La labor educativa para la prevención de Sepsis Urinaria

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Resumen

"La educación del individuo, familia y colectividad sobre los problemas de salud es condición esencial para toda acción salubrista." Entre los principios de nuestro Sistema Nacional de Salud se encuentra que las acciones de salud deben ser de carácter integral "con especial acento preventivo con énfasis en actividades educativas".

Se realizó revisión documental y un estudio en el Municipio de Manicaragua acerca de sepsis urinaria baja y alta, factores mecánicos que la favorecen, así como aquellos que propician la retención de orina en la vejiga, también manifestaciones de sepsis urinaria baja. Con el objetivo de actualizar los conocimientos acerca de causas de sepsis urinaria bajas y altas, profundizar sobre sus manifestaciones y la labor educativa para elevar su prevención y evitar riesgos de adquisición y complicaciones en el proceso de atención así como demostrar la alta incidencia de sepsis urinarias en el Municipio de Manicaragua en el último semestre.

Palabras clave: Sepsis urinaria baja y alta.

Introducción

En nuestro Sistema Nacional de Salud entre los principios que lo sustentan desde su creación, se encuentra que las acciones de salud deben ser de carácter integral con especial acento preventivo, se da cada vez más énfasis a las actividades educativas para evitar enfermedades y a la preparación de los profesionales para su mejor desarrollo.1

En este instituto se atendieron 1 888 pacientes procedentes de la atención primaria en la consulta externa de Sepsis Urinaria durante el año 2007.2 En el grupo de pacientes del sexo femenino la sepsis urinaria se repite con mayor frecuencia en las niñas, siendo la Escherichia Coli el microorganismo que la causa en un 78 % y el Proteus en un 12 %. Las pacientes presentaban duplicidad Pielocalicial y Reflujo vesicouretral, esta afección es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con transplantes de órganos, relacionada con la inmunosupresión yatrógena como principal factor para su aparición. En estudio realizado en el municipio del Cerro en la ciudad de La Habana se reporta como causa de los ingresos domiciliarios.3-5

Esta afección es motivo de consulta frecuente en diferentes especialidades tales como Nefrología, Urología, Pediatría, Ginecoobstetricia y Gerontología entre otras. En nuestro medio los pacientes que sufren sepsis urinarias son merecedores de una atención médica individualizada por el equipo de salud, específicamente dentro del Programa Materno Infantil. Dada la frecuencia de aparición en mujeres embarazadas, se han dirigido esfuerzos que han influido en disminuir el bajo peso al nacer.

En estudios realizados se reporta que es la infección hospitalaria más frecuente y la segunda detectada en el ámbito extrahospitalario. En el año 1996 requirieron hospitalización más de 250 000 casos en Estados Unidos.

Por razones anatómicas fundamentalmente dadas por la vecindad de la uretra y el ano, es la infección del tractus urinario 50 veces más frecuente en mujeres. Se reporta también poblaciones más vulnerables a la afección.6-10

La sepsis urinaria constituye un problema de salud, lo cual nos motiva a la búsqueda de información sobre la temática y de las acciones profesionales.

Desarrollo

Se considera que existe infección de las vías urinarias por la presencia de bacterias en cualquier parte del Sistema renal, asociada a síntomas urinarios.

Clasificación

Según la localización:

• Sepsis urinaria baja. Se presenta como infección uretral (uretritis) o uretro-vesical (cistitis).

• Sepsis urinaria alta. Ocurre cuando la infección alcanza los riñones (pielonefritis) y puede originar daños renales irreversibles.

Cuadro clínico

La sintomatología de las infecciones del tracto urinario es amplia. Un elevado número de pacientes se encuentran asintomáticos y presentan bacteriuria (cuando la cantidad de gérmenes en orina es igual o superior a 10 % de 100 000 colonias/mL de orina). La bacteriuria asintomática merece especial atención en las embarazadas, diabéticas o en aquellas mujeres que requieran sonda vesical permanente.

La sepsis urinaria baja se caracteriza por el aumento de la frecuencia miccional, disuria, nicturia, malestar suprapúbico y, en ocasiones, hematuria. En dependencia de la localización de la infección se presentan las siguientes manifestaciones clínicas:

• Cistitis. Cuando se inflama la vejiga, el paciente experimenta urgencia miccional, polaquiuria, sensación de calor dolor al orinar, nicturia, dolor o espasmo en la región de la vejiga y malestar suprapúbico.

• Uretritis. Cuando se inflama la uretra el paciente presenta polaquiuria, disuria y piuria. Es importante cuando los cultivos de orina son negativos, valorar enfermedad venérea, que en los hombres provoca inflamación del meato uretral con ardor a la micción y secreción uretral purulenta por el meato, después de 3 a 14 días ó más del contacto sexual.

La sepsis urinaria alta (pielonefritis) es la infección de la pelvis renal, túbulos y tejido intersticial de uno o ambos riñones, puede ser aguda o crónica.

Los pacientes con pielonefritis aguda incluyen otros síntomas, tales como: escalofríos, fiebre elevada, dolor en el flanco, dolor lumbar, malestar general, náuseas, vómitos, cefalea y astenia marcada. Generalmente, el tamaño de los riñones está aumentado por infiltraciones intersticiales de células inflamatorias, es posible la existencia de micro-procesos intrarrenales.

El paciente con pielonefritis crónica suele tener antecedentes de haber presentado pielonefritis aguda, repetidamente; donde los riñones muestran cicatrices, se contraen y, por lo general, los pacientes no presentan signos de infección. Puede aparecer fatiga, cefalea, anorexia, poliuria, sed excesiva y pérdida de peso.

Patogenia

La vía urinaria es estéril desde el glomérulo hasta el tercio medio de la uretra. Desde un punto de vista teórico, las bacterias pueden invadir el tracto urinario empleando tres mecanismos:

• Ruta ascendente. Es el principal mecanismo de infección y fue demostrado por primera vez por el médico chileno Ennio Vivaldi , profesor de la Universidad de Concepción. El punto de partida es la flora perineal , vaginal y uretral residente, desde donde los gérmenes migran hacia las porciones más proximales de la uretra, vejiga y ureteres. La mayor frecuencia de ITU en la mujer destaca la importancia de este mecanismo:la uretra femenina es más corta y anatómicamente vecina del área vulvar y perineal.Un cateterismo vesical aislado provoca ITU sólo en el 1% de los pacientes ambulatorios, en cambio casi el 100% de los pacientes con sonda vesical a permanencia desarrolla infección 3-4 días después.

• Diseminación hematogéna. Es muchísimo más rara, observándose en pacientes con bacteremia o endocarditis infecciosa, los que desarrollan abscesos múltiples por microorganismos como Staphylococcus Aureus.

• Diseminación linfática. No existe evidencia suficiente para asignarle un rol fundamental.

Virulencia bacteriana. Sólo algunos serotipos de Escherichia coli, denominados uropatógenos, causan la mayoría de las infecciones. Estos tienen algunos factores de virulencia específica:mayor adherencia al epitelio vaginal y vía urinaria, resistencia a la acción bactericida del suero producción de hemolisina (facilita la invasión tisular), presencia de aerobactina cromosomal (sideróforo) y una mayor cantidad de antígeno K capsular (inhibidor de la fagocitosis). Estos factores están presentes especialmente en las cepas que infectan individuos previamente sanos. En cambio, los pacientes con alteraciones estructurales o funcionales de la vía urinaria (como niños con reflujo vésicouretral),las cepas infectantes pueden carecer de los factores encontrados en las uropatógenas.

Defensas del huésped. Pequeñas cantidades de bacterias sueles llegar a la vejiga, pero sólo en algunas ocasiones se establece la infección. Los mecanismos responsables de eliminar en forma efectiva a los microorganismos son el buen vaciamiento vesical y factores que inhiben el crecimiento bacteriano. Estos últimos son la elevada osmolaridad urinaria, la alta concentración de urea y el pH urinario bajo, También participan la actividad inhibitoria de las secreciones de la próstata y la proteína de Tamm-Horsfall. Esta última contiene abundantes residuos de manosa, que se unen (neutralizan) a adhesinas de las enterobacterias, reduciendo su unión a células epiteliales.

Establecida la infección, el huésped monta una respuesta inflamatoria, con la llegada de macrófagos y polimorfonucleares que fagocitan las bacterias. Esta respuesta es responsable de los síntomas de la cistitis.

Etiología

Los microorganismos más frecuentes, como causas de las infecciones urinarias, son las siguientes:

• Escherichia coli, bacteria gran negativa adhesiva, que aparece en la gran mayoría de las personas infectadas por primera vez, en 90 % de las infecciones extra-hospitalarias y en 50 % de las intra-hospitalarias; además, se encuentran con elevada frecuencia Proteus, Pseudomonas y Klebsiella, entre otros.

• En los pacientes ingresados, por la administración de antibióticos de amplio espectro, se posibilita la afectación de la flora bacteriana normal y aparece colonización patológica. En los niños, la infección es frecuente por Proteus, mientras en las mujeres jóvenes predomina como agente crucial el estafilococo saprofito, dado por la actividad sexual.

• Otros gérmenes que aparecen en el urocultivo son los estafilococos aureus (algunos abscesos renales), Pseudomona aureginosa y Salmonella en otros cuadros de sepsis. En los pacientes que presentan tuberculosis, el riñón es el órgano extra pulmonar más afectado por el bacilo de Koch, también debe significarse la aparición de infecciones fúngicas en pacientes instrumentados con catéteres, así como en diabéticos y niños con malformaciones anatómicas.

• Existen factores mecánicos que favorecen la bacteriuria, tales como: la cateterización por sonda (sobre todo de forma permanente); la cirugía uretral, vesical y prostática; las relaciones sexuales en la mujer y el prolapso vaginal que se presenta en mujeres multíparas.

• Entre los factores que retienen la orina en la vejiga se encuentran las micciones infrecuentes, inadecuada ingestión de líquidos, obstrucción debida a estrechez uretral e hipertrofia prostática, constipación, reflujo vesicoureteral, trastornos en el control neurológico de la vejiga, divertículos vesicales y otros.

La Tabla 1 muestra la patogenicidad de una serie de microorganismos presentes en el tracto urinario.

TABLA 1FLORA NORMAL, Y PATOGENA DEL TRACTO URINARIO

  Es importante orientar a la población sobre la necesidad de:

– Asear los genitales con agua y jabón solamente una vez al día, para mantener la flora bacteriana normal, pues su alteración propiciaría las infecciones urinarias, lo que consideramos muy importante por el exceso de higiene de los genitales externos de nuestra población femenina según apreciamos.

– Evacuar la vejiga varias veces al día para evitar la retención de orina que es causa de infección.

– Colocar los apósitos vulvares o toallas sanitarias sin que lleguen a la región anal, pues estas sirven de puente entre el ano y la uretra, lo que unido a la secreción menstrual, fundamentalmente sangre, constituyen medios de cultivo, sobre todo por las condiciones de temperatura, humedad, acidez y otras del medio local.

– Realizar el baño en ducha en vez de bañadera para evitar que las bacterias penetren en la uretra.

– Si se realiza el baño en piscinas que reciban el debido tratamiento desinfectante de sus aguas.

– Orinar inmediatamente después de las relaciones sexuales para arrastrar los posibles microorganismos que se encuentran en la uretra.

– Realizar relación sexual anal seguida de penetración vaginal, constituye un factor de riesgo.

– Lavar la región anal después que se defeque, de delante hacia detrás, para reducir las concentraciones de patógenos en introito vaginal y que por vecindad pasen a la uretra.

– Ingerir abundantes líquidos, debiendo lograr la cantidad de 2½ litros para promover el flujo sanguíneo renal y lavar las bacterias por la orina.

– Secar los genitales externos de la mujer solamente después de las relaciones sexuales dada la acción bactericida del semen.

– Mantener en la dieta el consumo de alimentos ricos en fibras para evitar la constipación.

Existen factores mecánicos que favorecen la bacteriuria tales como la caterización por sonda, sobre todo de forma permanente, la cistoscopia, la cirugía uretral, vesical y prostática, las relaciones sexuales en la mujer y el prolapso vaginal, que se presenta en las mujeres multíparas.

También inciden en la aparición de sepsis urinaria los factores que retienen la orina en la vejiga donde se encuentran las micciones infrecuentes y la inadecuada ingestión de líquidos, obstrucción debida a estrechez uretral e hipertrofia prostática, constipación, reflujo vesicouretral, trastornos neurogénicos de la vejiga y otros. 6-14

Epidemiología

La Tabla 2 la prevalencia de las ITU por grupo de edad y los factores de riesgo asociados en cada uno de los grupos. Más del 95% de las infecciones urinarias son monobacterianas y Escherichia coli es la responsable de la mayoría de ellas, especialmente en pacientes ambulatorios con infección aguda. En pacientes con infección recurrente (uropatía obstructiva, anomalías congénitas, vejiga neurogénica, etcétera) y en infecciones intrahospitalarias, aumenta en forma importante la frecuencia relativa de otros microorganismos, como Proteus,Pseudomonas , Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus y Staphylococcus spp.

TABLA 2PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE INFECCION URINARIA SEGUN SEXO Y EDAD

Distribución por sexo y edades de los pacientes con sepsis urinaria en el último semestre en el Municipio de Manicaragua.

Fuente. Hoja de cargo del Dr. Yelian Peña Moya