Mieloma múltiple en etapa I:
Relativamente pocas células cancerosas se han diseminado a través del cuerpo.
El número de glóbulos rojos y la cantidad de calcio en la sangre son normales.
No existe la presencia de un tumor (plasmacitomas) en el hueso.
La cantidad de proteína M en la sangre u orina es muy baja.
Pueden no haber síntomas de enfermedad.
Mieloma múltiple en etapa II:
Un número moderado de células cancerosas se ha diseminado a través de todo el cuerpo.
Mieloma múltiple en etapa III:
Un número relativamente grande de células cancerosas se ha diseminado a través de todo el cuerpo.
Podrían presentarse alguno o más de los siguientes síntomas:
Una disminución en él numero de glóbulos rojos, causando anemia.
La cantidad de calcio coloidal en la sangre es muy alta debido a que los huesos se están deteriorando y eliminando sales de calcio.
Se encuentran más de 3 tumores óseos (plasmacitomas).
Aspectos de las opciones del tratamiento
Tratamiento del neoplasma de células plasmáticas:
Existen tratamientos para todos los pacientes con neoplasma de células plasmáticas.
Se emplean tres clases de tratamiento:
Quimioterapia (uso de medicamentos para eliminar las células cancerosas).
Radioterapia (uso de rayos X de alta energía u otros rayos de alta energía para eliminar las células cancerosas).
Terapia biológica (uso del sistema inmunológico del cuerpo para combatir el cáncer).
Se puede emplear cirugía en ciertos casos.
La quimioterapia puede tomarse en forma oral, o puede administrarse en el cuerpo con una aguja en una vena o músculo.
La quimioterapia se considera un tratamiento sistémico ya que el medicamento es introducido al torrente sanguíneo, viaja a través del cuerpo y puede eliminar células cancerosas por todo el cuerpo.
La radioterapia consiste en el uso de rayos X u otros rayos de alta energía para eliminar células cancerosas y reducir tumores.
La radiación para los neoplasmas de células plasmáticas por lo general proviene de una máquina fuera del cuerpo (radioterapia externa).
El propósito de la terapia biológica es el de tratar de que el cuerpo combata el cáncer.
Se emplean materiales producidos por el cuerpo o producidos en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad.
La terapia biológica también se conoce con el nombre de terapia modificadora de la respuesta biológica (BRM, siglas en ingles) o inmunoterapia.
El trasplante de médula ósea se usa para reemplazar la médula osea con médula osea sana.
En primer lugar se destruye toda la médula osea en el cuerpo con dosis altas de quimioterapia con o sin radioterapia.
Luego se toma la médula ósea sana de otra persona (un donante) cuyo tejido es el mismo o parecido al del paciente.
El donante puede ser un gemelo (la mejor opción), un hermano/hermana u otra persona no relacionada.
Un trasplante de médula ósea usando médula de un pariente u otra persona no relacionada se llama trasplante alogénico de médula ósea.
Otro tipo de trasplante de médula ósea llamado trasplante autólogo de médula ósea que esta siendo estudiado en pruebas clínicas.
Para hacer este tipo de trasplante, se extrae la médula ósea del paciente y se trata con medicamentos para destruir cualquier célula cancerosa.
La médula ósea se congela y se guarda. Luego, al paciente se le administran dosis elevadas de quimioterapia con o sin radioterapia para destruir la parte restante de la médula ósea.
Luego se descongela la médula ósea guardada para el paciente y se le pone con una aguja en la vena para reemplazar la médula ósea destruida.
Este tipo de terapia se utiliza en Homotoxicología utilizando los llamados Sarcodes
Existe otro tipo de trasplante autólogo conocido con el nombre de trasplante de célula madre periférica. En este procedimiento la sangre se pasa por una máquina que extrae las células madres (las células inmaduras de las cuales se derivan todos los glóbulos), y luego se le devuelve la sangre al cuerpo.
Este procedimiento se llama leucoféresis y por lo general dura 3 o 4 horas. Las células madres se tratan con medicamentos para eliminar cualquier célula cancerosa, y luego se congelan hasta que le sean trasplantadas al paciente.
Este procedimiento se puede llevar a cabo por si solo o puede ir acompañado de un trasplante de médula ósea autólogo. Es un proceso netamente relacionado con la Homotoxicología.
Si el bazo se encuentra hinchado, el médico puede extraerlo en una operación llamada esplenectomía.
Si se acumulan demasiadas proteínas M en la sangre, quizás se tenga que filtrar la sangre a través de una máquina especial.
Este procedimiento se conoce con el nombre de plasmaféresis.
Edad.
