Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDA-H), un trastorno de moda (página 2)

Breve historia de una larga confusión

A esta confusión contribuyen ya la complejidad y ambigüedad del mismo diagnóstico. En 1902 el Dr George Still, un pediatra inglés, creyó haber hallado un nuevo cuadro en sus consultas: "niños que no dejaban de moverse constantemente, lo miraban todo, lo tocaban todo,…; desconsiderados con los demás, despreocupados por las consecuencias de sus acciones,…; que manifestaban una gran falta de atención…" y que parecían carecer de "control sobre su conducta". Describía así a lo que tradicionalmente se había llamado "niños con mal carácter", construyendo una entidad clínica donde alojarlos a la que llamó "Déficit del Control Moral" (!). Arbitrariamente supuso una causa congénita, es decir, heredada, no adquirida (Consideramos arbitraria la atribución de cualquier causa apriorística, es decir: previa a toda prueba o demostración. En el mejor de los casos, sólo puede ser una hipótesis de investigación y, en el peor, la manifestación de un prejuicio, aunque se vista con un ropaje científico). Siguiendo a Still, psiquiatras infantiles, neurólogos, psicólogos y pedagogos se abocaron a nombrar esta disfunción. Las denominaciones más populares pueden darnos una idea de las concepciones etiológicas o descriptivas que los inspiraron: Síndrome Conductual de Daño Cerebral, Daño Cerebral Mínimo, Disfunción Cerebral Mínima, Hiperactividad, Reacción Hiperkinética de la Infancia, Trastorno Impulsivo Hiperkinético, Síndrome de Hiperactividad Infantil, Trastorno de Hiperactividad con Déficit de Atención,  y así, atravesando unas 25 nominaciones más o menos reconocidas, hasta llegar a las contemporáneas.

Las clasificaciones contemporáneas

La CIE-10  y el DSM-IVTR son acuerdos de grupos de expertos con el objetivo de formalizar una "lengua" médica común, por lo que no presuponen acuerdos sobre las causas ni sobre los tratamientos, aunque sí una concepción de la psiquiatría, fundada en cuadros o complejos descriptivos sintomáticos: – La CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES acordada por la OMS (Organización Mundial de la Salud) y actualizada por última vez en 1992 (CIE-10), denomina a los cuadros que nos ocupan Trastornos Hipercinéticos y los caracteriza por la hiperactividad y la falta de atención. Subdivide a estos trastornos en Trastorno Hipercinético Disocial y Trastorno de la Actividad y de la Atención, según estos síntomas se vean acompañados o no por problemas de conducta. – La Asociación Psiquiátrica Americana (APA), que no reconoce a la OMS autoridad para determinar las denominaciones a usar en Estados Unidos, decidió establecer una clasificación diferente: El MANUAL  DE  DIAGNÓSTICO ESTADÍSTICO, con su texto revisado por última vez en el 2002 (DSMIV-TR), que es fruto de un consenso actual (revisable en el futuro) que pretende compatibilizar los criterios discrepantes de diferentes especialistas, establece la más difundida denominación de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, con subdivisiones según predomine el déficit de atención, la hiperactividad e impulsividad, o se combinen ambas series de síntomas sin que pueda establecerse un predominio claramente definido. En todo caso, cualquiera de estos diagnósticos presupone una "falta de atención" no adecuada a la edad. Como vemos, es un trastorno definido en función de la conducta, sin considerar ningún otro aspecto, como la subjetividad del niño. Tampoco, y pese a múltiples investigaciones, existe ninguna prueba diagnóstica específica ni escalas admitidas como fiables.

¿Por qué tanta popularidad?:

No deja de llamar la atención que, después de un siglo de abundante literatura médica y sin que aún esté clara su definición ni sus causas, haya adquirido una reciente popularidad, con un notable aumento de casos diagnosticados. Aumento de los diagnósticos que coincide en el tiempo con la indicación de un tratamiento farmacológico específico. No debemos pensar maniqueamente en que esto sólo se debe a la constante presión publicitaria de los laboratorios sobre los médicos (que la hay), sino también a que el médico, al disponer de un fármaco con que tratarlo, se siente más inclinado a realizar este diagnóstico, y padres y maestros encuentran una explicación y un posible manejo de ese niño difícil en una época en que nuestra tolerancia aparentemente aumenta pero nuestra paciencia no. Popularidad producto de una amplia literatura de divulgación dirigida, no sólo a los especialistas, sino a un amplio público: manuales para padres y docentes, artículos en revistas, páginas web…

