Adolescentes diabéticos (página 4)

.

De los 39 adolescentes encuestados la mayoría ha recibido información sobre su enfermedad, correspondiendo la principal fuente la procedente del médico (79%). En menor proporción la información la recibió del familiar (5%). Llama la atención, que la enfermera fue la que dió menos información sobre la diabetes (3%) en el grupo a estudio.

Como puede observarse, el nivel de conocimiento sobre su enfermedad de los adolescentes diabéticos tipo 1, fue bueno en un 41% y excelente en un 35,9%, representando ambos el 77%. Únicamente 13% tenían un nivel de conocimiento malo. Al igual, que el 10% con un nivel de conocimiento regular.

.

Como puede observarse en el gráfico precedente más de las tres cuartas partes de los adolescentes diabéticos tipo 1 tienen mal control glicémico.

.

Más de la mitad de de los adolescentes diabéticos tipo 1 tienen mal control glicémico, dado por niveles de hemoglobina glicosilada elevados.

.

.

Al comparar el nivel de conocimiento de los 27 pacientes que acuden al campamento con los 12 que no han acudido, se observa que el 44,4% tienen un nivel de conocimiento excelente y el 37% es bueno. Solo el 11,1% y el 7,4% tienen un nivel de conocimiento regular y malo. De los individuos que no han acudido el 16,7% tienen un nivel de conocimiento excelente y el 50% es bueno; solo el 8,3% regular y 25% es malo.

Se obtuvo una significancia estadística del 95%, esto nos indica que existe un alto grado de confiabilidad de los resultados obtenidos. En cuanto al análisis correlacional entre la X2 calculada =41,5 y la X2 tabulada = 7.81473, decimos que por ser mayor la X2 calculada que la X2 tabulada hay una diferencia estadísticamente significativa entre las variables estudiadas con una probabilidad (p) menor de 0.05.

.

.

.

.

Como puede observarse en la tabla 5, la mayoría de los adolescentes diabéticos tipo 1 que tienen excelente (64,3%) y buen nivel (68,8%) de conocimiento sobre su enfermedad mantienen un mal control de hemoglobina glicosilada. El 80% de los adolescentes diabéticos tipo 1 con nivel de conocimiento malo mantienen un mal control de hemoglobina glicosilada.

Se obtuvo una significancia estadística del 95%, esto nos indica que existe un alto grado de confiabilidad de los resultados obtenidos. En cuanto al análisis correlacional entre la X2 calculada =40,4 y la X2 tabulada = 5,99146, decimos que por ser mayor la X2 calculada que la X2 tabulada hay una diferencia estadísticamente significativa entre las variables estudiadas con una probabilidad (p) menor de 0.05.

.

Tabla 5. Relación del número de veces que asistió al campamento con el número de hospitalizaciones de los adolescentes diabéticos tipo 1. Servicio de Endocrinología Instituto Autónomo HULA, Mérida 2007.

.

.

.

Fuente: Formato de recolección de datos 2007.

.

En la tabla 6 se aprecia que hay un 40,7% de los adolescentes diabéticos tipo 1 (de los 27 que han asistido al campamento) que no han sido hospitalizados desde que acuden al campamento. El resto 59,3% han sido hospitalizados más de una vez. Sin embargo, se observa que a medida que aumenta el numero de veces que participa en el campamento.

.

.

.

Al analizar la tabla 6, se puede observar que de los 39 diabéticos tipo 1 estudiados, el 64,1% tienen mal control del nivel de hemoglobina glicosilada, tanto para aquellos adolescentes diabéticos que han asistido al campamento como para los que no han asistido.

Se obtuvo una significancia estadística del 95%, esto nos indica que existe un alto grado de confiabilidad de los resultados obtenidos. En cuanto al análisis correlacional entre la X2 calculada =42,6 y la X2 tabulada = 5,99146, decimos que por ser mayor la X2 calculada que la X2 tabulada hay una diferencia estadísticamente significativa entre las variables estudiadas con una probabilidad (p) menor de 0.05.

