Instrumentación quirúrgica (página 2)

La fabricación de instrumentos quirúrgicos puede ser de titanio, tuteno, vitalio, oro, plata, cobre u otros metales, pero la gran mayoría de instrumentos quirúrgicos están hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera.

Acero inoxidable: es una aleación de hierro, cromo y carbón; también puede contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosión o añadir fuerza tensil.

Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivación que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosión.

Titanio: es excelente para la fabricación de instrumentos micro quirúrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la corrosión que el acero inoxidable.

Tuteno: es maleable, liviano, no tan destructible, posee color azul grisáceo.

Vitalio: es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes maxilofaciales.

Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosión. Por lo tanto, un implante de una aleación con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa.

Otros metales: algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algún instrumento.

Partes de un instrumento:

Un instrumento posee distintas partes que pueden ser identificadas:

• Puntas: componen el extremo de un instrumento. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas (excepto algunas pinzas vasculares e intestinales que comprimen parcialmente el tejido).
• Mandíbulas: aseguran la prensión del tejido. La mayoría son aserradas y algunas tiene en su interior una lámina de tungsteno (particularmente en el caso de los porta-agujas).
• Caja de traba: es la articulación en bisagra del instrumento que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulación. Para que cumpla bien su función la chaveta que la mantiene unida debe estar nivelada contra el instrumento.
• Mango o ramas: es el área entre la caja de traba y las anillas.
• Cremallera: mantiene al instrumento trabado cuando éste se encuentra cerrado. Deben engranarse suavemente. A menudo deben lubricarse.
• Anillas: elemento que sirve para sujetar el instrumento de manera tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirúrgicas.

Clasificación del instrumental:

El instrumental quirúrgico se puede clasificar en seis grandes grupos:

1. Instrumental de diéresis.
2. Instrumental de prehensión.
3. Instrumental de separación.
4. Instrumental de clampeo.
5. Instrumental de aspiración.
6. Instrumental de síntesis.

1) Se denomina diéresis a la sección de los tejidos. Existen varias formas de realizarla y se la puede clasificar (según las características del instrumento utilizado y los efectos que estos producen en los tejidos) en diéresis aguda y diéresis roma. La diéresis aguda se caracteriza por requerir instrumentos con filo que permitan cortar, separar o extirpar el tejido. La diéresis roma se caracteriza por requerir instrumentos que seccionen el tejido por atricción (función de disecar), entre dos filos.

Instrumentos de corte: es cualquier instrumento que posea una superficie cortante ya sea una hoja o una punta. El instrumento de corte tiene bordes filosos, los que se protegen durante la limpieza, esterilización y almacenamiento en las cajas de instrumental, guardándolos separados de otros (envoltura tipo sobre de papel Kraft) y con un manejo cuidadoso en la manipulación.

Este grupo incluye a las tijeras quirúrgicas, bisturís, costótomos, curetas, gubias sacabocados, sierras, alicates, desperiostizador, etc.

• Tijeras: varían según su objetivo. Las mandíbulas pueden ser rectas, en ángulo o curvas. Las puntas pueden ser romas o agudas. El mango puede ser recto, incurvado o acodado. La dimensión del instrumento en sí puede ser corta, mediana o larga. No poseen Caja de traba. Ejemplos:

• Tijera de Mayo: sus mandíbulas pueden ser rectas o curvas, es una tijera fuerte (posee punta aguda). Se caracteriza por su articulación fija y muy resistente. Puede ser corta, mediana o larga. Con ella se pude cortar las suturas, sondas, etc., además de poder seccionar tejidos que no se pueden seccionar con las delicadas.
• Tijera Metzembaum: sus mandíbulas pueden ser rectas o curvas. Puede ser corta, mediana o larga. Es una tijera delicada (posee punta roma). En el extremo de sus ramas posee filo.
• Tijera Potts: es una tijera delicada (posee punta roma), sus mandíbulas poseen un ángulo de 45º. Generalmente se utiliza para cirugía vascular y para fístulas arterio-venosas.
• Tijera de Endarterectomía es una tijera delicada y se utiliza en fístulas arterio-venosas.
• Tijera de Stivens: es una tijera delicada, parecida a la Metzembaum pero sus ramas terminan más afinadas. Se utiliza en fístulas arterio-venosas y en uropediatría.
• • Bisturís: El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza. Las hojas difieren en tamaño y forma; para los mangos de bisturí nº 3 y nº 7 se utilizan las hojas del nº 11 al 15, y para el mango de bisturí nº 4 se utilizan las hojas nº 20 al 24.
  • Costótomos: Instrumento cortante que se utiliza en las costillas.
  • Curetas: son instrumentos que poseen un mango y terminan en forma de cuchara; dicho extremo puede ser fenestrado (cureta de Sims) o no (cureta Dejarden), o puede estar de ambos lados (cureta doble de Sims). Las curetas generalmente se utilizan para Ginecología (Dejarden y doble). Y hay curetas maleables que se utilizan para las vías biliares.
  • Gubias sacabocados: compuestas por cucharillas opuestas de bordes filosos las cuales se combinan mediante una o dos articulaciones otorgándole gran fuerza de corte en la punta. Generalmente se las utiliza para regularizar superficies óseas de sección por ejemplo en intervenciones en tórax.
  • Sierras: (Ej.: Shigly) se utilizan para amputar o para seccionar el cráneo. Se maneja con pinzas.

2) En este grupo se incluyen los instrumentos que abrazan tejidos entre sus mandíbulas y tienen la función de traccionarlos, sostenerlos o movilizarlos en el campo operatorio, se denominan pinzas. Por su diseño pueden interactuar desde el delicado músculo ocular hasta en un resistente hueso.

Los instrumentos de prensión o pinzas se pueden clasificar en dos grandes grupos:

• Pinzas de prensión elástica

También llamadas pinzas de mano izquierda o pinzas de disección.

Se coincidieran una prolongación de los dedos del cirujano.

Según la forma de sus ramas se distinguen cuatro tipos: rectas, curvas, acodadas y en bayoneta. Y según el largo de sus ramas se distinguen tres tipos: corta, mediana y larga.

Cabe destacar que estas pinzas no cumplen con las partes de los instrumentos destacadas anteriormente, ya que sólo poseen ramas y punta, pero no cremallera, ni anillas, ni caja de traba.

La principal característica que determina el uso que se la va a dar, es la punta; ésta puede ser lisa o con dientes.

Ejemplos:

• Disección sin dientes: son llamadas también pinzas torpes, son escalonadas y con estrías (muescas) en la punta, pero no tienen dientes.
• Disección con dientes: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostén en los tejidos duros y en la piel.
• Disección Atraurip: usada generalmente en fístulas arterio-venosas. Sus ramas poseen una estriación particular en su interior.
• Disección Adson: también usada en fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y bocio. Poseen forma de bayoneta (con ángulo y terminando en punta fina). Pueden tener dientes o no.
• Disección Adson Brown: también denominada "cocodrilo". Se utiliza en cirugía de cuello y bocio.
• Disección punta guía: se asemeja a las disecciones comunes pero termina en una punta mas fina, más delicada. No tiene dientes.
• Disección punta cuadrada: se asemeja a las disecciones comunes pero como su nombre lo dice, su punta es cuadrada. No tiene dientes. Generalmente se usa en cirugías de uropediatría.
• Disección Rusa: se asemeja a las disecciones comunes pero su punta termina como redondeada "como con pétalos de flor". No tiene dientes. Se utiliza en cirugías de cuello y bocio.
• Pinzas Randall: son pinzas largas que se las clasifica de prensión elástica porque no poseen cremallera. Se utilizan para sacar litiasis (cálculos) del conducto cístico o colédoco.

