Factores genéticos y epigénicos en el origen de la discapacidad intelectual.

Introducción

La Discapacidad Intelectual (DI), antes denominada Retraso Mental, es un grupo de trastornos cognitivos caracterizado por limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual y en la conducta adaptativa, que se manifiesta por disminución del coeficiente intelectual y disfunción en las habilidades prácticas, sociales y conceptuales.

La DI se origina antes de los 18 años de edad; ocasiona habitualmente un impacto profundo y persistente a lo largo de toda la vida, no sólo en quien lo presenta, sino también en la familia y el conjunto de la sociedad, que han de adoptar recursos y estrategias múltiples en la provisión de un manejo global lo más adecuado posible. La prevalencia estimada a nivel mundial es entre 2% y 3%, con variaciones entre 1% y 10%, según el tipo de población estudiada (1) (2) (3).

En los países desarrollados, la DI representa la causa más frecuente de discapacidad severa en la infancia y una de las principales razones de remisión a las consultas de genética clínica. Los cálculos publicados son de 0,3 a 0,5% para los casos Moderados y Severos y, de 1-3%, cuando se incluye la DI Leve (o Ligera) (3).

Las causas de la DI son muy heterogéneas: Las causas genéticas se pueden clasificar como alteraciones cromosómicas, trastornos monogénicos o multifactoriales. Atendiendo a las manifestaciones clínicas asociadas, se subdivide en DI Sindrómica (cuando se asocia a rasgos dismórficos, neurológicos, bioquímicos o conductuales específicos) y No Sindrómica o Inespecífica (cuando la DI es único rasgo evidente de la enfermedad).

La DI raramente constituye el único problema que afecta al paciente; se asocia, por el contrario, a una elevada comorbilidad, tanto mayor cuanto más grave es el nivel de DI; incluye epilepsia, parálisis cerebral, trastornos sensoriales, trastorno del espectro autista y otros trastornos psiquiátricos (2). Más de 800 síndromes reconocidos que figuran en la base de datos de la Herencia Mendeliana Humana en línea (Mendelian Inheritance in Man: OMIM) están asociados a DI, lo que refleja evidentes avances en el diagnóstico clínico en este campo (4).

Los progresos en el campo de la Genética Molecular han permitido, en los últimos años, profundizar más allá de los hallazgos proporcionados por las técnicas citogenéticas convencionales (cariotipo convencional y de alta resolución) o por las técnicas de citogenética molecular: la Hibridación Genómica Comparada (Comparative Genomic Hybridation: CGH) y la Hibridación In Situ Fluorescente (Fluorescence in Situ Hybridation: FISH).

Así, en la actualidad, técnicas como los Arrays- CGH y la Amplificación de Sondas Ligadas Múltiples (Multiplex Ligation Probe Amplification: MLPA) permiten la detección de microdeleciones y microduplicaciones a lo largo de todo el genoma.

Del mismo modo, asistimos a un avance significativo en el reconocimiento de genes específicos, cuya mutación es responsable de la DI; particularmente importante resulta la identificación de múltiples genes en el cromosoma X, relacionados tanto con la DI sindrómica como no sindrómica. En esta identificación, cobran relevancia los estudios de secuenciación y los de asociación mediante los Polimorfismos de Nucleótidos Simples (Single Nucleotide Polymorphisms: SNPs) (5) (6).

La secuenciación basada en el exoma, es decir, en la parte del genoma formada por los exones, es un poderoso método para el estudio de enfermedades genéticas poco frecuentes. Estudios recientes aplican esta tecnología para demostrar el importante papel de las mutaciones de novo en la DI de tipo esporádica (5).

El Objetivo de esta revisión es dar una visión actualizada de los factores genéticos y epigenéticos relacionados con el origen de la DI.

Factores genéticos relacionados con la DI

Establecer la causa de la DI es esencial para el pronóstico, el manejo y el proceso de asesoramiento genético. Se estima que 25-35% de todos los casos de DI puede tener un origen genético.

