Problemas identificados mediante la evaluación geriátrica en un asilo
Enviado por RICARDO SALINAS MARTINEZ
Se llevó a cabo una evaluación geriátrica en un grupo de 37 ancianos asilados. Se elaboró la historia clínica completa de todos, lográndose detectar 185 nuevos problemas médicos, así como el hecho de que el 40.7 por ciento de los pacientes eran candidatos a rehabilitación. Se hizo una evaluación del estado funcional en las actividades de la vida diaria, encontrándose dependencia en el 56.8 por ciento, mientras que en las actividades instrumentales de la vida diaria, del 51.3 por ciento al 81 por ciento requerían asistencia. Al evaluar el estado mental se encontró anormalidad en el 48.6 por ciento de los pacientes. Este análisis muestra la necesidad de instituir esta particular forma de evaluación del paciente anciano en la comunidad y los asilos.
Palabras clave: asilos, evaluación geriátrica, ancianos, educación, geriatría
Banda-Arévalo JP.
Salinas-Martínez R.
Problemas identificados mediante la evaluación geriátrica en un asilo.
Salud Pública Mex 1992; 34: 546-553.
ABSTRACT
A geriatric evaluation was carried out in a group of 37 elderly nursing home residents. A complete history and physical examination was performed in all the patients. We identified 185 new medical problems in the patients, 40.7 per cent of whom were rehabilitation candidates. A functional status evaluation on daily activities showed dependency in 56.8 per cent of the patients while in daily instrumental activities 51.3 to 81 per cent of the patients required assistance. A mental status evaluation showed abnormalities in 46.8 per cent of the patients. This analysis shows the need of implementing this particular form of evaluation of elderly patient in our community and nursing homes.
Key words: nursing homes, geriatric assessment, elderly, education, geriatrics
Banda-Arévalo JP.
Salinas-Martínez R.
Identification of problems through a geriatric evaluation at a nursing home. Salud Pública Mex 1992; 34: 546-553.
El crecimiento y los cambios demográficos recientes han
provocado que el contacto clínico entre los profesionales de la salud y el paciente anciano sea una situación cada vez más frecuente. Este fenómeno ha producido, en las dos últimas décadas, un acervo de conocimientos sobre el envejecimiento y el paciente anciano, que constituyen los cimientos de la geriatría y que, integrados al diagnóstico y tratamiento de los pacientes de este grupo de edad, favorecen un manejo más acertado. La ignorancia de estos conocimientos puede tener consecuencias peligrosas: primero, los cambios relacionados con la edad pueden ser erróneamente atribuidos a una enfermedad, lo cual puede generar intervenciones inefectivas y, aún peor, dañinas; segundo, la enfermedad puede ser tomada como envejecimiento normal y ser descuidada, y tercero, la evasiva del médico hacia el anciano que tiene problemas múltiples con componentes relacionados con la edad y la enfermedad. (1)
La evaluación geriátrica (EG) ayuda a evitar, en buena medida, estos errores. Este concepto se originó en el trabajo de los pioneros Marjory Warren, Lionel Cosin y Ferguson Anderson, quienes en 1930 detectaron el alto número de ancianos inhabilitados en instituciones para cuidado crónico, la mayoría de los cuales nunca habían sido evaluados desde el punto de vista médico y psicosocial y menos aún recibido rehabilitación. (20 Desde entonces, surgieron dos principios básicos en geriatría: primero, los pacientes ancianos requieren de una apreciación diagnóstica y terapéutica especial, más amplia que un paciente joven; segundo, ningún anciano puede ser admitido en una unidad de cuidado crónico sin una previa EG.
Ahora bien, Rubenstein define la EG como un proceso diagnóstico multidimensional, usualmente multidisciplinario, diseñado para cuantificar las capacidades y problemas funcionales, psicosociales y médicos del individuo anciano, con la intención de llegar a un plan extenso de tratamiento y seguimiento a largo plazo. (3) En las últimas décadas en Estados Unidos se han creado diversos programas de EG, como unidades hospitalarias de cuidado agudo, unidades de evaluación y asesoría geriátrica, unidades de asesoría geropsiquiátrica, unidades de rehabilitación geriátrica, unidades de asesoría en unidades de cuidado crónico, interconsulta externa geriátrica, interconsulta geriátrica hospitalaria, equipos de asesoría domiciliaria y consultorios o unidades independientes. En todos se utilizan instrumentos de evaluación para cuantificar parámetros funcionales, psicológicos y sociales. A través de estos programas se buscan objetivos comunes, a saber: evaluar con un diagnóstico multidimensional; planear el tratamiento; proveer el tratamiento limitado o extenso; iniciar la rehabilitación, determinar el lugar de vivienda o residencia de colocación óptima; facilitar el cuidado primario y el manejo de casos, optimizar el uso de recursos y de educación e investigación geriátrica.