• Pinzas de prensión continua

También llamadas pinzas de prensión con cremallera.

Están destinadas a la prensión y movilización de tejidos blandos que, por contar con un mecanismo a cremallera entre sus mangos, no necesitan de la fuerza de la mano para permanecer colocadas en su sitio.

Existen muchos modelos de estas pinzas, pero todas poseen las partes del instrumental descriptas anteriormente; mandíbulas, caja de traba, ramas o mangos, cremallera y anillas.

Las pinzas de prensión continua se pueden clasificar de acuerdo a si poseen dientes o no en fuertes y delicadas.

A su vez dentro del grupo de pinzas de prensión continua hallamos un sub-grupo denominado "Instrumental de Hemostasia o pinzas americanas". Es el instrumental más numeroso de las cajas de cirugía y gozan de la mayor anarquía en cuanto a su denominación y especificaciones. Tienen 2 partes prensiles en las mandíbulas con estrías opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen cerrados por la cremallera. Se usan para ocluir vasos sanguíneos. Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las mandíbulas pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las mandíbulas y de los mangos puede variar.

Las características del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales.

• Pinzas de prensión continua fuerte

Son aquellas que poseen dientes, lo cual las convierten en pinzas totalmente traumáticas. Ejemplos:

• Pinza Kocher: es una pinza corta, recta, su punta posee dientes y el resto de la mandíbula presenta estrías transversas que se complementan con las de la otra mandíbula. Ambas ramas suelen ser finas. Es la más clásica de las pinzas Hemostáticas con dientes. Se utiliza por ejemplo para cirugía de cuello y Bocio.
• Pinza Oshner: el formato de esta pinza es similar a la Kocher, ya que su única diferencia con ella, es que es larga. O sea que también es recta, posee mandíbulas finas, dientes en las puntas y estriación en sus ramas. Se utiliza en cirugías de abordaje profundo como: esplenectomía, hepatectomía, pancreatectomía, etc.
• Pinza Miculintz: es una pinza larga, con mandíbulas finas, curva, posee dientes que van hasta la caja de traba o sea que sus ramas son dentadas por completo. También se utiliza en cirugías de abordaje profundo como: esplenectomía, hepatectomía, pancreatectomía, etc.
• Pinza Foure: es una pinza larga, curva, de mandíbulas cortas y gruesas, sólo posee dientes en la formación curva (es decir que sus dientes no van hasta la caja de traba). Se puede usar en esplenectomía, pancreatectomía, hepatectomía, pero también se puede usar a nivel de la vía alta y de la vía baja. Es mayormente usada como accesorio de ginecología; por Ej.: en cesárea.
• Pinza Backhaus: también denominada "pinza de campo". Poseen dos dientes. Suelen utilizarse para añadir los campos estériles que delimitan la región anatómica.
• Pinza Moyans: es una pinza larga, con cuatro dientes, que cumple la misma función que las pinzas de campo.
• Pinzas Mousseux: es una pinza larga, posee cuatro dientes; dos en cada mandíbula. Realiza tomas muy firmes. Se utiliza generalmente en ginecología, especialmente en legrado para traccionar el útero.
• Pinza Pozzi: es una pinza larga, posee dos dientes; uno en cada mandíbula, (por este motivo parece una pinza de campo pero larga). También denominada pinza de útero. Se utiliza en legrados y otras intervenciones de ginecología, cumple la misma función que la pinza Mousseux.
• Pinzas Lahey: posee tres dientes, es utilizada en cirugía de cuello y bocio.

• Pinzas de prehensión continua delicada

Son aquellas que no posen dientes, lo cual las convierte en atraumáticas por excelencia.

Ejemplos:

• Pinza Crille: es una pinza hemostática o americana, nunca tiene dientes sino estrías, es más robusta que la Halsted y sus ramas son más largas. Es curva, corta. Se utilizan por ejemplo en fístulas arterio-venosas, cirugía de cuello y bocio.
• Pinza Stille: también es una pinza hemostática o americana, son curvas, es la pinza más estilizada de las pinzas hemostáticas. Podemos encontrar Stille cortas (más largas que las Crille) o Stille largas (más largas que las Stille cortas).
• Pinza Kelly: también es una pinza hemostática o americana, son rectas. Se utilizan en vasos de calibres medianos.
• Pinza Crawford: es la más larga de las pinzas hemostáticas. Es curva.
• Pinza Halsted: es una pinza hemostática puntiforme, presenta estrías transversas en su extremo terminal, es de ramas cortas y finas. Puede ser recta o curva. Se utilizan en vasos de calibre pequeño.
• Pinza Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una línea de "dientecillos" al final que permite sostener el tejido suave pero seguro. A moderada tensión su punta es atraumática por lo que se la emplea en la toma de los bordes de intestino o cualquier otra víscera fácilmente desgarrable.
• Pinza Collins: también denominada "pinza corazón". Es una pinza corta. Sus mandíbulas terminan en forma de aro, los cuales carecen de estrías y dientes.
• Pinza Foerster: también denominada "pinza de aro". Es una pinza larga, que puede ser curva o recta. Su larga cremallera permite graduar a voluntad su presión en la punta. Cada mandíbula termina en forma de aro, los cuales no poseen estrías pero si fenestras que permiten una excelente toma de vísceras huecas, sin dañarlas. También se suele utilizar para la asepsia de piel, junto a una gasa doblada.
• Pinza Babcock: es una pinza larga, similar a la Allis, pero sus mandíbulas terminan en sentido cóncavo, y cuando la pinza se cierra ambas forman una extremidad redondeada, poseen estriaciones. Se utiliza para tomar vísceras o tejidos que no se desean comprimir o exprimir, ya que los toma en una línea.
• Pinzas Duval: son pinzas largas, sus mandíbulas terminan en forma de triángulo, donde poseen finos dientecillos.
• Pinza Sherom:
• Pinza Cístico: es una pinza larga, curva. En dicha curva posee estriaciones. Como su nombre lo dice se utiliza a nivel del conducto cístico.

3) la separación es la maniobra destinada a la retracción de estructuras (tejidos u órganos) en un sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes y de esta manera dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad a todas las maniobras realizadas por el cirujano.

La manera de realizarse la separación establece la clasificación de los separadores: aquellos que necesitan de una mano que traccione de ellos, denominados separadores manuales o dinámicos y por oposición, los que se mantienen solos entre los bordes de la herida, denominados separadores autoestáticos o estáticos.

• Separadores manuales

Para cumplir su cometido deben ser manejados por la mano del ayudante, quien los mueve según los requerimientos del cirujano. Generalmente poseen un mango que varía en longitud y ancho para corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión.