Polémica en USA:

En Estados Unidos, pionero como siempre en estos fenómenos, se extienden hoy 30.000.000 de recetas al año de estimulantes. Al mismo tiempo, una comisión de expertos designada por la la Agencia del Medicamento de Estados Unidos (FDA) recomienda que se incluya una advertencia en los envases de estos fármacos por su supuesta potencial peligrosidad. El uso masivo de fármacos estimulantes en niños ha provocado en USA un debate, más apasionado que científico, entre sus detractores, alarmados por lo que consideran una medicalización irresponsable de la infancia (recientes estudios estiman que el 10% de los niños menores de 10 años reciben esta medicación en EE. UU.), y sus defensores, que sostienen que lo irresponsable es oponerse a una medicación que habría demostrado su eficacia. No contribuye a clarificarlo el que aún se desconozca cuáles son los mecanismos de esta eficacia y los efectos a largo plazo de estos medicamentos. En medio de este acalorado debate, algunas voces intentan terciar con un poco de cordura y sentido común. Como el Dr. Steve Nissen, cardiólogo y miembro de la comisión investigadora: "Nadie dice que no hay niños que son desesperadamente disfuncionales y necesitan estos fármacos, pero no son el 10% de los niños de 10 años. Lo que quiero es que a los médicos les tiemble un poco la mano antes de extender una receta" (citado el 21/02/2006 por "La voz de Asturias"). No se trata entonces de oponerse a una medicación que en ciertos casos puede ser necesaria, sino de racionalizar su uso.

TDAH, problemas de un diagnóstico:

Pero el problema no se reduce a una probable sobremedicación. La investigación con la que iniciamos este artículo nos parece importante como señal de alarma respecto a la facilidad con que hoy en día se diagnostica a los niños, sin tener en cuenta las posibles consecuencias de estos diagnósticos. Prestemos atención a los principales síntomas que motivan, con razón o sin ella, la presunción diagnóstica de TDAH en orden a su frecuencia: bajo rendimiento escolar (78%), trastornos de conducta (50%), hiperactividad (24%) y, en un porcentaje muy inferior, el déficit de atención que da nombre al síndrome, junto con alteraciones del lenguaje y/o la interacción social y otros. Una amplia gama de síntomas. No dudamos que entre estos niños se encuentran muchos con problemas psíquicos que requieren atención, pero también muchos otros que tienen dificultades en responder como es esperado a la sobreexigencia de nuestro sistema escolar (totalmente inadecuado al desarrollo infantil, como lo sabe cualquiera que haya estudiado psicología evolutiva), se distraen fácilmente (que no es sinónimo de TDA), son rebeldes o simplemente inquietos (que no es sinónimo de hiperactivos). Una vez atribuida por la corriente predominante en psiquiatría una causa orgánica a todos los problemas mentales y psicológicos (incluidos problemas de comportamiento, elecciones sexuales, preferencias personales), ampliamente difundida esta hipótesis como una verdad absoluta (sin que, por lo tanto, ya casi nadie se pregunte por las pruebas que la avalan) y aceptada por gran parte de la sociedad (médicos, maestros, padres), las dificultades psíquicas pasan a ser diagnosticadas y tratadas a la manera de las enfermedades probadamente orgánicas (cáncer, demencias, atrofias): con medicación y rehabilitación exclusivamente.

Cero en conducta:

Alarma particularmente que el 26% de los niños a los que se les atribuye TDAH presenten como único síntoma "trastornos de conducta". Y alarma porque nos señala que un niño más rebelde que otros corre el permanente riesgo de ser diagnosticado como enfermo mental, segregado por ese diagnóstico, medicado con derivados anfetamínicos… mientras se pasan por alto otros problemas (económicos, sociales, familiares o psicológicos) que pueden ser las causas reales de sus dificultades. ¿Niños con trastornos mentales o que trastornan a la escuela y la familia?      También alarma que a todo niño con dificultades de aprendizaje (casi siempre acompañadas por dificultades de enseñanza de los docentes) se le presuponga un trastorno mental. Todos tuvimos compañeros de estudios más rezagados. Muchos de ellos desarrollaron posteriormente una vida satisfactoria, cuando no exitosa. Pues esos niños ya no existen. Ahora, y gracias a nuestros progresos, son enfermos mentales (aunque no siempre se les aplique ese nombre, más por piedad que por convicción). Y alarma especialmente que el 73% de los niños estudiados ya estuvieran siendo tratados con estimulantes pese a que el diagnóstico se confirmaría sólo en el 33% de los casos.