Se ha demostrado el beneficio de todos estos programas de EG a través de la mejoría en la capacidad diagnóstica apreciada en el número de nuevos problemas tratables identificados; el menor número de pacientes admitidos a asilos de ancianos; la mejoría del estado funcional, del estado afectivo y del cognoscitivo; la reducción en el número de medicamentos, el incremento en la utilización de las casas de salud y una reducción en el uso de hospitales para cuidado agudo, disminución en los costos de cuidado médico y aumento en la expectativa de vida. (4-34)
Sin embargo, en nuestra sociedad la situación de la atención al anciano es diferente. En un estudio efectuado por Salinas en 1990 en nueve asilos del estado de Nuevo León, se observó la carencia de elementos de la EG (historia clínica completa, evaluación del estado funcional y del estado mental), reconocidos como primordiales para un cuidado eficaz del anciano y con repercusiones positivas en su calidad de vida y en el costo del cuidado mismo. (35) Esto confirma lo informado en la bibliografía relativa a la mínima atención que se brinda al anciano, en comparación a la prestada a los jóvenes. (36)
A raíz de esa experiencia, se inició una EG completa en un asilo con 37 ancianos, con el propósito de identificar problemas médicos antes no reconocidos y con el afán de mejorar los recursos y la asistencia, a la luz de la información obtenida.
Se evaluó una población de 37 ancianos internados en el asilo "Hogar de la Misericordia N° 2", a invitación de su propio Consejo Interno, ubicado en San Nicolás de los Garza, Nuevo León.
A cada paciente se le elaboró una historia clínica completa, así como una evaluación del estado funcional utilizando el índice de Katz de las actividades de la vida diaria, que incluye las variables de bañarse, vestirse, ir al baño, transferirse, continencia y alimentación. (37 Se efectuó asimismo una evaluación de las actividades instrumentales de Lawton, que contiene los parámetros de usar el teléfono, preparar alimentos, limpiar la casa, recurrir a la lavandería, al transporte público, ingerir sus medicamentos y el manejo financiero. (38) Se aplicó la evaluación del estado mental (MMSE) de Folstein,(39) y además, se introdujo la hoja frontal del expediente clínico y de las órdenes médicas de 30 días. Se estudió al personal de enfermería por turnos y, como complemento, se realizaron sesiones multidisciplinarias semanales con el personal del asilo. (40,41)
El grupo de 37 ancianos estaba formado por 18 hombres (48.7%) y 19 mujeres (51.3%). El grupo más numeroso fue el de 75 años o más, con 25 individuos (65.7%). Unicamente el 2.7 por ciento contaba con seguridad social. En cuanto a religión, la predominante fue la católica (94.6%). En cuanto a los principales lugares de origen, 14 individuos eran de Nuevo León (37.8%); cinco de Coahuila (13.5%) y cinco de San Luis Potosí (13.5%).
El estado civil se muestra en la figura 1 siendo el grupo más numeroso el de las 13 mujeres viudas (35.1%) y el de los diez hombres solteros (27%). Unicamente cuatro (10.8%) tenían ingresos económicos; el resto estaba completamente a expensas de la institución. Veinticinco ancianos tenían familiares (67.5%); sin embargo, únicamente nueve (24.3%) recibían visita (figura 2). En cuanto a educación, ninguno tenía nivel profesional y 15 (40.5%) carecían de toda escolaridad, siendo la secundaria el nivel máximo.
En relación a las inmunizaciones, ninguno había sido vacunado contra influenza, neumococo o tétanos. Al evaluarse el estado funcional, utilizando la escala de actividades de la vida diaria de acuerdo con el índice de Katz, se observó dependencia funcional en el 56.8 por ciento; por lo menos el 37.8 por ciento era dependiente en tres funciones o más, requiriendo asistencia del personal de enfermería para bañarse, vestirse, ir al baño o más actividades (figura 3).