Aparece en ambos sexos, siendo más común en varones entre los 50 y 70 años de edad.
Causas.
Desconocidas, probablemente el exceso de estimulación del sistema inmunitario por antígenos aún desconocidos juegue algún papel.
El dolor de los huesos lo provocan las células plasmáticas cancerosas.La anemia la provoca la disminución de hematíes y plaquetas.
Síntomas y signos.
Frecuentemente, el primer síntoma del mieloma múltiple es un dolor persistente de huesos que responde a la presencia de muchas células malignas en la médula ósea. Este dolor puede comenzar en la espalda y en las costillas. Si la enfermedad se ha extendido, el dolor puede expandirse a los huesos de la pelvis, cuello y cráneo y, menos frecuentemente, a las piernas y antebrazos.
A medida que las células plasmáticas malignas van reemplazando a los elementos normales que forman la sangre en la médula, pueden aparecer fatiga y anemia. La médula también produce menos plaquetas. Como resultado, los pacientes con mieloma múltiple suelen sangrar fácilmente de la nariz y encías y es muy común la rápida formación de hematomas. Otros síntomas de la enfermedad son; problemas renales, pérdida de peso, infecciones persistentes y la ruptura de huesos sin una clara explicación.
Factores de riesgo
Se desconocen. A pesar de que se han dado grandes pasos para tratar la enfermedad, aún se desconocen las causas de la misma y las formas de prevenirla. Un sistema inmunológico atípico es el que presentan los pacientes con mieloma múltiple ya que los mecanismos naturales de defensa contra las enfermedades han sido dañados. Cabe destacar que la enfermedad no es contagiosa.
Prevención
No existen medidas preventivas específicas.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.
Diagnóstico:
En aproximadamente el 20 % de los pacientes, el mieloma múltiple se diagnostica por casualidad en ausencia de síntomas, usualmente después de realizar exámenes de laboratorio donde se revela un aumento de las concentraciones séricas de proteína.
La mayoría de estos pacientes presentan un número bajo de células malignas y la quimioterapia se debe detener hasta que aparezca algún peligro de complicaciones. El mieloma progresa un año después del diagnóstico, en la mayoría de los pacientes que presentan una o más lesiones osteolíticas al inicio sin embargo, la enfermedad usualmente se mantiene estable durante más de 5 años, en aquellos pacientes que no presentan lesiones óseas ni proteinuria de Bence Jones, o en los que tienen bajas concentraciones séricas de la proteína mielomatosa (< 3 g/dL). Independientemente de un estudio esquelético normal, la resonancia magnética de la columna vertebral muestra anormalidades en el 40 % de los pacientes asintomáticos.
Entre grupos comparables de pacientes el tratamiento sistémico resulta igualmente efectivo tanto si se administra en el momento de realizado el diagnóstico como muchos meses más tarde, esto sugiere que el aplazamiento del tratamiento no conlleva al crecimiento de células tumorales resistentes a los medicamentos.
Historial y reconocimiento físico por un médico.
Análisis de sangre y orina.
Biopsia de la médula ósea.
Rayos X y gammagrafía ósea de los huesos lastimados.
Plasmaferesis.
Tratamiento:
El tratamiento del mieloma múltiple apunta a eliminar la enfermedad o detener el progreso de la misma, disminuir el dolor y mejorar el estado general. En algunos pacientes la enfermedad es diagnosticada en una etapa inicial y puede progresar en forma lenta por un tiempo. El tratamiento con drogas ha logrado frenar con éxito el avance de la enfermedad en muchos pacientes.
Quimioterapia primaria.
El tratamiento intermitente con melfalán y prednisona ha sido la quimioterapia estándar para los pacientes con mieloma múltiple durante años, ambos medicamentos se administran en dosis orales diarias durante 4 días: el melfalán en una dosis de 8 mg por metro cuadrado de superficie corporal antes del desayuno y la prednisona en una dosis de 60 mg por metro cuadrado de superficie corporal después del desayuno. Debido a que la absorción intestinal del melfalán es impredecible, se debe confirmar la presencia de granulocitopenia ligera (1 000 a 2 000 granulocitos por milímetro cúbico) o de trombocitopenia (100 000 plaquetas por milímetro cúbico) 3 semanas después de la administración del medicamento para garantizar que el paciente haya recibido una dosis efectiva. Si el mieloma no responde y no existe mielosupresión, se deberá aumentar la dosis en incrementos del 20 %. El tratamiento se debe repetir a intervalos de 4 a 6 semanas durante por lo menos 3 ciclos de tratamiento antes de que se pueda confirmar la remisión o presencia de resistencia.