Sin embargo, a pesar de los progresos en el conocimiento actual, se sigue sin poder establecer su etiología en más del 50% de los casos, que se sitúa en aproximadamente el 30% para los casos de origen genético y en un 15% para los de origen ambiental.

En cuanto al grado se severidad, la etiología puede establecerse en el 60-75% de los casos de DI Severa (CI < 50) y en el 35-50% de la Moderada (CI entre 50 – 70). Se estima que un 25- 50% de los casos de DI Severa son de origen genético (2).

Se calcula que un 10% de las personas con DI presenta una alteración cromosómica visible mediante un cariotipo. Aparte de las ya conocidas aneuploidías más frecuentes identificables mediante técnicas de citogenética convencional (como las trisomías de los cromosomas 21, 13 o del 18), las alteraciones estructurales que dan lugar a deleciones y duplicaciones parciales constituyen una causa importante de DI sindrómica.

En los últimos años y como resultado de los grandes avances tecnológicos, se ha puesto de manifiesto que las alteraciones cromosómicas crípticas y, en particular, las anomalías subteloméricas o intersticiales son una causa significativa de DI idiopática. Se acepta que entre un 5-7 % de los casos de DI se debe a reordenamineto subteloméricos.

Normalmente, este tipo de alteraciones crípticas afecta a varios genes y es responsable de síndromes de genes contiguos. Se han descrito deleciones terminales de casi todos los cromosomas en pacientes con DI; muchas de éstas son responsables de síndromes bien definidos como la deleción de 4p asociada al Síndrome Wolf- Hirschhorn, la deleción de 17p implicada en el síndrome Miller-Dieker o, más recientemente, la monosomía 1p36 (6) (7).

Ésta es una de las deleciones más comunes; ocurre en 1 de cada 5.000 nacimientos y, debido a su elevada frecuencia, el fenotipo está bien establecido y el reconocimiento clínico permite realizar el diagnóstico. Se asocia a hipotonía, DI generalmente Severa, retardo del crecimiento, obesidad y dismorfismo facial.

Las características clínicas más habituales observadas en las deleciones subteloméricas corresponden a una historia familiar positiva, retraso del crecimiento de origen prenatal, alteraciones en el crecimiento posnatal, dos o más rasgos dismórficos faciales y uno o más defectos congénitos no faciales; la microcefalia es la anomalía más constante.

En los estudios de casos con DI idiopática que analizan las alteraciones subteloméricas y seleccionan a los pacientes, teniendo en cuenta estos indicadores con una puntuación de 3 o más, la frecuencia de reorganizaciones aumenta hasta el doble.

Un gran porcentaje (alrededor del 50%) de las anomalías subteloméricas son heredadas. Entre ellas, la mayoría corresponde a cromosomas derivados de una translocación equilibrada parental; en un grupo más reducido se encuentran las deleciones/duplicaciones y, más raramente, se observan translocaciones aparentemente equilibradas (8).

Los estudios que analizan el genoma global con técnicas de alta resolución en pacientes con DI idiopática detectan que el porcentaje de anomalías es del 7-20%; son las intersticiales más frecuentes que las subteloméricas (7). Estos reordenamientos intersticiales crípticos que involucran menos de 3-5 Mb también están implicados en un gran número de síndromes que cursan con DI, como, por ejemplo: el Síndrome DiGeorge (deleción de 22q11), el Síndrome Williams-Beuren (deleción de 7q11.23) o el Smith-Magenis (deleción 17p11.2) (3).

En la DI idiopática, las alteraciones cromosómicas visibles al microscopio representan entre el 3% y el 10% de los casos; indudablemente la proporción global de dichas alteraciones es mucho más alta cuando se tiene en cuenta las anomalías submicroscópicas y, aunque por el momento se desconoce, se podría alcanzar una frecuencia muy superior al 20% (8).

La tasa de mutación por generación en humanos es elevada. Las nuevas mutaciones o "mutaciones de novo" pueden compensar la pérdida de alelos, debido a la disminución drástica de la fecundidad que resulta muy común en las enfermedades psiquiátricas y del neurodesarrollo; ello explica una gran paradoja en la teoría genética de la evolución.