En cuanto a las actividades instrumentales de la vida diaria, se observó que del 51.3 al 81 por ciento requerían asistencia o cuidado total, predominantemente en cuestiones como usar el teléfono y el transporte público (figura 4).
Al llevar a cabo el examen mental se detectó anormalidad en el 48.6 por ciento, a pesar de que se tomó como límite normal 20 y Folstein considera rangos normales entre 23 y 30. (42) Se hizo esta modificación debido a que la población tenía un bajo nivel de educación (figura 5).
Se identificaron 185 problemas médicos no reconocidos previamente, con un promedio de cinco por paciente y un rango de dos a nueve, los cuales se agruparon por aparatos y sistemas. Las áreas más afectadas fueron: odontológica con 34 pacientes (91.8%); oftalmológica con 32 (86.4%); neuropsiquiátrica con 29 (78.3%); musculoesquelética con 24 (64.8%), otorrinolaringológica con 17 (45.9%); dermatológica con 10 (27%), urinaria con nueve (24.3%); digestiva con ocho (21.6%); vascular periférica con ocho (21.6%); cardiaca con seis (16.2%); respiratoria con cuatro (10.8%), endocrinológica con tres (8.1%) y hematológica con un paciente (2.7%).
Se identificaron 15 candidatos a rehabilitación, cuyos problemas se muestran en el cuatro I.
————————————————————
CUADRO I
Candidatos a rehabilitación
————————————————————
Motivo N°
Dificultad para deambular 4
Alteraciones en la marcha 4
Pseudoartrosis de cadera y rodilla 1
Hombro congelado 2
Amaurosis bilateral 1
Amputados de extremidades inferiores 2
Esguince en tobillo 1
15 (40.5%)
————————————————————
De los 37 pacientes, 31 tomaban algún medicamento en la mañana, 15 por la tarde y 26 durante la noche. El asilo contaba con cinco enfermeras distribuidas en turnos de lunes a domingo, encontrándose una relación paciente/enfermera de 7.4/1 a 37/1 en diferentes turnos; era muy obvia la excesiva carga de trabajo para cada enfermera, así como la gran desproporción de pacientes/enfermera aún durante el mismo turno (cuadro II).
————————————————————
CUADRO II
Relación Paciente-Enfermera
————————————————————
N° pacientes
HorarioN° enfermeras por enfermera
Lunes a viernes
7-11 AM 218.5
11 AM – 3PM4 9.2
3-7 PM 218.5
8 PM – 7 AM137
Sábado
7 AM – 11 AM 312.3
11 AM – 12 AM 5 7.4
12 AM – 4 PM 312.3
4 – 6 PM 137
8 PM – 7 AM137
Domingo
8 AM – 6 PM137
8 PM – 7 PM137
————————————————————
Se utilizaron la hoja frontal del expediente clínico y la hoja de órdenes médicas de 30 días, lo que permite una mayor información y seguimiento de las indicaciones para cada paciente con el fin de evitar descuidos y mejorar la calidad de la atención.
Este estudio se diseñó con el afán de introducir instrumentos de evaluación geriátrica en un asilo y registrar el impacto de los mismos en el diagnóstico y manejo de los pacientes.