En aproximadamente el 40 % de los pacientes con mieloma de diagnóstico reciente, el tratamiento intermitente de melfalán y prednisona induce una remisión, definida como, por lo menos, el 75 % de reducción en la producción de proteína mielomatosa en suero, el 95 % de reducción en la proteinuria de Bence Jones, y por menos del 5 % de plasmocitos en la médula. La duración promedio de la remisión es de aproximadamente 2 años, y la tasa media de supervivencia de, aproximadamente, 3. Menos del 10 % de los pacientes viven más de 10 años, y no existen evidencias de cura ni incluso en un pequeño subgrupo de pacientes. Por lo tanto, el problema principal es la resistencia al medicamento, con una baja frecuencia de remisión completa y la recidiva inevitable a menos que ocurra la muerte del paciente por otra enfermedad no relacionada o una leucemia secundaria.
Se han evaluado muchas otras formas de tratamiento, como por ejemplo las combinaciones de diferentes agentes alquilantes y otras que incluyen la vincristina, doxorubicina o nitrosourea. La mayoría de los estudios, así como el meta-análisis de estos no han demostrado que tales combinaciones sean superiores al melfalán o a la prednisona.
También se ha estudiado la combinación de vincristina, doxorubicina (adriamicina) y dexametasona (VAD) en pacientes con mieloma diagnosticado recientemente. En este tipo de régimen, la vincristina (0,4 mg al día) y la doxorubicina (9 mg por metro cuadrado de superficie corporal al día) se administran como una infusión continua a través de un catéter venoso central durante 4 días, con 3 cursos de dexametasona (20 mg por metro cuadrado de superficie corporal todas las mañanas por vía oral durante 4 días, empezando los días 1, 9 y 17). La tasa de respuesta fue 15 % mayor y el comienzo de la remisión más rápido en los pacientes tratados con VAD que en los tratados con las otras combinaciones de medicamentos previamente mencionadas, pero ni la remisión ni la supervivencia se prolongaron con esos medicamentos. La remisión más temprana es una ventaja en los pacientes con hipercalcemia o insuficiencia renal, y el régimen con VAD es más seguro en estos últimos, pues estos medicamentos no se excretan por el riñón. Un régimen similar con dexametasona sola también ha provocado una rápida remisión, pero la tasa de respuesta fue 15 % más baja que la alcanzada con VAD. Debido a la rápida remisión inducida por la combinación de VAD o por la dexametasona sola, usualmente no son necesarios más de 2 cursos para determinar si el mieloma está respondiendo o no al tratamiento. La dexametasona en una dosis alta, es el agente más eficaz para el tratamiento del mieloma, y es útil cuando se requiere radioterapia para las fracturas patológicas de la columna o por compresión medular y cuando se debe evitar la severa mielosupresión con quimioterapia. Es necesario realizar estudios para comparar el tratamiento estándar con melfalán y prednisona, el tratamiento intermitente con una dosis alta de dexametasona, y el melfalán combinado con una alta dosis intermitente de dexametasona.
El interferón alfa inhibe el crecimiento de los plasmocitos in vitro y puede inducir una remisión en aproximadamente el 20 % de los pacientes no tratados previamente. Algunos grupos europeos han usado la combinación de VAD seguido por un tratamiento mieloablativo intensivo con transplante autólogo de médula en pacientes jóvenes. En comparación con los resultados del tratamiento convencional, las frecuencias de una respuesta y la remisión completa fueron mayores, pero la frecuencia de muerte temprana también fue mayor y, por lo tanto, la supervivencia no se prolongó sustancialmente.
Tratamiento de mantenimiento.
En los pacientes que responden al tratamiento, el objetivo primario es prolongar la duración de la remisión con el menor número de efectos secundarios posible. En un estudio de pacientes que habían tenido respuesta con el melfalán y la prednisona, la tasa de supervivencia fue similar sino continuaron recibiendo tratamiento o si recibieron melfalán y prednisona o carmustina y prednisona a intervalos mensuales.
Entre los pacientes que respondieron al tratamiento convencional no se ha esclarecido si el tratamiento de mantenimiento con interferón (aproximadamente 3 millones de unidades administradas subcutáneamente 3 veces por semana) prolonga la remisión en comparación con los pacientes que no reciben ningún tratamiento de mantenimiento. El tratamiento de mantenimiento no prolonga la supervivencia, pero el interferón ofrece una alternativa al régimen con melfalán y prednisona, que causa mielodisplasia secundaria y leucemia aguda en el 2 % de los pacientes. El tratamiento a largo plazo con interferón es costoso y presenta efectos secundarios tales como fatiga, depresión mental y anorexia, a los que los pacientes de edad avanzada son más susceptibles. Es necesario realizar una comparación del interferón con el melfalán y la prednisona como tratamiento de mantenimiento, con puntos finales que incluyan la calidad de la vida, la incidencia de leucemia y el costo del tratamiento.