De acuerdo al nivel de autoestima observado el mayor porcentaje (97%) se encuentra en el nivel medio y solo el 3% corresponde a autoestima alta. No se observó pacientes con autoestima baja.

.

.

.

.

Como puede observarse en la tabla 10, en el índice global el 89,7% de los encuestados consideran que tienen apoyo y el 10,3% considera que este es escaso. El tamaño de la red de apoyo fue descrito al analizar el gráfico 6.

Al analizar las diferentes áreas de la red de apoyo se aprecia que la existencia de apoyo es similar en cada uno de sus componentes coincidiendo con el índice de apoyo global. El 82,1% tiene apoyo emocional, 97,4% tiene apoyo instrumental, el 97,4% tiene apoyo de interacción social positiva y el 97,4% tiene apoyo afectivo.

.

.

.

.

Del total de diabéticos estudiados, el 23% tienen buen control glicémico y el 77% tienen mal control glicémico. De los pacientes con buen control glicémico el 66,7% tienen una red de apoyo media y el 22,2% una red de apoyo nula o escasa y el 11,1% una red de apoyo elevada. De los diabéticos con mal control glicémico el 66,7% tienen una red de apoyo media, el 30% una red de apoyo nula o escasa y el 3,3% una red de apoyo elevada.

Se obtuvo una significancia estadística del 95%, esto nos indica que existe un alto grado de confiabilidad de los resultados obtenidos. En cuanto al análisis correlacional entre la X2 calculada =41,5 y la X2 tabulada = 5,99146, decimos que por ser mayor la X2 calculada que la X2 tabulada hay una diferencia estadísticamente significativa entre las variables estudiadas con una probabilidad (p) menor de 0.05.

.

.

.

.

Del total de los adolescentes diabéticos tipo 1, el 64,1% pertenecen a familias funcionales en la dimensión cohesión y el 51,3% en la dimensión adaptabilidad. Con respecto a la disfunción familiar el 35,9% corresponde a la dimensión cohesión a predominio de las familias desvinculadas (20,5%); y el 48,7% a la dimensión adaptabilidad a predominio de las familias caóticas (41,0%).

.

.

.

Al relacionar estas dos variables hemoglobina glicosilada y funcionalidad familiar en su dimensión cohesión, más de la mitad de los adolescentes diabéticos tipo 1 (61,5%) tienen un mal control glicémico, a predominio de las familias funcionales (conectada y separada) y en las disfuncionales (desvinculada y amalgamada).

Se obtuvo una significancia estadística del 95%, esto nos indica que existe un alto grado de confiabilidad de los resultados obtenidos. En cuanto al análisis correlacional entre la X2 calculada =47.6 y la X2 tabulada = 12.5916, decimos que por ser mayor la X2 calculada que la X2 tabulada hay una diferencia estadísticamente significativa entre las variables estudiadas con una probabilidad (p) menor de 0.05.

.

.

.

.

Al relacionar estas dos variables hemoglobina glicosilada y funcionalidad familiar en su dimensión adaptabilidad, más de la mitad de los adolescentes diabéticos tipo 1 (61,4%) tienen un mal control glicémico, tanto en las familias funcionales (flexible y estructurada) y en las disfuncionales (a predominio de la familia caótica).

Se obtuvo una significancia estadística del 95%, esto nos indica que existe un alto grado de confiabilidad de los resultados obtenidos. En cuanto al análisis correlacional entre la X2 calculada =44,8 y la X2 tabulada = 12.5916, decimos que por ser mayor la X2 calculada que la X2 tabulada hay una diferencia estadísticamente significativa entre las variables estudiadas con una probabilidad (p) menor de 0.05.

.

CAPÍTULO V

DISCUSIÓN

La diabetes tipo 1 sólo afecta aproximadamente el 5-10% de todos los casos de diabetes; sin embargo, su incidencia continúa aumentando a nivel mundial y tiene serias implicaciones a corto plazo y a largo plazo serias. El manejo de la diabetes tipo 1 se emprende mejor en el contexto de un equipo de salud multidisciplinario y requiere continua atención en muchos aspectos, incluso la administración de insulina, el monitoreo de glucosa sanguínea, la dieta para así, reducir la comorbilidad y las complicaciones de la diabetes. La diabetes mellitus tipo 1 en el niño y en el adolescente produce un gran impacto a nivel individual, familiar y social dependiendo del momento de diagnóstico de la enfermedad y del período del crecimiento en el cual se encuentre el niño.