Los primeros resultados muestran que no hubo diferencia significativa en el número de asilados por sexo (18 hombres y 19 mujeres), mientras que Kane informa que dos tercios de los asilados son mujeres. (43) El 87 por ciento de los pacientes no estaban casados, situación similar a la que encontró Elaine Brody en 1981, con un 88 por ciento de pacientes viudos, solteros o divorciados. (44) Se pudiera considerar esto un factor de riesgo para el ingreso a un asilo, ya que en el anciano sin familia o sin un ambiente familiar cercano, es alta la posibilidad de que una enfermedad o inhabilidad se prolongue. (45)
Se detectaron la carencia de seguridad social, un bajo nivel de escolaridad y un nivel considerable de pobreza, todo lo cual repercute directamente en la salud, aumentando las posibilidades de padecer enfermedades crónicas y de ser dependiente funcionalmente; comparado con aquellos ancianos de ingresos económicos altos, la misma experiencia es referida por "Medicare" en 1987. (46)
Ahora bien, fue notorio que la mayoría de estos pacientes no recibían visita; este aislamiento social, aunado a las muy conocidas experiencias de ansiedad, temor y sentimientos de rechazo y abandono predisponen al asilado a trastornos mentales. Así se puede afirmar que la continuidad de las relaciones entre el anciano y su familia o amistades, es fundamental para el bienestar del individuo; de ahí la importancia de llevar un control de la frecuencia de las visitas del anciaN° (47)
Folstein afirma que la práctica de un examen mental en el anciano permite identificar sus problemas cognoscitivos y afectivos; esto se ha demostrado en los trabajos de investigación originados en las unidades dedicadas al cuidado del anciaN° En el asilo evaluado se encontró que el 48.6 por ciento de los ancianos presentaron anormalidad en el examen mental. La repercusión de esta anormalidad es seria, pues implica establecer parámetros de autonomía y límites de la misma en pacientes completamente aislados. Un equipo terapéutico que no esté enterado de estos problemas puede fácilmente abusar del anciano con toma de decisiones paternalistas, prejuiciadas y sin considerar un real y objetivo "mejor interés" en el paciente. Otra repercusión son los diagnósticos posteriores al examen mental, mismos que antes eran considerados como "chifladuras, chocheos, etcétera" del paciente.
Se descubrió que ningún anciano había sido inmunizado, cuando es bien conocido que la influenza y la neumonía representan la quinta causa de muerte y el tétanos tiene la más alta incidencia en el anciaN° Todas las personas de 65 años o más deben ser inmunizadas anualmente contra la influenza. La enfermedad neumocócica causa el 25 por ciento o más de todos los casos de neumonía, por lo que es razonable administrar la vacuna con 23 serotipos a todos los ancianos, una vez en la vida. En cuanto al tétanos, la inmunización se debe aplicar al ingreso en caso de que no haya sido vacunado en los últimos 10 años, una segunda dosis un mes después y la tercera dosis seis meses después de la segunda, con un refuerzo cada 10 años. (48-51)
Una públicación de Washington informa que el 92 por ciento de los ancianos asilados presentaban dependencia funcional en una o más de las actividades de la vida diaria. (52) En este estudio se detectó sólo un 56.8 por ciento con dependencia funcional. Cabe destacar que este asilo, como muchos otros en el país, tiene estrictos criterios de admisión, entre ellos, que el paciente debe valerse por sí mismo para ingresar a la unidad. Esto deja a un sector de la población desamparado y se desconoce la realidad del paciente anciano, enfermo e inválido, a quien se le niega el ingreso a este tipo de instalaciones. Es muy probable que este resultado se modifique drásticamente de ser cambiados estos criterios de admisión, y el mismo carácter de las instituciones se modificaría de ser una mera casa de asistencia a una real unidad médica de cuidado crónico.
En las actividades instrumentales de la vida diaria, la mayoría requería asistencia total de enfermería u otro personal del asilo; este déficit ejemplifica claramente la enorme dificultad que estos individuos tendrían para vivir solos en la comunidad.
Por otro lado, la identificación de tan extenso número de problemas médicos hace manifiesta la necesidad de una evaluación integral en el anciano, con conocimiento previo del envejecimiento normal y de la medicina geriátrica para evitar errores que repercuten negativamente en la atención médica.
Por otra parte, el 40.5 por ciento de los asilados presentaba alguna indicación para rehabilitación que, si bien no era por problemas curables, si eran tratables con gran posibilidad de mejoría en la independencia funcional.
Se observó que la relación enfermera/paciente fue muy baja, a pesar de que un gran porcentaje de asilados era dependiente en las actividades de la vida diaria y en las actividades instrumentales de la misma. En conclusión, la EG es un proceso diagnóstico que ofrece amplias ventajas en la evaluación del paciente asilado, permitiendo no sólo identificar completamente los problemas médicos del individuo, sino también medir sus capacidades funcionales y necesidades reales de cuidado.
Se sugiere la implantación de estos instrumentos de la EG en nuestra comunidad, para cumplir así con los objetivos de independencia funcional, autonomía, calidad de vida, bienestar y dignidad para el anciaN°
Agradecemos al Consejo Interno y al personal del "Hogar de la Misericordia N° 2" por las facilidades prestadas durante la realización de este trabajo de investigación. Asimismo al señor Francisco Villarreal E. por la elaboración mecanográfica del estudio.