Tratamientos mieloablativos
Durante los últimos 10 años, muchos pacientes con mieloma en diferentes etapas han recibido tratamiento mieloablativo con trasplante alogénico o autólogo de médula ósea. Un grupo europeo ha reportado los resultados de un tratamiento intensivo combinado con trasplante alogénico de médula en 90 pacientes. Siete de los pacientes han estado en remisión durante 4 o más años. La curva de supervivencia sugiere la posibilidad de cura en algunos pacientes, tal vez por un efecto adicional "injerto contra mieloma". El trasplante alogénico de médula ósea está actualmente limitado al 4 % de los pacientes con mieloma menores de 50 años de edad y que tengan un hermano compatible. En vista de la alta tasa de mortalidad (40 %) asociada con el trasplante alogénico, este se debe realizar en centros con una gran experiencia en la atención de la enfermedad injerto contra huésped y se debe reservar para los pacientes con un mal pronóstico después de recibir un tratamiento estándar.
El trasplante autólogo de médula ósea en apoyo al tratamiento se ha usado mucho más ampliamente a pesar de la reinfusión de las células tumorales. Incluso cuando la médula ósea que ha recibido una reinfusión se ha purgado de plasmocitos con el uso de anticuerpos monoclonales, la frecuencia de recidiva se mantiene sin modificación. Los resultados de una quimioterapia con alta dosis sin irradiación corporal total también resultan prometedores. Con la terapia mieloablativa apoyada por la infusión de médula no purgada, el mieloma respondió en el 60 % de los pacientes con enfermedad recurrente, pero el período de remisión fue muy corto. El mal pronóstico se atribuyó a una inadecuada reducción de la masa tumoral junto con un nuevo crecimiento de los subclones resistentes.
La mayoría de los expertos concuerdan en que el trasplante de células autólogas para apoyar el tratamiento con alta dosis no es adecuado para los pacientes mayores de 65 años de edad o que tengan otros problemas médicos mayores o enfermedad recurrente. Los pacientes más jóvenes y con más posibilidades de beneficiarse con este método son aquéllos que presentan la enfermedad en etapa avanzada y son resistentes a los tratamientos primarios que han incluido VAD o regímenes de dexametasona en altas dosis. El tratamiento intensivo se debe administrar desde el inicio, antes que las células progenitoras se encuentren comprometidas por un tratamiento prolongado con agentes alquilantes, o se desarrollen complicaciones serias por el mieloma, y antes de que se desarrolle resistencia incluso al propio tratamiento intensivo.
Cuando no se puede realizar un trasplante autólogo (debido a infiltración por el tumor o un cultivo inadecuado), las células blastodérmicas de la sangre colectadas por leucoferesis ofrecen un sustituto excelente y menos tóxico y permiten el tratamiento efectivo de los pacientes que de otro modo se consideran intratables. Para los pacientes que han respondido adecuadamente al tratamiento estándar, se requieren estudios controlados para establecer el papel que desempeña el tratamiento mieloablativo con trasplante autólogo de células blastodérmicas (blastocitos) en comparación con el tratamiento estándar de mantenimiento.
Actividad
Mantenerse tan activo como se lo permitan el dolor o las complicaciones.
Dieta
No hay una dieta especial.
Posibles complicaciones
Las complicaciones más frecuentes del mieloma múltiple son las fracturas patológicas dolorosas, la anemia, la hipercalcemia, la insuficiencia renal y las infecciones bacterianas recurrentes. La presencia de uno o más de estos problemas es con frecuencia la primera pista que lleva a su diagnóstico y se deben tratar conjuntamente con la enfermedad. En pacientes con mieloma diagnosticado recientemente y sintomático, la quimioterapia no se debe retrasar para tratar las complicaciones, aunque esto puede ser necesario en caso de una operación de urgencia por una fractura patológica o por necesidad de un tratamiento intensivo con antibióticos para controlar la sepsis. Ya que el tratamiento de las complicaciones específicas ha sido discutido en otros artículos, en este trabajo sólo se considerarán algunos problemas seleccionados.
Se debe sospechar de la presencia de hipercalcemia en aquellos pacientes con mieloma que presenten náuseas, fatiga, confusión, poliuria o estreñimiento. Un tratamiento rápido y combinado que incluya un glucocorticoide e hidratación será el mejor método para revertir rápidamente la hipercalcemia y la azotemia. Generalmente no son necesarias otras medidas para controlar la hipercalcemia, como por ejemplo la administración de un bifosfonato, nitrato de galio o calcitonina.