La educación diabetológica es una importante herramienta para el control de la enfermedad, pero es el propio paciente el que tiene en sus manos su autocontrol y solo podrá lograrlo teniendo conocimientos sobre su enfermedad. Además, del conocimiento, la autoestima, los problemas conductuales, la funcionalidad familiar y el apoyo social constituyen factores importantes a considerar en el manejo de la diabetes, influyendo en la adherencia al tratamiento y en el control glicémico. La adhesión al tratamiento determina su eficiencia y mejora la calidad de vida de las personas con esta enfermedad (Hidalgo y Carrasco, 1999). La complejidad y cronicidad del tratamiento, sumado a los cambios biopsicosociales que ocurren durante la adolescencia, probablemente sobrepasen las competencias del/la adolescente para responder adecuadamente al tratamiento.

En el presente estudio se estudiaron 39 niños y adolescentes diabéticos tipo 1 del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo. H.U.L.A, con edades comprendidas entre 8 y 19 años, con un predominio del grupo de 10 a 13 años en el sexo femenino. Hubo un predominio del sexo femenino con resultados similares a los aportados por Kitzler et al (2007) y Ortiz (2004). Estos resultados no coinciden con los resultados reportados por Ortiz y Ortiz (2005) donde predominó el sexo masculino con una distribución de 60,65% masculinos y 39,34% femeninos.

La mayoría de los pacientes cursan secundaria incompleta (59%). No se encontraron estudios que hicieran referencia a esta variable.

Un factor que nos induce a pensar que a pesar de su enfermedad, no ha habido limitaciones en la educación por el grado de instrucción que cursan los adolescentes en estudio, lo que favorece además, una mejor educación diabetológica, la inserción a la sociedad y por ende, a tener una mejor calidad de vida.

El lugar de residencia, en el proceso salud-enfermedad constituye una variable importante o influyente, dependiendo de varios factores: si la enfermedad puede llegar a producir una epidemia; a la accesibilidad a los servicios de salud, el cumplimiento al tratamiento y lo que rodea al medio ambiente físico, social o psicológico. Refiriéndonos a nuestro estudio el mayor número de pacientes tienen como lugar de residencia el Municipio Libertador y muy cerca el Municipio Campo Elías. Este hecho nos induce a plantearnos varias hipótesis: es el lugar de residencia el lugar habitual o el lugar de origen? (no se preciso en la investigación). Si el mayor número de los/las niños y adolescentes proceden del Municipio Libertador, podría deberse a que hay mas recursos diagnósticos o existen otros factores que pueden estar influyendo en este hecho. Si relacionamos el lugar de residencia con el nivel socioeconómico pudiéramos señalar según lo describe Ortiz-Ortiz (2005), que los/las adolescentes con nivel socioeconómico alto tienen mayor adherencia al tratamiento y que por lo tanto, los pacientes de sectores de recursos económicos bajos, tienen mal control glicémico, traduciéndose a que dependiendo del lugar de residencia es el nivel adquisitivo de alimentos y el tipo de alimentos que se consumen en cada localidad. Sin embargo, el nivel socioeconómico no fue analizado en el presente estudio.

En cuanto a la variable tiempo de evolución de la enfermedad, los resultados del presente estudio concuerdan con los del trabajo realizado por Ortiz (2004).Los hallazgos de esta investigación reportan que la mayoría de los pacientes tienen excelente y buen nivel de conocimiento sobre su enfermedad, sin embargo, mantienen un mal control del nivel de hemoglobina glicosilada y por lo tanto, tienen poca adherencia al tratamiento. No coinciden con los resultados de Ortiz y Ortiz (2005); Ortiz (2004). Los resultados de nuestra investigación están en concordancia con los de Sirinivasan et al (2004).