————————————————————-
Solicitud de sobretiros: Dr. Ricardo Salinas Martínez, Servicio de Geriatría, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario, Av. Madero y Gonzalitos, 64460 Monterrey, Nuevo León, México.
Fecha de recibido: 25 de octubre de 1991 Fecha de aprobado: 26 de noviembre de 1991
-1 Residente II en Geriatría del Hospital Universitario Dr. Jose Eleuterio Gonzáles (HUJEG)
-2 Jefe de Servicios de Geriatría del Departamento de Medicina Interna, HUJEG.
SALUD PÚBLICA DE MEXICO
SEPTIEMBRE – OCTUBRE DE 1992, VOL. 34, N° 5
Autor:
JOSE PILAR BANDA-AREVALO
RICARDO SALINAS-MARTINEZ
1. Hazzard WR, Andres R, Bierman E, Blass J. Principles of geriatric medicine and gerontology. 2nd ed. New York: Mc Graw Hill, 1990: 175-183.
2. Brocklehurst C. Great Britain. Brocklehurst JC, ed. Geriatric care in advanced societies. Baltimore: University Park Press, 1975: 5-42.
3. Rubenstein Laurence Z. Geriatric assessment: An overview of its impacts. Clin Geriatric Med 1987; 3: 1-15.
4. Applegate WB, Akins D, Venderzwaag R et al. A geriatric rehabilitation and assessment unit in a community hospital. J Am Geriatr Soc 1983; 31: 206-210.
5. Cheah KC, Beard OW. Psychiatric findings in the population of a geriatric evaluation unit: Implications. J Am Geriatr Soc 1980; 28: 153-156.
6. Poliquin N, Straker M. A clinical psychogeriatric unit: Organization and function. J Am Geriatr Soc 1977; 25: 132- 137.
7. Rubenstein LZ, Abrass IB, Kane RL. Improved care for patients on a new geriatric unit. J Am Geriatr Soc 1981; 29: 531-536.
8. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD et al. Effectiveness of a geriatric evaluation unit: A randomized clinical trial. N Eng J Med 1984; 311: 1664-1670.
9. Katz PR, Dube DH, Calkins E. Use of a structured functional assessment format in a geriatric consultative service. J Am Geriatr Soc 1985;33:681-686.
10. Lichtenstein H, Winograd CH. Geriatric consultation: A functional approach. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 422-428. 11. Allen CM, Becher PM, McVey LJ et al. A randomized controlled clinical trial of a geriatric consultation team: Compliance with recommendations. JAMA 1986; 255: 2617-2621.
12. Bayne JR, Caygill J. Identifying needs and service for the aged. J Am Geriatr Soc 1977; 25: 264-268.
13. Brocklehurst JC, Carty MH, Leeming JT et al. Medical screening of old people accepted for residential care. Lancet 1978; 2: 141-142.
14. Reifler BV, Eisdorfer C. A clinic for impaired elderly and their families. Am J Psychiatr 1980; 137: 1399-1403.
15. Tulloch AH, Moore V. A randomized controlled trial of geriatric screening and survillance in general practice. J R Coll Gen Pract 1979; 29: 733-742.
16. Williams ME. Outpatient geriatric evaluation. Clin Geriatric Med 1987; 3: 175-183.
17. Lowther CP, Macleod RDM, Williamson J. Evaluation of early diagnostic services for the elderly. Br Med J 1970; 3: 275-277.
18. Williamson J, Stokoe IH, Gray S et al. Old people at home: Their unreported needs. Lancet 1964; 1: 1117-1120.
19. Schuman JE, Beattie EJ, Steed DA et al. The impact of a new geriatric in a hospital for the chronically ill. Can Med Assoc J 1978; 118: 639-645.
20. Sloane P. Nursing home candidates: Hospital inpatient trial to identify those appropriately assignable to less intensive care. J Am Geriatr Soc 1980; 28: 511-514.
21. Lefton E, Bonstelle S, Frengley JD. Success with an inpatient geriatric unit: A controlled study. J Am Geriatr Soc 1983; 31: 149-155.
22. Popplewell PY, Henschke PJ. What is the value of a geriatric assessment unit in a teaching hospital? A comparative study. Aust Health Rev 1983; 6: 23-25.
23. Hendriksen C, Lund E, Stromgard E. Consequences of assessment and intervention among elderly people: Three year randomized controlled trial. Br Med J 1984; 289: 1522-1524.
24. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD et al. Geriatric assessment on a subacute hospital ward. Clin Geriatric Med 1987; 3; 131-143.
25. Burley LE, Currie CT, Smith RG et al. Contribution from geriatric medicine within acute medical wards. Br Med J 1979; 263: 90-92.
26. Williams TF, Hill JG, Fairbank ME et al. Appropriate placement of the chronically ill and aged: A successful approach by evaluation. JAMA 1973; 226: 1332-1335.
27. Gross PF. Evaluation of a geriatric assessment unit in a acute general hospital in a rural region of Australia. Sydney, Australia: Institute of Health Economics & Technology Assessment, Long term care project, working paper 1985; No.3.
28. Liem PH, Chernoff R, Carter WJ: Geriatric rehabilitation unit: A three-year outcome evaluation. J Gerontol 1986; 41: 44-50.
29. Spar JE, Ford CV, Liston EH. Hospital treatment of the elderly neuropsychiatric patients, II. J Am Geriatri Soc 1980; 28: 539-543.
30. Balaban DJ. Chronic care study: A randomized longitudinal study of patients with chronic diseases treated on a special care unit. Final report. Philadelphia: Leonard Davis School of Health Economics, 1980.
31. Vetter NJ, Jones DA, Victor CR. Effects of health visitors working with elderly patients in general practice: A randomized controlled trial. Br Med J 1984; 288: 369-372.
32. Berkman B, Campion E, Swagerty E et al. Geriatric consultation team: Alternative approach to social work discharge planning. J Gerontol Soc W 1983; 5: 77-88.
33. Collard AF, Bachman SS, Beatrice DF. Acute care delivery for the geriatric patients: An innovative approach. Quality Rev Bull 1985; 2: 180-185.
34. Barker WH, Williams TH, Zimmer JG et al. Geriatric consultation teams in acute hospitals. Impact on back up of elederly patients. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 422-428.
35. Salinas-Martínez R, Banda-Arévalo JP. Asilos de ancianos en el Estado de Nuevo León. Salud Pública Mex 1991; 33: 56- 69.
36. Siu AL. The quality of medical care received by older persons. J Am Geriatr Soc 1987; 35: 104.
37. Katz S. Ford AB, Moskowitz RW et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL: A standarized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963; 185: 914.
38. Lawton MP, Moss M, Fulcomer M et al. Research and service oriented multilevel assessment instrument. J Gerontol 1982; 37: 91.
39. Folstein MF, Folstein SE, McHugh SR. "Mini-mental state", 1. Practical method for grading the cognitive of patients for the clinician. J Psych Res 1975; 12: 189.
40. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics, 2nd. ed. New York: McGraw-Hill, 1988.
41. Clarfield AM. Multidisciplinary teams: Common goals and communication. Clin Gerontol 1984;3:38.
42. Folstein MF et al. Meaning of cognitive impairment in the elderly. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 228.
43. Kane RA, Kane RL. Long term care: Principles, programs and policies. New York: Springer, 1987.
44. Brody EM. "Women in the middle" and family help to older people. Gerontologist 1981; 21: 471.
45. Cantor M. Neighbors and friends: An overlooked resource in the informal support system. 30th Annual Meeting of the Gerontological Society of America. San Francisco, 1977.
46. Commonwealth fund commission of elderly people living alone. Medicare's poor. Baltimore, 1987.
47. Brody EM. The rol of the family in nursing homes: Implications for research and public policy. En: Harper MS, Lebowitz B, ed. Mental illness in nursing homes: Agenda for Research. Washington: Goverment Printing Office, 1991.
48. Stults BM. Preventive health care for the elderly. West J Med 1984; 141: 832.
49. Glechman RA, Gantz NM. Infections in the elderly. Boston: Little Brown, 1989: 63.
50. Barker WH, Mullooly JP. Influenza vaccination of elderly persons-Reduction in pneumonia and influenza hospitalization and deaths. JAMA 1980; 244: 2547.
51. Busby J, Caranasos GJ. Immune function, autoimmunity, and selective immunoprophylaxis in the aged. Med Clin North Am 1985; 69: 465-474.
52. Use of nursing homes by the elderly: Preliminary data from the 1985 National Nursing Home Survey, Advancedata 135. Washington: National Center for Health Statistics, Government Printing Office, 1987.