Las conferencias en propedéutica clínica (página 2)

Los objetivos de aprendizaje a lograr junto a los estudiantes al abordar este tema están enmarcados por las funciones de esta forma de organización de la enseñanza y muy ligados al futuro desempeño de los estudiantes en su práctica como médicos generales básicos.

Ejemplo.

• Adquieran la información actualizada sobre el contenido y sean capaces de asumir una actitud crítica ante la práctica médica de su entorno y la suya propia.

• Puedan asumir la conducta diagnostica ante un paciente con artritis de manera que brinden una atención de excelencia a los mismos.

• Comprendan la importancia para el diagnóstico de la definición del patrón articular y el lugar que ocupan los estudios complementarios de manera que evite el malgasto de recursos y el deterioro del método clínico.

• Motivarlos para el estudio independiente del tema.

Elementos teóricos.

Parte central o de desarrollo de la conferencia.

Es en esta etapa de la conferencia cuando se brinda al estudiante información sobre el contenido que se aborda y se le instruye sobre cómo abordar su aprendizaje. Para ello el profesor puede desplegar la solución del problema en preguntas cuyo enunciado sucesivo implique una secuencia didáctica. No solo se trata de que el estudiante asimile el contenido, sino que la propia secuencia de las preguntas represente la que en la práctica médica hará. Esta secuencia puede ser lineal, cuando la respuesta a una pregunta es imprescindible para pasar a otras sobre otro aspecto del objeto de aprendizaje o puede ser concéntrica cuando se maneja un mismo aspecto, pero de forma cada vez más profunda. Se trata de las denominadas preguntas problémicas.

Durante la conferencia el estudiante no debe ser una anotador pasivo de lo que propone el profesor como contenido, sino un ente activo y para ello hay que invitarlo a construir conceptos mediante lluvia de ideas, a reflexionar sobre frases, preguntas y hechos, que encierren problemas cuyas soluciones conduzcan a realizar generalizaciones.

Durante toda la conferencia el docente debe ir caracterizando a sus estudiantes, aunque esta actividad comienza mucho antes, de manera que defina los estudiantes que saben qué les interesa, en qué momentos tomar notas, qué preguntas dirigir al profesor, dudas inteligentes, que literatura buscar para profundizar, a qué compañeros aliarse, o a los estudiantes que hacen todo lo contrario.

En la medida que avanza la conferencia, el profesor identifica contenidos que ya son dominados y no merecen tanto tiempo, se enfatiza en los más importantes y se puede introducir o dejar para después determinados contenidos. Aunque el docente haya elaborado un plan de clases, este no es una camisa de fuerzas que limite su creatividad durante la actividad y menos aun que limite el aprendizaje del estudiante. En este mismo sentido, cualquier participación del estudiante en la conferencia, aunque aparentemente no se relacione con el contenido, debe ser utilizada, ya sea para asociarlo al contenido o de ser imposible, para lograr la participación activa del estudiante en el aprendizaje.

La solución al problema clínico planteado debe estar a cargo de los propios estudiantes conducidos por el profesor mediante preguntas e informaciones sucesivas que finaliza con el aprendizaje de conceptos, juicios, clasificaciones y algoritmos propios del contenido tratado o de valor epistemológico. La estructuración del conocimiento ofrecida como resultado de la conferencia es solo un punto de partida para el estudio independiente, la repetición en ejercicios consistentes en la solución de problemas clínicos simulados y reales.

Ejemplo.

En el desarrollo de la conferencia sobre SIA se puede comenzar por el síntoma dolor, que es el que manifiesta el paciente y es sumamente inespecífico. El clínico debe investigar en primer lugar si el enfermo está realmente afecto de un proceso articular inflamatorio. Debe descartarse la existencia de otros procesos y para ello podemos auxiliarnos del conocimiento de la estructura articular y de cuál de ellas pueden causar dolor. Pueden doler estructuras intra y extra articulares.

Enfermedades como la fibromialgia, la tendosinovitis, la artrosis o la distrofia refleja, pueden producir dolor en las estructuras articulares o en su proximidad.

La lista de enfermedades que pueden causar artritis es muy amplia, aunque ello no debe desalentar, ya que un gran número de entidades tiene una prevalencia muy baja. El diagnóstico diferencial del paciente con artritis es más fácil si se establece en términos de grupos nosológicos. Así, es útil dividir las afecciones articulares en:

• Artritis infecciosas.

• Artritis microcristalinas.

• Enfermedades inflamatorias del tejido conjuntivo.

• Artritis traumáticas.

• Espondiloartropatías.

Para el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta los datos de la anamnesis y de la exploración física así como los obtenidos a partir del examen del líquido sinovial, de los estudios analíticos y de las técnicas de imagen.

Los objetivos de la evaluación de pacientes con molestias osteomioarticulaes son:

• Diagnóstico certero.

• Tratamiento oportuno.

• Evitar estudios innecesarios.

Los pasos a seguir serían:

• Localización de la lesión causante del dolor.

• Determinación del patrón articular.

• Determinación de la naturaleza inflamatoria o no inflamatoria.

• Determinación de la cronología.

• Diagnóstico diferencial.

La primera pregunta problémica ante un paciente que se presenta con dolor en o alrededor de una articulación sería ¿ES EL DOLOR DE ORIGEN ARTICULAR O NO?

Este es el primer paso en el diagnóstico de las artritis. Los trastornos articulares suelen ser artríticos, excepción de ello son lesiones de menisco, fracturas intra articulares (incluyendo necrosis avasculares) hemartrosis y los raros tumores articulares.

Las lesiones extra articulares surgen a partir de las estructuras que están por fuera de la cavidad articular, las tendinitis, entesitis, bursitis, ligamentos y músculos vecinos.

Se debe preguntar por el sitio exacto del dolor. Esto es particularmente importante cuando se trata de caderas y tobillos. Cuando hay dolor en las caderas suele tratarse de un trastorno extra articular y cuando se le solicita que señale el lugar del dolor, pueden señalar el trocánter mayor a consecuencia de bursitis trocanterea o fibromialgia o señalarse las nalgas lo cual suele reflejar problemas lumbosacros. El dolor de origen articular en la cadera suele localizarse en la cara anterior de la cadera. Los dolores de la articulación del tobillo se refieren a lo largo de la línea articular tibiotalar anterior.

Después de localizar el dolor debe explorarse el rango de movimiento articular. Los problemas articulares limitan todos los ejes de movimiento y el dolor es mayor en el extremo del ángulo. En el caso de problemas no articulares la restricción del movimiento suele predominar o aparecer en uno solo de los ejes de movimiento y el dolor es máximo en cualquier momento, no necesariamente en el ángulo extremo.

Esta información es especialmente útil en el caso del hombro que tiene numerosas estructuras periarticulares.

En el examen físico se pueden describir patrones de movilización pasiva, articular o no articular. En el primero existe limitación del movimiento en todos los ejes, en el segundo predomina la limitación en un eje. Las únicas excepciones son la articulación glenohumeral y la cadera al inicio de su afectación. En la primera se afecta primero la rotación externa y en la segunda la interna.

El dolor de origen articular se caracteriza por percibirse profundo en la articulación, limitar el movimiento activo y pasivo articular, por inflamación causada por proliferación sinovial, crepitación, inestabilidad, anquílosis o deformidad. En contraste los trastornos extra articulares suelen doler a la movilización activa pero no a la pasiva, se puede demostrar dolor al palpar estructuras fuera de la articulación. Estas lesiones no demuestran crepitación, inestabilidad, ni deformidad.

¿LA CAUSA ES INFLAMATORIA O NO?

También es importante la definición de la naturaleza inflamatoria o mecánica. Esto tiene gran importancia para definir el tratamiento. Las causas inflamatorias son infecciosas, inducidas por cristales, inmuno mediadas, reactivas o idiopáticas. La naturaleza inflamatoria exige la detección de al menos uno de los signos flogísticos. Cuando hay inflamación suele haber rigidez matutina de más de 30 minutos. La única excepción es la fibromialgia.

¿SE TRATA DE UN PROCESO AGUDO CRONICO?

El límite de lo agudo y lo crónico son seis semanas por convenio. Las causas fundamentales de artritis agudas son las sépticas, las hemartrosis y las debidas a depósito de cristales. Claro que las crónicas pueden comenzar por una artritis intensa, pero lo práctico es estar seguro de que no se trata de una artritis séptica, traumática o por cristales.

Las artritis crónicas inflamatorias obligan a descartar la reumatoidea, las colagenosis, las seronegativas y las debidas a depósito de cristales. Las crónicas no inflamatorias suelen ser debidas a artrosis.

¿CUAL ES EL PATRON ARTICULAR?

Se definen cuatro patrones articulares, según el número de articulaciones dolorosas. El monoarticular, cuando solo se afecta una articulación; el oligoarticular, cuando se afectan dos o cuatro articulaciones; poliarticular si se afectan más de cuatro articulaciones y espondiloartropatía cuando la afectación fundamental es de la columna vertebral. También se habla de artritis de grandes o pequeñas articulaciones, de artritis uni o bilaterales, estas últimas simétricas o asimétricas. Hay que describir la secuencia de la afectación articular, es decir si es aditivo o migratriz.

¿HAY SIGNOS O SINTOMAS EXTRA ARTICULARES?

Hay que buscar evidencias de afectación de otros aparatos, mediante el interrogatorio ya dirigido y el examen físico pues los enfermos no suelen referirlos espontáneamente.

• Ojos y boca secos.

• Caída del cabello.

• Ulceras mucosas.

• Eritema malar.

• Rash fotosensible.

• Fenómeno de Raynauld.

Una vez obtenida toda esta información se podrán restringir las hipótesis diagnósticas para una indicación eficiente de los estudios complementarios. La siguiente tabla muestra un esquema diagnóstico que persigue el uso no rutinario de los mismos sino después de una clasificación clínica del SIA.

En la práctica se podrá observar que la utilización de las pruebas paraclínicas puede ser más variables, pero este esquema debe servir como elemento propedéutico.

Elementos teóricos.

Parte final o conclusiva de la conferencia.

Al final de la conferencia el profesor puede explorar mediante preguntas al estudiante, los contenidos más importantes según los objetivos de desempeño planteados. También debe orientar el aprendizaje de estos contenidos en el estudio independiente. Aquí, a partir del conocimiento de sus educandos puede sugerir tareas generales para todos los estudiantes y otras de forma personalizada para algunos. En las tareas generales se orienta la bibliografía a revisar, donde encontrarla, los expertos a consultar, las otras actividades docentes en que se abordará el contenido. Deben realizarse orientaciones particulares sobre contenidos especiales para algún estudiante, vinculados a intereses identificados como gustos personales, participación en alguna investigación en particular, papel como alumno ayudante, etc. Un elemento que particulariza estas orientaciones particulares es el nivel de cada estudiante, conocido por el docente desde antes de la conferencia o durante la misma. En este sentido el estudio conjunto con otros mejor preparados puede ser una sugerencia. Esta sugerencia puede lograrse con disímiles actividades grupales orientas para el estudio independiente. La caracterización sociométrica del grupo, realizada en los inicios del curso académico, facilita la propuesta de roles en estas actividades grupales.

El profesor debe obtener los criterios de sus alumnos sobre la actividad docente, ya sea por las preguntas de comprobación o utilizando técnicas participativas.

Ejemplo.

Por su valor epistemológico se debe enfatizar que:

. El diagnóstico del síndrome de inflamación articular es un reto que exige destreza en el interrogatorio y examen físico de los enfermos.

. Es decisivo en ocasiones la búsqueda de afectación extra articular.

. Los síntomas que definen la inflamación son los enunciados por Galeno y la rigidez matutina con empeoramiento del dolor con el reposo y alivio con la actividad ligera.

. Las pruebas de laboratorio incrementan o disminuyen la probabilidad del diagnóstico de estas entidades, excepto en el caso de las artritis sépticas bacterianas. Siempre deben utilizarse según el patrón clínico definido para el SIA.

Como estudio independiente a controlar en la clase posterior dejamos las siguientes orientaciones:

Familiarizarse con el nombre de entidades que producen espondiloartopatías.

Aplicar las preguntas mencionadas en esta conferencia y el examen físico propuesto a pacientes con SIA (durante las actividades docentes planificadas)

Revisar el examen físico del paciente que se queja de lumbalgia.

Como bibliografía recomendada para complementar la información ofrecida el Libro de Texto de Propedéutica donde aparece este tema con todo detalle. Con la lectura de este texto podrán complementar algunos aspectos no tomados en cuenta en esta conferencia. El Manual de diagnóstico diferencial de enfermedades reumáticas de Manuel Lombas. En este libro deben ver cómo se clasifican estas entidades y deben revisarlo cuando se enfrenten a pacientes con síntomas extrarticulares. También están disponibles publicaciones a las que pueden acceder a través de Infomed (3 – 9)

CONCLUSIONES.

Estos criterios sobre la conferencia como forma de organización del aprendizaje tienen valor metodológico, aunque no abarcan todas sus variedades. En el caso del contenido objeto de aprendizaje sobre el SIA se integra al enfoque problémico de este contenido y a su definición como conocimiento realmente propedéutico. Se evitó el abordaje de entidades nosológicas que constituyen objeto de estudio de asignaturas clínicas como la medicina interna y la ortopedia.

BIBLIOGRAFÍA.

• 1. REPUBLICA DE CUBA. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA RESULUCION MINISTERIAL No. 15 – 88.

• 2. Jiménez Guerrero, Antonio: Enseñar a pensar. Madrid, Palabra, 1994, págs. 112 y SS. Citado por Hernández de Lamas GB. Los desafíos del aprendizaje. http://www.biblioteca.org.ar/titulot.asp?texto=&tipo=6.

Martínez Larrarte JP, Reyes Pineda Y, Prada Hernández DM. Aspectos teórico-prácticos de la inflamación en las enfermedades reumáticas. Rev Cubana Med Gen Integr 2007; 23(2).

• 3. Klinkhoff A. Rheumatology: 5. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis. Can. Med. Assoc. J., June 1, 2000; 162(13): 1833 – 1838.

• 4. Cibere J. Rheumatology: 4. Acute monoarthritis. Can. Med. Assoc. J., May 30, 2000; 162 (11).

• 5. Puttick MPE. Rheumatology: 11. Evaluation of the patient with pain all over. Can. Med. Assoc. J., January 1, 2001; 164(2): 223 – 227.

Shojania K. Rheumatology: 2. What laboratory tests are needed? Can. Med. Assoc. J., April 18, 2000; 162 (8)

Ensworth S. Rheumatology: 1. Is it arthritis? Can. Med. Assoc. J., April 4, 2000; 162 (7)

• 6. Canoso, J. J., Schumacher, H. R., Baker, D. G. (1994). Acute Monoarthritis. N Engl J Med 330: 221-222.

Autor:

Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazú

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Doctor en Ciencias Médicas.

Dr. Jorge Luís Gonzalez Pérez

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.

Dr. Roberto Suárez Bergado

Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Dr. Marino Gabriel Canelles Pupo

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.

Dra. Josefina Fernández Camejo

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.

Dr. Justo Ramírez Chávez

Especialista de I Grado en Medicina Interna.