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La labor educativa para la prevención de Sepsis Urinaria (página 2)

Enviado por Celia Sanchez Pereira


Partes: 1, 2

Distribución grafica por sexo de los pacientes con sepsis urinaria en el Municipio de Manicaragua en el último semestre.

edu.red

Fuente. Hoja de cargo del Dr. Yelian Peña Moya

Distribución por rango de edades de los pacientes con sepsis urinaria en el último semestre en el Municipio de Manicaragua.

RANGO DE EDADES

TOTAL

O-15

1

16-30

7

31-45

5

46-60

9

61-75

6

76-90

4

TOTAL

32

Fuente. Hoja de cargo del Dr. Yelian Peña Moya

Distribución grafica por edades de los pacientes con sepsis urinaria en el último semestre en el Municipio de Manicaragua.

edu.red

Fuente. Hoja de cargo del Dr. Yelian Peña Moya

Mujeres con ITU recurrente

Un 20% de las mujeres jóvenes con cistitis presenta recurrencia, habitualmente por una infección nueva. Los mecanismos fisiopatológicos se conocen sólo parcialmente, aunque los más importantes parecen ser la susceptibilidad génetica (El uroepitelio presentaría ligandos especiales para el E.Coli ) y la colonización vaginal por E.coli (espermicidas). Es excepcional que estos casos presenten alguna alteración anatómica demostrable mediante estudios por imágenes.

Prevención. Requiere una adecuada educación, explicando mecanismos, causas, efectos y promoción del autocuidado. Hay una serie de recomendaciones que parecen lógicas y se siguen empleando aunque no están respaldadas por trabajos prospectivos, controlados. Se recomienda micción precoz post actividad sexual, ingesta adecuada de agua, aseo anal y genital en dirección anteroposterior y no al revés, etcétera.

Como muchos episodios de disuria se deben a una verdadera inspección, el síntoma gatilla la secuencia: consulta médica- laboratorio– nueva consulta- farmacia – antibiótico- laboratorio – doctor, etcétera, con sus correspondientes gastos e incomodidades. Parece lógico entonces, simplificar esa secuencia, para lo cual la mejor estrategia parece ser educar a la paciente para reiniciar ella misma una nueva terapia estándar de tres días, luego urocultivo de control y visita médica posterior.

Sin embargo, una vez documentada la cistitis, la prevención incluye otras tres estrategias::

Profilaxis pre o post actividad sexual. Algunas mujeres presentan infecciones recurrentes por distintas cepas de bacterias Gram negativas claramente asociadas con la actividad sexual.En esos casos , la frecuencia de reinfección se reduce con una monodosis de antibiótico y tal vez con un buen vaciamiento vesical post-relación. Se debe usar cotrimoxazole simple (40/200 mg) nitrofurantoína 50-100 mg o trimetoprim 150-300 mg qd.

Profilaxis continua. Las drogas más recomendadas son: macrodantina (50-100 mg po qd) y trimetroprim (150-300 mg pdo qd.).

Mujer post menopáusica. Un estudio controlado demostró que la terapia estrogénica intravaginal reduce la frecuencia de cistitis aguda en mujeres post menopáusicas.

  CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER

Un 30% de la mujeres presenta síntomas sugerentes de cistitis en algún momento de su vida. Los síntomas son disuria, poliaquiuria, urgencia e incontinencia urinaria; se encuentra hematuria macroscópica hasta en un 30% de los casos. El diagnóstico diferencial de una mujer con disuria aguda incluye crisis bacteriana (75% de los casos), uretritis (Chlamydiatrachomatis, Neisseria, Herpes simplex) y vaginitis (Candida o Trichomonas). La Tabla 3 describe los elementos clínicos y de laboratorio para su diferenciación.

TABLA 3DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DISURIA AGUDA

Cistitis Uretritis Vulvovaginitis

Agente

E coli otros

C. Trachomatis, N. gonorrheae, Herpes

Candida Trichomona vaginalis

Síntomas

Disuria, poliaquiuria, urgencia, incontinencia

Disuria, secreción uretral, secreción vaginal

Descarga vaginal, prurito, disuria.