Los adolescentes diabéticos tipo 1 que tienen más de dos años de cursar con su enfermedad, los cuales además de encontrarse en un período puberal con cambios biológicos cruciales para su existencia que afectan su control glicémico, ellos por lo general, tienen conocimiento sobre el manejo de su enfermedad y saben cuales son las recomendaciones dietéticas, estilos de vida necesarios para mantener un control glicémico adecuado, pero no los cumplen, bien sea por carecer de recursos económicos o por encontrarse en esta etapa del ciclo vital difícil de manejar, aun en un individuo sano por tener patrones psicológicos (autoestima) y emocionales (estrés, nivel de ansiedad) que permiten el transito a la adultez y el solo hecho de ser adolescente muchas veces mas intolerante, exclusivista y cruel es, con tendencia a formar pandillas o por factores del entorno, bien sea funcionalidad familiar y red de apoyo social respectivamente (Dávila, 2007)

El mal control glicémico repercute en el comportamiento del paciente diabético lo que impacta negativamente en la relación con los pares y autogestión del mismo en la escuela o liceo (Aaron, Carrol y Marrero, 2006) y a su vez en la funcionalidad familiar. Todo lo mencionado repercute ulteriormente en mayor porcentaje de complicaciones del paciente diabético tipo 1. Como se concluyó en el trabajo de Bryden et al (2001) titulado "Clinical and psychological course of diabetes from adolescent to young adulthood", los adolescentes que tenían un nivel máximo de hemoglobina glicosilada, desarrollaron mayor porcentaje de complicaciones y problemas conductuales.

En esta investigación el 64,1% tuvieron mal control metabólico, a diferencia de los resultados del trabajo de Kitzler et al (2007) donde la mayoría de los pacientes tuvieron buen control metabólico dado por niveles de hemoglobina glicosilada aceptables. A similitud de los hallazgos de Ortiz y Ortiz (2005) donde el 51% de los pacientes tenía valores de 9% o más, considerado como un mal control metabólico. A similitud del trabajo realizado por Ortiz (2004) que reportaron un 50.8% con mal control metabólico (nivel inadecuado de hemoglobina glicosilada) y poca adherencia al tratamiento.

Pertenecer a familias nucleares o extensas constituye un factor protector. En nuestra investigación mas de las tres cuartas partes de los niños y adolescentes pertenecen a este tipo de familias, constituyéndose en un apoyo en el momento de la adhesión al tratamiento. Lo que no concuerda con los resultados de Lewin et al (2006) y Forsander et al (1998).

En esta investigación no se observaron pacientes con autoestima baja a diferencia del trabajo de Martínez, Lastra y Luzuriaga (2001), donde se demostró que en los sujetos con diabetes tipo 1, existe un bajo nivel autoestima relacionado con el hecho de sufrir la enfermedad.

En esta investigación el 89,7% de los encuestados consideran que tienen apoyo. De los pacientes con mal control glicemico el 30% tienen una red de apoyo nula o escasa. A similitud de los resultados de Lewandowski y Drotar (2007) y de Ortiz (2004), los resultados de esta investigación coincidieron con los de Simancas (2005), realizado en pacientes diabéticos tipo 2, pero el porcentaje de la red de apoyo nula y alta no coincidieron con los resultados. Llama la atención, que 28% tienen red de apoyo nula o escasa (0 a 1 persona).

La funcionalidad en la dimensión adaptabilidad de las familias disfuncionales: el más alto nivel corresponde a las familias caóticas (41%) y el más bajo a las familias rígidas (7,7%). Lo que indica que hay disfuncionalidad familiar.

A similitud del estudio de Leonard et al (2005) los adolescentes que presentaron mayor disfunción familiar tenían niveles de hemoglobina glicosilada superior a 9%. En el estudio de Lewin et al (2006) los niños que informaron las relaciones más negativas y críticas con sus padres, fueron los que tuvieron el control metabólico más inadecuado. A diferencia del trabajo de Evans y Hughes (1987) cuyos resultados revelaron que los sujetos estudiados tenían una autoestima alta y las familias fueron catalogadas como conectadas y flexibles. Hay una tendencia para que el control glicémico adecuado sea logrado por los individuos provenientes de grupos familiares rígidos, cuando hay un peligro que el desarrollo de autonomía e independencia puede estar en el riesgo.