El dolor de las fracturas vertebrales por compresión puede ser aliviado con quimioterapia, pero la radiación local combinada con una gran dosis de glucocorticoides será necesaria si el dolor es severo. Deben reconocer tempranamente los signos de compresión de la columna vertebral debido a un plasmacitoma extradural. Es necesario realizar examen con resonancia magnética de urgencia para localizar el área de compresión medular. La radioterapia inmediata y una alta dosis de glucocorticoides generalmente alivian la compresión y evitan así la necesidad de realizar una laminectomía.
La anemia grave es con frecuencia multifactorial, causada por infiltración de la médula, insuficiencia renal, enfermedad crónica, o por una combinación de todos esos problemas. El tratamiento con eritropoyetina puede ser útil si su concentración sérica es baja en relación con el grado de anemia.
La insuficiencia renal ocurre en aproximadamente, el 25 % de los pacientes con mieloma múltiple y en un porcentaje más alto de los que tienen la enfermedad avanzada. La deshidratación se debe controlar o prevenir, especialmente en los pacientes con proteinuria de Bence Jones quienes presentan riesgo de desarrollar una nefropatía. La quimioterapia del mieloma revierte la insuficiencia renal ligera en aproximadamente el 50 % de los pacientes. En aquellos que presentan insuficiencia renal grave, será necesaria la hemodiálisis para ofrecer una oportunidad de tratar el mieloma. Se debe sospechar de la presencia de amiloidosis o enfermedad por depósitos de inmunoglobulina que pueden causar o contribuir a la insuficiencia renal en algunos pacientes, si se observa una albuminuria substancial.
Las infecciones bacterianas recurrentes son la causa principal de morbilidad en pacientes con mieloma y son más comunes en aquellos pacientes que presentan enfermedad avanzada o granulocitopenia causada por la quimioterapia. Estas infecciones están comúnmente asociadas con el mieloma debido a la combinación de hipogammaglobulinemia, granulocitopenia y una baja inmunidad mediada por las células. Los pacientes que tienen fiebre y granulocitopenia grave deben ser hospitalizados inmediatamente y recibir antibióticos de amplio espectro.
Pronostico
En la actualidad este proceso es irreversible.
Sin embargo, el dolor puede ser mitigado o controlado.
Algunas personas viven hasta 5 años después de que aparecen los síntomas, y la literatura médica cita ciertos casos de curaciones inexplicables.
La investigación científica sigue su curso, y se espera poder llegar a encontrar un tratamiento y cura eficaces.
Esperanza para el Futuro
Una promisoria vía de tratamiento para el mieloma múltiple puede ser el uso de vacunas que estimulen las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad. Hay vacunas que están siendo desarrolladas y probadas en la actualidad.
Para los pacientes más jóvenes con mieloma múltiple, el trasplante alogéneico de células progenitoras es útil, siempre y cuando se encuentre un donante compatible. Asimismo, y con resultados alentadores, se realizan trasplantes autólogos de médula ósea del mismo paciente a fin de restaurar la función de la misma luego de una quimioterapia muy fuerte. Se están empleando métodos para estimular la cantidad de células progenitoras de la médula ósea y de la sangre, las que luego de obtenidas son utilizadas como trasplante autólogo, reduciendo la morbilidad y mortalidad de la práctica
Los investigadores buscan constantemente la razón por la cual ciertas personas contraen la enfermedad y qué pruebas puede realizarse para saber quiénes tienen más posibilidades de padecerla, así como también formas de prevenir el mieloma múltiple.
Este año habrá alrededor de 1300 casos de mieloma múltiple en la Argentina.
Esta enfermedad es raramente observada en pacientes menores de 40 años. El 90% de los pacientes tienen más de 55 años, mientras que el 50% tiene más de 70 años cuando se les realiza el diagnóstico.
Las perspectivas para los pacientes con mieloma múltiple están mejorando constantemente. Nuevas combinaciones de drogas han sido aplicadas para el tratamiento de esta enfermedad con resultados alentadores. Muchos de los progresos realizados para combatir esta enfermedad en la última década, es el resultado de usar solamente quimioterapia o altas dosis de quimioterapia junto con trasplante autólogo de células progenitoras de sangre periférica.
Tratamiento odontológico de pacientes afectados con mieloma múltiple.