Ejemplos:

• Separador de Farabeuf: se utilizan en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutáneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugías. Pueden ser chicos, grandes o dobles, según como sea la lámina.
• Valvas ginecológicas o de Doyen: posee un mango para traccionar de ella y luego la lámina termina en ángulo de 90º con respecto a este. Se utilizan para separar en profundidad (contenido pélvico).
• Valva Deaver: también llamada "valva semilunar" por su forma. Posee una lámina ancha, la cual le permite separar en profundidad cuando es necesario utilizar gran fuerza.
• Valva Maleable: se fabrica con una aleación especial de acero inoxidable lo que permite al cirujano doblarla y convertirla en una valva Doyen sin mango. Sus bordes son redondeados.
• Valva de Corilo: posee mango, su lámina que se encuentra en ángulo de 90º con el mango, posee fenestraciones para evitar la comprensión continua del órgano y así permitirle una irrigación permanente. Se utiliza por ejemplo en el hígado.
• Valva Frish: es una valva de reborde costal
• Separador Semb: se utiliza en cirugía plástica.
• Separador de menisco: se utiliza en cirugías de vía alta, en cirugía plástica, en cirugía de cuello y bocio.
• Herinas: pueden tener dientes o no, y su extremo puede terminar simple o doble. Las herinas con dientes o sin dientes suelen utilizarse en las cirugías de cuello, cirugías plásticas o en fístulas arterio-venosas (en estas ultimas también se usan las herinas dobles)

• Separadores autoestáticos

Son instrumentos diseñados para conseguir la separación durante, los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas.

En general todos los modelos tienen principios de funcionamiento semejantes; se fijan en los bordes de la incisión, previa colocación de compresas adecuadas, el cirujano les da la abertura adecuada y quedan en esa posición sin necesidad de ninguna actividad manual. Esto es lo que les da la característica de autoestáticos.

El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensión para la separación puede ser por medio de cremallera o por un sistema de mariposas y tornillos.

Ejemplos:

• Separador de Balfour: cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre él y la otra está fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar (separa las paredes de abdomen o pelvis). Sobre el soporte también se acopla una valva suprapubiana (valva del Balfour) con la que se consigue separar la vejiga en el caso de incisiones medianas infraumbilicales. Este separador es utilizado, entonces, en cirugías ginecológicas y urológicas.
• Separador Bivalvo: cuenta con una cremallera a la que se unen una valva en cada lado por un sistema de mariposas. También se usa para separar las paredes de abdomen y pelvis, pero es menos delicado que el Balfour.
• Separador Gosset: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Balfour, con la diferencia que no posee una valva suprapubiana. Es menos fuerte que el Balfour. Se utiliza en cirugías pediátricas y en laparotomías.
• Valva de García Capurro: cuenta con un vástago (fierro largo, chato con una mariposa en el extremo para ajustarse en el dado de la mesa de operaciones) y una valva que cumple la función de retraer el reborde costal. Se utiliza en cirugías de estómago, bazo e hígado.
• Separador de Finochietto: cuenta con dos brazos con valva y un sistema de cremallera de manejo manual articulable. Trae dos tamaños distintos de valvas; dos más chicas y dos más grandes. Se utiliza para separar las paredes del tórax.
• Separador Adson o Travers: cuenta con dos anillas, un sistema de cremalleras, y de la caja de traba nacen dos brazos los cuales terminan en un extremo con cuatro dientes (amplían el poder de separación). Se utiliza en cirugías vasculares; fístulas arterio-venosas.
• Separador Gelpi: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Adson, con la diferencia de que sus brazos terminan en un diente c/u, que se enganchan en los bordes de la herida. Se utiliza en cirugías vasculares; safenectomías.
• Espéculos: por su empleo, es un separador bivalvo que mantiene la tensión graduada de separación mediante un sistema a tornillo y tope opuesto. Se utiliza para lograr la dilatación de la vulva y paredes vaginales para poder visualizar el cuello del útero.

4) El instrumental de clampeo se utiliza para tomar los vasos o los órganos sin agredirlos. Generalmente son de mandíbulas largas con estriaciones longitudinales, pueden ser anguladas e incluso tener doble angulación. Algunos ejemplos son: Clamps Bakey (pueden ser chico, mediano o curvo, generalmente se usan para coartación en cirugía vascular; en fístulas arterio-venosas y cirugías de cuello), Clamps Cooley (se utiliza en fístulas arterio-venosas), Clamps Satinsky (clamp de aurícula, con doble angulación, se utiliza en cirugía de tórax, en fístulas arterio-venosas), Clamps Bull Dogs (se utiliza para clampear vasos pequeños en fístulas arterio-venosas), Clamps de aorta mediano, Clamps de estómago, Clamps de intestino, etc.

5) La aspiración es la limpieza del campo operatorio, o sea, la remoción de sangre extravasada que por momentos impide la visión de los órganos o estructuras anatómicas. Este secado se efectúa con gasas libres o montadas en pinzas, compresas o mediante aspiración central, para lo cual se utilizan cánulas de aspiración. Algunos ejemplos son: Yankahuer (es un pico de aspiración de plástico por lo que es menos traumático para los tejidos, termina en forma de oliva), Tubo de pool (es un pico de aspiración recto, fenestrado, de acero inoxidable), Pico de aspiración curvo, Aspirador con oliva (es de acero inoxidable).

Generalmente los aspiradores se acompañan de un mandril que sirve para destaparlos.

6) La síntesis es el tiempo de la intervención destinado a la aproximación de los tejidos que fueron escindidos en la diéresis, con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización. Para lograr este cometido se utilizan suturas quirúrgicas (material de origen natural o sintético que se utiliza para unir los tejidos en forma de costura o para ligar vasos sangrantes) que vienen ensambladas en agujas que pueden ser traumáticas o atrumáticas (Poseen Ojo (parte que se destina a tomar al hebra del material de sutura), cuerpo (Porción entre el ojo y la punta) y punta (Puede ser redonda o cónica, triangular o lanceolada, roma o chata).

En este tiempo además de las agujas y las suturas, se utilizan otro tipo de instrumental como lo son los porta-agujas y los pasahilos.

• Porta-agujas

Es el instrumento destinado al manejo de las agujas quirúrgicas para la colocación de puntos de sutura. Ejemplos:

• Mayo-Hegar: posee punta recta, en el interior de sus extremos posee una lámina de tungsteno. Puede ser largo o corto dependiendo de la profundidad en la que se trabaje. Es un instrumento fuerte.
• Gillies: no posee cremallera, tiene un mango más corto que el otro, el cual está curvado hacia fuera y posee una anilla más grande. Su punta es recta y también posee una lámina de tungsteno en su interior. Se utiliza en cirugía plástica.

• Pasahilos

Es el instrumento destinado a tomar el material de sutura cuando tiene que ser enhebrado en la aguja. Ejemplos:

• Lahey: posee cremallera, realiza una toma fuerte
• Cames: no tiene cremallera, es un pasahilos delicado; posee una punta atraumática, se utiliza en fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y en cirugías uro-pediátricas.
• Picardo: es largo, curvo, en sus mangos se observa como una panza. Realiza una toma vascular. Se utiliza en cirugías de tórax y en cirugías de acceso por vía alta.
• Semb: es largo, curvo, posee una fenestración en cada punta, realiza una toma delicada. Se utiliza en cirugía cardíaca, renal, tórax.

Cajas de Instrumental:

En el Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela, el Instrumental quirúrgico se prepara en cajas. Dichas cajas son de acero inoxidable y pueden tener tapa o pueden no tenerla, las cuales suelen ser fenestradas.