En estudio de secuenciación familiar basado en el exoma, realizado en diez personas con DI de causa desconocida, con el objetivo de comprobar la hipótesis de las mutaciones de novo, se identificaron y validaron mutaciones de novo únicas, en nueve genes. Seis de éstas fueron identificadas en seis personas diferentes, siendo muy probable que las mismas sean patogénicas, basadas en la función del gen, la conservación de la evolución y el impacto de la mutación.

Estos resultados proporcionan un fuerte apoyo experimental de un nuevo paradigma para la DI. Junto con la variación de novo de un número de copias, las mutaciones de novo de gran efecto podrían explicar la mayoría de los casos de DI en la población (9).

Aproximadamente el 40% de los 885 genes que codifican proteínas con loci en el cromosoma X, se expresa en el cerebro humano. De las causas genéticas de la DI, entre el 25-30% es debido a mutaciones en el cromosoma X (10). Hasta la fecha se han descrito 26 genes ligados al X causantes de DI ligada al cromosoma X (X Linked Intellectual Disability: XLID) sindrómica y otros 96 genes responsables de XLID no sindrómica, según datos publicados en el sitio Greenwood Genetic Center destinado a complementar y actualizar el Atlas de XLID. Dentro de la XLID, la causa hereditaria más frecuente de DI es el síndrome de Frágil X (11) (12).

Muchas de las formas sindrómicas de la XLID fueron previamente consideradas como no sindrómicas, hasta que se pudo definir un patrón clínico específico en cohortes de pacientes con la misma mutación genética. En un número significativo de casos, el carácter sindrómico de la enfermedad sólo se hace manifiesto en la pubertad o etapas posteriores de la vida (10).

Existen genes ligados al X con una relevancia especial, como el MECP2, cuya mutación origina el Síndrome Rett, que constituye la causa más frecuente de DI profunda en mujeres. Este trastorno afecta a 1 de cada 12.000-15.000 niñas nacidas vivas. No obstante, cuando este gen está duplicado, da lugar a una DI profunda en varones y, en algunos casos, otras mutaciones en este mismo gen pueden dar lugar a un DI no sindrómica.

Además de MECP2, mutaciones en genes como XNP, RSK2, FGD1, OPHN1, SLC6A8, ARX, PQBP1 y JARID1C se han descrito en casos de XLID tanto sindrómica como no sindrómica; ello indica que las bases moleculares de la DI son muy complejas. Así, incluso mutaciones en un mismo gen son capaces de dar lugar a distintos síndromes reconocibles (heterogeneidad alélica) como, por ejemplo, el gen ATRX, que es el responsable de la DI asociada a a-talasemia ligada al cromosoma X, DI no sindrómica, síndrome Juberg- Marsidi y síndrome Carpenter-Waziri (1)

Un estudio coordinado por el Instituto británico Wellcome Trust Sanger identificó nuevos genes ligados al cromosoma X que producen DI hereditaria. Los investigadores lograron desarrollar por primera vez una estrategia de secuenciación masiva de la mayoría de los exones correspondientes a 720 genes del cromosoma X de entre 208 familias candidatas (todas, con al menos, dos varones con XLID por vía materna).

Los resultados sólo pudieron vincular de forma consistente nueve genes a los casos de DI en esas familias, de los que ya se conocían seis. Los tres genes descritos que se han identificado ahora, implicados en la aparición de DI, son ZNF711 (un factor de transcripción que participa en la expresión de otros genes), SYP (con funciones sinápticas, relacionado con la epilepsia y con una posible asociación a determinados trastornos mentales) y CASK (vinculado con la transducción de la señal sináptica).

Por otra parte, después de comparar las anomalías genéticas detectadas en familiares y en individuos de control sanos, se puso de manifiesto que muchas variantes genéticas que se consideraban patológicas en realidad no lo eran. Se demostró que la pérdida completa de la función de algunos genes, alrededor del 1% de los genes en el cromosoma X, es perfectamente compatible con una vida normal (13).