En la presente investigación, se rechazó parcialmente la hipótesis planteada de que los sujetos con diabetes tipo 1 con mejor nivel de conocimiento (los que han asistido al campamento) tenían mejor control glicémico (glicemia en ayunas) y mejor nivel de hemoglobina glicosilada que los sujetos sin conocimiento que no asisten al campamento.

Se demostró que el nivel de conocimiento no se correlacionó con el control glicémico. Llama la atención, que en un alto número de los pacientes a mayor nivel de conocimiento, peor control glicémico. A diferencia de la investigación de Ortiz y Ortiz 2005 cuyos resultados reportaron que de los participantes del estudio, aquellos con mayor conocimiento presentaron mejor control glicémico y mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un conocimiento medio y bajo. Sin embargo, es de destacar, que un 66,66% de los niños y adolescentes diabéticos tipo 1 de esta investigación, que si han participado en el campamento de diabéticos tipo 1 tienen un número muy reducido de hospitalizaciones por complicaciones de su enfermedad. Este resultado refuerza la tesis respecto a la importancia de la educación al paciente diabético, ya que como se ha mencionado, la educación puede reducir en un 80% las complicaciones asociadas a un pobre control de la diabetes (Ortiz y Ortiz, 2005). Por lo que se puede inferir que hay otros factores que influyen concomitantemente en el control metabólico y adherencia al tratamiento de los pacientes diabéticos. Diversos factores psicológicos, demográficos y de comportamiento han sido vinculados con la adherencia al tratamiento en adolescentes diabéticos.

La hipótesis inicial de que los adolescentes diabéticos tipo 1 con una baja autoestima tendrían un mal control glicémico en comparación con los de autoestima alta fue denegada porque casi todos los pacientes estudiados son de un autoestima media y tienen un mal control glicémico. No se asoció por lo tanto, autoestima con control glicémico. Grey et al (2001) mencionan que una baja autoestima y por ende, mayor dependencia social, son factores más comunes entre adolescentes diabéticos que entre niños y adolescentes sin la enfermedad y de la misma edad, lo que de alguna forma podría sugerir como consecuencia de la enfermedad un descenso en la autoestima de quien la padece. En esta investigación, no se pudo corroborar la hipótesis planteada, que los niños y adolescentes diabéticos tipo 1 con baja autoestima tendrían un mal control glicémico, que aquellos con autoestima alta. Casi todos los pacientes estudiados son de autoestima media y tienen un mal control glicémico. No se asoció por lo tanto, autoestima con control glicémico, lo que a su vez, determina adherencia al tratamiento. A diferencia del estudio realizado por Ortiz y Ortiz (2005) cuyos resultados demostraron que aquellos adolescentes diabéticos con una autoestima más elevada, presentan mejor control glicémico y mayor adherencia al régimen de salud que aquellos adolescentes con una baja autoestima.

Según Greening et al (2006) la diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad crónica que requiere la adhesión estricta al tratamiento diario. Aunque es necesario para la supervivencia, los niños diabéticos con los problemas de conducta tienden a mostrar problemas en el régimen del tratamiento, lo que aumenta su riesgo para la morbilidad y la mortalidad prematura. Se aconsejaría a los padres de los niños problemáticos diagnosticados con T1DM que instilaran las rutinas en las actividades diarias de su niño aumentando la probabilidad de adhesión del tratamiento, y así, se reduciría el riesgo de morbilidad y la mortalidad temprana. Se discuten implicaciones para las intervenciones clínicas.

Hay un predominio de las familias disfuncionales desvinculadas (en funcionalidad dimensión cohesión) y caótica (en funcionalidad dimensión adaptabilidad) asociado a mal control glicémico. Esto se debe a que los miembros de las familias disfuncionales desvinculadas (en funcionalidad dimensión cohesión) tienen en el vínculo emocional extrema separación emocional y falta de lealtad emocional. En cuanto al compromiso familiar tienen muy bajo compromiso o interacción y respuesta afectiva infrecuente. En la relación marital alta separación emocional y limitada cercanía. En la relación padres-hijos rígidos limites intergeneracionales y baja cercanía padres-hijos. La comunicación es baja. Raras veces evidente la habilidad de escuchar (empatía y escucha atenta).