Luego de finalizada la intervención, y de que el paciente abandona la sala, el instrumentista tapa la mesa del instrumental con un campo y lleva la mesa del instrumental hacia el centro quirúrgico (C.Q) y procede a contar el material que tiene guiándose por el control de la Caja de Instrumental y si está todo de acuerdo, lo pone a lavar en la máquina de ultrasonido que actúa por ondas con un jabón enzimático, bactericida y de espuma controlada sobre los instrumentos. También es su deber limpiar la mesa del instrumental con un algodón impregnado en alcohol y llevarla nuevamente a la sala (nunca la mesa se debe limpiar con vaselina debido a que esta corroe el acero inoxidable). Luego de pasados los 20 minutos aprox. Se sacan de allí, se enjuagan y se seca.

Luego de que el material está en esas condiciones se procede a colocarlo en la caja. Existen cajas para distintas especialidades, y según la especialidad es el material que se coloca adentro.

Hay tres cajas que son básicas, ellas son: las de Cirugía Menor, las de Cirugía Mayor y la de Cirugía Mayor Especial.

• Cirugía Menor:

Se denomina a aquellas cirugías que no necesitan un abordaje profundo, por lo tanto la Caja de cirugía menor va a tener materiales cortos y poca cantidad.

Los instrumentos que se encuentran en una Caja de cirugía menor son: 1 valva ginecológica o Doyen, 1 aspirador curvo, 2 separadores Farabeuf, 1 pinza de disección con dientes, 3 pinzas de disección sin dientes, 1 pinza Moyans, 4 pinzas Allis, 3 pinzas Kocher, 3 americanas Kelly, 8 americanas Crille, 2 Foester, 1 Collins, 1 pasahilos Lahey, 2 porta-agujas de Mayo-Hegar, 4 pinzas Backhaus, 1 tijera de Mayo corta, 1 tijera de Mayo mediana, 1 tijera Metzembaum y 1 mango nº 4.

Esta caja se escoge para llevar a intervenciones como por ejemplo: apendicectomías, hernias (no estranguladas), amputaciones, safenectomías, cirugías del ano (hemorroides, etc.), biopsias, orquectomía.

• Cirugía Mayor:

Se denomina a aquellas cirugías que necesitan un abordaje profundo, por lo tanto los instrumentos que se van a encontrar en una Caja de cirugía mayor son más largos y en más cantidad que los que encontramos en la Caja de cirugía menor.

Los instrumentos que se encuentran en una Caja de cirugía mayor son: 1 valva Maleable, 2 valvas Deaver, 2 valvas ginecológicas o Doyens, 1 valva Frish, 1 separador Balfour con valva, 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble, 1 aspirador curvo + 1 tubo de Pool, 2 pinzas de disección con dientes + 2 sin dientes, 4 pinzas Foerster, 2 americanas largas, 2 porta-agujas, 1 pasahilos Lahey, 1 pinza Collins, 2 pinzas Kocher + 2 Foure, Oshner o Miculintz o 1 de c/u, 6 pinzas Allis, 6 americanas Crille, 4 Halsted, 6 Backhaus, 1 tijera de Mayo corta + 1recta + 1 mediana, 1 tijera Metzembaum mediana, 2 mangos nº 4.

Esta caja se escoge para llevar a intervenciones como por ejemplo: colecistectomía, gastrectomía, cesárea, colon ascendente y transverso.

• Cirugía Mayor especial:

Se denomina a aquellas cirugías que necesitan un abordaje mucho más profundo que en las cirugías mayores, por lo tanto, en la Caja de cirugía mayor especial vamos a encontrar material extremadamente largo y una mayor cantidad que en la caja de cirugía mayor.

Los instrumentos que se encuentran en una Caja de cirugía mayor especial son: 1 valva Maleable, 2 valvas Deaver, 2 valvas ginecológicas o Doyen, 1 valva de reborde, 1 Balfour con valva, 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble, 1 aspirador curvo + 1 tubo de pool, 2 pinzas de disección con dientes + 2 sin dientes + 1 sin dientes larga, 4 pinzas Foerster, 2 americanas largas, 2 porta-agujas Mayo-Hegar + 1 largo, 1 pasahilos Lahey + 1 Picardo, 1 pinza Collins, 2 pinzas Kocher + 2 Foure, Oshner o Miculintz o 1 de c/u, 4 Allis + 2 largas, 6 americanas Stille largas, 6 americanas Stille cortas, 4 americanas rectas, 6 Halsted, 8 Backhaus, 2 Crawford, 2 Babcock, 1 tijera larga + 1 mediana + 1 recta de Mayo-Hegar, 1 tijera Metzembaum + 1 larga y 2 mangos nº 4.

Esta caja se escoge para intervenciones de colon descendente y recto, hígado, bazo, hígado, aorta, etc. También es la caja que se escoge cuando llega una emergencia (especialmente en traumatizados) y cuando el paciente a intervenir es obeso.

Estas cajas básicas se pueden complementar con cajas específicas según la intervención, o existen casos que con solo la caja específica es suficiente.

Dichas cajas específicas pueden ser: caja vascular nº 3 y nº 1, caja de legrado, caja de vía alta, caja de vía baja, accesorios de vía biliar, caja de Fístula arterio-venosa nº 1 y nº 3, caja de cirugía plástica, caja de cuello y bocio, caja de accesorios de ginecología, caja de uropediatría, caja de accesorios de tórax, caja de cráneo, etc. En dichas cajas vamos a encontrar material adecuado para cada especialización (ginecología, cardiología, urología, neurología, etc.).

Cuando el material ya está colocado en la caja y con el control correspondiente (papel que dice los instrumentos que tiene la caja, la fecha en que fue preparada y la firma de la persona que la prepara), se procede a envolverla en 2 campos nº 8 los cuales son dobles (esto pasa si la caja no tiene tapa, si tiene tapa se envuelve en un solo campo nº 8). El campo de afuera se coloca en forma de rombo y el de adentro en forma de cuadrado, luego un papel astrasa o kraft y se envuelve en forma de sobre.

Luego de envolverla, afuera de la última envoltura se le escribe la fecha, el lugar a donde pertenece (generalmente C.Q) y qué caja es.

Finalmente se deposita en el montacargas y se manda al centro de materiales para ser esterilizada.

Disposición del instrumental en la mesa:

Una vez tendida la mesa y abierta la caja del instrumental se procede a colocar el instrumental en la mesa.

Al manejar el instrumental debe tenerse siempre presente:

• arreglar instrumentos en forma diestra por clasificación
• ordenar los instrumentos en la mesa de instrumental uno al lado del otro.
• los instrumentos delicados pueden dañarse por el manejo brusco.
• evitar o minimizar el contacto de metal con metal.
• inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar alineación, imperfecciones, limpieza
• las hojas de bisturí una vez abiertas deben colocarse en sus respectivos mangos
• alineación exacta de dientes y estrías
• sacar cualquier instrumento defectuoso.
• mantener los instrumentos cerrados en la misma dirección
• proteger las hojas con filo, bordes y puntas.

La siguiente figura muestra la forma clásica de arreglar los instrumentos en la mesa del instrumental. De esta manera se pueden arreglar los instrumentos de las cajas básicas, cuando se utilizan cajas específicas cambia la manera de ubicarlos, además cada instrumentista adoptará la manera que le sea más cómoda para trabajar.

Disposición en la mesa de Mayo:

INCISIONES: TOPOGRAFÍA Y VÍAS DE ACCESO

Una incisión (del latín incidere) es el procedimiento inicial de toda técnica quirúrgica, y consiste en la sección metódica y controlada de los tejidos suprayacentes al órgano por abordar (hendidura). En este procedimiento se utilizan los instrumentos de corte o diéresis.

