal uso de argumentos fisiopatológicos | – | – | ||||||||
Mal uso de silogismos | – | – | ||||||||
Adecuación errada | – | – | ||||||||
Falsación errada | – | – | ||||||||
Se basa en información poco confiable | 2 | 28.6 | ||||||||
Error pronóstico | 1 | 14.3 | ||||||||
En Complementarios. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
Modelo mal elaborado | 1 | 14.3 | ||||||||
Desconoce riesgo del estudio | – | – | ||||||||
Estudios inoportunos | – | – | ||||||||
No conoce falsos positivos y negativos | 1 | 14.3 | ||||||||
Fuente: Investigación realizada. | ||||||||||
Cadena de errores cuando el error inicial fue: NO ESTABLECE EL INICIO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (7 casos)
Grafico 1. Cadena de errores observados cuando el error inicial fue "NO ESTABLECE EL INICIO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL". (n = 7)
1: No establece inicio de la enfermedad actual; 2: No establece el cronopatograma; 3: Faltan síntomas en HEA; 4: Semiografía incompleta en HEA; 6: Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida; 7: Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales; 8: Interrogatorio por aparatos incompletos en relación con el problema diagnóstico; 9: Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico; 11: Error al examen físico por omisión de acápite; 13: Desorden al examen físico; 21: Error diagnóstico etiológico; 26: Utiliza rutinas; 34: Desorganización; 39: No explora expectativas.
En el Gráfico 1 se destaca que cuando el error inicial es no establecer el inicio de la enfermedad actual suelen asociarse errores como la anamnesis remota incompleta en elementos psicosociales; omisión de acápites y desorden en el examen físico y no explorar las expectativas del paciente.
Tabla 2. Análisis en cadena del error en la aplicación del método clínico. (continuación) | ||||||||||
Errores detectados partiendo del interrogatorio | Total (n = 75) | |||||||||
| No | % | ||||||||
INICIO DE CADENA: NO ESTABLECE EL CRONOPATOGRAMA | ||||||||||
Cantidad del total de casos | 7 | 9.3 | ||||||||
En Interrogatorio. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
Faltan síntomas en HEA | 4 | 57.1 | ||||||||
Semiografía incompleta en HEA | 5 | 71.4 | ||||||||
Anamnesis remota incompleta en datos de APP | 3 | 42.8 | ||||||||
Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida | 5 | 71.4 | ||||||||
Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales | 5 | 71.4 | ||||||||
Interrogatorio por aparatos incompleto en relación con el problema diagnóstico | 4 | 57.1 | ||||||||
Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico | 4 | 57.1 | ||||||||
En Examen Físico. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
Error al examen físico por omisión de maniobras | 1 | 14.3 | ||||||||
Error al examen físico por omisión de acápite | 2 | 28.6 | ||||||||
Error al examen físico por mala técnica en la ejecución de maniobras | 2 | 28.6 | ||||||||
Desorden al examen físico | 4 | 57.1 | ||||||||
Sugiere hallazgos al paciente | 1 | 14.3 | ||||||||
En Discusión Diagnóstica. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
No toma en cuenta lo prevalerte | 1 | 14.3 | ||||||||
Parsimonia errada | 1 | 14.3 | ||||||||
Mala selección del síndrome o signo | 2 | 28.6 | ||||||||
Entidad nosológica errada | 1 | 14.3 | ||||||||
Faltan entidades nosológicas | 3 | 42.6 | ||||||||
No pronostica | 2 | 28.6 | ||||||||
Error diagnóstico etiológico | 4 | 57.1 | ||||||||
No diagnóstico etiológico | 1 | 14.3 | ||||||||
En Complementarios. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
Estudios innecesarios | 1 | 14.3 | ||||||||
No explica al paciente la necesidad del estudio | 1 | 14.3 | ||||||||