Otras consideraciones:

También resulta  interesante que, según el mismo estudio, hayan mejorado con el tratamiento niños que finalmente no fueron diagnosticados con el trastorno. Esto puede deberse a los efectos estimulantes de la ritalina  sobre la atención y concentración en todos los niños, independientemente del diagnóstico y de su salud o enfermedad, pero a nadie se le ocurriría por ello medicar a todos los niños (ni a todos los adultos). Tampoco nos informa el estudio de cuántos de esos niños estaban disfrutando de un tratamiento psicoterapéutico. Dato que sería interesante conocer, sobre todo teniendo en cuenta que diversos estudios demuestran que la absoluta mayoría de los sujetos, adultos o niños, mejoran, en menor o mayor medida, con una psicoterapia, sea ésta del signo que sea. Quizás porque el sólo hecho de ocuparse de uno mismo (o que alguien se ocupe de uno, en el caso de los niños) y concurrir a un terapeuta, ya produce una mejoría.

Conclusiones

– Mientras múltiples libros, artículos webs, incitan al diagnóstico precoz del TDAH y alertan sobre los riesgos de no detectarlo, un estudio serio demuestra que el TDAH está sobrediagnosticado, con certeza en la población objeto del estudio, pero con seguridad en el conjunto de nuestra sociedad. – Parece conveniente precisar el diagnóstico, no sólo para "evitar tratamientos farmacológicos innecesarios", sino para no cerrar los ojos a las dificultades sociales, escolares y, sobre todo, psicológicas que se ocultan tras él. – Sería conveniente que los Equipos de Orientación Psicopedagógica, cuando detectaran una dificultad que excede el campo pedagógico, sugirieran a los padres la realización de una entrevista psicoterapéutica sin sugerir diagnósticos que pueden alarmarlos innecesariamente. – También sería conveniente no adjudicar patologías psiquiátricas o trastornos mentales a todos los niños que planteen dificultades al colegio, ya sea de estudio o de disciplina. – Habría que realizar una buena evaluación, que atendiera a los diversos aspectos de los problemas de rendimiento escolar y/o conducta,  antes de derivar a los niños que plantean esas dificultades a la consulta de psiquiatría infantil (en esto coincidimos con el estudio citado). Susan Greenfield, prestigiosa científica británica y Presidente de Royal Institution para la investigación científica en el Reino Unido dice: "Basta con mirar a los chiquitos de hoy, que prácticamente manejan una computadora desde que nacen. Posiblemente, esto les esté afectando la manera de pensar y actuar. Pero nadie se detiene a reflexionar sobre el tema, y en cuanto llegan al jardín, como no saben sentarse quietitos, cada vez se multiplican los que reciben diagnósticos de desórdenes de atención. Son chicos acostumbrados a una pantalla que -¡pim! ¡pam! pum!- los estimula todo el tiempo. Tocan botones y explotan ruidos y colores. Después entran en el aula y los educadores pretenden que se queden concentrados escuchando a la maestra en la silla. ¡Pero no tienen ninguna experiencia ni práctica en eso! Están acostumbrados a que se les fomente una capacidad de atención limitada en su cerebro. La mayor parte de nosotros aprendió a concentrarse cuando nuestros padres nos leían cuentos para entretenernos. Si eso se reemplaza por televisión y computadora, es totalmente irresponsable que no se estudie el efecto que está teniendo en los chicos antes de diagnosticarles cualquier cosa o incluso antes de diseñar las políticas educativas." Da que pensar.

Interesante que, según el mismo estudio, hayan mejorado con el tratamiento niños que finalmente no fueron diagnosticados con el trastorno. Esto puede deberse a los efectos estimulantes de la ritalinasobre la atención y concentración en todos los niños, independientemente del diagnóstico y de su salud o enfermedad, pero a nadie se le ocurriría por ello medicar a todos los niños (ni a todos los adultos).antes de derivar a los niños que plantean esas dificultades a la consulta de psiquiatría infantil (en esto coincidimos con el estudio citado).

Marina Averbach

Luis Teszkiewicz