Paciente que desconoce su patología:
El paciente que se presenta por primera vez a la consulta odontológica, desconociendo padecer mieloma múltiple, nos aportará, al realizar la historia clínica correspondiente, datos precisos que debemos tener muy en cuenta, entre ellos:
Fatiga, nauseas, poliuria (causada por la anemia o la hipercalcemia en sangre).
Infecciones bacterianas recurrentes (por disminución de glóbulos blancos, con la consecuente disminución de defensas).
En caso de accidentes, sangrado excesivo (por disminución de plaquetas). Sangrado de encías y nariz sin causas aparentes.
Dolores óseos y puede ya existir fracturas patológicas dolorosas (Huesos débiles).
Hinchazón de miembros inferiores (insuficiencia renal).
Inflamación de ganglios linfáticos (diferenciar sí se trata de patología bucal).
La actitud frente a este tipo de paciente es una derivación al médico de cabecera, para determinar si hay enfermedad y de esa manera, teniendo un diagnóstico, trabajar con el equipo médico, para desarrollar un plan de tratamiento adecuado a la patología.
Paciente que conoce su patología y se encuentra bajo tratamiento:
Paciente en tratamiento con Quimioterapia
Los problemas orales que ocurren con mayor frecuencia después de la quimioterapia y la radioterapia son la mucositis (una inflamación de las membranas mucosas de la boca), infección, inhabilidad de sentir el gusto a la comida normalmente y dolor. Otros efectos son la deshidratación y la malnutrición.
La irradiación de la cabeza y el cuello puede dañar las glándulas salivales, el interior de la boca, los músculos de cara y cuello, y los huesos. También puede resecar la boca y provocar enfermedad dental y pérdida ósea. Estos problemas orales pueden hacer que el paciente tenga más dificultad en recibir todo su tratamiento contra el cáncer.
A veces hay que discontinuar completamente el tratamiento. Para manejar las complicaciones orales de la terapia contra el cáncer, hay que identificar quién puede estar a riesgo de padecerlas y comenzar medidas preventivas antes del inicio de la oncoterapia, además de tratar las complicaciones tan pronto como aparezcan.
Estas complicaciones pueden ser agudas (las que surgen durante la terapia) o crónicas (las que aparecen meses o hasta años después de la terapia). La quimioterapia causa complicaciones agudas que suelen sanar después de terminar el tratamiento. La radioterapia puede causar complicaciones agudas pero también es responsable por dañar permanentemente los tejidos, lo que produce problemas crónicos.
Complicaciones de la quimioterapia
Muchos pacientes que reciben quimioterapia sufren de llagas abiertas en la boca; alrededor de la mitad de los pacientes tienen lesiones severas que requieren tratamiento médico e incluso conducen a cambiar los medicamentos. Estas lesiones suelen aparecer alrededor de dos semanas después del comienzo de la terapia y continúan hasta que el recuento de glóbulos sanguíneos se normalice.
Complicaciones de la radioterapia
La radioterapia de la cabeza y el cuello puede causar los mismos problemas orales que la quimioterapia y además puede dañar los vasos sanguíneos, los cartílagos, las glándulas salivales, los músculos, incluso del cuello, y los huesos. El daño que causa la irradiación puede tener como resultado la reducción de la sangre y el oxígeno que llega a los huesos, y como consecuencia, producir la descomposición y muerte de los tejidos, exposición del hueso, infección y dolor.
Tanto la radioterapia como los fármacos quimioterapéuticos afectan la habilidad que tienen las células de dividirse, lo que dificulta la autorreparación de los tejidos. No obstante, el daño de la radioterapia ocurre únicamente en el sitio irradiado y depende de la cantidad y del tipo de la radiación utilizada, la dosis total administrada y el tamaño de la zona irradiada.
Además, este deterioro afecta a los tejidos durante el resto de la vida del paciente: los tejidos se dañan más fácilmente después con fármacos o irradiación porque la habilidad normal que tienen las células de repararse a sí mismas queda permanentemente perjudicada.
Manejo antes de la terapia.
Las complicaciones en los pacientes que reciben irradiación de la cabeza y el cuello se pueden reducir al mínimo cuando se toman medidas preventivas antes de que comience el tratamiento. Las más importantes de estas medidas son el mantener una alimentación bien equilibrada y buena higiene oral, además de la identificación y resolución temprana de los problemas orales.
Un odontólogo conocedor de las complicaciones orales del tratamiento contra el cáncer debe examinar al paciente antes de la quimioterapia o la radioterapia de la cabeza y el cuello.
Este examen debe tomar lugar tan pronto como sea posible, pero, al menos, un mes antes del tratamiento, para que pueda sanar cualquier trabajo dental que sea necesario realizar. Necesariamente, el equipo médico, debe tener en cuenta dichos trastornos, y derivar al paciente, en caso que no este bajo tratamiento profesional odontológico.