Explica mal al paciente la necesidad del estudio | – | – | ||||||||
Utiliza rutinas | 3 | 42.6 | ||||||||
Falta de visión preventiva | 3 | 42.6 | ||||||||
Mala integración del resultado al cuadro del paciente | 2 | 28.6 | ||||||||
No conoce los diagnósticos diferenciales | 1 | 14.3 | ||||||||
No informa al enfermo | 2 | 28.6 | ||||||||
Fuente: Investigación realizada. | ||||||||||
Tabla 2. A. Análisis en cadena del error del trabajo del médico en la aplicación del método clínico. | ||||||||||
Errores detectados partiendo del interrogatorio | Total (n = 75) | |||||||||
| No | % | ||||||||
INICIO DE CADENA: NO ESTABLECE EL CRONOPATOGRAMA | ||||||||||
Cantidad del total de casos | 7 | 9.3 | ||||||||
En Interrogatorio. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
Estilo de entrevista centrada en el médico | 1 | 14.3 | ||||||||
Preguntas mal formuladas | 2 | 28.6 | ||||||||
No esclarece información confusa | – | – | ||||||||
Desorganización | 2 | 28.6 | ||||||||
Muy rápido | 1 | 14.3 | ||||||||
Muy lento | 4 | 57.1 | ||||||||
No aprovecha oportunidades empáticas al interrogar | – | – | ||||||||
No conducción adecuada | 1 | 14.3 | ||||||||
No explora expectativas | 7 | 100.0 | ||||||||
Impaciencia | – |
| ||||||||
En Examen Físico. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
No aprovecha oportunidades empáticas al examinar | 1 | 14.3 | ||||||||
Muy lento al examinar | 1 | 14.3 | ||||||||
No explora expectativas al examinar | 6 | 85.7 | ||||||||
No explora afectación al examinar | 1 | 14.3 | ||||||||
No identifica signos presentes | 2 | 28.6 | ||||||||
Identifica signos inexistentes | 2 | 28.6 | ||||||||
No identifica datos semiográficos | 2 | 28.6 | ||||||||
Identifica datos semiográficos inexistentes | 1 | 14.3 | ||||||||
Evidencia inseguridad al examinar | – | – | ||||||||
Información iatrogénica | 1 | 14.3 | ||||||||
Información iatrogénica al examinar | 1 | 14.3 | ||||||||
En Discusión Diagnóstica. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
No toma en cuenta lo grave | 2 | 28.6 | ||||||||
Mal uso de argumentos probabilísticas | 3 | 42.8 | ||||||||
Mal uso de argumentos fisiopatológicos | – | – | ||||||||
Mal uso de silogismos | – | – | ||||||||
Adecuación errada | – | – | ||||||||
Falsación errada | 1 | 14.3 | ||||||||
Se basa en información poco confiable | 1 | 14.3 | ||||||||
Error pronóstico | 2 | 28.6 | ||||||||
En Complementarios. Número y % tomando n = 7 | ||||||||||
Modelo mal elaborado | 1 | 14.3 | ||||||||
Desconoce riesgo del estudio | – | – | ||||||||
Estudios inoportunos | – | – | ||||||||
No conoce falsos positivos y negativos | 1 | 14.3 | ||||||||
Fuente: Investigación realizada. | ||||||||||
Cadena de errores cuando el error inicial fue: NO ESTABLECE EL CRONOPATOGRAMA (7 casos)
Grafico 2. Cadena de errores observados cuando el error inicial fue "NO ESTABLECE EL CRONOPATOGRAMA". (n = 7)
2: No establece el cronopatograma; 3: Faltan síntomas en HEA; 4: Semiografía incompleta en HEA; 6: Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida; 7: Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales; 8: Interrogatorio por aparatos incompletos en relación con el problema diagnóstico; 9: Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico; 13: Desorden al examen físico; 21: Error diagnóstico etiológico; 37: No aprovecha oportunidades empáticas al interrogar; 39: No explora expectativas al interrogar; 43: No explora expectativas al examinar.
El Gráfico 2 muestra que los errores más asociados al no establecer el cronopatograma fueron: semiografía incompleta en HEA; anamnesis remota incompleta en datos del género de vida; anamnesis remota incompleta en datos psicosociales; no explora expectativas al interrogar ni al examinar.