Comienzo

Brusco

Gradual

Gradual

Antecedentes

Variables

Cambio pareja sexual

Vulvovaginitis previa

Infección urinaria alta en la mujer

Los síntomas varían entre los de una cistitis, con leve dolor lumbar, hasta lo de una grave sepsis. Los pacientes suelen presentar dolor en el flanco o dorsal bajo, fiebre, náuseas, vómitos, malestar general y postración. Al examen del sedimento sin centrifugar existe piuria y bacteriuria casi constantes. Toda paciente con sospecha de pielonefritis aguda (PNA) requiere urocultivo, el que puede presentar recuentos menores de 100.000 ucf/ml hasta en el 20% de los casos, más del 80% de estas infecciones son producidas por E. coli. Se recomienda además usar la tinción de Gram, para orientar terapia, antes de obtener el resultado del cultivo. El 20% de los enfermos hospitalizados tiene hemocultivos positivos, por lo que es recomendable indicarlos.

INFECCION INTRAHOSPITALARIA

La ITU es la más frecuente de las infecciones nosocomiales y representa el 15% de las bacteremias nosocomiales. La instalación de una sonda vesical en un paciente hospitalizado produce infección, siendo los gérmenes más frecuentes los bacilos Gram negativos aunque en inmunosuprimidos o pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro, suelen agregarse las cándidas.

La ITU nosocamial se previene, aplicando algunas normas simples que son:

  • Sólo instale sonsa vesical cuando sea indispensable. La mejor forma de evitar la ITU es no instalarla.

  • El sondeo intermitente infecta menos que la sonda a permanencia. Muchos pacientes con vejiga neurogénica, por ejemplo por esclerosis múltiple, han usado esta técnica exitosamente (por ejemplo tres veces al día), sin infectarse.

  • Si el sondeo es inevitable, recuerde las siguientes recomendaciones:

  • Retire la sonda lo antes posible.

  • Insista en lavado de manos.

  • Mantenga el equipo de drenaje cerrado y permeable y no separe la sonda del equipo de drenaje

  • Mantenga firme la sonda.

  • Ubique la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga.

  • Sólo irrigue la sonda si se obstruye.

Otras medidas, como antibioterapia profiláctica, irrigación, acidificación urinaria y el uso de antisépticos, son inútiles para prevenir la infección urinaria asociada con una sonda vesical. La colonización asintomática de una vejiga cateterizada, no requiere tratamiento. Si aparece fiebre o molestias locales, debe administrarse antibióticos.

Pilares diagnósticos

 Paraclínica

La IU no complicada se observa preferentemente en mujeres sanas con vida genital activa. Este grupo requiere una mínima evaluación clínica.

a – Examen de orina y urocultivo. Del examen de orina interesa en especial el sedimento.

  • Parcial de orina. Mediante el estudio del sedimento urinario es posible obtener datos, con respecto al estado de los riñones.

Características de la orina normal: [TABLA]

Densidad: 1 005 a 1 025.

Color: amarillo claro a ámbar oscuro.

Turbidez: generalmente clara.

Acidez: pH de 4,8 a 7,5.

Proteína: nada o indicios.

Glóbulos rojos: 0

Glóbulos blancos: 0 a 4 por campo de gran aumento.

Cilindros: 0

  • Cituria. Esta prueba brinda un bosquejo del estado de respuesta renal a una posible sepsis, mediante la valoración del sedimento urinario.

  • Urograma. Estudio radiográfico que permite visualizar las estructuras anatómicas del sistema renal. Indicado ante sospecha de litiasis, tumoraciones, mal formación u otros estados que pueden condicionar sepsis urinaria.

  • Uretrocistografía miccional. Para este estudio radiológico se instalan medios de contraste en la vejiga a través de una sonda uretral. Permite la visualización de la vía urinaria baja, donde se obtienen varias vistas.

En la sepsis baja, que predomina ampliamente en el sexo femenino, se recomienda la realización de las siguientes pruebas diagnósticas:

  • Siembra de uretra.

  • Siembre de cuello.

  • Exudado vaginal. Este estudio se realiza en busca de Candida albicans o Tricomonas, fundamentalmente.

Aunque en la práctica el urocultivo no se realiza en forma sistemática, se considera que es necesario en determinadas situaciones: IU recurrente o complicada, IU alta, embarazada, sexo masculino, sospecha de germen resistente (procedente de Casa de Salud, instrumentación previa, administración reciente de antibióticos). Sirve para conocer el agente causal y su sensibilidad, así como para saber cual es la epidemiología en el área. b – Test rápidos de diagnóstico con cinta reactiva: b.1) Detección de nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. La prueba tiene alta especificidad pero poca sensibilidad. b.2) Test de estearasa leucocitaria. Es menos sensible que el estudio leucocitos en microscópico, pero resulta una alternativa útil y práctica de detectar piuria. En personas con IU no complicada tiene una sensibilidad de 75 a 96% y una especificidad de 94 a 98%.c – Hemocultivos (2), con antibiograma. Practicarlo siempre en IU altas, especialmente si hay fiebre y chuchos. Hasta en un 40% los resultados pueden ser positivos. d – Estudios imagenológicos en:

  • IU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica

  • IU alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstrucción, aunque es infrecuente encontrar anomalías si la respuesta al tratamiento es rápida

  • Sexo masculino

Diagnóstico

Interpretación de los resultados de la paraclínica Si leucocituria, hematuria y test rápidos son negativos, la posibilidad de no tener IU es de 98%. Si el urocultivo es positivo con más de 105 UFC/ml, en la orina obtenida del chorro medio, el diagnóstico de infección urinaria se confirma en 92% de casos si el germen aislado es gramnegativo y en 70%, si es grampositivo. Recuentos entre 105 y 103 UFC/ml, si el paciente es sintomático o si el germen es S. saprophyticus o Enterococcus spp hacen diagnóstico de IU. En el hombre, donde la contaminación de la orina es menos probable, 104 UFC/ml es muy sugestivo de IU. Si la muestra de orina se extrajo por punción suprapúbica, cualquier número de bacterias tiene valor. Si el test de estearasas leucocitarias es positivo y el urocultivo negativo, se sospecha uretritis por Chlamydia spp y se realiza tratamiento según las normas de ETS. Si en el urocultivo desarrolla flora polimicrobiana, sospechar contaminación y repetir el estudio. Sin embargo hay situaciones en que la flora puede ser polimicrobiana: portador de sonda vesical, vejiga neurógena, fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal. Cuando el urocultivo es positivo y el paciente está asintomático, es necesario repetir el estudio. En la embarazada la IU debe buscarse sistemáticamente, mediante urocultivo mensual.

El diagnóstico puede ser difícil en el adulto mayor ya que las manifestaciones pueden ser inespecíficas, los síntomas urinarios (incluso la fiebre) estar ausentes, tener sólo síntomas urinarios bajos cuando la IU alta está también presente. Por otro lado los síntomas urinarios bajos pueden relacionarse a causas no infecciosas y la presencia de bacteriuria en el paciente febril no siempre indica que la IU sea la causa de la fiebre, dada la alta frecuencia de bacteriuria asintomática a esta edad. Tampoco la piuria es un marcador de IU en este grupo de pacientes, habiéndose encontrado que la sensibilidad del test de estearasas leucocitarias es de 83% y la especificidad de 52% para piuria.

Tratamiento

Para el manejo terapéutico es necesario distinguir las siguientes entidades:

  • Mujer joven con cistitis aguda no complicada

  • Mujer joven con cistitis recurrente

  • Mujer joven con pielonefritis aguda no complicada

  • Cualquier adulto con IU complicada

  • Cualquier adulto con bacteriuria asintomática

  • Infección urinaria asociada al catéter.