La elección de una incisión depende de la operación que se practicará, del estado fisiológico subyacente del paciente y los beneficios y limitaciones anticipados del acceso planeado.

La incisión a través de la piel generalmente se realiza con un bisturí. Comúnmente es una hoja n° 10 o n° 15. Se utiliza una hoja n° 11 para penetrar en abscesos o para realizar otras incisiones punzantes que permitan insertar drenajes.

La corriente cortante del electro bisturí se puede utilizar para realizar incisiones, pero ocurre cierta coagulación y es probable que la cicatrización sea más notoria. La ventaja de este instrumento es que se puede seccionar y cauterizar simultáneamente el tejido reduciendo la hemorragia, en tanto que la desventaja es que se produce una mayor cantidad de tejido necrótico que con una disección cortante mediante un bisturí o tijeras.

Longitud y dirección de la incisión: una incisión adecuadamente planeada es sólo lo suficientemente grande para proporcionar espacio operatorio y exposición óptima. Cuando el cirujano decide acerca de la incisión debe tener en cuenta que:

• La dirección en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro y no de un extremo al otro.
• La dirección de las fibras del tejido en el área que va a seccionarse varía con el tipo de tejido.
• Se obtienen los mejores resultados cosméticos cuando las incisiones son paralelas a la dirección de las fibras del tejido. Los resultados pueden variar dependiendo de la capa de tejido involucrado.

Existen varios principios que deben seguirse cuando se planea una incisión cutánea, por ejemplo la incisión siempre se efectúa en el lugar menos visible, aunque por desgracia las cicatrices no siempre se pueden esconder, de manera que el cirujano debe diseñar incisiones con objeto de disminuir la cantidad de tejido cicatrizal.

Cirugía general: comprende operaciones del tracto gastrointestinal, del sistema biliar, bazo, páncreas, hígado, hernias de la pared abdominal, procedimientos de recto, glándula mamaria, glándula tiroides y estructuras asociadas.

ABDOMEN

Reseña anatómica.

Es la porción comprendida entre el tórax y la pelvis. Conformada por una estructura de contención o continente que son las paredes abdominales y un contenido llamado cavidad abdominal o esplácnica que aloja a la mayor parte del aparato digestivo y genitourinario.

Paredes abdominales: constituidas por estructuras osteomusculoaponeuróticas, limitan la cavidad abdominal. Se distinguen:

• Pared anterolateral: músculos rectos anteriores, músculo piramidal y músculos anchos (oblicuo mayor, menor y transverso).
• Pared superior: músculo diafragma (tabique musculoaponeurótico que separa la cavidad abdominal del tórax y del mediastino.
• Pared posterior: está formada por la columna lumbar y los músculos de la región lumbar dispuestos de la superficie a la profundidad en tres planos:

Superficial—fibras inferiores del músculo dorsal ancho y su aponeurosis lumbar

Medio—integrado por el músculo serrato posteroinferior

Profundo—constituido por los músculos espinales.

• Pared inferior: no está anatómicamente definida, debido a que las vísceras abdominales invaden la cavidad pelviana, transformándola en la región abdomino-pelviana , cuyo límite inferior está representado fundamentalmente por los músculos elevadores del ano y las formaciones del periné.

División topográfica del abdomen

El abdomen topográficamente se puede dividir en:

• Abdomen cerrado: de esta manera se denomina a la división topográfica que se efectúa en la pared abdominal anterior y determina la existencia de 9 cuadrantes. Para ello se requiere el trazado de líneas imaginarias: dos líneas horizontales (una superior que pasa por las extremidades de la décima costilla y otra inferior a nivel de las crestas ilíacas) y dos líneas verticales (proyectadas en el punto medio de la arcada inguinal; a ambos lados de la líneas media, que corresponden casi exactamente a las medio claviculares).

Dichos cuadrantes proyectan con mayor precisión a los órganos de la cavidad abdominal, ellos son:

• Hipocondrio derecho—comprende: lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, vía biliar, ángulo cólico derecho y la porción derecha del colon transverso.
• Hipocondrio izquierdo—comprende: parte del lóbulo izquierdo del hígado, el fondo gástrico, parte del cuerpo y la cola del páncreas, la porción izquierda del colon transverso, el ángulo cólico izquierdo y el bazo.
• Epigastrio—comprende: parte del lóbulo izquierdo del hígado, la vía biliar extrahepática, el cuerpo y el antro gástrico, parte del duodeno, la cabeza y parte del cuerpo del páncreas y la porción media del colon transverso.
• Región umbilical o Mesogastrio—comprende: intestino delgado y una parte del duodeno.
• Flanco derecho—comprende: parte del colon ascendente
• Flanco izquierdo—comprende: parte del colon descendente
• Fosa ilíaca derecha—comprende: el ciego, el apéndice y la porción inferior del colon ascendente
• Fosa ilíaca izquierda—comprende: la parte inferior del colon descendente y la porción superior del colon sigmoides.
• Hipogastrio—comprende: la porción inferior del colon sigmoides y el recto.

– Abdomen abierto: se refiere a la división que determina el mesocolon transverso dentro de la cavidad abdominal en dos grandes compartimientos: supramesocólico e inframesocólico. Tiene radical importancia ya que posibilita obtener un conocimiento de la disposición general dentro de la cavidad.

• Compartimiento supramesocólico: corresponde al territorio irrigado por el tronco celíaco (estómago, duodeno, hígado, vesícula, vía biliar, páncreas y bazo).

Comprende tres regiones o celdas: -celíaca

-subfrénica derecha

-subfrénica izquierda

• Compartimiento inframesocólico: se encuentra subdividido por el mesocolon sigmoides en una porción abdominal y una porción pelviana.

La porción abdominal responde al territorio irrigado por la arteria mesentérica superior (intestino delgado, apéndice y colon derecho) y la arteria mesentérica inferior (colon izquierdo).

La porción pelviana está ocupada atrás por el recto y adelante por el aparato urogenital.

Estructuras de la cavidad abdominal

Las estructuras de la cavidad abdominal incluyen el tracto gastrointestinal, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo. Cada una de ellas esta interrelacionada con las otras y es importante visualizarlas como partes integrantes de un sistema, y no como órganos aislados:

Esófago: es una estructura tubular que se extiende desde la faringe hasta el estómago. Éste penetra en la cavidad abdominal a nivel del diafragma. Su longitud, en el adulto es de aproximadamente 25 cm.

Estómago: se ubica en el abdomen superior, inmediatamente por debajo del diafragma.

Está compuesto por tres sectores principales; el fundus (porción superior), el cuerpo (área central) y el antro (porción inferior más cercana al duodeno). Estos sectores se encuentran a continuación uno del otro y se los toma como puntos de referencia, no como entidades anatómicas separadas.

Presenta dos orificios que se ubican en cada uno de sus extremos, estos son el cardias (en el extremo superior) y el píloro (en el extremo inferior). El cardias esta ubicado entre el esófago y el estómago, mientras que el píloro lo está entre el estómago y el duodeno.

El epiplón, es una extensión del peritoneo abdominal, consiste en una hoja de tejido que se extiende desde la curvatura mayor hasta la curvatura menor del estómago.

Intestino delgado: conforma la primera porción o porción proximal de todo el intestino. Se extiende desde el píloro hasta el ciego o extremidad proximal del intestino grueso.