Rara vez evidente la habilidad de hablar por si mismo. A menudo evidente la habilidad de hablar por otros. Infrecuente discusión de si mismo, sentimientos y relaciones (autodescubrimiento) Claridad: Inconsistentes y/no claros mensajes. Frecuente incongruencia entre los mensajes verbales y no verbales. Continuidad /secuencia: Poca continuidad del contenido. Frecuentes distracciones no verbales irrelevantes. Cambios de tópicos frecuentes e inapropiados (Solórzano, Brandt y Flores, 2001). Los miembros de las familias disfuncionales caótica (en funcionalidad dimensión adaptabilidad) tienen una adaptabilidad muy alta con un liderazgo (control) limitado y/o errático.

Control parental insuficiente. La disciplina es inefectiva. Consecuencias inconsistentes. Muchos atenuantes. Las negociaciones son interminables. Las decisiones impulsivas. Hay falta de claridad en los roles. Inversión y transferencia de los roles. Pocas rutinas. Hay frecuente cambio en las reglas. Reglas inconsistentemente establecidas (Solórzano, Brandt y Flores, 2001). Estos resultados coinciden con los de Anderson (2004) que se ha realizado para investigar la relación entre el control glicémico y la adherencia al tratamiento de la diabetes con el conflicto familiar y las conductas globales no específico al manejo de la diabetes. Para resumir: La cohesión familiar más alta (definido como el apoyo y afecto), y un estilo "autoritario" parental se relaciona a los niveles más altos de adhesión y cooperación por el niño o adolescente con las tareas de tratamiento de la diabetes y al adecuado control glicémico. El conflicto de la familia, la restricción paternal, y crítica y un estilo "autoritario" parental (los niveles altos de demandas de madurez con los niveles altos de mando coercitivo) se relaciona con bajo nivel de adhesión y cooperación por el niño o adolescente con las tareas de control de la diabetes y a un control glicémico inadecuado (Lewin, 2006).

Los padres necesitan tener las metas realistas sobre el nivel de glicemia en sangre para la conducta de su niño y adhesión de su niño, y para su propia conducta como los padres. "Ayudando a los niños a sentir OK sobre los errores y los fracasos" son la póliza de seguro mejor contra los errores del futuro y fracaso, así se construye y fortalece la autoestima del niño. Culpando, castigando, y avergonzando a los niños para sus errores y los fracasos sólo predicen resultados más negativo (Cohen, Lumley, Naar-King, Partridge y Cakan, 2004)

Se debe proporcionar orientación a los padres para no tener un estilo parental autoritario sino al contrario ser sensible a sus necesidades y sentimientos y quién usa los límites consistentes. Los proveedores de cuidado de salud pueden planear para los padres un idioma sencillo alrededor de la diabetes y su dirección que sólo son una vez posible las metas realistas se ha establecido para la conducta del niño, para el nivel de glucosa sanguíneo y para el cambio de conducta paternal (Anderson, 2004)

La hipótesis planteada de que los pacientes diabéticos tipo 1 en estudio con una red social nula o escasa tendrían poca adherencia al tratamiento y un mal control glicémico, que aquellos con mas apoyo social fue denegada porque de los 30 con mal control glicemico el 66,7% (n=20), tiene una red de apoyo media y 30% (n=9) una red nula o escasa. Este resultado no concuerda con el trabajo de Lewandowski y Drotar (2007) que reportaron que los niveles más altos de apoyo familiar eran asociados con menos conflicto y la adherencia mayor al tratamiento.

La hipótesis planteada que los adolescentes procedentes de familia nuclear disponen de mejor apoyo de sus progenitores o cuidador que los provenientes de familia extensa fue corroborada porque más de las tres cuartas partes tienen apoyo social y el 51% son familias nucleares. Sin embargo, en esta investigación no se investigó la asociación entre la tipología familiar con control glicémico.