Ya desarrollado un plan de tratamiento, se debe tener en cuenta, que este paciente no puede mantener una apertura máxima por tiempos prolongados, debido al dolor y la fragilidad de sus huesos.
En caso de realizarse un acto quirúrgico, se premedicará con antibioticoterapia, para prevenir infecciones posteriores, eventualmente, endocarditis bacteriana.
Además se debe tomar todos los recaudos necesarios para evitar hemorragias posteriores, durante el acto quirúrgico, el cual debe ser lo menos cruento para los tejidos, y utilizar coagulantes locales y sutura con hilos reabsorvibles y aguja atraumática.
La evaluación de la salud oral antes del tratamiento permite al profesional determinar qué medidas necesita tomar durante el tratamiento y después de él. Debe enseñarse al paciente a cuidar la boca y los dientes y a mantenerlos saludables.
Manejo después de la terapia.
La buena higiene dental ayuda a reducir al mínimo los efectos orales del tratamiento contra el cáncer como caries, mucositis e infecciones de levadura. La higiene oral comprende cepillado y limpieza con hilo dental para quitar la placa.
Hay que escoger los productos orales cuidadosamaente. Algunos productos pueden herir los tejidos frágiles y los enjuagues que contienen alcohol no se deben usar. Los sabores de la pasta de dientes pueden irritar el tejido o quemar las encías y el tejido, así que debe utilizarse una pasta de dientes suave, como la que se vende para los niños.
Debe limpiarse la boca después de comer. En el paciente que tiene la boca seca, la placa no se elimina con en el enjuague porque es más gruesa y pesada. Debe limpiar las dentaduras postizas con frecuencia, cepillándola y enjuagándola después de las comidas.
A veces no es suficiente enjuagar la boca para eliminar la placa, sino que puede ser necesario utilizar Gaza o un isopo de espuma de goma al extremo de un palillo, cepillo, hilo dental, una cuña de madera o un cepillo especial para dentaduras postizas. Los isopos no limpian completamente los dientes pero pueden utilizarse para limpiar las encías sin dientes, el techo de la boca y la lengua. Utilice un humectante para mantener los labios húmedos.
Mucositis y estomatitis
Aunque los términos "mucositis oral" y "estomatitis" se suelen intercambiar, tienen significados ligeramente distintos.
La mucositis es una inflamación del tejido oral que puede ser provocada por la quimioterapia o la radioterapia; suele aparecer como una llaga roja que arde o en forma de llagas ulcerosas en toda la boca.
La estomatitis es una inflamación de los tejidos orales, dientes y encías; comprende infecciones de los tejidos orales y la mucositis definida anteriormente. La mucositis rojiza comunmente aparece en 7 ó 10 días.
Cuando no hay infección, la mucositis se sana sola, por lo general, en 2 ó 4 semanas. Una vez que la mucositis aparece, el tratamiento correcto depende de su severidad y del recuento de glóbulos blancos del paciente.
La atención se concentra en realizar una limpieza extremadamente cuidadosa y en aliviar los síntomas.
Hay que limpiar los dientes y la boca cada 4 horas y al retirarse o, si empeora la mucositis, con mayor frecuencia. También puede usar un gel lubricador hidrosoluble para humedecer la boca. Si la mucositis es dolorosa, se puede recetar una serie de medicamentos tópicos. La higiene oral consiste en limpiar la boca suavemente, humedecer los labios y la boca y aliviar el dolor y la inflamación.
Entre los agentes de limpieza se encuentran "sal y bicarbonato" (1/2 cucharadita de sal y 2 cucharadas de bicarbonato de sodio en agua tibia), solución salina normal, agua estéril y bicarbonato de sodio (1 cucharadita en agua tibia).
El agua oxigenada diluída en una cantidad igual de agua o de agua salada débil se puede utilizar cuando hay costra. (Esto debe utilizarse durante 1 ó 2 días solamente porque evita que sane la mucositis.)
Limpiarse suavemente con una gasa húmeda mojada en agua salada ayuda a quitar las partículas de alimentos.
Debe quitarse las partículas de alimentos antes de untar ungüentos u otros medicamentos en las encías o los tejidos. Los enjuagues suelen limpiar y humedecer los tejidos, evitar que se forme costra y aliviar las encías y los tejidos dolorosos o irritados.
El enjuague frecuente evita que se acumulen partículas y bacterias en la boca. Una solución de sal y polvo de hornear neutraliza los ácidos y disuelve la saliva gruesa.