El duodeno es la primera porción del intestino y representa una estructura anatómica importante, ya que en él drenan su contenido el conducto pancreático (conducto de Wirsung) y el colédoco, que proviene del hígado.

El yeyuno y el íleon constituyen la segunda y tercera porción del intestino delgado. Estas porciones se encuentran suspendidas de la pared abdominal por una hoja de tejido vascularizado denominada mesenterio, encargada de suministrar sangre y linfa a las porciones más inferiores del intestino delgado.

El intestino delgado termina en el ciego, que es la primera porción del intestino grueso.

Intestino grueso: se extiende desde el extremo distal del intestino delgado (el íleon) hasta el recto.

Se divide en cinco porciones diferentes: el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoideo y el recto.

En el adulto la totalidad del intestino grueso mide aproximadamente 1,5 m.

La primera porción del intestino grueso, denominada ciego, es una larga bolsa donde se inserta un pequeño delgado tubo hueco llamado apéndice, que en ocasiones se infecta debido a la obstrucción de su extremo ciego.

El colon ascendente mira hacia arriba en dirección del hígado y se ubica inmediatamente por detrás del lóbulo derecho de éste órgano. Luego el colon transverso atraviesa el abdomen hacia la izquierda por debajo del estómago. El colon descendente se extiende hacia abajo sobre el lado izquierdo del abdomen y termina en el colon sigmoideo que se ubica en el interior de la cavidad pelviana. El colon sigmoideo termina en el recto, el cual se encuentra ubicado en las proximidades del sacro y el cóccix. El conducto anal se extiende desde el recto hasta la superficie exterior del organismo. Cerca del orificio externo las fibras musculares forman un esfínter interno y uno externo. Éstos poseen gruesas venas que pueden dilatarse y aumentar de tamaño, y se denominan entonces, hemorroides.

Hígado: es un órgano grande y vascularizado. Se localiza en la parte superior del abdomen inmediatamente por debajo del diafragma. Se divide en cuatro lóbulos: los lóbulos derecho e izquierdo están divididos por un ligamento llamado ligamento falciforme. El lóbulo derecho se divide a su vez en el lóbulo derecho propiamente dicho, lóbulo cuadrado y lóbulo caudado.

El hígado contiene una compleja red de vasos sanguíneos y sinusoides (pequeñas cavidades). Los vasos se comunican con la gran arteria hepática y la vena porta, que se encuentran cerca del centro del órgano. Los pequeños canalículos biliares (canales que transportan la bilis) se entremezclan con las células hepáticas. Estos canalículos se comunican con conductos mayores que conducen la bilis al interior del conducto hepático. La bilis sale del hígado a través de éste conducto. El conducto cístico transporta la bilis que proviene de la vesícula biliar. Desde el conducto hepático la bilis abandona el hígado a través del conducto cístico y prosigue hacia el colédoco, que se encarga de depositarla en el duodeno.

Vesícula biliar: es una bolsa que se encuentra fija a nivel de la superficie inferior del hígado. Esta estructura constituye un reservorio de bilis. Y esta sujeta a infecciones y a poseer posiblemente cálculos, por lo que a veces se la debe extirpara quirúrgicamente.

Páncreas: es una glándula lobulada de forma alongada, ubicada debajo del hígado y detrás del estómago. Posee dos reparos sobresalientes: la cabeza y la cola.

La cabeza es la porción más ancha, se ubica a nivel de la curvatura duodenal y se conecta con esta porción del intestino delgado.

La cola se ubica cerca del hilio esplénico.

Bazo: es un órgano con forma de riñón sumamente vascularizado y relativamente blando. Se ubica en la parte superior e izquierda del abdomen, por debajo del diafragma. Es irrigado y drenado por dos importantes vasos sanguíneos: la vena y la arteria esplénicas. Debido a su vascularización y ubicación está expuesto a traumatismos directos durante accidentes automovilísticos o de otra índole. El bazo puede ser extirpado sin afectar las funciones orgánicas: éste es el procedimiento indicado toda vez que una hemorragia esplénica ponga en peligro la vida del paciente.

Incisiones quirúrgicas abdominales:

Se denomina laparotomía a la apertura quirúrgica de la pared abdominal y la entrada en la pared peritoneal para realizar una intervención sobre los órganos abdominales. El lugar exacto de la incisión se determina antes de que el cirujano comience la intervención.

Descripción de la incisión en una laparotomía

• Diéresis de la piel: marca el comienzo de la intervención propiamente dicha.
• Diéresis del tejido celular subcutáneo: se realiza en simultáneo con la piel o inmediatamente después a ella. La fascia cubre los músculos
• Diéresis del plano músculo aponeurótico: sigue el mismo trazado de la incisión realizada en la piel, y se realiza con bisturí. La diéresis muscular puede ser aguda o roma. Para la primera se utilizan: bisturí, electro bisturí o tijera. La diéresis roma en cambio se hace en el sentido de las fibras musculares, por ello se caracteriza por ser atraumática. Un ejemplo de diéresis roma es la incisión de McBurney.
• Diéresis del peritoneo: la maniobra de abertura del peritoneo es crítica, debido a que existe un adosamiento entre las vísceras y el saco peritoneal. Existen dos formas de abrir el peritoneo:

– Forma libre o magistral: donde se tensa el peritoneo el cual es seccionado lentamente

– Por tracción y deslizamiento: aquí el cirujano tracciona el peritoneo con una pinza mientras que por transparencia trata de ver el cabo del bisturí con el que luego secciona el peritoneo.

El cirujano escoge la incisión más apropiada para la operación a realizar.

Clasificación de las laparotomías:

1. a) Verticales: siguen la línea media del abdomen o son paralelas a ella. Se clasifican a su vez en:

   • Mediana
   • Paramediana

   b) Transversas: en este grupo se incluyen todas las incisiones que no siguen la línea media del abdomen. Existen 3 tipos:

   • Horizontales: se le llama transversa, especificándose luego a la altura que se realiza (epigástrica, hipogástrica, etc.).
   • Oblicuas: forman distintos ángulos con el eje medio del abdomen. Se realizan obedeciendo la disposición de determinadas vísceras y a la dirección de los músculos del abdomen.
   • Curvas: su nombre indican la dirección que siguen. Pueden tener concavidad superior si apunta al tórax, o concavidad inferior si lo hace hacia los muslos.

   c) Mixtas: es el resultado de la combinación de las anteriores.

   1. Según el modo de atravesar la pared
   1. Simples o Directas: corresponde a aquellas incisiones en que la diéresis sigue igual dirección en todos los planos de la pared.
   2. Incisiones Complejas o Indirectas: la diéresis de algunos de sus planos no sigue el sentido y dirección de la herida cutánea.

   3. Según la región anatómica en que se realicen

   1. Anteriores: se efectúan sobre la pared anterior del abdomen, es decir son incisiones que se realizan sobre la proyección cutánea de los músculos rectos mayores del abdomen.
   2. Laterales o Extrarectales: incluyen las incisiones que se realizan por fuera de los bordes externos de la vaina de los músculos rectos (límite anterior) y el borde externo de la masa de los músculos lumbares (límite posterior). Se las denomina también Flancotomías, ya que se las realiza sobre los flancos.
   3. Posteriores: se realizan a través de los músculos lumbares. Utilizadas más que nada en cirugía ortopédica y urológica.
      4. Según su relación con el peritoneo parietal
   4. Toracolaparotomías: es una incisión necesaria para acceder a determinadas regiones de la cavidad abdominal. Se lleva a cabo por una combinación de toracotomía (más baja que de costumbre) y una laparotomía.
   1. intraperitoneales: las patologías abordadas a través de la pared anterior requieren la apertura del peritoneo.
   2. extraperitoneales: son las cirugías en las que se tiene que reclinar el peritoneo.

