Fallo terapéutico de betalactamicos en el tratamiento de faringoamigdalitis en niños menores de 5 años

TRABAJO DE SALUD PÚBLICA

Resumen

El objetivo del presente trabajo es conocer la efectividad con la que cuentan los betalactamicos para el tratamiento de una de las patologías respiratorias mas frecuentes en nuestro medio, como es la faringoamigdalitis en niños menores de 5 años, el presente estudio se realizo en el puesto de salud Lunar de Oro – de la microred Ananea del departamento de Puno en fecha 01- 01 al 31 – 07 del 2012. El grupo de estudio estuvo representado por 130 niños de dicha área de salud egresados con el diagnóstico de faringoamigdalitis los cuales recibieron tratamiento con betalactamicos (penicilina benzatinica y amoxicilina). De los 130 pacientes atendidos 5 pacientes (3,8%) no resolvieron el cuadro clínico. Se obtuvo como resultado que el grupo etario mas afectado fue el comprendido entre 2 a 5 años ya que de 35 pacientes 2 pacientes no resolvieron el cuadro clínico inicial arrojando un 5,7% de fallo terapéutico, el segundo grupo mas afectado fue el comprendido entre 1 a 2 años, de 58 pacientes 2 pacientes no resolvieron el cuadro clínico dando un 3,4% de fallo terapéutico, por ultimo el grupo de menores de 1 año, de 37 pacientes solo 1 no resolvió el cuadro dando un 2,7% de fracaso. Se concluyó que los betalactamicos continúan siendo fármacos eficaces en el tratamiento de las faringoamigdalitis en nuestro medio, aunque cada vez se viene observando que los casos de fracaso terapéutico tienden a ir aumentando.

PALABRAS CLAVES: betalactamicos – faringoamigdalitis

Introducción

Tras 70 años de uso clínico, que se iniciaron con la administración de penicilina a un paciente con sepsis estafilocócica en 1941, los betalactámicos son los antimicrobianos más prescritos, tanto en atención primaria como en los hospitales. A pesar de que no se dispone de ningún betalactámico realmente nuevo desde hace más de dos décadas, el aumento incesante de las resistencias y los avances en el conocimiento de sus mecanismos moleculares han condicionado que exista una gran cantidad de información en la literatura sobre cada uno de los componentes de esta familia de antibióticos. El objetivo del presente artículo es ofrecer una visión conceptual del conjunto de ellos, de orientación básicamente clínica y adaptada a la realidad de nuestro medio. La propia ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA CLÍNICA ha publicado recientemente excelentes revisiones sobre mecanismos de resistencia, que han facilitado en gran manera nuestra labor, al proporcionarnos las bases racionales para el establecimiento de las distintas indicaciones clínicas.

La faringoamigdalitis aguda corresponde a la infección de la orofaringe o nasofaringe y constituye una de las principales causas de consulta médica. La mayoría de los casos son de causa viral, siendo S. pyogenes la principal causa bacteriana. Afecta fundamentalmente a niños entre 5-10 años, y es más prevalente en climas fríos o templados y en los periodos de invierno y primavera. No existen elementos de la historia o examen físico capaces de hacer un diagnóstico certero

Marco teórico

ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS

Los antibióticos betalactámicos son una amplia clase de antibióticos incluyendo derivados de la penicilina, cefalosporinas, monobactams, carbacefem, carbapenems e inhibidores de la betalactamasa (ß-lactamasa); básicamente cualquier agente antibiótico que contenga un anillo ß-lactámico en su estructura molecular. Son el grupo más ampliamente usado entre los antibióticos disponibles. (1)

Uso clínico

Los antibióticos betalactámicos están indicados para la profilaxis y el tratamiento de las infecciones causadas por los microorganismos susceptibles. Tradicionalmente, los antibióticos betalactámicos han sido activos solamente contra las bacterias Gram positivas, pero el desarrollo de antibióticos de espectro ampliado, activos contra varios microorganismos Gram negativos, ha aumentado la utilidad de los antibióticos ß-lactámicos. (1)

Farmacocinética y farmacodinámica

Las propiedades farmacocinéticas de los betalactámicos, varían según los compuestos. Mediante la administración intravenosa suelen alcanzarse con rapidez concentraciones plasmáticas elevadas. Las penicilinas procaína y benzatina se depositan a nivel muscular y se reabsorben lentamente; la administración intramuscular de ceftriaxona consigue concentraciones plasmáticas elevadas, con niveles terapéuticos durante 24 h.

Las sustancias nativas se absorben poco o nada por vía digestiva, mientras que la absorción de algunos derivados sintéticos y semisintéticos es mejor (amoxicilina, cloxacilina, cefalosporinas orales). En la sangre circulan como sustancias libres o unidas a las proteínas plasmáticas, relacionándose esta unión con la semivida del antibiótico; sólo la fracción libre es activa y capaz de penetrar al espacio extracelular. Poseen una amplia distribución corporal, con valores séricos y tisulares adecuados, incluyendo bilis y líquido sinovial; cuando existe inflamación del líquido cefalorraquídeo (LCR), la penetración a través de la barrera hematoencefálica aumenta hasta el 10-30%, siendo especialmente elevada para la cloxacilina y las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Al tratarse de sustancias poco lipofílicas, su penetración intracelular es escasa, no alcanzando casi nunca concentraciones mayores del 25-50% de las concentraciones plasmáticas. (2-3)

Mecanismo de acción

Los antibióticos ß-lactámicos son bactericidas, y actúan inhibiendo la síntesis de la barrera de peptidoglicanos de la pared celular bacteriana. La barrera de peptidoglicanos es importante para la integridad estructural de la pared celular, especialmente para los microorganismos Gram positivos. El paso final de la síntesis de los peptidoglicanos, la transpeptidación, se facilita por unas transpeptidasas conocidas como "penicillin binding proteins" (PBPs, proteínas de anclaje de penicilinas). Los ß-lactámicos son análogos de la D-alanil-D-alanina, el aminoácido terminal de las subunidades peptídicas precursoras de la barrera peptidoglicana que se está formando. La similitud estructural que existe entre los antibióticos ß-lactámicos y la D-alanil-D-alanina facilita su anclaje al sitio activo de las PBPs. El núcleo ß-lactámico de la molécula se une irreversiblemente al PBP. Esta unión irreversible evita el paso final (la transpeptidación) de la formación de la barrera de peptidoglicanos, interrumpiendo la síntesis de la pared celular. Es posible, además, que la inhibición de los PBPs (mediante dicha unión irreversible), haga también que se activen enzimas autolíticos de la pared celular bacteriana. (2-3)

Penicilinas

Penicilinas de bajo espectro

• benzatinica

• benzylpenicilina (penicilina G)

• fenoxymetilpenicilina (penicilina V)

• penicilina procainica

• Efectivas frente a Gram+. Neisseria

Penicilinas penicilinasa-resistentes de bajo espectro

• Meticilina

• Dicloxacilina

• Flucloxacilina

Penicilinas de moderado espectro

• Amoxicilina

• Ampicilina

• Efectivas frente a Gram+ y Gram-.

Penicilinas de amplio espectro

• amoxicilina + ácido clavulánico

• amoxicilina + sulbactam

• piperacilina + tazobactam

Penicilinas de espectro extendido

• Piperacilina

• Ticarcilina

• Azlocilina

• Carbenicilina

• Efectiva principalmente frente a Gram +. También bacteroides, Serratias y Klebsiella.

Cefalosporinas

Cefalosporinas de primera generación

Espectro moderado Gram positivas, y menor Gram negativas.

• cefalexina

• cefalotina

• cefazolina

Cefalosporinas de la segunda generación

Espectro moderado a Gram negativas (Haemophilus). De acción bactericida.

• cefaclor

• cefuroxima

• cefamandol

• loracarbef

Cefalosporinas de segunda generación

Espectro moderado contra Gram negativos y con actividad anti-anaerobia.

• cefotetan

• cefoxitina

Cefalosporinas de tercera generación

Amplio espectro.

• ceftriaxona

• cefotaxime

• cefixima

• cefditoren

Amplio espectro con actividad anti-Pseudomonas

• ceftazidime

Cefalosporinas de cuarta generación

Amplio espectro con actividad realzada contra bacterias gram positivas y estabilidad ante beta-lactamasasa.

• cefepime

• cefpirome

Carbapenems

Espectro más amplio de los antibióticos beta-lactámicos.

• imipenem

• meropenem

• ertapenem

Monobactams

A diferencia de otros beta-lactámicos, no hay anillo fundido unido al núcleo del beta-lactamo. Así, hay menos probabilidad de reacciones de sensibilidad cruzada.

• Aztreonam

Inhibidores de las Beta-lactamasas (inhibidores suicidas)

Los inhibidores de betalactamasa no tienen ninguna actividad antimicrobiana, se administran conjuntamente con los antibióticos beta-lactámicos. Su propósito único es prevenir la inactivación de los antibióticos beta-lactámicos por beta-lactamasas ya que se unen irreversiblemente a éstas y no tiene afinidad por PBP's. Las beta lactamasas son enzimas producidas por las bacterias que les da la habilidad de ser resistentes a la acción de los antibióticos beta-lactámicos (mecanismo de resistencia bacteriana).

• Ácido clavulánico (Clavuronato)

• tazobactam

• sulbactam (2-3)

Mecanismos de Resistencia (3-4)

Las bacterias pueden desarrollar resistencia a los betalactámicos por varios mecanismos, que en ocasiones se asocian. El control genético de estos mecanismos puede ser cromosómico, plasmídico o por transposones. La resistencia cromosómica aparece por mutación, mientras que los plásmidos y los transposones pueden ser autotransferibles entre bacterias. Los mecanismos implicados son los siguientes:

1. Alteraciones de la permeabilidad. La presencia de membrana externa en los bacilos gramnegativos dificulta la penetración de sustancias hidrofílicas, como los betalactámicos, que necesitan utilizar los poros proteicos (porinas) para tal fin. La resistencia es secundaria a alteraciones en dichas porinas.

2. Modificación de las dianas. Los betalactámicos deben unirse a las PBP para ejercer su efecto bactericida. Cambios a nivel de las PBP implican una pérdida de afinidad de los betalactámicos por ellas, con la consiguiente disminución de su actividad. Este mecanismo afecta fundamentalmente a cocos grampositivos.

3. Producción de enzimas. Actualmente constituye el principal mecanismo de resistencia a los betalactámicos, sobre todo en las bacterias gramnegativas. Las betalactamasas son enzimas catalíticas de naturaleza proteica cuya producción está controlada por un gen, bien cromosómico o bien transferido por plásmidos o transposones. Actúan rompiendo el enlace amídico del anillo betalactámico, previa unión al grupo carboxilo, con lo que éste pierde la capacidad de unirse a las PBP. El grado de resistencia que determinan se correlaciona con su concentración, afinidad por los diferentes betalactámicos y propiedades hidrolíticas. La producción de betalactamasas puede ser constitutiva (se producen siempre) o inducible (sólo en presencia de un betalactámico). En este sentido no todos los betalactámicos tienen el mismo poder de inducción, pudiendo ser desde poco a altamente inductores. En los microorganismos gramnegativos, las betalactamasas plasmídicas son constitutivas y su grado de producción está en relación con el número de copias del plásmido, mientras que en los estafilococos suelen ser inducibles. Las betalactamasas cromosómicas, que son producidas fundamentalmente por bacterias gramnegativas, pueden ser constitutivas o inducibles.

4. Expresión de bombas de eliminación activa. Los mecanismos de expulsión consisten en bombas de flujo, dependientes de energía, que bombean al antimicrobiano al exterior. Este mecanismo se ha demostrado en ciertos bacilos gramnegativos, especialmente en P. aeruginosa. (3-4)

Efectos nocivos

Reacciones adversas (5-6)

Los efectos adversos son poco frecuentes y generalmente de poca importancia clínica, ya que estos fármacos actúan sobre sustratos enzimáticos no presentes en las células eucariotas del hombre o de los animales. Poseen una cierta acción irritativa directa sobre el aparato digestivo y sobre el músculo o la vena, dependiendo de la vía por la que se administran, pudiendo causar flebitis o miositis. En cambio, su especial estructura favorece la aparición de manifestaciones de hipersensibilidad: exantemas, edemas, hemólisis, hemocitopenias y raros accidentes generales graves como el shock anafiláctico.

Alergia/Hipersensibilidad(5-6)

Alergia: Las reacciones a cualquier antibiótico beta-lactámico pueden darse hasta en un 10% de los pacientes que reciben la sustancia. Aproximadamente, el 5% de los pacientes tratados con Beta-lactámicos son alérgicos a éstas, y de ese 5%, un 10% también lo son a las cefalosporinas.

Anafilaxis: Suele darse en aproximadamente un 0.01% de los pacientes (Rossi, 2004). Hay quizás una sensibilidad cruzada del 5-10% entre los derivados de la penicilina, las cefalosporinas y los carbapenems; pero varios investigadores ya han conseguido minimizarla.

Sin embargo, el riesgo de la reactividad cruzada es suficiente para contraindicar antibióticos betalactámicos en pacientes con una historia de reacciones alérgicas severas (urticaria, anafilaxis, nefritis intersticial) a cualquier antibiótico betalactámico.

Generalmente las alergias son producidas por la unión del beta-lactámico (hapteno) a macromoléculas endógenas (carriers), para forma lo que se denomina un "inmunógeno". El complejo betalactámico-proteína endógena, a diferencia del beta-lactámico aislado, es capaz de generar una respuesta inmunitaria.

Precauciones de penicilinas(5-6)

• Contraindicaciones: absoluta en el caso de alergia a penicilinas. Debe considerarse el beneficio riesgo en caso de historia de alergia en general; antecedentes de sangrado; deficiencia de carnitina; insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o hipertensión, debido al sodio contenido en ticarcilina y cerbenicilina; fibrosis quística, en particular con carbenicilina; enfermedad gastrointestinal, por la posibilidad de colitis pseudomembranosa; mononucleosis infecciosa, debido a la posibilidad de presentar erupción de piel en 43% – 100% de los tratados con ampicilina, bacampicilina o pivampicilina; fenilcetonuria, debido al aspartame (que se metaboliza a fenilalanina) contenido en amoxicilina con ácido clavulánico; insuficiencia renal, debido a que la mayoría de penicilinas se excretan por vía renal, debe reducirse la dosis o incrementar los intervalos de dosis.

• Interacciones: La administración de ampicilina, amoxicilina o bacampicilina con alopurinol aumenta el riesgo de erupción de piel; penicilinas y aminoglucósidos se inactivan mutuamente in vitro, si es necesario su uso concomitante, deben administrarse en sitios separados con al menos 1 hora de diferencia; penicilina G puede aumentar el efecto acumulador de potasio sérico de los IECA, diuréticos ahorradores de potasio, medicamentos y suplementos con potasio; la interacción de penicilinas antipseudomónicas con anticoagulantes, heparina y trombolíticos puede aumentar el riesgo de hemorragia debido a la inhibición de la agregación plaquetaria; AINE (especialmente aspirina y diflunisal), otros salicilatos y otros inhibidores de la agregación plaquetaria administrados con penicilinas antipseudomónicas aumenta el riesgo de hemorragia por efecto aditivo de la inhibición plaquetaria; con cloranfenicol, eritromicinas, sulfonamidas o tetraciclinas, las penicilinas pierden el efecto bactericida en situaciones donde se requiere efecto rápido; los contraceptivos a base de estrógeno pierden efectividad cuando se administra con ampicilina, amoxicilina y penicilina V; con medicamentos hepatotóxicos el uso de penicilinas antiestafilococos, mezlocilina y piperacilina puede aumentarse el efecto hepatotóxico; las penicilinas disminuyen la depuración renal de metotrexate; el probenecid disminuye la secreción tubular renal de las penicilinas.

• Embarazo y lactancia: todas las penicilinas tienen clasifi-cación B de la FDA en el embarazo. Se distribuyen en la leche materna, algunas en bajas concentraciones. Aunque no se ha documentado problemas significativos en humanos, el uso de las penicilinas por madres lactantes puede conducir a sensibi-lización, diarrea, candidiasis y erupción de piel en el infante.

Presentación, dosificación, indicaciones y vías de administración de los principales betalactámicos

Penicilina G sódica

(Benzilpenicilina sódica o penicilina cristalina)(7)

Polvo liofilizado en frasco de 1,000,000 de UI; en el comercio regional se encuentran presentaciones de 5, 10 y 20 millones de UI.

La penicilina cristalina es una sal altamente soluble, la dosis puede ser completamente disuelta en pocos mililitros de agua previa a su administración. Las dosis de esta y otras penicilinas se expresan en unidades. Una unidad internacional (UI) es equivalente a 0.6 mcg de Penicilina G sódica.

Indicaciones

Se recomienda como primera elección en:

• Adultos con meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad.

• Neumonía adquirida en la comunidad de evolución grave sin complicaciones.

• Neumonía aguda no complicada en niños hospitalizados mayores de 5 años.

• Sífilis.

• Infecciones genitales por Clostridium.

• Infecciones puerperales por Streptococcus anaerobios o Streptococcus del grupo B.

• Infecciones anaeróbicas de la boca por cocos gram positivos o gram negativos.

• Actinomicosis.

• Se recomienda como segunda elección en:

• Adultos con neumonía adquirida en la comunidad complicada por absceso o por aspiración.

• Absceso cerebral.

• Gangrena gaseosa.

• Fasceitis necrotizante.

• Endocarditis.

Dosificación

Adultos: 2 – 2.4 millones UI/día IM o IV dividido cada 4 – 6 horas.

Niños: 100,000 – 250,000 UI/kg/día IM ó IV cada 4 – 6 horas. En infecciones severas: 250,000 – 400,000 UI/kg/día cada 4 – 6 horas (dosis máxima 2.4 millones/día). Neonatos: Menores de 7 días con peso menor a 2,000 g, 50,000 UI/kg/día cada 12 hrs, en meningitis, 100,000 UI/kg/día dividida cada 12 horas; en menores de 7 días y con peso mayor a 2,000 g, 75,000 UI/kg/día cada 8 horas, en meningitis 150,000 UI/kg/día cada 8 horas; en la sífilis congénita, 100,000 UI/kg/día cada 8 horas; en meningitis por Estreptococos del grupo B, 450,000 UI/kg/día IV cada 6 horas. (7)

Penicilina G procaínica

(Benzil penicilina procaínica o penicilina G procaínica acuosa)

Polvo liofilizado de 800,000 UI; presentaciones de 400,000 UI, 1 millón, 4 millones y 4.8 millones se encuentran disponibles en el comercio.

Es una sal menos soluble. Se administra IM como una suspensión de partículas de cristal, se disuelve lentamente y la absorción de esta penicilina G liberada toma un tiempo prolongado. Una unidad de actividad es equivalente a 1 mcg de penicilina procaínica pura. (7)

Indicaciones(7)

• Infecciones del tracto respiratorio: neumonía.

• Infecciones moderadas a severas por T. pallidum (Sífilis).

• Infección por bacillus anthracis, incluso inhalación de ántrax.

• Infecciones de piel y tejidos blandos (erisipelas).

• Endocarditis.

• Fiebre por mordedura de ratas.

• Actinomicosis.

• Empiema.

• Infecciones por pasteurella.

Dosificación

Adultos: 0.6 – 4.8 millones divididos cada 12 – 24 horas. En el tratamiento de endocarditis infecciosa por S. viridans administrar con un aminoglucósido cada 6 horas por 2 – 4 semanas. En neurosífilis: 2.4 millones de unidades una vez al día por 10 días con probenecid 500 mg cada 6 horas.

Niños: 25,000 – 50,000 UI/kg/día dividido cada 12 – 24 hrs, no exceder de 4.8 millones de UI/día. Neonatos: debe evitarse en neonatos con peso menor o igual a 1,200 g, por el riesgo de abscesos fríos y efectos tóxicos en este grupo de edad. En la sífilis congénita: 50,000 UI/día por 10 días. (7)

Benzil penicilina G

(penicilina benzatínica).

Polvo liofilizado de 1,2 millones de UI; presentaciones de 600,000 UI y de 2.4 millones también están disponibles en el comercio local.

Es una sal mucho menos soluble, se absorbe más lentamente del sitio de aplicación IM, resultando en niveles prolongados de penicilina. Una unidad de actividad es equivalente a 0.75 mcg de la sustancia pura. (7)

Indicaciones

• Faringitis/amigdalitis por Streptococcus pyogenes.

• Profilaxis de infecciones causadas por el S. pyogenes en fiebre reumática.

Dosificación

Adultos: para infecciones del sistema respiratorio superior por S. pyogenes, 1.2 millones de UI en dosis única cada 3 – 4 semanas o una dosis de 600,000 unidades cada 15 días. En sífilis temprana 2.4 millones de UI en dos sitios de inyección semanal por 3 dosis.

Niños: en menores de 27 kg, 300,000 – 600,000 UI en dosis única; en mayores o iguales a 27 kg, 900,000 UI en dosis única. En fiebre reumática recurrente, 25,000 – 50,000 UI/kg cada 3 – 4 semanas, dosis máxima de 1.2 millones de UI/dosis. En la sífilis congénita, 50,000 UI/kg cada 3 semanas, no exceder 4.8 millones UI/dosis. En sífilis de más de un año de evolución, 50,000 UI/kg cada 3 semanas, no exceder de 4.8 millones de UI/dosis. En infección del sistema respiratorio superior, 25,000 – 50,000 UI/kg en una sola dosis, dosis máxima 1.2 millones de UI/dosis. Neonatos: con peso mayor a 1,200 g en sífilis congénita asintomática, 50,000 UI/kg, única dosis.

Cloxacilina y dicloxacilina

Frasco-ampolla de 500 mg (cloxacilina); cápsulas de 500 mg, y suspensión de 125 mg/5 mL (dicloxacilina).

Indicaciones(7)

Cloxacilina:

Infecciones por estafilococos, incluyendo:

• Infecciones de la piel y tejidos blandos. Particularmente en infecciones óseas y articulares.

• Infecciones del tracto respiratorio: neumonía, bronquitis, faringitis, sinusitis, endocarditis.

• Septicemia.

No se detectó resistencia de S. aureus a oxacilina en 11 cepas examinadas por el CNDR en 2004. Tampoco se encontró resistencia en 6 cepas, de Streptococcus pneumoniae de menores de 5 años, ni en un numero igual de cepas en mayores de 5 años. Dicloxacilina: Infecciones por estafilococos y por estreptococos:

• Infecciones del tracto respiratorio (faringitis y neumonía).

• Infecciones de piel y tejido blando.

Dosificación

Infecciones leves a moderadas del tracto respiratorio superior o infecciones localizadas de la piel y sus estructuras:

Cloxacilina (PO e IV):

Adultos y niños de más de 20 kg, 250 mg cada 6 hrs.

Niños mayores de 1 mes y con peso menor de 20 kg, 50 mg/ kg día dividido en dosis cada 6 horas.

Dicloxacilina (PO):

Adultos y niños de más de 40 Kg, 125 mg cada 6 horas, máximo de 6 g/día.

Niños mayores de 1 mes y peso menor de 40 Kg; 12.5 – 25 mg/kg/día, dividido en 4 dosis.

En infecciones más severas tales como: infecciones del tracto respiratorio inferior o infecciones diseminadas:

Cloxacilina (PO e IV):

Adultos y niños mayores de 20 kg, 500 mg cada 6 horas.

Niños mayores de 1 mes y con peso menor de 20 kg, 100 mg/kg/día dividido en dosis cada 6 horas.

Dicloxacilina (PO):

Adultos y niños de más de 40 kg, 250 mg cada 6 horas.

Niños mayores de 1 mes y peso menor de 40 Kg, 25 mg/kg/día dividido en dosis cada 6 horas.

Amoxicilina(7)

Cápsulas de 250 y 500 mg.

Suspensión oral de 125 mg/5 mL y 250 mg/5 mL.

En el comercio regional existen comprimidos masticables de 125 y 250 mg.

Indicaciones

En adultos:

• Primera elección en el tratamiento de la exacerbación aguda de la EPOC y en la sinusitis.

• Primera elección en el tratamiento de la erisipela.

• Profilaxis de la endocarditis bacteriana.

• Tratamiento combinado de erradicación del H. pylori.

• Alternativa en el tratamiento de la amigdalitis.

• Alternativa a otros antibióticos (ciprofloxacina, ceftriaxona, cloranfenicol) en el tratamiento de la tifoidea.

• En niños:

• Primera elección en el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda y la otitis media aguda.

• Primera elección en el tratamiento empírico inicial de la neumonía en niños de 3 meses – 5 años.

• Segunda elección en el tratamiento empírico inicial de la neumonía de niños mayores de 5 años.

• Alternativa en profilaxis de la otitis media aguda recurrente (más de 3 episodios/6 meses ó más de 4 episodios/1 año).

• Se utiliza en combinación con un aminoglucósido para tratar infecciones en personas neutropénicas.

Dosificación

Adultos: Infecciones del tracto respiratorio superior leves a moderadas, 500 mg cada 12 hrs o 250 mg cada 8 hrs.; severas, 500 mg cada 8 hrs.

Infecciones del tracto respiratorio inferior leves, moderadas o severas, 500 mg cada 8 hrs.

Infecciones de piel leves o moderadas, 500 mg cada 12 hrs. o 250 mg cada 8 hrs.; severas, 500 mg cada 8 hrs.

Profilaxis de la endocarditis bacteriana: 3 g PO una hora antes de procedimientos quirúrgicos, después 1.5 g a las 6 hrs de la primera dosis.

Niños de 3 meses o más y niños con peso menor de 40 kg: Infecciones respiratorias superiores leves a moderadas, 20 mg/kg/día divididos cada 8 hrs o 25 mg/kg/día divididos cada 12 horas; severas, 40 mg/kg/día divididos cada 8 hrs o 45 mg/kg/día divididos cada 12 hrs.

Infecciones respiratorias inferiores leves, moderadas o severas, 40 mg/kg/día divididos cada 8 hrs.8 También puede administrarse a 50 mg/kg/día divididos cada 12 hrs.9

En la profilaxis de otitis media recurrente, 20 mg/kg al día. El tratamiento debe extenderse por 3 meses, especialmente en la época de más frecuencia de infecciones respiratorias.

En neonatos y niños hasta 3 meses: no mayor de 30 mg/kg/día divididos cada 12 horas.

Amoxicilina/ácido clavulánico(7)

Presentaciones de 125 mg/31.25 mg, 200 mg/28.5 mg, 250 mg/62.5 mg y 400 mg/57 mg de amoxicilina/ácido clavulánico potásico en suspensión; tabletas de 250 mg/125 mg, 500 mg/125 mg y 875 mg/125 mg de amoxicilina/ácido clavulánico potásico.

Indicaciones

Adultos:

• Primera elección en la otitis media aguda.

• Primera alternativa en manejo hospitalario de la neumonía complicada con absceso o por aspiración y en pacientes con neumonía nosocomial sin ventilación mecánica.

• Alternativa a amoxicilina en exacerbación aguda del EPOC.

Niños:

• Primera elección en la celulitis por mordedura de animales (perros, gatos) y humanos.

• Segunda alternativa a la amoxicilina en el tratamiento de la sinusitis bacteriana, la otitis media aguda, la neumonía adquirida en la comunidad en niños de 3 meses a 5 años, en hospitalizados con neumonía complicada, no complicada, muy graves o en UCI.

• Alternativa a la nitrofurantoína en el tratamiento de la ITU no complicada.

Dosificación

Las dosis de amoxicilina/clavulanato están basadas en el componente amoxicilina.

Adultos: Neumonía y otras infecciones severas: 1 tableta de 875/125 mg cada 12 horas o 500/125 mg cada 8 horas. Otras infecciones, 500/125 mg cada 12 horas o 250/125 mg cada 8 horas. En el chancroide, 500/125 mg cada 8 horas por 3 a 7 días.

Niños mayores de 3 meses y mayores de 40 kg: En otitis media aguda, neumonía, sinusitis y otras infecciones severas: 22.5 mg/kg cada 12 hrs. (fórmula de 200 ó 400 mg de amoxicilina) o 13.3 mg/kg cada 8 hrs. (fórmula de 125 mg o 250 mg de amoxicilina). En infecciones menos severas, 12.5 mg/kg cada 12 hrs (fórmula de 200 ó 400 mg) o 6.7 mg/kg cada 8 hrs. (fórmula de 125 ó 250 mg). Niños que pesan más de 40 kg, ver dosis de adulto.

Neonatos y niños hasta 3 meses: 15 mg/kg cada 12 hrs.

Piperacilina/tazobactam(7)

Frasco ampolla de 2.25 g: piperacilina 2 g + tazobactam 250 mg. Frasco ampolla de 3.375 g: piperacilina 3 g + tazobactam 375 mg. Frasco ampolla 4.5 g: piperacilina 4 g + tazobactam 500 mg.

Piperacilina y tazobactam es una combinación a dosis fijas de sales de sodio (relación 8/1), cuyo espectro de actividad incluye Gram-positivos y Gram-negativos, aerobios y anaerobios. Piperacilina es una ureidopenicilina con acción antimicrobiana similar al de carbenicilina y ticarcilina. Tazobactam es una sulfona derivada del ácido penicilánico inhibidor de la ß-lactamasas. Es considerado más potente que el sulbactam. Incrementa la actividad de los ß-lactámicos contra las bacterias productoras de ß-lactamasas.

Indicaciones

• Infecciones ginecológicas: enfermedad inflamatoria pélvica, endometritis post-parto.

• Infección intra-abdominal: peritonitis, apendicitis, absceso intra-abdominal.

• Infección de la piel y sus anexos: incluyendo infección de pie diabético.

• Neumonía adquirida en la comunidad de evolución grave.

• Neumonía nosocomial: neumonía tardía en pacientes con ventilación mecánica.

• Otras: diverticulitis, absceso, empiema, colangitis, gangrena gaseosa, colecistitis.

• Se utiliza en combinación con un aminoglucósido para tratar infecciones en personas neutropénicas.

Dosificación

Infecciones del tracto respiratorio bajo, infecciones intra-abdominales, de la piel y septicemia; adultos y niños mayores de 12 años por vía IV: 2.25 – 4.5 g cada 6 – 8 hrs. En apendicitis complicada, en niños de 2 – 12 años, 112.5 mg/kg cada 8 hrs (máximo 4.5 g cada 8 hrs) por 5 – 14 días. Infecciones en personas neutropénicas (combinado con un aminoglucósido) vía IV, adultos y niños de más 50 kg, 4.5 g cada 6 hrs. Niños con menos de 50 kg, 90 mg/kg cada 6 hrs.

Meropenem(7)

Frasco ampolla de 250 mg, 500 mg y 1 g.

Indicaciones

El meropenem es eficaz en el tratamiento de las infecciones polimicrobianas, sólo o combinado con otros antimicrobianos.

Se recomienda como segunda alternativa en el tratamiento de:

• Neumonía nosocomial, incluyendo neumonía aspirativa, asociada a ventilador.

• ITU complicada, en pacientes con riesgo de infección multirresistente. 1

• Infecciones intra-abdominales (apendicitis, peritonitis, enterocolitis necrotizante)

• Infecciones ginecológicas, incluyendo endometritis y enfermedad inflamatoria pélvica.

• Meningitis: incluyendo ancianos.

• Tratamiento empírico ante sospecha de infecciones en pacientes adultos con neutropenia febril, ya sea en monoterapia o combinado con agentes antivirales o antimicóticos.

Dosificación

Adultos: en neumonía, infección de vías urinarias, infecciones ginecológicas e infecciones de la piel y tejidos blandos, 500 mg IV cada 8 horas; en neumonía nosocomial, peritonitis y sospechas de infección en pacientes neutropénicos y septicemia, 1 g IV cada 8 horas; en meningitis, 2 g cada 8 horas.

Niños para todas las indicaciones: 60 mg/kg/día dividido cada 8 horas; en meningitis, 120 mg/kg/día dividido cada 8 horas; en niños de más de 50 kg utilizar dosis de adulto.

Neonatos: con menos de 2,000 g de 0 – 7 días, 20 mg/kg cada 12 horas, mayor de 7 días, 20 mg/kg cada 12 horas; neonatos con más de 2,000 g de 0 – 7 días, 20 mg/kg cada 12 horas, mayores de 7 días, 20 mg/kg cada 8 horas.

Imipenem/cilastatina(7)

Frasco ampolla (IV) de 500 mg de imipenem y 500 mg de cilastatina sódica; frasco ampolla (polvo) de 500 mg y frasco (con diluyente) de 2 mL de lidocaína al 1% sin epinefrina para reconstituir de 500 mg.

El imipenem es un antibiótico de amplio espectro. Como es parcialmente inactivado por la actividad enzimática en el riñón, se administra con cilastatina, que inhibe el metabolismo renal del mismo.

La actividad de imipenem contra un espectro excepcionalmente amplio de bacterias patógenas lo hace particularmente útil en el tratamiento de infecciones polimicrobianas y de infecciones mixtas por aerobios y anaerobios solo o combinado con otros antimicrobianos y como tratamiento inicial antes de identificar los gérmenes causantes.

Indicaciones

Primera alternativa en:

• Neumonía nosocomial en adultos y/o por aspiración.

• Sepsis intra-abdominal terciaria. 1

• Sepsis nosocomial.

• Segunda alternativa en

• Tratamiento de las infecciones intra-abdominales.

• Neumonía nosocomial y/o asociada a ventilador.

• Infecciones ginecológicas.

• Infecciones complicadas del aparato genitourinario.

• Infecciones de huesos y articulaciones.

• Infecciones de la piel y de los tejidos blandos complicadas (necróticas, profundas, en diabetes).

• Endocarditis nosocomial.

• Neutropenia febril.

• Profilaxis post – operatoria.

Dosificación

En infusión IV y en infecciones leves, 250 mg – 500 mg cada 6 hrs; en infecciones moderadas, 500 mg cada 6 a 8 hrs hasta 1 g cada 8 hrs; en infecciones severas que amenazan la vida, 500 mg cada 6 hrs hasta 1 g cada 6 – 8 hrs. En la ITU no complicada se recomienda 250 mg cada 6 hrs y en la ITU complicada, 500 mg cada 6 hrs. La dosis máxima para cualquier indicación es de 50 mg/kg ó 4 g al día, cualquiera sea el más bajo.

Las infecciones causadas por organismos gram-positivos, anaerobios y gram-negativos altamente susceptibles requieren dosis bajas y las infecciones causadas por otros gram-negativos requieren altas dosis.

La dosificación en adulto con deterioro de la función renal puede requerir ajuste en base a la depuración de la creatinina.

Faringoamigdalitis aguda (8)

La infección aguda de la orofaringe o nasofaringe constituye una de las principales causas de consulta médica y uso de antibióticos en la atención primaria. Múltiples agentes virales y

bacterianos son capaces de producir faringoamigadalitis aguda, que se caracteriza por ser generalmente una enfermedad benigna y de curso autolimitado. Puede presentarse como una entidad única o como parte de una enfermedad sistémica. La mayoría de los casos son de etiología viral; dentro de las causas bacterianas S. pyogenes es la principal, con frecuencias que llega a 15-30% en niños y 5-10% en adultos. Debido a su importancia desde un punto de vista clínico y terapéutico nos concentraremos fundamentalmente en la faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes

Epidemiología

Afecta fundamentalmente a niños en edad escolar, 5-10 años, es más prevalente en climas fríos o templados y en los periodos de invierno y primavera. La transmisión es por contacto estrecho persona– persona a través de las secreciones, generándose brotes pequeños en grupos cerrados o semicerrados.

Microbiología

Streptococcus B hemolítico Grupo A (S. pyogenes) es una bacteria aerobia, coco Gram positivo, que frecuentemente coloniza la nasofaringe y la piel. Está envuelto por una cápsula de ácido hialurónico que retarda la fagocitosis por parte de polimorfonucleares y macrófagos, lo que le confiere un factor de virulencia. La proteína M de la pared celular constituye el mayor factor de virulencia. Las cepas con abundante proteína M se multiplican rápidamente ya que pueden eludir la fagocitosis a través de la inhibición de la cascada del complemento.

Manifestaciones clínicas

Se presenta con odinofagia de inicio súbito, disfagia importante y fiebre. Son síntomas acompañantes la cefalea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. En el examen físico se puede encontrar congestión de la faringe y amígdalas con o sin exudado, adenopatías cervicales anteriores, petequias en el paladar, úvula congestiva, y rash escarlatiniforme. Son hallazgos sugerentes de infección viral la conjuntivitis, coriza, tos, diarrea y exantema morbiliforme. No existen elementos de la historia y /o examen físico capaces por sí solos de hacer el diagnóstico seguro.

Etiología de Faringitis Aguda en niños

Agente etiológico

• 1. Bacterias

• Estreptococo Grupo A Grupo C y G

• Anaerobios mixtos

• Neisseria gonorrhoeae

• Corynebacterium haemolyticum

• Arcanobacterium haemolyticum

• Yersinia enterocolitica

• Yersinia pestis

• Francisella tularensis