Infección
La mucositis se empeora cuando hay infección en el paciente cuyo sistema inmunitario no está funcionando bien. La boca misma se puede infectar y la pérdida de la piel en la boca puede permitir que los organismos que causan enfermedad pasen a la corriente sanguínea.
Una vez que se afecta la boca, hasta la beneficiosa bacteria normal puede causar infecciones, al igual que otros organismos causantes de enfermedad que se recogen en los hospitales y otros lugares.
Según disminuye el número de células blancas en la sangre, la frecuencia y seriedad de las infecciones aumenta. Los pacientes cuyo conteo de glóbulos blancos permanece bajo durante mucho tiempo corren mayor riesgo de desarrollar infecciones serias.
Para evitar que haya infecciones causadas por hongos, se puede utilizar fármacos. Los enjuagues y pastillas que contienen fármacos antifúngicos pueden ayudar a evitar las infecciones superficiales de la boca y aclararlas pero, como no se absorben, no ayudan a tratar las infecciones más profundas como las del esófago y los intestinos. Por esta razón, se utilizan los fármacos que se tragan y los intravenosos para tratar todas las infecciones de la boca excepto las superficiales.
Sangrado
Cuando el tratamiento contra el cáncer afecta la sangre y su habilidad de coagularse, el paciente puede sangrar. Las áreas de las encías donde hay enfermedad pueden sangrar espontáneamente o cuando se irritan. Pueden aparecer pequeños puntos rojos en los labios, el paladar blando o el piso de la boca.
El paciente puede sangrar severamente, en particular alrededor de los dientes. Cuando el recuento de glóbulos sanguíneos baja de ciertos niveles, las encías pueden echar sangre. Por lo general, cuando el paciente está bajo observación, puede usar el cepillo de dientes y el hilo dental con inocuidad durante todo el tiempo en que el recuento de glóbulos sanguíneos permanece bajo. Una solución de agua oxigenada y agua salada al 3% ayuda a limpiar las heridas, si se hace con cuidado.
Xerostomía
La xerostomía (boca seca) ocurre cuando las glándulas salivales producen muy poca saliva. Los síntomas de xerostomía incluyen sequedad, sensación de ardor o malestar (especialmente en la lengua), labios agrietados, grietas en las esquinas de la boca, cambios en la superficie de la lengua, dificultad al usar dentaduras postizas y dificultad al beber fluidos.
La xerostomía la puede provocar los efectos de la radioterapia en las glándulas salivales. Estos cambios pueden ocurrir rápido y, por lo general, no se les puede dar marcha atrás, en particular si las glándulas salivales se irradian directamente. La producción de saliva disminuye dentro de una semana después del inicio del tratamiento y sigue decreciendo según el tratamiento continúa.
La severidad de la xerostomía depende de la dosis de radiación y del número de glándulas irradiadas. Las glándulas parótidas (las glándulas salivales al interior de la parte posterior superior de las mejillas) se ven más afectadas que otras glándulas salivales. Las glándulas salivales que no se irradian pueden sobreactivarse para compensar por la pérdida de saliva de las glándulas destruidas.
La xerostomía cambia la habilidad de la boca para neutralizar el ácido, limpiar los dientes y las encías, y proteger la boca de infección. Puede conducir al desarrollo de caries y enfermedad gingival.
La saliva es necesaria para percibir sabor, tragar y hablar. La xerostomía provoca los siguientes cambios en la boca:
La saliva no humedece y se pone espesa y viscosa.
El ácido de la boca no se puede neutralizar, y se pierden los minerales de los dientes.
Aumenta la probabilidad de que las bacterias de la boca causen enfermedad.
La placa dental se pone pesada y gruesa y las partículas permanecen en la boca y entre los dientes.
El ácido que se produce después de comer o beber alimentos dulces provoca más pérdida de minerales de los dientes y produce caries dentales.
Los pacientes que tienen xerostomía tienen que mantener una higiene oral excelente para reducir al mínimo el riesgo de lesiones orales. Estas estrategias variadas deben tomarse en cuenta:
Realizar la higiene oral rutinaria por lo menos 4 veces al día.
Usar pasta fluoridizada cuando se cepille los dientes.
Enjuagar la boca con una solución de sal y bicarbonato de sodio de 4 a 6 veces al día.
Evitar alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar y gaseosas o jugos azucarados.
Tomar sorbos de agua para aliviar la sequedad de la boca.
También se puede utilizar saliva artificial.
Bibliografía:
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www.bus.s/d.cu/revistas/med/vol34_2_95/medsu295.htm
www.encolombia.com
Autor:
Patricia Castelli
Odontóloga
UNLP – FOLP
2003-05-10
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