DI relacionada con mecanismos epigenéticos

Las funciones del cerebro, tales como el aprendizaje y la memoria, son procesos biológicos con formas muy complejas de regulación. Debido a que involucran múltiples mecanismos moleculares que están íntimamente ligados; una desregulación en uno u otro de estos mecanismos puede tener consecuencias devastadoras e inducir trastornos neurodegenerativos o del neurodesarrollo.

La evidencia acumulada sugiere que varios mecanismos epigenéticos también contribuyen a estos trastornos. Los términos "mecanismos epigenéticos" se refieren a los procesos que modifican la expresión de los genes sin alterar el código genético en sí mismo e incluyen modificaciones covalentes en las proteínas (histonas) y en el ADN, los dos componentes centrales de la cromatina.

En función de sus propiedades químicas, las modificaciones epigenéticas, tales como la acetilación de las histonas y la fosforilación, pueden abrir la estructura de la cromatina y favorecer la transcripción de genes. Otras modificaciones, tales como la metilación del ADN, se asocian más con el aumento de la condensación de la cromatina y el silenciamiento de genes. Mecanismos adicionales, por ejemplo la metilación de las histonas pueden llevar, ya sea a la activación o al silenciamiento de la transcripción de genes.

Inicialmente se pensaba que los mecanismos epigenéticos eran irreversibles y estables; sin embargo, varios estudios han revelado que éstos son dinámicos y se pueden revertir, incluso en las células del cerebro totalmente diferenciadas (14).

La herencia de las modificaciones epigenéticas se da en dos niveles: El primero se refiere a la transmisión de estos cambios a través de la división mitótica de las células en el proceso de diferenciación celular. El segundo corresponde a los cambios epigenéticos que pueden también trasmitirse de una generación a otra a través de la meiosis.

La posibilidad de que caracteres adquiridos puedan trasmitirse a la descendencia tiene una importancia de consecuencias difíciles de prever, tanto en la herencia de enfermedades y de patrones de comportamiento como en la comprensión de la evolución. Las modificaciones de la secuencia del ADN han sido denominadas clásicamente Mutaciones y a las modificaciones epigenéticas se les designa como Epimutaciones.

La programación epigenética define el estado de expresión de los genes (estado epigenético). Éste puede ser alterado por diversas condiciones ambientales que influirán en el fenotipo de un organismo y en su comportamiento. Así, las epimutaciones al ser influidas por el ambiente y ser reversibles, abre un amplio campo para intervenciones de prevención y tratamiento para diferentes enfermedades genéticas.

Los cambios epigenéticos asociados con las enfermedades se producirían a lo largo de la vida. Sin embargo, la labilidad del estado epigenético de los primeros estadios del desarrollo lleva a plantear la hipótesis que la asociación de los eventos adversos, al inicio de la vida con la predisposición a diferentes enfermedades, esté mediado por mecanismos epigenéticos (15).

Mientras que los cambios epigenéticos son necesarios para el normal desarrollo y la salud, también pueden ser responsables de algunos estados de enfermedad. La interrupción de cualquiera de los mecanismos epigenéticos puede causar la activación anormal o el silenciamiento de genes. Tales interrupciones se han asociado con el cáncer, síndromes relacionados con la inestabilidad cromosómica y la DI.

En el Síndrome de Frágil X (SFX), la causa hereditaria más frecuente de DI, se evidencian mecanismos epigenéticos. Las personas que no tienen el SFX poseen de 6 a 50 repeticiones del trinucleótido CGG en el gen FMR1. Sin embargo, los individuos con más de 200 repeticiones tienen una mutación completa y, generalmente, muestran todos los síntomas del SFX.

La gran cantidad de repeticiones CGGs origina los islotes CpG en la región promotora del gen FMR1 haciendo que se metile, cuando normalmente no lo está. Esta metilación "apaga" al gen, evitando que el gen FMR1 codifique para una importante proteína (Fragile X Mental Retardation Protein: FMRP). La pérdida de esta proteína específica origina el SFX. Aunque se le ha dado mucha atención a la mutación dinámica de expansión de tripletes CGG como la causa del SFX, el cambio epigenético asociado a la metilación del gen FMR1 es el verdadero culpable de la aparición del síndrome. Recientemente, se sugirió que FMRP actúa como un regulador negativo de la traducción en los sinaptosomas y espinas dendríticas (15) (16).