   Incisiones más empleadas en cirugía general de abdomen

   • Mediana: atraviesan la pared abdominal por la línea media o "línea blanca", pueden ser supraumbilicales (se extienden desde el apéndice xifoides hasta el ombligo, se usan en cirugías de abdomen superior, hígado, estómago y esófago) o infaumbilicales (por debajo del apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis). La incisión que se denomina Mediana universal xifopubiana, es aquella que incluye a las dos anteriores. Es la más simple de las incisiones, hay una exposición casi completa de las estructuras de la cavidad abdominal. La simplicidad de esta incisión está dada gracias a que no se divide ningún músculo, vaso o nervio importante, hay ausencia de fibras musculares en la incisión, aunque si el cirujano efectuara la incisión levemente hacia la derecha o izquierda se encuentra con los músculos rectos del abdomen. Se realizan en poco tiempo, permite un buen campo operatorio y tienen una buena cicatrización. El paciente se coloca en posición decúbito dorsal. Los planos de la incisión mediana de ventral a dorsal son los siguientes:
   1. Piel
   2. Tejido celular subcutáneo
   3. Aponeurosis
   4. Peritoneo abdominal
2. Por su dirección
   2. Piel
   3. Tejido celular subcutáneo
   4. Músculos rectos anteriores ( se retraen lateralmente sin seccionarse)
   5. Aponeurosis del recto
   6. Peritoneo abdominal
3. Paramediana: son paralelas a la línea media y pueden ser derechas o izquierdas. Se utiliza principalmente para exponer el estómago, el duodeno y el páncreas. Permite al cirujano penetrar la cavidad abdominal con un mínimo de sangrado y extender la incisión hacia arriba o abajo según las necesidades del procedimiento. Pueden ser supraumbilicales, infraumbilicales o combinadas. El paciente se coloca en posición decúbito dorsal. Los planos de tejido incluyen:

• Subcostal (de Kocher): el paciente se coloca en posición decúbito dorsal, con un rodillo en la región dorsolumbar. La mesa de operaciones generalmente se encuentra en trendelenburg invertido y lateral permitiendo una buena exposición del campo operatorio. Esta incisión mide entre 8 y 10 cm., comenzando cerca de la línea media 4 ó 5 cm. por debajo del apéndice xifoides, separada 3-4 cm. del reborde costal. En la incisión subcostal derecha se expone la vesícula biliar y sus estructuras asociadas y en ocasiones se utiliza para operaciones del páncreas. La incisión subcostal izquierda puede utilizarse para exponer el bazo, aunque su limitado campo impide su empleo en casos de traumatismo esplénico. Esta incisión sigue el margen subcostal con forma de semicurva. Debido a la sección de los músculos rectos, esta incisión es más dolorosa en el postoperatorio que la mediana. Los tejidos involucrados son:

2. Piel
3. Tejido celular subcutáneo
4. Músculos rectos
5. Aponeurosis
6. Peritoneo abdominal

• McBurney (apéndice): es la vía de abordaje para tratar patologías de la fosa ilíaca derecha, más comúnmente la exploración y extirpación del apéndice. Se efectúa del lado derecho en ángulo oblicuo por debajo del ombligo y a través del flanco. Esta incisión se denomina "estrellada", ya que divulsiona manualmente las fibras musculares sin seccionarlas. El paciente se encuentra en posición decúbito dorsal. El campo ofrecido es muy limitado y no es fácil su ampliación. La incisión tiene dirección oblicua y se realiza teniendo en cuenta una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior al ombligo; la incisión se practica en la unión del tercio externo con el tercio medio y mide aprox. de 5 a 6 cm. Los planos de esta incisión incluyen los siguientes:

1. Piel
2. Tejido celular subcutáneo
3. Aponeurosis
4. Músculos oblicuos y transverso
5. Peritoneo abdominal

• Oblicua (inquinal): una incisión oblicua en la región inguinal derecha o izquierda se extiende desde el tubérculo púbico a la cresta ilíaca anterior, ligeramente por encima y paralela al pliegue inguinal. La incisión de la fascia del oblicuo externo da acceso al músculo cremáster, al canal inguinal y a las estructuras del cordón espermático. Su principal aplicación es la herniorrafia inguinal. Proporciona un excelente campo para las dos clases más comunes de hernias inguinales: directa e indirecta. Las capas musculares de esta incisión convergen en el sitio herniario. Planos musculares de la región inguinal:

1. Músculo oblicuo externo
2. Músculo oblicuo interno
3. Músculo transverso del abdomen
4. Tendón conjunto
5. Anillo inguinal externo (superficial)

Abordajes quirúrgicos en cirugías abdominales:

• Gastrectomía parcial con gastroduodenostomía— comprende la extirpación parcial del estómago, y la creación de una nueva apertura entre este y el duodeno.

Abordaje quirúrgico: se ingresa a la cavidad a través de una incisión mediana supraumbilical

• Gastrostomía-— esta incisión realizada en el estómago permite la colocación de un tubo de material sintético para alimentación, exteriorizándose uno de sus extremos.

Abordaje quirúrgico: se realiza una pequeña incisión paramediana supraumbilcal izquierda, identificándose luego el estomago.

• Piloromiotomía— es una incisión que se realiza en el píloro para liberar una estenosis (defecto congénito en el cual las fibras musculares de esta estructura se encuentran hipertrofiadas) lo que causa estrechez dentro del píloro.

Abordaje quirúrgico: el abdomen se abre por medio de una incisión paramediana derecha supraumbilical, para llegar al píloro se deben colocar separadores de Balfour.

• Vagotomía-— es la resección de porciones del nervio vago ubicadas cerca del estómago a nivel de esófago. Se efectúa en combinación con una resección gástrica. El objetivo es lograr una disminución de la cantidad de jugo gástrico.

Abordaje quirúrgico: se realiza una incisión mediana supraumbilical. La exposición del esófago se logra mediante la separación del hígado hacia arriba. El cirujano empleando una tijera de Metzembaum larga y una pinza para tejidos, separa el esófago de la membrana peritoneal adyacente, luego se separa hacia un costado y de esa manera se aborda el nervio vago.

• Anastomosis del intestino delgado— luego de efectuar una resección del intestino por patología como cáncer, vólvulo, etc., se debe restablecer su continuidad.

Abordaje quirúrgico: se penetra en la cavidad abdominal a través de la incisión mediana supraumbilical.

• Resección colónica y anastomosis— durante este procedimiento se reseca una porción de intestino grueso y restablece luego su continuidad.

Abordaje quirúrgico: dependiendo de la ubicación de la lesión es la incisión que el cirujano va a elegir. Generalmente la mas apropiada es una incisión mediana, ya que brinda una adecuada exposición de todos los segmentos del intestino.

• Colostomía íleo transversa— comprende la extirpación quirúrgica de una porción del íleon y del colon transverso y una anastomosis entre el íleon y el colon.

Abordaje quirúrgico: se ingresa a la cavidad abdominal a través de una incisión mediana o paramediana derecha.

• Colostomía transversa— se exterioriza un sector de intestino grueso por medio de una pequeña incisión abdominal, se lo sutura a la piel y se lo abre. La colostomía resultante sirve como una vía temporaria para la evacuación de la materia fecal. La colostomía transversa se cierra cuando la derivación fecal ya no es necesaria.

Abordaje quirúrgico: se penetra el abdomen por medio de una pequeña incisión transversal paramediana supraumbilical.

• Resección abdominoperineal del recto— por medio de incisiones abdominales y perineales combinadas, el ano, el recto y el cólon sigmoide, se resecan en bloque. La obliteración del recto requiere la confección de una colostomía permanente sobre la pared abdominal con el propósito de drenar el contenido intestinal.

Abordaje quirúrgico: se penetra en el abdomen a través de una amplia incisión mediana, se examina el intestino y se determina la línea de resección. Más adelante se incide el perineo con el fin de reseccionar el cólon sigmoideo el recto y el ano.

• Apendicectomía— es la extirpación del apéndice, el cual constituye una bolsa angosta, ciega y alargada que esta unida al ciego.

Abordaje quirúrgico: se penetra el abdomen por medio de una incisión de McBurney.

• Colecistectomía— consiste en la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar patológica.

Abordaje quirúrgico: Se ingresa en el interior del abdomen por medio de una incisión subcostal o paramediana derecha; si el paciente es muy obeso puede emplearse una incisión mediana supraumbilical. Una vez abierto el abdomen, el hígado se cubre con compresas de campo húmedas y se separa suavemente hacia arriba, empleando una valva Deaver. Para poder identificar el conducto cístico, la arteria cística y el colédoco, estas estructuras se desperitonizan empleando tijera de Metzembaum, pinzas finas y largas.

• Coledocoduodenostomia— es el establecimiento de una nueva conexión entre el colédoco y el duodeno. Se practica juntamente con una colecistectomía cuando el orificio duodenal normal de drenaje biliar se encuentra obstruido por una lesión cancerosa o una estenosis.

Abordaje quirúrgico: el cirujano ingresa al interior de la cavidad abdominal a través de una incisión subcostal derecha o una paramediana supraumbilical derecha.

• Esplenectomía— es la extirpación quirúrgica del bazo. Es indicada en caso de serias lesiones traumáticas del órgano así como en ciertas enfermedades hematológicas.

Abordaje quirúrgico: el cirujano penetra la cavidad abdominal a través de una incisión mediana supraumbilical o de una subcostal izquierda.

• Pancreaticoyeyunostomia (procedimiento de Whipple) — comprende la resección del estómago, el duodeno, la cabeza del páncreas y el colédoco. Luego se restablece la continuidad intestinal. Este procedimiento se practica para el tratamiento de los estadios iniciales del cáncer de páncreas.

Abordaje quirúrgico: este procedimiento se inicia a través de una incisión mediana.

• Resección en cuña del hígado— comprende la resección de una pequeña cuña de tejido hepático para biopsia. Se realiza para determinar la presencia de metástasis carcinomatosas.

Abordaje quirúrgico: el cirujano ingresa a la cavidad abdominal por medio de una incisión mediana supraumbilical.

• Reparación de una hernia hiatal por vía abdominal— Consiste en la reparación de un defecto ubicado en la membrana frenoesofágica que se encuentra unida al esófago a nivel del diafragma. El defecto causa el desplazamiento hacia la cavidad torácica del esófago y de la parte superior del estómago.

Abordaje quirúrgico: el cirujano ingresa a la cavidad abdominal por medio de una incisión mediana supraumbilical o una subcostal izquierda.

• Esofagogastrectomia— consiste en la resección de la porción inferior del esófago y de la parte superior del estómago (fundus).

Abordaje quirúrgico: el cirujano inicia la intervención mediante una incisión abdominal.

• Gastroyeyunostomia (operación de Billroth II)— se extirpa una porción del estomago y se establece una nueva abertura entre el estómago y el yeyuno. Billroth hace referencia a los sitios de anastomosis.

Abordaje quirúrgico: se realiza una incisión abdominal mediana supraumbilical que da comienzo a la operación.

• Anastomosis intestinal terminoterminal— consiste en restablecer la continuidad del intestino grueso después de una resección.

Abordaje quirúrgico: se realiza una incisión paramediana infraumbilical.

• Hemicolectomía derecha— consiste en la extirpación de una porción patológica del colon derecho.

Abordaje quirúrgico: el cirujano realiza la apertura mediante una incisión paramediana infraumbilical.

• Resección anterior baja (anastomosis término-terminal)— este procedimiento consiste en la resección de una porción del intestino grueso distal. La continuidad del intestino se restablece a través de una anastomosis entre el recto y tejido colónico sano.

Abordaje quirúrgico: el colon se moviliza a través de una incisión abdominal y una vez que se logra esto se completa el procedimiento por vía transanal.

TÓRAX

Reseña anatómica

Se designa caja toráxica a la formación osteocartilaginosa que contiene a los órganos intratoráxicos, pero también, debajo del diafragma, protege los órganos abdominales superiores (hígado, bazo, glándulas suprarrenales, parte superior del estómago y de los riñones).

Está formado por:

• en la línea mediana posterior, por las doce vértebras toráxicas
• en la línea mediana anterior, por un hueso único: el esternón
• lateralmente, por 24 arcos (doce de cada lado9 formados por las costillas y los cartílagos costales correspondientes.

El tórax posee forma cilindrocónica con el ápice (vértice) superior. Su diámetro transversal es, en la base, mayor que el diámetro anteroposterior.

Los músculos esenciales de esta región son los músculos intercostales que ocupan el espacio intercostocondral. Son accesorios los músculos elevadores cortos de las costillas (supracostales), los músculos subcostales (infracostales) así como el músculo transverso del tórax (triangular del esternón).

Incisiones toráxicas

La incisión torácica que se utiliza con mayor frecuencia es la toracotomía posterolateral. Se puede utilizar para operaciones de tórax, resección pulmonar, cirugía o extirpación de esófago, resección de porciones de la pared torácica.

Se coloca al paciente en decúbito lateral con el lado por operar hacia arriba, se hace una incisión oblicua desde un espacio entre las apófisis espinosas y el borde interno de la escápula. Se penetra el tórax a través del 5° espacio intercostal seccionando los músculos intercostales.

Después tenemos la toracotomía axilar que puede practicarse en 2 formas:

• Incisión transversal: Es una incisión pequeña de 3 a 4 cm. abajo de la línea del vello axilar, se penetra en el tórax a través del 4° espacio intercostal.
• Incisión vertical: Se extiende desde justo abajo del vello axilar hasta inmediatamente arriba del área costal, se penetra en el tórax a través del 5° espacio intercostal.

Y por último la toracotomía anterolateral, en la cual se hace mediante una incisión curvilínea en el pliegue inframamario. La incisión se extiende desde 2 a 3 cm. mediales al esternón y se prolonga para arriba hacia la línea axilar anterior. Este método es adecuado para biopsias de pulmón abierto en las que es posible abordar todos los lóbulos de este.

Rara vez se utiliza incisión toracoabdominal para operaciones pulmonares porque proporciona acceso tanto al tórax y el abdomen como al tórax inferior. Esta incisión se emplea con mayor frecuencia para operaciones en las aortas torácicas y abdominal alta.