1) Medidas generales:

Cualquiera sea la forma de IU: * Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas * Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual* Corrección de hábitos intestinales (constipación)* Higiene anal hacia atrás, en la mujer * Tratar infecciones ginecológicas

2) Principios del tratamiento

Cistitis

  • La cistitis no complicada se trata empíricamente sin realizar urocultivo. Este se hace necesario en: formas recurrentes o complicadas, embarazo, varón, sospecha de germen resistente

  • Duración del tratamiento 3 días, salvo nitrofurantoina 7 y fosfomicina monodosis.

  • Debe prolongarse a no menos de 7 días en: embarazada, diabética, mayor de 65 años, hombre, falla del tratamiento, infección recurrente (recaída o reinfección) y cistitis complicada

Pielonefritis

  • Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los gérmenes

  • Hemocultivos (2)

  • Iniciar el tratamiento inmediatamente después de hacer las tomas microbiológicas

  • El tratamiento empírico inicial es guiado por el Gram de la orina

  • Hospitalización y tratamiento inicial por vía parenteral en: formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicación oral.

  • Duración media del tratamiento: 10 a 14 días

3) Selección del plan de antibióticos

  • El plan empírico de antibióticos se selecciona según: a) los gérmenes que con mayor frecuencia producen IU y sus respectivos patrones de sensibilidad en el medio, b) las cualidades del antibiótico (espectro de actividad, absorción, distribución y eliminación), c) tipo de IU, d) características del huésped.

  • El antibiótico seleccionado debe alcanzar buena concentración en orina

  • En IU alta también debe alcanzar buena concentración en sangre y parénquima renal

  • Entre varios agentes de igual eficacia preferir el menos tóxico, con menos efectos secundarios, más fácil de administrar y de menor costo económico; cuidando siempre de retardar la selección de cepas resistentes.

  • Para iniciar un tratamiento empírico se prefieren las FQ. La alta tasa de resistencia de los gérmenes a aminopenicilinas, aminopenicilinas/IBL, cefalosporinas de I G y TMP/SMX, hace que estos antibióticos sólo se usen cuando se conoce que el germen es sensible a ellos.

  • Cuando a las 48 o 72 horas se conoce el germen, su sensibilidad y la respuesta clínica, se hace la adaptación terapéutica correspondiente.

  • Conocido el germen y su sensibilidad se prefieren las FQ y TMP/SMX porque erradican el germen de los reservorios (intestino, vagina y uretra) con lo que disminuyen las recurrencias.

  • Después de 48 horas de defervescencia el tratamiento puede seguirse por v.o.

Antibióticos utilizados en IU

  • a) Quinolonas. El ácido pipemídico integra la primera generación de quinolonas y es útil para el tratamiento de IU bajas.

  • b) Las fluoroquinolonas (FQ: norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina) son antibióticos bactericidas, muy activos contra Enterobacteriaceae y otros bacilos gramnegativos. Ciprofloxacina es la FQ más activa contra P. aeruginosa. Tienen buena actividad contra Staphylococcus spp., aunque son poco activos frente a otros cocos grampositivos. Adquieren buena concentración en los tejidos, incluyendo próstata y penetran dentro de las células. Su buena absorción digestiva permite administrarlos por v.o. una vez obtenida la mejoría por vía i.v. Norfloxacina se prefiere para IU bajas porque adquiere buena concentración en orina, aunque baja en sangre y es de menor costo que ciprofloxacina. Las quinolonas son eventualmente utilizables en la embarazada, después del 2º trimestre, cuando lo exige la resistencia del germen a los betalactámicos.

b) Aminoglucósidos. Son antibióticos bactericidas, especialmente activos frente a bacilos gramnegativos. Se los puede usar en monoterapia para tratar IU. Potencian a las aminopenicilinas cuando se tratan infecciones por Enterococcus spp. Se los usa durante breves períodos por sus potenciales efectos tóxicos, especialmente durante el embarazo. Cuando se administra la dosis diaria total en 1 sola vez aumenta su eficacia y disminuye su toxicidad, a la vez de verse facilitada su administración.

c) Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa (IBL). Aunque pueden ser útiles contra enterobacilos (E. coli, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae), el nivel de cepas resistentes no permite usarlos en forma empírica, sino después de conocida la sensibilidad del germen. Son útiles en la embarazada por carecer de efectos tóxicos para el feto.

d) Cefalosporinas. Las de primera generación (cefalexina, cefradina) son activas contra enterobacilos sensibles. Por el alto nivel de resistencias que han adquirido estos gérmenes, no se las incluyen en los planes empíricos de tratamiento. Son útiles cuando se conoce que el agente es sensible y en la embarazada porque no son tóxicas para el feto. Las de segunda generación (cefuroxime, cefuroxime-axetil) y las de 3ª generación (ceftriaxone y cefotaxime) tienen una actividad antibacteriana similar frente a los microorganismos que con mayor frecuencia producen IU. Para racionalizar el uso de las cefalosporinas, evitar sobreinfecciones y desarrollo de resistencias, debieran usarse las de 2ª generación para infecciones leves o moderadas y las de 3ª generación para infecciones más graves y bacteriémicas. Ceftazidime debiera reservarse para Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos resistentes a los antibióticos ya mencionados.

e) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). Aunque por el alto nivel de cepas resistentes no está indicado para un tratamiento empírico, es muy útil cuando se conoce que el germen es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el riesgo de recaidas.

f) Fosfomicin-trometamol. Alcanza buenas concentraciones urinarias y es bactericida contra las bacterias grampositivas y gramnegativas que con mayor frecuencia producen IU.

g) Nitrofurantoina. Es antiséptico y alcanza buenas concentraciones urinarias, pero no a nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de embarazo.

Esquemas terapéuticos  

CISTITIS

GERMENES

PLAN DE ATB

No complicada, mujer joven

(Plan de 3 días, nitrofurantoina 7 días y fosfomicina dosis única)

NO ES NECESARIO EL UROCULTIVO

E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a 15%.

Otros: especies de Klebsiella, Proteus

Factores de riesgo: relación sexual, diafragma, espermicida, medidas higiénicas y/o hábitos incorrectos

Ácido pipemídico  o norfloxacina

Alternativa: amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o nitrofurantoina o fosfomicina.

Si es Enterococcus: amoxicilina.

Embarazada

(Plan de 7 días)

ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Los mismos

Amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o cefalosporina 1ª G o nitrofurantoina (después del primer trimestre).

Si es Enterococcus: amoxicilina

Complicada: anomalía anatómica o funcional, diabetes, más de 65 años, hombre, falla del tratamiento, recaida (antes de 14 días) o reinfección (después de 14 días)

(Plan de 7 días)

ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Un amplio espectro de gérmenes, muchos resistentes

Guiado por Gram de orina y ecología local. Posteriormente adaptarlo al aislado y su sensibilidad. 

Iniciar con FQ.

 

CISTITIS RECURRENTE

Factores responsables

PLAN DE ATB

Mujer joven, vida genital activa

ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Raramente hay anomalías anatómicas o funcionales

Con frecuencia son reinfecciones exógenas

Factores de riesgo: diafragma y espermicidas. Suceptibilidad genética

FQ o TMP/SMX v.o., 7 días

Regimenes profilácticos después de tratar la infección aguda

Corregir medidas de higiene y conductas

Mujer menopáusica

ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Prolapso vesical, cambio de flora normal de vagina por falta de estrógenos

Igual que en mujer joven

Aplicación vaginal de estradiol en crema

PIELONEFRITIS AGUDA

GERMENES

PLAN DE ATB

No severa ni grave (de la mujer)

(en domicilio)

ES NECESARIO EL UROCULTIVO

E. coli (80%), otros enterobacilos, Enterococcus spp.

FQ v.o. Alternativa: cefalosporina 3ª G i.v. hasta la apirexia.

Seguir con cefuroxime-axetil o FQ o amoxicilina/clav o TMP/SMX v.o. (según sensibilidad)

Si Enterococcus spp.: ampicilina i.v. + aminósido (5-7d) i.v, seguido de amoxicilina v.o.

Embarazada

ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Idem

Cefalosporina 3ª G i.v. (cefotaxime o ceftriaxona) hasta la apirexia.

Seguir con cefuroxime-axetil o amoxicilina/clav o amoxicilina v.o. 

Si Enterococcus spp.: ampicilina + aminósido (primeros días), ambos i.v., seguido de amoxicilina v.o.

Severa o complicada

ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Idem

FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina) i.v o cefalosporina 3ª G (cefotaxime o ceftriaxona) + aminósido (primeros días).

Seguir con FQ o cefuroxime-axetil o TMP/SMX o amoxicilina/clav v.o., completando 3 a 6 semanas

CUALQUIER ADULTO CON IU COMPLICADA

GERMENES

PLAN DE ATB

Enfermedad leve o moderada y buena tolerancia digestiva

(en domicilio, por v.o.)

ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Agentes múltiples y con frecuencia resistentes: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, Staphylococcus

FQ

Enterococcus: amoxicilina + gentamicina

Enfermedad severa o grave o intolerancia digestiva

(internado, por vía i.v.)

ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Los mismos

FQ (o cefalosporina 3 G) + aminósido (primeros días)

o imipenem

Después de la apirexia: FQ o TMP/SMX v.o.

DOSIS ACONSEJADAS DE ANTIBIÓTICOS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN

Quinolonas:ácido pipemídico 400 mg c/12 h v.o.norfloxacina 400 mg c/12 h  v.o.ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v., según el cuadro clínicopefloxacina 400 mg c/12 h v.o.o i.v. 

 Aminoglucósidos:gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d, en 1 a 3 dosis i.v.amikacina: 15 mg/quilo/d, en 1 o 2 dosis i.v.

 Aminopenicilinas:ampicilina 1 g c/6 h, i.v.amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o.amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o.

 Cefalosporinas:cefalosporina 1ª G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o.cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v.cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, según el cuadro clínicocefotaxime 1 g c/6 h, i.v. ceftriaxona 2 g/d, i.v.ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v.

 Otros:TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o.fosfomicina 3 g v.o. dosis única

 La resistencia de los uropatógenos a las aminopenicilinas, aminopenicilinas /IBL, cefalosporinas de 1ª generación y TMP/SMX es alta, por lo que no es conveniente usarlos para un tratamiento empírico, aunque son útiles si se conoce que el germen es sensible.

Consideraciones finales

– La frecuencia de aparición de la sepsis urinaria es elevada, es la infección hospitalaria más frecuente y la segunda en la comunidad, por lo que merece especial atención.

– El personal de enfermería deben identificar los factores que contribuyen las infecciones de las vías urinarias para elevar nuestra competencia profesional en las acciones preventivas y curativas.

– Los microorganismos causantes de la sepsis urinaria más frecuentes de la sepsis baja son la Escherichia Coli en la mujer, los Proteus en los niños y los Estafilococos áureos, pseudomonas aureginosa y salmonella en la sepsis alta.

– Durante el desarrollo de todas las acciones preventivas, preparación de materiales para pruebas diagnósticas, instrumentaciones y cumplimientos de tratamientos debe mantenerse cumplimiento estricto de las normas de asepsia y antisepsia.

– Son muy importantes las acciones preventivas de Enfermería para prevenir la sepsis urinaria, debiendo enfatizar en las mujeres en edades productivas, dada la incidencia elevada en las mismas.

– El personal de enfermería y otros miembros del equipo de salud deben orientar la atención médica precoz ante sospecha de sepsis urinaria, de embarazadas, diabéticos y pacientes con sondas permanentes, entre otros.

– Modificar los hábitos y conductas de la población, la continuidad de atención y el contacto directo de la enfermera, posibilitan su labor en la comunidad y centros hospitalarios.

edu.red

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Autor:

Diolisbel Bermúdez Morales

Dianet Pérez Méndez

Laura de la C González Sánchez

Estudiantes Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate

Enviado por:

Celia Sanchez Pereira

edu.red

Partes: 1, 2
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