El SFX no es el único trastorno asociado con DI que involucra cambios epigenéticos. Otras condiciones incluyen el síndrome Rubenstein-Taybi, Coffin Lowry, Beckwith-Wiedemann y de Rett (17).

De igual forma, los genomas paterno y materno presentes en el cigoto pueden incorporar modificaciones epigenéticas en el momento de la fecundación, lo que se denomina Impronta Genómica, que se ha definido como el marcaje epigenético del genoma de un organismo diploide con respecto a su origen parental.

La impronta afecta la expresión de algunos, pero no de todos los genes, y los genes improntados se caracterizan por la expresión de sólo uno de los alelos. La impronta es un mecanismo epigenético particularmente importante en los mamíferos y parecería estar relacionado en la regulación de la transferencia de nutrientes de la madre al feto y al recién nacido. Esta hipótesis es sustentada por el hecho de que los genes improntados tienden a afectar el crecimiento intraútero y el comportamiento después del nacimiento. Aproximadamente 50 genes improntados han sido identificados en el ratón, la mayoría de los cuales tienen homólogos en el humano y se ha calculado que existan cerca de 100.

Los genes improntados presentan características genéticas y epigenéticas comunes. La mayoría se localiza físicamente ligada en agrupamientos con otros genes improntados; esta agrupación sugiere una regulación coordinada de los genes contenidos en un dominio cromosómico, como ocurre en los cromosomas 7, 11, 14 y 15. La desregulación de éstos es responsable de trastornos que se caracterizan por presentar DI; los más conocidos, aunque no los únicos, son los Síndromes Angelman y el Prader-Willi (17) (18).

En la actualidad, el uso de las alteraciones epigenéticas en el diagnóstico de DI ha sido mejor estudiado en el Síndrome Down (SD). Trisomía de todo o parte del cromosoma 21 humano (Homo Sapiens Autosome 21: HSA21) da como resultado el SD, la causa genética más frecuente de Dl a nivel mundial.

La determinación de la metilación diferencial del HSA21 ha sido sugerida como un medio para la detección prenatal no invasiva de la trisomía del HSA21 y, por ende, del SD. Por ejemplo, el promotor del gen de la holocarboxilasa sintetasa (Holocarboxylase Synthetase: HLCS) está hipermetilado en la placenta de los casos con SD. Esto podría ofrecer la posibilidad de comparar la dosis de metilación de este locus y de otro locus en un cromosoma de referencia para identificar de forma fiable la trisomía 21 (19).

La identificación de factores de riesgo para la DI constituye un importante elemento para prevenir o reducir potencialmente su incidencia en la población. Uno de estos factores de riesgo identificados se refiere al uso de tecnologías de reproducción asistida (Asissted Reproduction Technologies: ART), ya que se plantea que interrumpe el establecimiento de los mecanismos epigenéticos durante la gametogénesis y la fertilización (17) (19).

Conclusiones

Los factores genéticos desempeñan un importante papel en la etiología de la DI; sin embargo, en los últimos años se ha acumulado suficiente evidencia de que en su génesis están implicadas las alteraciones en los mecanismos epigenéticos, además de las aberraciones cromosómicas, las mutaciones heredables de los genes y las alteraciones multifactoriales.

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(19) Franklin TB, Mansuy IM. The involvement of epigenetic defects in mental retardation. Neurobiol Learn Mem. California, EUA. Academic Press. 2011

Autor:

Msc. Dr. Noel Taboada Lugo. (1)

DrC. Roberto Lardoeyt Ferrer. (2)

1- Máster en Atención Integral al Niño. Doctor en Medicina. Especialista de Primer y Segundo Grado en Genética Clínica. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Centro Provincial de Genética Médica Villa Clara, Cuba. Profesor asistente de Genética Médica. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, Cuba.

2- Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Primer y Segundo Grado en Genética Clínica. Centro Nacional de Genética Médica, Cuba. Profesor titular de Genética Médica. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba.