Instrumentación quirúrgica (página 3)

Partes: 1, 2, 3

CARDIOTÓRAX

Reseña anatómica

Cavidad Torácica: La cavidad torácica se encuentra separada de la cavidad abdominal por el diafragma y contiene el corazón con sus grandes vasos, los pulmones con sus estructuras respiratorias asociadas, el mediastino y una porción del esófago.

Corazón: El corazón es un órgano muscular que contiene cuatro espacios huecos o cámaras. Se ubica dentro de una cavidad cerrada denominada mediastino, situada ente los dos pulmones. Este está rodeado por una membrana de doble capa llamada pericardio. Entre la capa interna del pericardio, el pericardio visceral, y su capa externa, el pericardio parietal, existe un líquido pericárdico, que lubrica ambas capas de tejido, evitando de esta manera la fricción.

Las paredes del corazón contienen tres capas: la externa se llama epicardio, la capa media es el miocardio y la interna el endocardio.

Cada una de las cuatro cámaras del corazón esta dividida por un tabique y posee funciones diferentes. Las aurículas son las cámaras superiores y constituyen las cavidades receptoras. La sangre llega a las aurículas a través de las venas y se vacía luego hacia los ventrículos, que representan las cámaras inferiores. En los ventrículos sus paredes son mucho más gruesas que da de las aurículas ya que cumplen la función de bomba y conducen la sangre de vuelta hacia las distintas partes del organismo.

La sangre fluye desde las aurículas hacia los ventrículos y desde estos hacia la arteria pulmonar y la aorta, atravesando las válvulas. Las válvulas situadas entre las aurículas y los ventrículos son llamadas válvulas auriculoventriculares. En el lado derecho del corazón está la válvula tricúspide, mientras que en el lado izquierdo encontramos a la válvula mitral o bicúspide.

Cuando la sangre se aleja de los ventrículos, lo hace a través de las válvulas semilunares, del lado derecho la válvula pulmonar y del lado izquierdo la válvula aórtica.

Grandes vasos del corazón: La vena cava se divide en dos sectores: inferior y superior. La vena cava inferior conduce hacia el corazón la sangre que proviene del tronco y de los miembros inferiores. Esta sangre se encuentra desoxigenada ya que todavía no ha pasado por los pulmones, sitio donde se produce la oxigenación. La vena cava superior conduce sangre que proviene de la cabeza y de los brazos hacia el corazón. Ambos sectores de la vena cava se juntan a nivel de la aurícula derecha.

La arteria pulmonar sale del ventrículo derecho y se ramifica en dos partes: izquierda y derecha. Estas arterias transportan sangre desoxigenada hacia los pulmones. Las cuatro venas pulmonares se encargan de devolver la sangre de los pulmones al interior de la aurícula izquierda.

La sangre oxigenada abandona el corazón por medio de la aorta. El sector comprendido por el sitio en que la aorta cruza por encima de la arteria pulmonar se denomina arco aórtico. Existen tres ramas que nacen directamente del arco aórtico que son el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común (primitiva) izquierda y la arteria subclavia izquierda. Estas ramas de la aorta llevan sangre a la porción superior del organismo. La aorta descendiente, lleva sangre oxigenada a la porción inferior del organismo.

Pulmones: Los pulmones son un órgano par que se ubican en la cavidad torácica media y están rodeados por dos cavidades pleurales. Los pulmones están separados en el medio por el mediastino. Además, se encuentran cubiertos por una membrana denominada pleura, que se divide a su vez en dos capas: la pleura visceral se ubica cerca del pulmón y cubre su superficie y la pleura parietal tapiza el diafragma y la superficie interior de la cavidad torácica. Ambas capas están separadas por un líquido que actúa como lubricante, el cual evita la fricción entre ellas.

Cada pulmón se divide en sectores llamados lóbulos. El pulmón izquierdo contiene dos lóbulos: inferior y superior, mientras que el derecho contiene tres lóbulos: superior, inferior y medio, los cuales están separados por cisuras.

Cirugías cardiotoráxicas

– Traqueotomía— consiste en la creación de una apertura temporaria o permanente a nivel de la tráquea para permitir la entrada de aire hacia los bronquios y los pulmones.

Vía de abordaje: El paciente se encuentra en posición dorsal con el cuello en hipertensión y con una pequeña almohada colocada por debajo de sus hombros. Con el cuello hiperextendido se desplaza la tráquea hacia delante y se ensanchan los espacios entre los anillos cartilaginosos de ésta.

Antes de comenzar el procedimiento la instrumentista debe preguntarle al cirujano que número de cánula de traqueotomía piensa utilizar. La cánula debe estar en la mesa antes de que se incida la tráquea ya que enseguida se pierde el control sobre la ventilación del paciente. El cirujano puede practicar tanto una incisión transversal justo por encima de la horquilla esternal o una horizontal en la línea media del cuello, utilizado el bisturí de piel.

– Neumonectomía— consiste en la extirpación del pulmón y se realiza comúnmente para tratar un cáncer de pulmón.

Vía de abordaje: el cirujano realiza una toracotomía, se examinan detenidamente la totalidad del pulmón y los tejidos vecinos para poder evaluar la extensión de la enfermedad y confirmar el diagnóstico.

SISTEMA VASULAR PERIFÉRICO

Reseña anatómica

Una arteria se compone de tres capas estructuralmente diferentes; la túnica intima o capa interna, la túnica media o capa media y la túnica adventicia o capa externa. Las arterias se encuentran sometidas a una presión interna considerable proveniente del bombeo cardíaco; por lo tanto son más gruesas que sus correspondientes venas.

El sistema arterial esta constituido por una extensa red cuyos vasos disminuyen de calibre a medida que recorren el cuerpo. Comenzando con la mas grande de las arterias, la aorta, cada una de ellas se ramifica en vasos cada vez mas pequeños, hasta llegar a nivel celular, a este nivel se le denomina arteriola, y el capilar es aun mas pequeño y constituye a su vez la arteria de menor calibre encargada de comunicar el sistema arterial con el venoso. Cada capilar se anastomosa con una vénula, que es el vaso más pequeño de la red venosa.

Cirugías vasculares periféricas

La cirugía vascular periférica abarca las intervenciones quirúrgicas de las arterias y las venas, excluidas las ubicadas en el corazón y las próximas a este.

Muchos de los procedimientos se utilizan para tratar la enfermedad arteriosclerótica o tromboembólica.

Los procedimientos vasculares deben efectuarse con rapidez, especialmente cuando los vasos se clampean de forma transitoria.

– Endarterectomia carotídea— consiste en la extirpación de una placa de arteriosclerosis del interior de una arteria carótida obstruida. La obstrucción de la carótida generalmente ocurre en el sitio en el cual la arteria carótida primitiva se divide en las carótidas interna y externa. El objetivo del tratamiento quirúrgico es la extirpación de la placa arteriosclerótica, para así lograr el restablecimiento de la circulación.

Vía de abordaje: el cirujano comienza el procedimiento efectuando una incisión en el cuello, la que se profundiza con el electrobisturí y tijeras de Metzembaum. Se progresa la incisión hasta el nivel de la arteria carotídea y su bifurcación.

El cirujano da comienzo a la endarterectomia clampeando la arteria por arriba y por debajo de la bifurcación.

– Resección del aneurisma de aorta abdominal y bypass aortofemoral— consiste en la extirpación de un aneurisma de la aorta abdominal y la colocación de una prótesis vascular bifurcada. El aneurisma de la aorta esta formado por una debilidad de la pared del vaso que protruye a modo de saco y se produce como resultado de una enfermedad arteriosclerótica, traumatismo, o un defecto congénito de la arteria. A medida que la zona debilitada se llena de sangre sus paredes se distienden y pueden romperse y causar la muerte del paciente.

Vía de abordaje: el cirujano aborda la cavidad peritoneal en la forma habitual. Antes de seccionar el peritoneo posterior se colocan los intestinos en el interior de una bolsa protectora especial de plástico. Utilizando el bisturí, secciona el peritoneo posterior ubicado por encima del aneurisma. Se clampea la aorta atravesándola con un clamp de Crafoord, además se clampean ambas arterias iliacas utilizando clamps vasculares mas pequeños.

Luego el cirujano secciona la aorta con bisturí.

– Bypass femoropopliteo— consiste en implantar una prótesis artificial o antóloga en las arterias femoral y poplítea.

Vía de abordaje: el cirujano incide la región inguinal y profundiza la herida hasta el nivel de la arteria femoral. Luego se practica una segunda incisión sobre el lado medial de la rodilla. Para efectuar la anastomosis el cirujano coloca un clamp vascular a través de la arteria femoral. Se efectúa la anastomosis entre la arteria femoral y la prótesis.

La anastomosis poplítea se efectúa de la misma manera que la anastomosis de la arteria femoral.

– Embolectomía femoral— consiste en la extracción de un coagulo del interior del sistema femoropoplíteo. Un embolo puede formarse como consecuencia de un cuerpo extraño, tumor o traumatismo de los vasos. El objetivo de la cirugía es extraer el coagulo y restablecer la circulación del miembro afectado.

Vía de abordaje: el cirujano practica una incisión en la región inguinal y la profundiza con bisturí eléctrico, luego ocluye la arteria con un clamp vascular pequeño y practica la incisión arterial

– Ligadura de la vena cava—consiste en la interrupción quirúrgica de la circulación a través de la vena cava para tratar la trombosis del sistema venoso. Esta puede ser causada por una infección crónica, enfermedad cardiaca, traumatismo pelviano o cáncer. El embolismo pulmonar tiene lugar cuando un coagulo de sangre penetra en la arteria pulmonar o en una de sus ramas, e interrumpe el suministro de sangre a los pulmones. La ligadura de la vena cava esta indicada en aquellos pacientes en los cuales el tratamiento anticoagulante para corregir el embolismo pulmonar no ha tenido éxito.

Vía de abordaje: se prepara al paciente para una incisión en e flanco derecho.

Algunos cirujanos prefieren abordar el abdomen a través de una incisión abdominal baja; sin embargo, la incisión del flanco es la más frecuente.

Se coagulan los vasos sangrantes o se campea con pinzas hemostáticas, y se los liga con suturas absorbibles finas.

Para la ligadura de la vena cava debe tenerse en preparación varias ligaduras de seda fuerte montadas sobre clamp en ángulo recto.

– Fleboextracción de la vena safena interna— consiste en la extirpación quirúrgica de la vena safena junto con sus ramas, como tratamiento de las varices del miembro inferior. La vena y sus tributarias pueden extirparse quirúrgicamente y aliviar así el dolor del paciente o evitar la ulceración, el sangrado, o ambas cosas.

Vía de abordaje: el cirujano efectúa una incisión inguinal inmediatamente por encima de la vena safena y la profundiza, luego se secciona la vena con tijera o bisturí, el extremo proximal de la vena se liga.

La vena se extirpa utilizando fleboextractores internos o externos. Normalmente se emplea el fleboextractor interno, el cual consiste en un cable de acero inoxidable o de plástico descartable.

El cirujano extirpa la vena introduciendo previamente el fleboextractor en el interior de esta y haciéndolo progresar hasta que percibe una resistencia, se extirpa la vena ejerciendo tracción suave sobre el fleboextractor y provocando la inversión de la vena sobre este ultimo.

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Reseña anatómica:

Órganos de reproducción internos

Útero: es un órgano con forma de pera que se ubica en la porción anterior de la cavidad pelviana de la mujer. Está compuesto por un grueso tejido muscular y se encuentra suspendido en la cavidad pelviana por una serie de ligamentos que lo cubren.

El cuerpo constituye la parte central del órgano y su porción superior se denomina fundus. El cérvix es la porción mas baja y se comunica con la vagina.

Los ligamentos que rodean el útero se encuentran suspendidos en la cavidad pelviana, se denominan ligamentos anchos. Por encima de los ligamentos anchos y cerca de las trompas se ubican los ligamentos redondos, éstos ayudan a mantener el útero suspendido. Los ligamentos cardinales se ubican por debajo de los ligamentos anchos y constituyen los principales puntos de apoyo para el útero. Los ligamentos útero sacros, mantienen al cérvix y al cuerpo uterino suspendido del sacro.

Ovarios: constituyen los órganos de reproducción femenina que elaboran las hormonas sexuales y se ubican a cada lado del útero. Están suspendidos por el mesoovario (tejido peritoneal que los une al útero).

El ovario contiene muchos folículos, dentro de los cuales se encuentran óvulos en varias etapas de desarrollo.

Trompas de Falopio: son dos una para cada ovario, están encargadas de transportar el óvulo maduro hacia el útero para lograr su fertilización. La trompa esta suspendida por una porción del ligamento ancho denominada mesosálpinx. La porción de la trompa que comunica con el útero es el istmo, la porción central es la ampolla, el infundíbulo es la porción Terminal en forma de embudo y termina en unas proyecciones llamadas fimbrias que ayudan a capturar al óvulo a nivel del infundíbulo.

Genitales externos y estructuras asociadas

Monte de Venus: es una porción elevada de tejido adiposo que se ubica directamente sobre la sínfisis pubiana.

Labios mayores: son pliegues de tejido adiposo que se dividen en partes iguales y se extienden del monte de Venus hasta la porción anterior de la vulva.

Labios menores: también representan pliegues que se dividen en partes iguales y se ubican directamente por debajo de los labios mayores. A nivel anterior se unen frente del clítoris formando el prepucio (capuchón) de esa estructura.

Clítoris: es un órgano muy vascularizado y sensible que se ubica por delante del extremo anterior de los labios menores.

Glándulas vestibulares: se ubican en el interior del vestíbulo de los genitales externos, incluyen las glándulas de Skene (glándulas parauretrales) y las glándulas de Bertolini.

Las de Skene se ubican por debajo del piso de la uretra, las de Bertolini se ubican a cada lado del vestíbulo y se encargan de secretar moco durante el coito.

Himen: es un delgado pliegue de tejido vascular adosado al orificio de entrada de la vagina.

Glándulas mamarias: son dos formaciones simétricamente con relación a la línea mediana, en la cara anterior y superior del tórax.

Cirugías obstétricas y ginecológicas

La cirugía obstétrica y ginecológica incluye todas las intervenciones que se realizan en el aparato reproductor femenino. Los procedimientos se clasifican como abdominales o vaginales, y la ubicación del equipo quirúrgico difiere para cada tipo.

Procedimientos abdominales:

Histerectomía abdominal— consiste en la extirpación quirúrgica del útero por medio de una incisión abdominal. La histerectomía es el procedimiento de elección ante una gran variedad de patologías. Las indicaciones más comunes son fibromas benignos, endometriosis y cáncer.

Vía de abordaje: se procede a efectuar la preparación abdominal y vaginal de rutina, se introduce una sonda Foley para tener un drenaje urinario continuo.

La incisión practicada sería la incisión de Pfannenstiel o "bikini", si bien también se puede practicar una incisión mediana infraumbilical. La incisión de Pfannenstiel, es una transversa curva del hipogastrio de concavidad superior cuyo trazo se realiza por debajo de la emergencia del vello pubiano con el fin de que el posterior crecimiento de esté, la oculte. Por lo tanto tiene fines estéticos y nunca se emplea esta incisión en casos de urgencia (ej.: embarazo extrauterino roto).

Una vez seccionada la piel, el cirujano profundiza la incisión a través del tejido celular subcutáneo mediante el empleo del bisturí eléctrico o bisturí profundo. En el plano aponeurótico siguiente se practica un ojal en la aponeurosis con el bisturí y se amplía la incisión. Luego el cirujano secciona manualmente el plano muscular. Con el bisturí se practica un ojal a nivel peritoneal y se amplía la incisión.

Salpingo-ooforectomía y Ooforectomía— consiste en la extirpación de una o ambas trompas de Falopio y ovarios. La patología más frecuente que condiciona la exéresis unilateral es el quiste de ovario, las ooforectomías bilaterales para el tratamiento de cáncer de mama. Puede efectuarse conjuntamente con una histerectomía.

La salpingectomía en caso de ruptura provocada por embarazo ectópico es la extirpación quirúrgica de una trompa de Falopio fisurada y un feto ectópico. Un embarazo ectópico tiene lugar cuando el feto se aloja en un sitio diferente de la cavidad uterina. Si quedó implantado en la trompa de Falopio, cuando el feto crezca alcanzará un tamaño muy grande para está y provocara su ruptura.

Vía de abordaje: se ingresa al abdomen a través de una incisión infraumbilical que puede ser: paramediana, mediana, o de Pfannenstiel, según el tamaño de la paciente y del diagnóstico presuntivo que afecta a las trompas y los ovarios (ej.: si extirpan ambas trompas y ovarios se lo más conveniente sería una incisión mediana infraumbilical).

La salpingectomía en caso de ruptura provocada por embarazo ectópico es una cirugía de urgencia y se emplearía una incisión mediana infraumbilical.

Ligadura tubaria— consiste en la ligadura de las trompas de Falopio con el fin de la esterilidad. Hay dos técnicas que pueden emplearse: Técnica de Irving (asegura que los extremos seccionados no podrán unirse nuevamente) y la Técnica de Pomeroy (en este caso los extremos de las trompas pueden experimentar una recomunicación posterior).

Vía de abordaje: la vía de ingreso es la abdominal a través de una pequeña incisión mediana infraumbilical o una incisión de Pfannenstiel.

Cesárea— es una intervención destinada a extraer al feto del útero (parto quirúrgico) a través de la pared abdominal y uterina. Algunas de las razones por las cuales se lleva a cabo una cesárea son, por parte de la madre: distocia de cuello, estrechez pélvica, inercia uterina, gestosis uterina, etc. Por parte del bebé sufrimiento fetal de cualquier etiología, aumento de los diámetros fetales, etc.

Vías de abordaje: el cirujano ingresa a la cavidad abdominal utilizando una incisión mediana infraumbilical, la mejor, o una incisión de Pfannenstiel. Los tejidos se seccionan de la misma manera. Se incide la cubierta peritoneal de la vejiga de igual forma que en la histerectomía.

Procedimientos vaginales:

Legrado— consiste en la dilatación del orificio cervical y el curetaje del tejido endometrial. Este procedimiento se realiza para obtener tejido para examen diagnóstico (biopsia) o detener un sangrado uterino. Esta intervención puede efectuarse para terminar con un embarazo o extraer tejido luego de un aborto incompleto y fallido (feto muerto o retenido). La placenta retenida también puede extraerse mediante un legrado.
Conización del cervix— consiste en la escisión de un cono del tejido del cuello uterino. Este procedimiento se efectúa para resecar una lesión cancerosa del cérvix o para obtener un tejido para biopsia. Se puede practicar esta intervención de manera conjunta con el legrado.
Reparación de una fístula vesicovaginal y rectovaginal— la reparación vesicovaginal consiste en la escisión de una fístula que se forma entre la vejiga y la vagina. La fístula permite el escape de orina a través de la vagina y por lo tanto causa dolor e incontinencia.

La reparación rectovaginal consiste en la escisión de una fístula entre el recto y la vagina. La fístula permite el de materia fecal al interior de la vagina.

Vías de abordaje: el cirujano practica una incisión alrededor de la fístula con bisturí y prosigue con la disección buscando la extirpación de los bordes de la fístula.

Vulvectomía simple y radical— la vulvectomía simple es la extirpación de la vulva (labios y clítoris) como tratamiento por el cáncer ubicado en ésta. La vulvectomía radical es la resección de la vulva y del tejido inguinal en un intento para curar el cáncer de vulva. La cadena linfática que drena la vulva debe extirparse a través de incisiones inguinales.

Vías de abordaje: el cirujano incide la piel alrededor de los labios. Se efectúa una segunda incisión alrededor del orificio vaginal y uretral. La diferencia con la vulvectomía radical consiste es que para extirpar los ganglios linfáticos inguinales se requieren tres incisiones.

Histerectomía vaginal—al igual que la histerectomía abdominal consiste en la resección de útero pero en este caso vía vaginal. Las indicaciones son las mismas aunque el abordaje vaginal es técnicamente más difícil, resulta menos traumático para la paciente ya que deja intacta la pared abdominal.

Cirugía mamaria

La mama puede ser asiento de distintos procesos patológicos, la mayoría de ellos sujetos a tratamiento quirúrgico. Las operaciones mas frecuentes que se realizan son, por un lado, las biopsias de mama (diferida o preoperatorio) y por otro las mastectomías (radical, subradical, ultrarradical).

Mastectomías: Son intervenciones destinadas a practicar la resección o exéresis de la mama y según los tejidos que se resecan junto con la glándula, reciben distintas denominaciones; se habla de operaciones subradicales menores a una operación de Halsted (o mastectomía radical), y de ultrarradicales, o radicales ampliadas, en las que la resección abarca mayor amplitud que una Halsted.

Mastectomía simple— consiste en la resección mamaria para detener la diseminación del cáncer.

Vía de abordaje: el cirujano comienza el procedimiento incidiendo la piel en forma elíptica alrededor de la mama.

Mastectomía radical modificada— consiste en la resección de la mama y de los ganglios linfáticos axilares para lograr detener la diseminación del cáncer.

Vía de abordaje: es igual a la que se realiza en la mastectomía simple

APARATO URINARIO

Reseña anatómica

Riñón: ocupa la celda renal, ubicada debajo de la cápsula diafragmática, órgano extra o retro peritoneal. Ubicados detrás del duodeno-páncreas, su cara interna contacta con la columna vertebral y grandes vasos; su polo superior por detrás del pedículo hepático (riñón derecho); con la cola del páncreas, bazo, cara posterior del estómago, y el mesocolon transverso (riñón izquierdo).

Uréter: une el riñón con la vejiga, situado profundamente en el abdomen, se reconocen dos segmentos: superior o lumbar e inferior o pelviano. El superior incluye al uréter y la pelvis renal, y el inferior al uréter pélvico hasta el trígono vesical.

Vejiga: órgano retroperitoneal, músculo mucoso, cuya función es de reservorio urinario, situado profundamente en la pelvis.

Uretra: conducto músculo mucoso que conduce la orina hacia el exterior, cuya longitud para cada sexo nace de la cara inferior de la vejiga y termina en el meato urinario.

Vías de abordaje del canal renal

a) Vía posterior o lumbar

Paciente en posición de "riñón", es decir en decúbito lateral opuesto al riñón a intervenir, con el miembro inferior flexionado, y la pierna superior apoyado sobre el muslo en ángulo agudo. Esta vía evita al peritoneo.

b) Vía anterolateral extraperitoneal

Paciente en decúbito dorsal con almohadilla sobre las últimas costillas y región lumbar del lado a intervenir. Alcanza la zona renal por el flanco, permitiendo el abordaje del pedículo renal por delante. No es aconsejable para procesos del polo superior

c) Vía anterolateral transperitoneal

La posición es la misma que la anterior, su única diferencia es que aborda la celda renal seccionando dos veces la bolsa peritoneal (primero el peritoneo parietal anterior al efectuar la laparotomía y luego la parietal posterior para llegar a la celda)

d) Vía toracoabdominal

Paciente en posición de semidecúbito lateral del lado sano, con el eje transverso en una inclinación de 45º, en relación del plano de la mesa.

Incisiones más frecuentes

Lumbar Oblicua Corta: se extiende del extremo anterior de la 12ª costilla a la cresta iliaca (dos transversos por encima y detrás de ella.
Lumbar Oblicua Larga: semejante a la anterior, superando en su trazado a la cresta iliaca correspondiente.
Anterolateral o incisión de BAZY: incisión horizontal, extraperitoneal, lo cual se extiende desde el extremo anterior de la 12ª costilla, hasta el tercio externo de la vaina del recto anterior.
Pararrectal externa de A. Gutiérrez: ésta comienza en el reborde costal. Siguiendo al borde externo de la vaina del recto mayor del abdomen hasta la línea bi-ilíaca (su extensión es habitualmente entre unos 12 a 15 centímetros).
Anterolateral Transperitoneal: se la denomina BAZY-CHRISTMANN, la cual se extiende desde la mitad de la cara anterior del recto mayor, transversalmente hacia fuera para alcanzar la línea axilar anterior a nivel del reborde costal.
Toracoabdominal: ésta comienza en el reborde externo del recto anterior a nivel del ombligo, ascendiendo en dirección de la 12ª costilla, hasta el borde externo de los músculos de los canales vertebrales. Se reseca subperiosticamente la 12ª costilla.

Cirugías y vías de abordaje

– Nefrectomía simple— consiste en la extirpación quirúrgica del riñón.

Vías de abordaje: el abordaje del riñón generalmente se efectúa a través de una incisión arciforme en el flanco. La aponeurosis y el tejido muscular se seccionan con tijeras de disección y electro bisturí.

– Nefrostomía— consiste en el establecimiento de un drenaje de la pelvis renal para desviar la orina hacia el exterior del organismo en forma temporaria.

Vías de abordaje: se coloca el paciente en decúbito lateral. El cirujano aborda el espacio retroperitoneal por medio de una incisión en el flanco.

– Pielolitotomía—consiste en la extirpación de cálculos (piedras) de la pelvis renal.

Vías de abordaje: el cirujano ingresa en al espacio retroperitoneal a través de una incisión en el flanco, al igual que para una nefrectomía simple.

– Orquiectomía simple—consiste en la extirpación de uno o ambos testículos. Está indicada para el tratamiento del cáncer de testículo, de la glándula prostática o como tratamiento de una infección crónica.

Vías de abordaje: se ubica al paciente en decúbito dorsal y se realiza una incisión escrotal.

NEUROCRÁNEO

Los procedimientos neuroquirúrgicos se practican con el objetivo de extirpar lesiones patológicas, aliviar la hipertensión endocraneana motivada por una enfermedad o una lesión, aliviar el dolor y reparar los nervios periféricos enfermos o lesionados.

Reseña anatómica:

El sistema nervioso se divide en dos partes: el sistema nervioso central, que incluye el cerebro y la médula espinal, y el sistema nervioso periférico, que incluye los pares craneanos y los nervios periféricos junto con sus ramas.

Sistema Nervioso Central

Cráneo: es la estructura protectora que alberga al cerebro. Se compone de 24 huesos, el cráneo esta cubierto por el cuero cabelludo, compuesto por un tejido vascular de múltiples capas. Directamente por encima del cráneo se encuentra el pericráneo; el periostio de los huesos del cráneo.

Meninges: se encuentran ubicadas directamente por debajo del cráneo, constituyen las tres capas protectoras del cerebro. La duramadre es la capa más externa y esta compuesta por un tejido fibroso muy denso. La capa media esta constituida por la aracnoides. Consiste en una membrana serosa muy delicada. Por debajo de la aracnoides se encuentra el espacio subaracnoideo. La piamadre constituye la capa más cercana al cerebro, esta membrana penetra en las diversas hendiduras y circunvoluciones del cerebro.

Ventrículos: los ventrículos constituyen los espacios dentro del cerebro. Se ubican entre los diversos sectores del cerebro y están ocupados por el líquido cefalorraquídeo que lo baña y lo nutre. En el interior del cerebro existen cuatro ventrículos. Los dos ventrículos laterales; ocupan las dos mitades del cerebro y están comunicados entre si por los agujeros interventriculares (Monrroe) que conduce hacia el tercer ventrículo. Este ventrículo se comunica con un estrecho conducto, denominado acueducto de Silvio, que conduce directamente hacia el cuarto ventrículo, ubicado cerca de la base del cráneo.

Cerebro: se divide en tres sectores principales: Cerebro anterior (procencéfalo); cerebro.

Cerebro medio (mesencéfalo); tubérculos cuadrigéminos y pedúnculos cerebrales.

Cerebro posterior (rombencéfalo); cerebelo, protuberancia y bulbo raquídeo.

Cerebro anterior: controla todas las actividades motoras y los impulsos sensitivos/sensoriales. Es responsable de la memoria, la inteligencia y el razonamiento.

La superficie del cerebro esta constituida por pequeños abovedamientos a través de la superficie, estos se denominan circunvoluciones, también hay surcos poco profundos y cuando estos se hacen de mayor tamaño y mas profundos se denominan cisuras.

El cerebro se divide en dos mitades principales, separado por la cisura longitudinal o interhemisferica, cada una de estas mitades constituye un hemisferio cerebral.

La capa externa de tejido del cerebro se denomina corteza cerebral, se compone de sustancia gris y se encuentra dividida en lóbulos que reciben sus nombres de los huesos ubicados sobre ellos. Los lóbulos se denominan: frontal, parietal, temporal y occipital.

Cerebro medio: se encuentra ubicado entre el cerebro anterior y el cerebro posterior. El acueducto de Silvio, transcurre a través de la parte media del mesencéfalo. Existen dos masas de sustancia blanca sobre la cara anterior de esta porción, denominadas pedúnculos cerebrales. Estos pedúnculos conducen impulsos hacia el cerebro y desde el. Sobre la cara posterior de esta región se localizan cuatro masas de tejido redondeado denominados tubérculos cuadrigéminos. Este sector es considerado responsable de servir como estación de relevo tanto de los impulsos auditivos como de los impulsos visuales.

Cerebro posterior: Cerebelo: reposa sobre la fosa posterior del cráneo, esta compuesto por una corteza de sustancia gris y esta dividido en lóbulos y cisuras. Los lóbulos del cerebelo incluyen el anterior, el posterior y el floculonodular. El anterior y el posterior participan en el control de la coordinación y el movimiento, el otro ayuda a controlar el equilibrio.

Protuberancia: se encuentra ubicada entre el mesencéfalo y la medula espinal, por delante del cerebelo. Esta compuesta principalmente por sustancia blanca y sirve de enlace entre la medula espinal y los pedúnculos cerebrales. Los pares craneanos quinto, sexto, séptimo y octavo tienen su origen en esta porción del cerebro posterior.

Bulbo raquídeo: constituye la conexión directa entre la medula y la protuberancia, se compone principalmente de sustancia gris, pero existen líneas blancas esparcidas entre la sustancia gris y este es el sitio en el cual se ubican todos los impulsos que entran de la medula espinal y salen de ella.

El bulbo raquídeo es responsable de funciones vitales tales como sistema circulatorio, la respiración y el ritmo cardíaco.

Médula espinal: ubicada en el interior del conducto vertebral, nace en el orificio occipital, un orificio grande que se encuentra ubicado en la base del cráneo y termina a la altura de la primera y segunda vértebras lumbares.

Contiene una capa externa de sustancia blanca y una columna interna de sustancia gris.

En un corte transversal se puede ver que la sustancia gris se encuentra dispersa en forma de H, las dos porciones dorsales de la H se denominan astas posteriores, en tanto que las dos porciones ventrales se denominan astas anteriores, el cruce se denomina comisura gris.

La medula esta rodeada por las meninges hasta el nivel de la segunda o la tercera vértebra sacra.

Sistema nervioso periférico

Pares craneanos: son 12 pares de nervios que se originan en el Orebro y son responsables de las funciones sensitivas y motoras del organismo.

Olfatorio: responsable del olfato.
Óptico: conduce los impulsos para la visión.
Oculomotor (motor ocular común): controla los músculos que mueven el ojo y el iris.
Troclear (patético): controla el músculo oblicuo mayor del ojo.
Trigémino: nervio sensitivo que controla la sensibilidad de la cara, la frente, la boca, la nariz y la parte superior de la cabeza.
Abducens (motor ocular externo): controla el movimiento lateral del ojo.
Facial: nervio motor encargado de los músculos de la cara y el cuero cabelludo; controla además la producción de lágrimas y la salivación.
Acústico (vestíbulo coclear): encargado de la audición y el equilibrio.
Glosofaríngeo: encargado del sentido del gusto y el movimiento faríngeo. Este nervio se encarga además del control de la glándula parótida y la salivación.
Vago: inerva los músculos faringeos y laringeos, el corazón, el páncreas, los pulmones y el aparato digestivo. Este nervio controla además las vías sensitivas de las vísceras abdominales, la pleura y las vísceras torácicas.
Accesorio (espinal): contiene dos partes; una porción craneana y una porción espinal. La porción craneana se une al nervio vago para ayudar a controlar los músculos faringeos y laríngeos. La porción espinal controla el músculo trapecio y el esternocreidomastoideo.
Hipogloso: inerva los músculos de la lengua.

Nervios espinales: existen 31 pares de nervios espinales (raquídeos) que se originan en la medula y se unen en distintos puntos de toda su extensión. Estos nervios salen de la columna vertebral a través de los agujeros de conjunción.

Los 31 pares de nervios espinales corresponden al mismo número de segmentos espinales y cada uno de estos segmentos contiene un par de nervios. Existen 8 pares cervicales, 12 toráxicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. Cada uno de los nervios espinales posee dos raíces; una anterior y una posterior. La raíz posterior contiene una zona de engrosamiento denominada ganglio de la raíz posterior. Cada uno de los nervios tiene dos ramificaciones; estas son las denominadas ramas.

Neurocirugías y sus vías de abordaje

– Neurorrafia— consiste en la reparación de nervios periféricos por medio una anastomosis de un nervio seccionado, normalmente ubicado en la mano o el antebrazo, con el propósito de restaurar su función.

El éxito de una reparación depende de la edad del paciente, del grado de lesión sufrido por los tejidos vecinos y del tipo de lesión sufrida por el nervio. Existen dos tipos diferentes de lesión: la de corte neto, como la causada por un vidrio, y aquella que causa la fragmentación del nervio. Si el nervio se encuentra severamente dañado, puede reemplazarse con un injerto de nervio extraído de otro lugar del organismo, habitualmente la pierna, nervio sural.

– Craneotomía— consiste en realizar un orificio en el cráneo para exponer el cerebro y las estructuras endocraneanas, por lo general sobre una porción enferma o lesionada del cerebro. Se clasifican de acuerdo con su localización, según se realice en la fosa anterior, mediana o posterior, también puede clasificarse como frontal, parietal, temporal y occipital.

Una vez efectuada la incisión se expone el cráneo propiamente dicho incidiendo la galea (capa de tejido fibroso denso que rodea el cráneo), se practican dos o más trepanaciones de cráneo.

Para cortar el cráneo entre las trepanaciones y crear un colgajo mencionado se emplea una sierra de alambre.

– Aneurisma endocraneano— consiste en un saco formado por la dilatación de una arteria que se origina en la arteria carótida interna o en la cerebral media.

La causa de los aneurismas radica en una debilidad de la pared de la arteria, habitualmente como consecuencia de un defecto congénito.

A medida que la sangre fluye a través de esta zona de debilidad, ejerce presión sobre la pared del vaso y causa el consiguiente adelgazamiento de esta zona. El resultado es la ruptura súbita del aneurisma con la consiguiente hemorragia que pone en peligro la vida del paciente.

Vía de abordaje: el abordaje del aneurisma se efectúa a través de una craneotomía suboccipital o subfrontal estándar.

– Trepanaciones— el procedimiento incluye una incisión sobre el cuero cabelludo y el tejido subyacente y la creación de uno o más orificios en el cráneo.

Se efectúa con mayor frecuencia para tratar un absceso cerebral o un hematoma subdural. Debido a que el cerebro se encuentra encerrado en el interior de un compartimiento rígido, cualquier presión que se ejerza desde adentro puede causar la lesión del cerebro propiamente dicho.

El objetivo perseguido por la trepanación consiste en localizar el hematoma, drenarlo y por lo tanto aliviar la presión ejercida por el.

– Craneoplastia— consiste en reemplazar un área de hueso del cráneo con una placa de metilmetacrilato, un auto injerto o una prótesis de metal. Las deformidades del cráneo que se presentan como resultados de traumatismos o enfermedades pueden dejar expuesta una porción del cerebro o de duramadre. En estas circunstancias se emplea una prótesis para cubrir el área expuesta, protegiéndola de la lesión y mejorando el aspecto estético.

Vía de abordaje: el cuero cabelludo se incide de la misma manera que para una craneotomía

ASEPSIA – ANTISEPSIA – DESINFECCIÓN

La prevención y lucha contra las infecciones se remonta a períodos remotos, anteriores al descubrimiento de los microorganismos como agentes causales de las enfermedades infecciosas.

A mediados del siglo XIX, la sepsis (infección) postoperatoria era responsable de la muerte de la mitad de los pacientes que eran sometidos a una cirugía mayor.

En 1839 el químico Justin Von Liebig sostuvo que la sepsis era una especie de combustión causada por la exposición de los tejidos húmedos al oxígeno y por esta razón se consideraba que la mejor forma de prevenirla, era evitando que el aire entrara a las heridas, mediante emplastos y resinas. Un cirujano británico llamado Joseph Lister no confiaba mucho en esa explicación porque el había observado esas heridas infectadas y consideraba que la sepsis de las heridas era más bien una especie de descomposición.

En 1865 Loius Pasteur sugirió que la descomposición era causada por microorganismos en el aire que al ponerse en contacto con la materia la fermentaban. Lister acogió esa teoría y reconoció que sus ideas acerca de la sepsis eran totalmente compatibles con estos microorganismos. Por esta razón consideró que los microorganismos debían ser destruidos antes de que entraran a la herida.

Lister había escuchado que existía una solución de ácido carbólico que se usaba para limpiar las aguas que bebía el ganado y que esta solución había eliminado el parásito que normalmente presentaba a los bovinos. Por esta razón decidió utilizar esta solución para tratar las heridas de sus pacientes quirúrgicos; los resultados fueron sorprendentes ya que durante 9 meses sus pacientes no presentaron infecciones. Aunque inicialmente sus métodos fueron tratados con indeferencia e inclusive con hostilidad, en 1877 operó una fractura múltiple (que hasta entonces siempre llevaban a la muerte) sin que se presentara sepsis y desde entonces sus métodos fueron adoptados por los cirujanos de todo el mundo. Desde ese entonces los antisépticos y desinfectantes se han desarrollado en una gran medida y hoy en día existen diversos métodos físicos y químicos para eliminar los microorganismos de los objetos inanimados y de los eres vivos.

No obstante, la infección hospitalaria sigue siendo hoy día un problema de salud pública de primer orden en todos los hospitales del mundo. Paradójicamente, no está demostrado que el nivel de desarrollo tecnológico favorezca su control. Sin embargo, aunque no puede plantearse su eliminación, sí se puede obtener una reducción considerable, si se toman medidas adecuadas para su identificación y control. Asimismo, hoy es necesario introducir en los hospitales un control de la infección hospitalaria como indicador de la calidad de la atención, así como el riesgo que puede representar para el paciente.

Por otro lado, las técnicas de asepsia y antisepsia constituyen los pilares de la prevención de la infección hospitalaria.

Antes de definir asepsia, antisepsia y desinfección es necesario conocer el concepto de infección para poder entender mejor estos conceptos.

Definición de infección: es la invasión del organismo por microorganismos patógenos que se reproducen y multiplican, causando un estado morboso por lesión celular local, secreción de una toxina o al provocar una reacción antígeno- anticuerpo en el huésped.

ASEPSIA

Definición: se considera como medio séptico cuando existen microorganismos patógenos productores de enfermedad (infección), mientras que el medio será aséptico cuando está exento de ellos. De esta manera se puede definir asepsia como la ausencia de materia séptica, es decir la falta absoluta de gérmenes.

Cuando el medio séptico quiere transformarse en aséptico, se precisa realizar una desinfección.

Si se quiere obtener un determinado medio exento de microorganismos patógenos, se podría conseguir de dos formas diferentes. Una adoptando medidas que impidan la llegada de éstos hasta ese medio. La segunda consistirá en la eliminación de los microorganismos patógenos presentes.

Entre las medidas generales de asepsia que se pueden utilizar en el hospital, se pueden citar: técnicas de aislamiento; indumentaria adecuada; cámaras de flujo laminar; desinfección; formación sanitaria del personal.

Asepsia Quirúrgica: es una intención, dado que es lo que se busca en toda cirugía, por lo tanto desde el punto de vista quirúrgico se puede definir a la asepsia como el conjunto de maniobras o procedimientos que tienden a evitar la contaminación de una herida, del instrumental, o del campo quirúrgico.

Medidas de asepsia o técnicas de barrera:

Las principales medidas de asepsia son:

El lavado de manos:

– Higiénico médico

– Quirúrgico

Vestimenta de aislamiento o quirúrgica:

Gorro
Tapabocas
Sobretúnica
Guantes
Zapatones

LAVADO DE MANOS

Es, quizás, la medida más importante y de eficacia probada para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas en las personas hospitalizadas. Una de las vías de transmisión de los microorganismos es por contacto, ya sea directo de persona a persona, o indirecto a través de objetos contaminados previamente, que posteriormente pueden contaminar al paciente.

La piel es una estructura que constituye una barrera entre el medio externo y el organismo. Impide por tanto el paso al interior del organismo de gérmenes de todo tipo. Esta barrera es física pero también existe una barrera química debida a las secreciones glandulares que tienen una acción bactericida.

La flora normal de la piel está integrada por microorganismos transitorios y permanentes. Entre los transitorios se encuentran habitualmente los estafilococos aureus y los bacilos gramnegativos. La flora permanente la forman los micrococos, estafilococos epidermidis y el propionibacterium acnes.

El jabón y el agua, por lo general, son suficientes para eliminar la flora transitoria. Sin embargo, para eliminar la flora permanente es necesario el uso de antisépticos en el lavado de manos.

Lavado higiénico médico: es el lavado de manos ordinario que se realiza al entrar y al salir del hospital (antes y después de realizar cualquier técnica). Este tipo de lavado abarca hasta las muñecas con movimientos de rotación y fricción cuando utilizamos el jabón, haciendo especial hincapié el los espacios interdigitales y las uñas. Se aclaran las manos con las puntas de los dedos hacia abajo. Todo el proceso dura aprox. 1 minuto.

Además de al entrar y al salir de hospital, el lavado higiénico medico se realizará en los siguientes casos: antes y después de lavar a los enfermos, cada vez que se tenga contacto con un paciente, siempre que se haya tocado cualquier superficie u objeto contaminado, antes y después de ir a la cafetería, cantina, etc., en todos los casos en que lo exijan las normas de aislamiento establecidas en el hospital.

Lavado quirúrgico: este lavado se realiza en los quirófanos, unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de diálisis, salas de parto, CTI, etc. Este lavado es más meticuloso. Debe durar unos 5 minutos aprox. Se utiliza jabón antiséptico y sepillo. Es unidireccional, o sea que se realiza desde los dedos hacia el codo y nunca se puede volver hacia atrás.

Técnica:

Quitarse los anillos, relojes, pulseras, etc.
Remangarse y accionar el agua normalmente con un pedal con el pié, rodilla o codo. Si hubiera que abrirlo con la mano, se hará con una toalla de papel. Tampoco se debe tocar el lavabo con el uniforme.
Una vez abierto el grifo, enjuagar bien los brazos de arriba hacia abajo dejando resbalar el agua hasta los codos.
Se limpian las uñas utilizando el cepillo y jabón antiséptico (clorhexidina) y después se enjabonan las manos (palma, espacios interdigitales, dorso), hasta el codo. Luego se repite en el otro miembro.
Volvemos al miembro con el cual comenzamos el lavado, lo enjuagamos y repetimos el procedimiento anterior, pero esta vez llegando hasta el primer tercio del antebrazo que es por donde llega el guante aprox., luego enjuagamos el otro miembro y hacemos lo mismo.
Por ultimo enjuagamos ambos miembros, y mantenemos los codos hacia abajo y las manos hacia arriba. Secarse con papel estéril de manera unidireccional, nunca volviendo hacia arriba.

VESTIMENTA DE AISLAMIENTO Ó QUIRÚRGICA

Uso del gorro: existen gorros de tela (reutilizables) y de papel (desechables). Se utilizan principalmente en los quirófanos, en las unidades con pacientes en situación crítica (transplantados, inmunodeprimidos, etc.) y en los aislamientos estrictos. Debe cubrir todo el pelo. En el caso de tener el pelo largo, recogerlo para después cubrirlo con el gorro. Los gorros de tela llevan unas cintas que se atan en la parte posterior de la cabeza. Los de papel llevan un elástico que se ajusta al contorno de la cabeza.

Uso del tapabocas: existen de tela (reutilizables) y de papel (desechables). Se debe tener la precaución de que tape nariz y boca.

Uso de sobretúnica: pueden ser de tela (reutilizables) o de papel (desechables). Estas últimas se utilizan actualmente con menor profusión. Debe cubrir por completo el uniforme y llegar, al menos, por debajo de las rodillas. Los puños se ajustan mediante elásticos o con los guantes al ponerlos. Irá cerrada por detrás, y por delante será totalmente lisa para evitar engancharse con cualquier cosa.

Uso de guantes: existen dos tipos de guantes (de látex y de plástico), ambos desechables. Se deben utilizar, previo lavado de manos siempre que pueda haber contacto con sangre, secreciones, líquidos corporales, objetos contaminados, etc. Los de plástico son de uso rutinario en casi todas las circunstancias. Los de látex se usan en quirófanos, curas de heridas, unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de hemodiálisis y, en general, en aquellos casos en los cuales sea necesario el uso de la sobretúnica. Los guantes son la última prenda que se coloca después de la sobretúnica, el tapabocas, el gorro, los zapatones y por supuesto, el lavado de manos.

Uso de zapatones: se utilizan para cubrir el calzado en caso de que este haya estado en contacto con un sector contaminado. Pueden ser de tela (reutilizables) o de papel (desechables).

ANTISEPSIA Y DESINFECCIÓN

El proceso de desinfección y antisepsia previene la infección al reducir el número de organismos potencialmente infecciosos mediante su muerte, remoción o dilución.

Se definen como sustancias que inhiben o destruyen la flora bacteriana cuando se aplican en piel, heridas infectadas, instrumental y equipos quirúrgicos, equipos odontológicos, medio ambiente de las salas quirúrgicas y excretas.

Estos compuestos químicos presentan alguna toxicidad sobre gérmenes y organismos patógenos, y son responsables de algunas de las manifestaciones terapéuticas en un ser vivo.

La actividad antibacteriana está relacionada con:

El tiempo de exposición.
La temperatura.
La concentración de la solución.

El mecanismo de acción depende de 3 mecanismos básicos (que a su vez dependen del grupo químico) 1. Capacidad de coagular o precipitar proteínas.

2. Alterando las características de permeabilidad celular

3. Toxicidad (envenenamiento) de los sistemas enzimáticos de las bacterias.

Definición de conceptos:

Las palabras desinfectante, antiséptico, germicida, bactericida, etc., se usan frecuentemente de manera indistinta. Aunque todos esos términos denotan compuestos con características similares, es necesario definirlos para establecer las diferencias y similitudes:

Germicida: es una sustancia que destruye microorganismos (pero no esporas). Este tipo de compuestos reciben el nombre axiomático de bactericidas, fungicidas, virucidas, amebicidas, etc., según el tipo de microorganismo sobre el cual actúen. Los Germicidas pueden ser antisépticos o desinfectantes.

Esterilizantes: son compuestos que eliminan tanto las células vegetativas como las esporas cuando son aplicados en diversos materiales durante un tiempo y a una temperatura específicos.

Agentes de Saneamiento: Son compuestos usados por las organizaciones de salud para la desifección de excretas y pantanos. Dentro de este grupo están: Fenoles, Alcalis, Hipoclorito y Aldehidos). Por ejemplo el DTT es un agente halogenado que se utiliza para la desinfección de pantanos.

Antisepsia: comprende el conjunto de métodos físicos y químicos (antisépticos) por los cuales se combate, destruye o detiene a los microorganismos causantes de las infecciones.

Antisépticos: compuesto que es capaz de inhibir o impedir el desarrollo bacteriano o de destruir a microorganismos en tejidos vivos. A diferencia de los desinfectantes que son para objetos inanimados, los antisépticos se aplican en seres vivos.

Algunos compuestos pueden usarse como desinfectantes o antisépticos según la concentración que se utilice (uno de estos compuestos es el Benzalconio de Hidrógeno).

Desinfección: es el proceso que permite destruir o inhibir parcialmente el crecimiento de microorganismos patógenos reconocidos sobre objetos inanimados (material quirúrgico, instrumental quirúrgico, ropa, suspensiones, mobiliario, etc.). La desinfección reduce el riesgo de contaminación microbiana pero no proporciona el mismo nivel de seguridad que la esterilización. Puede ser parcial o altamente efectiva dependiendo de la cantidad de microorganismos pero no necesariamente todas las formas de vida microbiana (esporas).

Desinfectantes: son sustancias usadas en objetos inanimados (como equipos y material quirúrgico) para destruir los microorganismos y prevenir infecciones. Algunos de estos compuestos se utilizan de forma diluida en tejidos (ya que a la concentración que se utilizan como desinfectantes, destruirían los tejidos).

Algunos compuestos de este grupo son el Hipoclorito, algunos Fenoles y Aldehídos.

En resumen: lo que podemos decir y sin apartarnos de lo antedicho es que se prefiere utilizar el término de antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se debe colocar guantes, y desinfección para aquellas maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del servicio de cirugía. Así también los términos de antiséptico o desinfectante se usan en forma distinta según donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la misma, pudiendo variar la concentración de la droga para una u otra función.

Siguiendo la clasificación dada por el Centro de Control y Prevención de Atlanta (CDC):

Desinfección de alto nivel: destruye cualquier microorganismo a excepción de algunas esporas bacterianas. Pude alcanzar la esterilización con determinados desinfectantes ante contactos prolongados. Se usa para instrumentos críticos (todo aquel que penetre en cavidades anatómicas estériles o en el torrente sanguíneo: instrumental quirúrgico, agujas, sondas, catéteres, etc.) y semicríticos (todo aquel que entre en contacto con piel no íntegra o mucosas: endoscopios, tubos endotraqueales, circuitos del respirador, mascarillas, etc.)
Desinfección de nivel medio: elimina la mayoría de las bacterias vegetativas (incluyendo el bacilo de la tuberculosis), virus y hongos, pero no todas las esporas. Útil para material semicrítico y no crítico (estructuras físicas, mobiliario y objetos que contacten con piel íntegra: mesas, camilla, paredes, techos, suelos, frascos de aspiración, etc.).
Desinfección de bajo nivel: no asegura la desaparición de algunas bacterias (tuberculosis), ni de todos los hongos y virus (sólo aquellos con estructura lipídica). Exclusiva para instrumentos o superficies no críticas.

El material crítico precisará siempre de esterilización, el semicrítico podrá ser esterilizado (aunque sería suficiente una desinfección de alto nivel) y el no crítico variará según el objeto y su uso.

Existen métodos físicos (calor seco, calor húmedo, luz ultravioleta, flujo laminar) y químicos (desinfectantes) de desinfección. Actualmente, estos últimos son los que tienen un uso más generalizado.

Clasificación Química de Antisépticos y Desinfectantes:

Desinfectantes de alto nivel:

ALDEHÍDOS

Formaldehído (Formol): 2 – 8%

Glutaraldehído:2%

Tienen una alta toxicidad y por ello hoy en día no se utilizan como antisépticos; aunque si se usan para desinfección ó esterilización de instrumentos como endoscopios, equipos de terapia respiratoria o hemodiálisis y equipo dental, que no pueden ser expuestos a altas temperaturas en un autoclave.

Estos agentes tienen un amplio espectro de actividad contra microorganismos y virus (son eficaces contra todo tipo de gérmenes). Ambos compuestos son bactericidas y bacteriostáticos; y actúan mediante la alquilación de los grupos químicos en las proteínas y los ácidos nucleicos de las bacterias, virus y hongos.

Las soluciones de Formaldehído se utilizan para la desinfección a alto nivel de hemodializadores, la preparación de vacunas y la preservación y fijación de tejidos. Este compuesto destruye a los microorganismos en un lapso de 1 – 6 horas. Se presenta tanto en forma líquida (formol) o gaseosa.

El Glutaraldehído es otro compuesto de este grupo que reemplazó al formaldehído en la desinfección que equipos en salas de cirugía. Este compuesto tiene una actividad mayor contra las esporas que el formaldehído, pero tiene una menor actividad contra el mycobacterium tuberculoso. El Glutaraldehído actúa preferentemente a un PH alcalino (7,5 – 8,5).

El tiempo de inmersión para una desinfección de alto nivel suele oscilar entre los 20-30 minutos.

Los compuestos de este grupo son sustancias muy irritantes que producen alteraciones en el tracto respiratorio, el tracto gastrointestinal, además de desencadenar conjuntivitis y alteraciones en la córnea. Inclusive se han asociado a carcinogénesis.

Tanto el Formaldehído como el Glutaraldehído son compuestos corrosivos, y por esta razón se deben manipular con guantes y tapabocas.

Otra desventaja de estas soluciones es que son muy inestables y solo duran 14 días, después de los cuales se polimerizan y se reduce su actividad microbicida.

PERÓXIDO DE HIDROGENO (Agua oxigenada)

Ha sido reconocido como germicida desde hace más de 100 años atrás. Ha sido empleado durante años para promover la limpieza y desbridamiento de las heridas. Tiene un débil efecto germicida y fácilmente se degrada a oxígeno molecular y agua. Es muy importante su estabilidad, (6-10%), lo que es muy difícil de garantizar en nuestros mercados en relación al tiempo de almacenamiento. Su acción es mecánica, las burbujas de oxígeno desprenden tejido muerto y las bolsas de bacterias ayudan a eliminarlas de la herida. Tiene inconvenientes, puede crear ampollas llenas de aire en los nuevos epitelios, separándolos del tejido subyacente. Por consiguiente, el peróxido de hidrógeno no debe utilizarse cuando la herida está adecuadamente desbridada y se está formando epitelio nuevo. Tras su aplicación, debe eliminarse de la herida con solución fisiológica. Tampoco debe emplearse en ciertas heridas profundas ni en la cavidad peritoneal, pues podría provocar un émbolo gaseoso en los capilares y vasos linfáticos. Se ha demostrado que es bactericida, virucida y fungicida. La inmersión de material limpio en una solución estabilizada al 6% proporcionaría una desinfección de alto nivel en treinta minutos. Su estabilidad no está garantizada en nuestro medio, por lo que no se la recomienda. Corroe metales como el cobre, aluminio y zinc. Debe mantenerse al abrigo de la luz.

DERIVADOS CLORADOS

Los más utilizados son los Hipocloritos, en forma líquida (hipoclorito sódico) o sólida (hipoclorito cálcico). Para que sean efectivos frente a micobacterias se requieren soluciones de 1,5%. Serán por lo tanto, desinfectantes de alto o medio nivel, según la proporción en que se usen. Siempre han de prepararse en agua y en recipientes opacos, para evitar su descomposición; son relativamente inestables y no han de mezclarse con otros detergentes como el formaldehído, derivados de amonio, etc., ya que se producen vapores irritantes y carcinogénicos.

Desinfectantes de nivel medio:

ALCOHOLES

Etílico (solución al 70%)
Isopropílico (solución del 60 al 90%)

Ambos compuestos actúan por precipitación o desnaturalización de las proteínas bacterianas. Los alcoholes son compuestos útiles para:

-Gramm Positivos

-Gramm Negativos

-Bacterias vegetativas

-Mycobacterium tuberculoso

-Algunos hongos

-Algunos virus.

Además de desinfectantes son antisépticos.

Se combina con glutaraldehido, fenoles y otros compuestos para potenciar su efecto antimicrobiano. Por su volatilidad puede reducir la tensión superficial de las membranas celulares bacterianas No es efectivo para eliminar las esporas bacterianas y por esta razón no se utilizan como esterilizantes. El alcohol isopropílico se usa en la elaboración de desinfectantes, cosméticos y medicamentos. Este alcohol tiene mayor capacidad antibacteriana que el etílico.

La simple limpieza de la piel con alcohol es mejor que con la ciclohexidina o el yodo. Por esta razón es común que estos compuestos se mezclen con el alcohol (como sucede con el alcohol yodado, que contiene alcohol etílico).

Los alcoholes pueden dañar el tejido corneal, nasal y resequedad de piel, si se aplican directamente sobre ellos.

Este grupo no posee todas las cualidades de un desinfectante ideal puesto que:

– el rango de acción no es muy extenso

– destruye las células vegetativas a 30 grados centígrados.

– se volatiliza fácilmente

– tóxico cuando se ingiere

Los alcoholes son inflamables y por ello deben ser almacenados en sitios frescos y bien ventilados. Así

mismo se deben dejar evaporar completamente si se van a usar en electrocirugía o cirugía con láser.

FENOLES

Fenol (1 – 2 %)
Hexaclorofeno (2.5 %)
Clorhexidina (4.5 %)

Estos fueron los primeros antisépticos que se utilizaron en la historia moderna de la humanidad. A finales del siglo XIX Lister comenzó a utilizar compuestos fenólicos para desinfectar y prevenir infecciones en las salas de cirugía.

Los compuestos fenólicos rompen las paredes y membranas celulares, precipitan las proteínas e inactivan las enzimas. Son bactericidas (incluyendo las micobacterias), fungicidas y capaces de inactivar los virus lipofílicos. Sin embargo no son útiles para eliminar las esporas.

El fenol como tal no se utiliza mas como antiséptico por se efecto corrosivo sobre los tejidos (El fenol a una concentración del 2% tiene la capacidad de destruir los tejidos), su toxicidad y su efecto carcinogénico. Esos efectos adversos se han disminuido en sus derivados tales como el Hexaclorofeno. Combinaciones de derivados fenólicos se usan frecuentemente en cremas, jabones y pastas dentales. El Fenol ha sido sustituido por sus derivados como los Cresoles, para la desinfección del medio ambiente, especialmente es hospitales y laboratorios donde se usan para desinfección de pisos, camas, mostradores, etc. No se recomienda para sitios donde haya recién nacidos ya que produce hiperbilirrubinemia. El Hexaclorofeno se ha usado como desinfectante para uso en piel, sin embargo se ha asociado a edema cerebral y convulsiones en niños prematuros y ocasionalmente en adultos. Este compuesto forma una película en la piel con el uso continuado.

Los compuestos fenólicos se degradan en presencia de materia orgánica y por esta razón es común encontrar preparaciones que contienen detergentes para eliminar este material orgánico. Aunque la acción desinfectante de los fenoles es antagonizada por los jabones.

Estas sustancias se utilizan en cirugía como desinfectantes.

Los compuestos fenólicos no eliminan a: Pseudomona y Serratia

Clorhexidina:

Se utiliza en forma de jabón (gluconato de clorhexidina)
La clorhexidina es una clorofenilguanina
Actúa como un surfactante catiónico
Tiene un amplio espectro antimicrobiano
Su mecanismo de acción consiste en romper la membrana citoplasmática, principalmente en gérmenes Gramm(-)
Inhibe la formación de esporas bacterianas y destruye a los microorganismos a temperaturas elevadas
Pierde actividad en presencia de materia orgánica (como sangre y proteínas)
La ventaja de éste antiséptico es una importante acción residual sobre la piel (entre 3 y 6 horas).
Se recomienda para el baño de pacientes y para el lavado de manos.
No se lo debe usar para desinfección de elementos o superficies, puesto que se inactiva en presencia de materia orgánica y materiales como corcho, algodón o goma.

Desinfectantes de bajo nivel:

DERIVADOS DEL AMONIO CUATERNARIO

Estos poseen cualidades detergentes; son utilizados en productos desinfectantes- detergentes para la limpieza ambiental, aunque su uso se encuentra limitado debido a sus propiedades corrosivas. Además se pueden inactivar frente a la presencia de material orgánico como sangre o heces. Se habla de tres generaciones de derivados del amonio: primera, cloruro de benzalconio; segunda, cloruro de etilbenzilo; y tercera, cloruro de dimetil dodecil amonio, variando en la estabilidad y eficacia del producto frente a factores como: dureza del agua, presencia de jabón, residuos aniónicos, etc.

COMPUESTOS YODADOS

Los compuestos yodados y yodóforos (yodo mezclado con un detergente) son excelentes antisépticos y se utilizan mucho en la antisepsia preoperatoria del campo quirúrgico, así como también en el cepillado de manos y brazos del equipo quirúrgico. Estos agentes no irritan la piel cuando se utilizan en la forma indicada. El más conocido es la yodo-povidona.

Yodo-povidona: Es un Yodóforo que resulta de la combinación de iodo con un agente solubilizador (PVP o povidona) que mantiene la eficacia germicida del iodo y resulta en un antiséptico relativamente libre de toxicidad e irritación. Está disponible en forma de solución jabonosa y como solución tópica. Esta forma de Yodo no irrita ni mancha y ha sido ampliamente aceptada en los últimos años para una gran variedad de aplicaciones preventivas, de limpieza (solución jabonosa para lavado de manos y baño previo prequirúrgico) y terapéuticas, incluyendo su uso en curación de heridas. La más comúnmente empleada es la solución al 10%. Hay otros compuestos que están sometidos a investigación. Se cree que es microbicida, no meramente bactericida, lo que significa que además de las bacterias Gram (+) y Gram (-), eliminan virus, hongos, protozoos y levaduras. Se recomienda usarla sin diluir. Las soluciones jabonosas son desinfectantes de nivel intermedio y bajo, pudiéndoselas usar en materiales semicríticos y no críticos.

Alcohol Yodado: Es una combinación de iodo con alcohol al 70%. Se debe utilizar en concentraciones al 2%. Actúa sobre bacterias Gram (+), Gram (-), Mycobacterium tuberculosis y hongos. Se lo utiliza como antiséptico de elección para la preparación de la zona operatoria de la piel. Debe mantenerse en recipientes opacos y tapados para evitar que por evaporación se alteren las concentraciones iniciales con que el producto llega proveniente de la farmacia del hospital.

COMPUESTOS MERCURIALES

Son antisépticos que inactivan rápidamente en presencia de proteínas. Se requieren altas concentraciones de mercuriales para alcanzar un efecto bactericida: son desinfectantes de bajo nivel y prácticamente no cumplen ningún rol en las estrategias modernas de desinfección. Usado sobre materiales o superficies debe recordarse que corroe los metales.

Factores que afectan la potencia de un desinfectante:

concentración del agente y tiempo de actuación
pH
temperatura
naturaleza del microorganismo y otros factores asociados a la población microbiana
presencia de materiales extraños

CONCLUSIÓN FINAL:

Luego de terminar esta larga tarea, puedo rescatar el amplio margen de conocimientos en los temas tratados que me posibilitó su realización.

Llegué a la conclusión de que el conociemiento de las cajas de instrumental no era tan fácil como parecía y ahora que armé un tema tratando de ellas se me hace más fácil, el poder reconocerlas, clasificarlas y saber en qué procedimientos quirúrgicos utilizarlas.

Otro tema de importante consideración son las incisiones quirúrgicas, de ellas puedo concluir que es complejo su entendimiento, aunque me fue más fácil al realizar una ubicación anatómica de las mismas.

En lo que respecta al tema de asepsia, antisepsia y desinfección puedo concluir que un completo conocimiento de los conceptos nos ayudarán en un futuro para proteger de la infección al paciente quirúrgico, e incluso nuestra propia salud vital.

Vuelvo a reiterar que esta oportunidad de trabajo, investigación, lectura y enlace de los temas planteados me posibilitaron enriquecer mis conociemientos en lo que respecta a la carrera de instrumentación.