Tabla 3. Análisis en cadena del error en la aplicación del método clínico. (continuación) | ||||||||||
Errores detectados partiendo del interrogatorio | Total (n = 75) | |||||||||
| No | % | ||||||||
INICIO DE CADENA: FALTAN SINTOMAS EN LA HEA | ||||||||||
Cantidad del total de casos | 23 | 30.7 | ||||||||
En Interrogatorio. Numero y % en base a n = 23 | ||||||||||
Semiografía incompleta en HEA | 14 | 60.7 | ||||||||
Anamnesis remota incompleta en datos de APP | 12 | 52.2 | ||||||||
Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida | 20 | 86.9 | ||||||||
Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales | 17 | 73.9 | ||||||||
Interrogatorio por aparatos incompleto en relación con el problema diagnóstico | 16 | 69.6 | ||||||||
Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico | 18 | 78.3 | ||||||||
En Examen Físico. Numero y % en base a n = 23 | ||||||||||
Error al examen físico por omisión de maniobras | 4 | 17.4 | ||||||||
Error al examen físico por omisión de acápite | 13 | 56.5 | ||||||||
Error al examen físico por mala técnica en la ejecución de maniobras | 6 | 26.1 | ||||||||
Desorden al examen físico | 7 | 30.4 | ||||||||
Sugiere hallazgos al paciente | 5 | 21.7 | ||||||||
En Discusión Diagnóstica. Numero y % en base a n = 23 | ||||||||||
No toma en cuenta lo prevalerte | 6 | 26.1 | ||||||||
Parsimonia errada | 1 | 4.3 | ||||||||
Mala selección del síndrome o signo | 2 | 8.7 | ||||||||
Entidad nosológica errada | 6 | 26.1 | ||||||||
Faltan entidades nosológicas | 1 | 4.3 | ||||||||
No pronostica | 6 | 26.1 | ||||||||
Error diagnóstico etiológico | 11 | 47.8 | ||||||||
No diagnóstico etiológico | – | – | ||||||||
En Complementarios. Numero y % en base a n = 23 | ||||||||||
Estudios innecesarios | 9 | 39.1 | ||||||||
No explica al paciente la necesidad del estudio | 3 | 13.0 | ||||||||
Explica mal al paciente la necesidad del estudio | – | – | ||||||||
Utiliza rutinas | 13 | 56.5 | ||||||||
Falta de visión preventiva | 3 | 13.0 | ||||||||
Mala integración del resultado al cuadro del paciente | 1 | 4.3 | ||||||||
No conoce los diagnósticos diferenciales | 1 | 4.3 | ||||||||
No informa al enfermo | 9 | 39.1 | ||||||||
Fuente: Investigación realizada. | ||||||||||
Tabla 3. A. Análisis en cadena del error del trabajo del médico en la aplicación del método clínico. | ||||||||||
Errores detectados partiendo del interrogatorio | Total (n = 75) | |||||||||
| No | % | ||||||||
INICIO DE CADENA: FALTAN SINTOMAS EN LA HEA | ||||||||||
Cantidad del total de casos | 23 | 30.7 | ||||||||
En Interrogatorio. Numero y % en base a n = 23 | ||||||||||
Estilo de entrevista centrada en el médico
| 2 | 8.7 | ||||||||
Preguntas mal formuladas | 1 | 4.3 | ||||||||
No esclarece información confusa | – | – | ||||||||
Desorganización | 2 | 8.7 | ||||||||
Muy rápido | 6 | 26.1 | ||||||||
Muy lento | – | – | ||||||||
No aprovecha oportunidades empáticas al interrogar | 3 | 13.0 | ||||||||
No conducción adecuada | 3 | 13.0 | ||||||||
No explora expectativas | 13 | 56.5 | ||||||||
Impaciencia | 1 | 4.3 | ||||||||
En Examen Físico. Numero y % en base a n = 23 | ||||||||||
No aprovecha oportunidades empáticas al examinar | 5 | 21.7 | ||||||||
Muy lento al examinar | 2 | 8.7 | ||||||||
No explora expectativas al examinar | 18 | 78.3 | ||||||||
No explora afectación al examinar | 3 | 13.0 | ||||||||
No identifica signos presentes | 3 | 13.0 | ||||||||
Identifica signos inexistentes | – | – | ||||||||
No identifica datos semiográficos | 7 | 30.4 | ||||||||
Identifica datos semiográficos inexistentes | 1 | 4.3 | ||||||||
Evidencia inseguridad al examinar | 2 | 8.7 | ||||||||
Información iatrogénica | – | – | ||||||||
Información iatrogénica al examinar | – | – | ||||||||
En Discusión Diagnóstica. Numero y % en base a n = 23 | ||||||||||
No toma en cuenta lo grave | 1 | 4.3 | ||||||||
Mal uso de argumentos probabilísticas | 2 | 8.7 | ||||||||
Mal uso de argumentos fisiopatológicos | – | – | ||||||||
Mal uso de silogismos | 2 | 8.7 | ||||||||
Adecuación errada | 2 | 8.7 | ||||||||
Falsación errada | 2 | 8.7 | ||||||||
Se basa en información poco confiable | 2 | 8.7 | ||||||||
Error pronóstico | – | – | ||||||||
En Complementarios. Numero y % en base a n = 23 | ||||||||||
Modelo mal elaborado | – | – | ||||||||
Desconoce riesgo del estudio | 2 | 8.7 | ||||||||
Estudios inoportunos | 1 | 4.3 | ||||||||
No conoce falsos positivos y negativos | 1 | 4.3 | ||||||||
Fuente: Investigación realizada. | ||||||||||
Cadena de errores cuando el error inicial fue: FALTAN SÍNTOMAS EN LA HEA (23 casos).
Grafico 3. Cadena de errores observados cuando el error inicial fue "FALTAN SÍNTOMAS EN HEA". (n = 23)
3: Faltan síntomas en HEA; 4: Semiografía incompleta en HEA; 5: Anamnesis Remota incompleta en datos de APP; 6: Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida; 7: Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales; 8: Interrogatorio por aparatos incompletos en relación con el problema diagnóstico; 9: Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico; 11: Error al examen físico por omisión de acápite; 21: Error diagnóstico etiológico; 26: Utiliza rutinas; 39: No explora expectativas; 43: No explora expectativas al examinar.
Nota: Se incluyó error No. 21 a pesar de no ser la mitad por su importancia.
El Gráfico 3 evidencia como los errores más asociados a la falta de síntomas en la Historia de la Enfermedad Actual fueron: anamnesis remota incompleta en datos del género de vida; interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico y no explora expectativas al examinar.
Tabla 4. Análisis en cadena del error en la aplicación del método clínico. (continuación) | ||||||||||
Errores detectados partiendo del interrogatorio | Total (n = 75) | |||||||||
| No | % | ||||||||
INICIO DE CADENA: SEMIOGRAFIA INCOMPLETA EN LA HEA | ||||||||||
Cantidad del total de casos | 17 | 22.7 | ||||||||
En Interrogatorio. Número y % en base a un total de 17. | ||||||||||
Anamnesis remota incompleta en datos de APP | 7 | 41.2 | ||||||||
Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida | 13 | 76.5 | ||||||||
Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales | 12 | 70.6 | ||||||||
Interrogatorio por aparatos incompleto en relación con el problema diagnóstico | 10 | 58.8 | ||||||||
Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico | 14 | 82.3 | ||||||||
En Examen Físico. Número y % en base a un total de 17. | ||||||||||
Error al examen físico por omisión de maniobras | 1 | 5.9 | ||||||||
Error al examen físico por omisión de acápite | 8 | 47.1 | ||||||||
Error al examen físico por mala técnica en la ejecución de maniobras | 6 | 35.3 | ||||||||
Desorden al examen físico | 5 | 29.4 | ||||||||
Sugiere hallazgos al paciente | 2 | 11.8 | ||||||||
En Discusión Diagnóstica. Número y % en base a un total de 17. | ||||||||||
No toma en cuenta lo prevalerte | – | – | ||||||||
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